血液透析充分性监测及改进措施38885.ppt

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1、L/O/G/O血液透析充分性监测血液透析充分性监测血液透析充分性监测血液透析充分性监测(jin c)(jin c)及改进及改进及改进及改进措施措施措施措施郑郑州州市市第第七七人人民民医医院院(yyun)血血液液透透析析室室王洁王洁第一页，共四十一页。引引 语语 吃饭讲饭量，穿衣讲尺寸。血液透析多少才够？这个问题，就是透析剂量的问题。究竟一个血透病人(bngrn)要透析多少最为适宜？“长多少透多少 “在长的根底上多透一些 “在长的根底上少透一些第二页，共四十一页。透析充分性定义透析充分性定义(dngy)(dngy)从最初的维持生命 最正确透析方案 与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透

2、析量，称为最理想透析或透析充分性。保持(boch)病人较高的生活质量第三页，共四十一页。血透充分性测定(cdng)(cdng)的重要性 血透充分性测定是标准化透析治疗的重要组成血透充分性测定是标准化透析治疗的重要组成(z chn)(z chn)局部局部(NKF-K/DOQI)(NKF-K/DOQI)透析剂量与病人存活率显著相关透析剂量与病人存活率显著相关第四页，共四十一页。血液血液(xuy)(xuy)透析充分性的目标透析充分性的目标透析充分性透析充分性贫血(pnxu)纠正酸中毒纠正(jizhng)病症少、并发症少或无到达干体重、血压控制 患者预后患者预后生活质量社会回归患病率死亡率周围神经病变

3、少或无营养良好钙磷代谢溶质去除充分第五页，共四十一页。血透充分性的标准血透充分性的标准(biozhn)(biozhn)溶质去除充分，血中毒素在透析间期保持一定的低水平值 足够的超滤量，维持水、电解质平衡，没有明显的液体负荷(3%体重)血压得到良好控制(100g/L100g/L，HCT30%HCT30%周围神经传导周围神经传导(chundo)(chundo)速度和脑电图正常速度和脑电图正常 KT/V KT/V 1.3,URR 1.3,URR 70%70%第八页，共四十一页。溶质去除(qngch)充分性的评估指标 溶质的血浓度 小分子溶质：尿素氮、肌酐 中大分子溶质：2-微球蛋白 透析充分性：尿素

4、动力学模型(UKM)评价指标 尿素去除率或在线尿素去除率、尿素下降率 时间平均(pngjn)尿素浓度、溶质去除指数第九页，共四十一页。血透充分性的主要(zhyo)指标 尿素下降比率尿素下降比率URRURR 尿素去除分数尿素去除分数(fnsh)(Kt/V)(fnsh)(Kt/V)或在线尿素去除率或在线尿素去除率OCMOCM 时间平均尿素浓度时间平均尿素浓度(TAC urea)(TAC urea)标准蛋白分解代谢率标准蛋白分解代谢率(nPCR)(nPCR)溶质去除指数溶质去除指数SRISRI 2 2微球蛋白去除率微球蛋白去除率第十页，共四十一页。Kt/V和URR与透析充分性 是评估透析充分性的根本

5、客观指标是评估透析充分性的根本客观指标(zhbio)(zhbio)反映小分子毒素的去除反映小分子毒素的去除 间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素 多数研究说明，多数研究说明，Kt/VKt/V和和URRURR与预后呈正相关与预后呈正相关第十一页，共四十一页。Kt/V和URR的计算公式Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R)x UF/wKt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R)x UF/wLn Ln 自然对数自然对数(z rn du sh)(z rn du sh)R R 透析后透析后BUN/BUN/透析前透析前BUNBUN的比值

6、的比值UF UF 超滤量超滤量L LW W 病人透析后的体重病人透析后的体重kgkg 透析前透析前BUNBUN透析后透析后BUNBUN URR =URR =透析前透析前BUNBUN第十二页，共四十一页。影响(yngxing)Kt/V和URR的因素 病人的体重 超滤量 血液通路再循环 透析后尿素(nio s)的再分布 透析后血标本采集时机 透析相关因素第十三页，共四十一页。体重(tzhng)对Kt/V的影响 相同的透析剂量(Kt)，不同体重者Kt/v值不同小体形低体重，其V值小，Kt/V值高体重大，其V值大，Kt/v值低针对上述问题，有人提出根据体重来校正透析剂量，其临床意义有待(yudi)进一

