慢性肾脏病心血管并发症的防治策略bwdm.pptx

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1、慢性肾脏病心血管慢性肾脏病心血管并发症的防治策略并发症的防治策略 一 般 知识肾脏的结构肾脏的结构肾脏的微细结构集合管肾小球肾小管入球小动脉出球小动脉肾脏过滤生成尿液的基本单位，200万潜力巨大，但受损后很难再生肾脏的功能一部动力强大的超自动化机器！一部动力强大的超自动化机器！通过排泌尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物资通过产生尿液，调节体内水，电解质和酸碱平衡具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）目目 录录前言前言前言前言危险因素危险因素危险因素危险因素临床表现临床表现临床表现临床表现预防建议预防建议预防建议预防建议治疗治疗治疗治疗 （一）生活方式（一）

2、生活方式（一）生活方式（一）生活方式 （二）药物治疗（二）药物治疗（二）药物治疗（二）药物治疗 （三）介入治疗（三）介入治疗（三）介入治疗（三）介入治疗小结小结小结小结前前 言言心血管并发症发病率高、死亡率高心血管并发症发病率高、死亡率高严重威胁生活质量及生存时间严重威胁生活质量及生存时间积极防治心血管并发症非常必要积极防治心血管并发症非常必要目目 录录前言前言前言前言危险因素危险因素危险因素危险因素临床表现临床表现临床表现临床表现预防建议预防建议预防建议预防建议治疗治疗治疗治疗 （一）生活方式（一）生活方式（一）生活方式（一）生活方式 （二）药物治疗（二）药物治疗（二）药物治疗（二）药物治疗

3、 （三）介入治疗（三）介入治疗（三）介入治疗（三）介入治疗小结小结小结小结 危险因素危险因素与普通患者相同的传统危险因素与普通患者相同的传统危险因素CKDCKD患者特有的危险因素患者特有的危险因素血液透析相关的危险因素血液透析相关的危险因素传统的危险因素高血压、高血糖、高尿酸、血脂异常高血压、高血糖、高尿酸、血脂异常吸烟、老龄、男性、肥胖、活动少、精神压力吸烟、老龄、男性、肥胖、活动少、精神压力绝经后、冠心病家族史、已有左心室肥厚绝经后、冠心病家族史、已有左心室肥厚CKD特有危险因素蛋白尿、蛋白尿、RASRAS系统激活、水钠潴留、贫血、钙磷系统激活、水钠潴留、贫血、钙磷代谢紊乱代谢紊乱尿毒症毒

4、素、高同型半胱氨酸血症、氧化应激、尿毒症毒素、高同型半胱氨酸血症、氧化应激、营养不良、感染与炎症反应营养不良、感染与炎症反应凝血功能异常、代谢性酸中毒凝血功能异常、代谢性酸中毒血液透析相关因素动静脉内瘘、透析液及透析用水的质量、透析器生动静脉内瘘、透析液及透析用水的质量、透析器生物不相容性物不相容性透析中的低血压、低氧血症、透析中细胞外液快速透析中的低血压、低氧血症、透析中细胞外液快速变化、电解质、酸碱度快速变化变化、电解质、酸碱度快速变化转移性钙化致血管、心肌、软组织钙化、肉毒碱缺转移性钙化致血管、心肌、软组织钙化、肉毒碱缺乏等乏等目目 录录前言前言前言前言危险因素危险因素危险因素危险因素临

5、床表现临床表现临床表现临床表现预防建议预防建议预防建议预防建议治疗治疗治疗治疗 （一）生活方式（一）生活方式（一）生活方式（一）生活方式 （二）药物治疗（二）药物治疗（二）药物治疗（二）药物治疗 （三）介入治疗（三）介入治疗（三）介入治疗（三）介入治疗小结小结小结小结 临床表现临床表现顽固性高血压顽固性高血压心功能不全（收缩、舒张功能）心功能不全（收缩、舒张功能）冠心病、急性冠脉综合征（不稳定心绞痛、急性心冠心病、急性冠脉综合征（不稳定心绞痛、急性心肌梗死）肌梗死）脑血管病变脑血管病变 （脑卒中、脑动脉供血不足）（脑卒中、脑动脉供血不足）外周血管病变外周血管病变透析患者导致死亡的主要原因为急性

6、冠脉综合征、急性左心导致死亡的主要原因为急性冠脉综合征、急性左心功能不全、脑出血功能不全、脑出血急性冠脉综合征时往往无自主症状，其特征为沉默急性冠脉综合征时往往无自主症状，其特征为沉默的、无痛性心肌缺血的、无痛性心肌缺血在老年、糖尿病肾病的透析患者中最为明显在老年、糖尿病肾病的透析患者中最为明显目目 录录前言前言前言前言危险因素危险因素危险因素危险因素临床表现临床表现临床表现临床表现预防建议预防建议预防建议预防建议治疗治疗治疗治疗 （一）生活方式（一）生活方式（一）生活方式（一）生活方式 （二）药物治疗（二）药物治疗（二）药物治疗（二）药物治疗 （三）介入治疗（三）介入治疗（三）介入治疗（三）

7、介入治疗小结小结小结小结预防建议预防建议心血管状况评价心血管状况评价心电图、超声心动图检查，有无心肌肥厚、心肌缺心电图、超声心动图检查，有无心肌肥厚、心肌缺血及心脏功能血及心脏功能血清高敏血清高敏C-C-反应蛋白（反应蛋白（hs-CRPhs-CRP）、肌钙蛋白）、肌钙蛋白T T（TnTTnT）血脂、钙、磷及血脂、钙、磷及iPTHiPTH，评价心血管事件发生的危险，评价心血管事件发生的危险颈动脉超声，了解大动脉内膜厚度、狭窄及粥样斑颈动脉超声，了解大动脉内膜厚度、狭窄及粥样斑快沉积情况，间接评价全身动脉状况快沉积情况，间接评价全身动脉状况 预防建议预防建议通过以上的多项检查，评价患者是否已存在心