7、步研究第十四页，共四十一页。超滤量对Kt/V和URR的影响(yngxing)URR并未考虑超滤的影响 Kt/V随超滤量增加而升高，会导致过高估计透析中溶质去除量 过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间(shjin)缩短，使Kt/V下降第十五页，共四十一页。其他(qt)影响Kt/V值的因素 影响溶质去除率K的因素透析器性能：透析器溶质去除系数、透析器面积、透析器凝血血流量透析液流量(liling)透析时间(t)：低血压、依从性、抗凝不充分第十六页，共四十一页。透析液流量(liling)对Kt/V的影响 研 究 发 现 将 透 析 液 流 量 从 500 ml/min增 加(zngji)至800

8、 ml/min,可显著增加URR、Kt/V值，提高透析充分性达标率 800 ml/min透析液流量的血透，使透析剂量增加,可选择性用于常规血透不能到达透析充分的患者，如不便于延长治疗时间和提高血流量的患者第十七页，共四十一页。运动(yndng)对透析充分性的影响 在透析时间及费用不增加的情况下，血透期间的运动可以使患者的BUN、Scr及UA 的下降率明显提高,患者的Kt/V值、尿素去除总量和SRI明显上升 患者血透期间运动可以提高透析效果,是一个实用、可行的方法 在运动过程中应加强对患者耐受性的观察，运动应循序渐进，量力而行。监测血压、心率及心功能的变化，防止(fngzh)不良反响的发生 第十

9、八页，共四十一页。低Kt/v和URR的诊断(zhndun)思路检查(jinch)透析器性能 去除率 膜面积 复用后TCV 透析器凝血 透析液流量检查血管(xugun)通路 穿刺针位置 穿刺针太小 血流量缺乏 再循环量病人的透析处方剂量是否适宜?修正透析处方否否寻找可能原因 低血压 顺从性 抗凝不充分采血是否标准否否标准采血技术是否完成处方透析时间?否否Kt/v值下降第十九页，共四十一页。vv如何到达如何到达如何到达如何到达(d do)(d do)(d do)(d do)水的充分去水的充分去水的充分去水的充分去除除除除第二十页，共四十一页。干体重干体重(tzhng)患者透析间期体重普遍增长过多，

10、严重影响透析 质量，据报道有63.31%患者透析间期体重增长大于干体重的5%，能够合理控制体重增加的仅36.63%。干体重的定义:干体重是指患者在透析后既无水潴留，也无脱水现象时的体重，也就是所谓(suwi)的水负荷平衡状态时的体重。第二十一页，共四十一页。干体重干体重(tzhng)在这个体重时，病人感觉最舒适，无其他不适感，假设干体重设定过高，患者(hunzh)体内存在过多水分，容易在透析间期发生水肿、憋气、夜间睡觉不能平卧甚至急性左心衰竭等病症;血容量过多，心排血量增加，致使高血压难以控制。反之，假设干体重设定过低，患者在透析期间或透析后常发生头晕、恶心、呕吐、抽筋等低血压病症，不利于透析

11、的进行，也不利于残存肾功能的保护。第二十二页，共四十一页。干体重干体重(tzhng)关于关于(guny)干体重干体重干体重(tzhng)并非一成不变 标准体重不代表干体重干体重需要经过一段较长时间的透析治疗而得到 第二十三页，共四十一页。水负荷(fh)过多的危害水潴留水潴留(zhli)高超滤率 口渴导致水分摄入 未达到目标干体重高血压透析中低血压心脑血管疾病(jbng)高钠透析注射高渗溶液提前结束治疗第二十四页，共四十一页。血液(xuy)透析水分去除的评估 水分的去除非常重要，但往往被无视水分的去除非常重要，但往往被无视 透析后能到达干体重透析后能到达干体重(tzhng)用或不用降压药，血压控

12、制正常用或不用降压药，血压控制正常 无浮肿、心力衰竭无浮肿、心力衰竭第二十五页，共四十一页。干体重(tzhng)的临床评估法体液超负荷:高血压、左心衰、肺水肿、胸腔与腹腔积液、颈静脉怒张、肝肿大等；低容量(rngling)状态:低血压、口渴、皮肤黏膜枯燥与弹性减退、眼眶凹陷等。此方法为目前最根本的方法，但受评估者主观因素影响大，还受患者疾病、饮食、营养状况等影响。用于诊断严重的容量缺失和超负荷时更好。第二十六页，共四十一页。透析低血压对血透充分性的影响(yngxing)水潴留(zhli)超滤过大、过快超滤过大、过快血容量血容量(rngling)(rngling)下降下降贫血贫血心脏病变心脏病变

13、低血压低血压自主神自主神经病变经病变糖尿病糖尿病尿毒症尿毒症透析时间透析时间 血流量血流量血透不充分血透不充分第二十七页，共四十一页。预防(yfng)透析相关低血压 降低每次的脱水速度，减少脱水总量限制(xinzh)体重增加幅度增加透析次数延长透析时间 高钠透析或可调钠透析 防止透析中进食 使用受体兴奋剂：盐酸米多君 适当补充胶体液第二十八页，共四十一页。钠曲线(qxin)及钠曲线(qxin)-指数衰减超滤曲线 减少透析相关性低血压透析初期(chq)使用高钠，改善毛细血管再充盈透析后期使用低钠浓度，防止钠潴留钠曲线-指数衰减超滤曲线防止透析后期血容量明显下降第二十九页，共四十一页。水负荷过多水

14、负荷过多(u du)(u du)的处理的处理 限制水摄入 增加(zngji)透析次数 增加超滤量 序贯透析第三十页，共四十一页。如何自我如何自我(zw)判断判断自我感觉良好，食欲(shy)正常活动(hu dng)不受限制使血压维持正常或接近正常没有可见的浮肿(到达干体重)第三十一页，共四十一页。如何到达溶质如何到达溶质(rngzh)(rngzh)充分充分去除去除第三十二页，共四十一页。提高(t go)中分子物质的去除 高通量透析器 血液滤过 血液透析滤过 联合(linh)血液灌流第三十三页，共四十一页。制订到达DOQI指南(zhnn)的透析处方 透析器尿素去除率 透析器膜面积(min j)透析

15、液流量 血流量 透析时间第三十四页，共四十一页。透析剂量(jling)的个体化 糖尿病者Kt/V1.4 低体重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR处方(chfng)剂量 高分解代谢者需要更高的透析处方剂量 营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定透析处方剂量 体重大的患者要到达同样的Kt/V或URR，需要更长的透析时间或更高的K值第三十五页，共四十一页。K/DOQI指南(zhnn)对于成年及儿科患者，最低推荐剂量：Kt/v1.2或URR65%如低于最低剂量，至少应采取以下措施之一：调查设定血液透析剂量的潜在错误；增加血液透析设定剂量；停止使用再处理(chl)的空心纤维透析器。在采取上述干预

16、措施后，应增加测定Kt/v的频率。为了防止血液透析剂量达不到，设定的Kt/v应为1.3，而相应的URR为70第三十六页，共四十一页。血透充分性评价(pngji)频率(K/DOQI)每月评价一次 出现以下情况，应增加评价次数：病人未遵守透析方案不来，迟到或早退 透析中不断出现问题瘘管血流缺乏，低血压 等，而原透析方案未改变(gibin)；Kt/V尿素去除率测定结果变化很大；修改了血透方案第三十七页，共四十一页。透析不充分透析不充分(chngfn)的改进措施的改进措施严格按规定的时间完成透析，不掐头去尾，不提前降低血流量；血流量至少大于200毫升分，内瘘条件好的青年人血流量可用280毫升分；小分子

17、物质去除率随血流量增加而提高。透析液流量不小于500毫升分；有条件者可用高流量透析器，最好用滤过器；根据个案情况合理安排血液滤过、血液透析滤过以及血液灌流等治疗(zhlio)模式。第三十八页，共四十一页。患者患者(hunzh)配合配合 为了提高生活质量，减少并发症，患者及家属(jish)必须与医护合作，做到以下几条：认识到透析充分是最重要的，积极配合医护人员的治疗；控制血压达正常或接近正常；增加每日蛋白质入量，大于1.01.2g/kg*d，动物蛋白占23以上，透析间期饮水量限制在3公斤以下；尽可能多活动；心情舒畅；患者的文化水平和疾病常识与生存质量也有关系，比方，患者具有一定的文化水平，可以自觉的调节饮食成分和控制水分。具有一些疾病常识，可以更好的配合治疗。第三十九页，共四十一页。L/O/G/O第四十页，共四十一页。内容(nirng)总结血液透析充分性监测及改进措施。这个问题，就是透析剂量的问题。“长多少透多少。病症少、并发症少或无。降低每次的脱水速度，减少脱水总量。钠曲线及钠曲线-指数衰减超滤曲线。钠曲线-指数衰减超滤曲线防止透析后期血容量明显下降。使血压(xuy)维持正常或接近正常。高分解代谢者需要更高的透析处方剂量。Kt/v1.2或URR65%。Thank You第四十一页，共四十一页。