8、血通过以上的多项检查，评价患者是否已存在心血管病变，伴发心血管并发症的危险程度，以确定管病变，伴发心血管并发症的危险程度，以确定预防和治疗策略预防和治疗策略目目 录录前言前言前言前言危险因素危险因素危险因素危险因素临床表现临床表现临床表现临床表现预防建议预防建议预防建议预防建议治疗治疗治疗治疗 （一）生活方式（一）生活方式（一）生活方式（一）生活方式 （二）药物治疗（二）药物治疗（二）药物治疗（二）药物治疗 （三）介入治疗（三）介入治疗（三）介入治疗（三）介入治疗小结小结小结小结 精神压力可引起血管内膜收缩，加速血管老化精神压力可引起血管内膜收缩，加速血管老化保持乐观的情绪，保持良好心态延缓血

9、管衰老保持乐观的情绪，保持良好心态延缓血管衰老 在卢森堡举办的世界卫生组织会议上，健康专家在卢森堡举办的世界卫生组织会议上，健康专家提出新的用盐指导：健康成年人每日盐的摄入量提出新的用盐指导：健康成年人每日盐的摄入量的上限由以前的的上限由以前的6 6克降为克降为5 5克克克克接近目标的办法：尽量少吃或不吃超市中的熟食，接近目标的办法：尽量少吃或不吃超市中的熟食，使用定量的小勺子使用定量的小勺子不进或少进高盐的食物，如味精、蚝油、酱油、不进或少进高盐的食物，如味精、蚝油、酱油、咸菜、熟食，做菜时用醋、葱、蒜、辣椒、芥末咸菜、熟食，做菜时用醋、葱、蒜、辣椒、芥末等调味，以增加食欲等调味，以增加食欲

10、戒烟：主动吸烟、被动吸烟均有害戒烟：主动吸烟、被动吸烟均有害建立无烟环境建立无烟环境有氧运动可以刺激血管內皮细胞产生一氧化氮有氧运动可以刺激血管內皮细胞产生一氧化氮体重减轻可降低体重减轻可降低CRPCRP水平和心血管疾病风险水平和心血管疾病风险 目目 录录前言前言前言前言危险因素危险因素危险因素危险因素临床表现临床表现临床表现临床表现预防建议预防建议预防建议预防建议治疗治疗治疗治疗 （一）生活方式（一）生活方式（一）生活方式（一）生活方式 （二）药物治疗（二）药物治疗（二）药物治疗（二）药物治疗 （三）介入治疗（三）介入治疗（三）介入治疗（三）介入治疗小结小结小结小结 （一）药物治疗（一）药物

11、治疗 1.1.降低血压降低血压降低血压降低血压 2.2.纠正肾性贫血纠正肾性贫血纠正肾性贫血纠正肾性贫血 3.3.调整脂质代谢异常调整脂质代谢异常调整脂质代谢异常调整脂质代谢异常 4.4.抗氧化治疗抗氧化治疗抗氧化治疗抗氧化治疗 5.5.抗炎治疗抗炎治疗抗炎治疗抗炎治疗 6.6.调整钙、磷代谢紊乱调整钙、磷代谢紊乱调整钙、磷代谢紊乱调整钙、磷代谢紊乱 7.NO 7.NO 8.8.缓解心绞痛、急性心肌梗死的药物治疗缓解心绞痛、急性心肌梗死的药物治疗缓解心绞痛、急性心肌梗死的药物治疗缓解心绞痛、急性心肌梗死的药物治疗1.降低血压降低血压根据患者的个体状况，如年龄因素、心血管、脑血管根据患者的个体状

12、况，如年龄因素、心血管、脑血管及全身状况，理想血压水平日间及全身状况，理想血压水平日间 135/85mmHg 135/85mmHg，夜，夜间间120/80mmHg 400IU 400IU/日），有可日），有可能增加所有原因的死亡率能增加所有原因的死亡率（一）药物治疗（一）药物治疗 1.1.降低血压降低血压降低血压降低血压 2.2.纠正肾性贫血纠正肾性贫血纠正肾性贫血纠正肾性贫血 3.3.调整脂质代谢异常调整脂质代谢异常调整脂质代谢异常调整脂质代谢异常 4.4.抗氧化治疗抗氧化治疗抗氧化治疗抗氧化治疗 5.5.抗炎治疗抗炎治疗抗炎治疗抗炎治疗 6.6.调整钙、磷代谢紊乱调整钙、磷代谢紊乱调整钙、

13、磷代谢紊乱调整钙、磷代谢紊乱 7.NO 7.NO 8.8.缓解心绞痛、急性心肌缓解心绞痛、急性心肌缓解心绞痛、急性心肌缓解心绞痛、急性心肌 梗死的药物治疗梗死的药物治疗梗死的药物治疗梗死的药物治疗5.抗炎治疗抗炎治疗在急性感染后，发生心血管事件的风险明显增加在急性感染后，发生心血管事件的风险明显增加在呼吸道、泌尿道感染后，发生在呼吸道、泌尿道感染后，发生MIMI、缺血性脑卒中、缺血性脑卒中风险较平时增加风险较平时增加他汀类、他汀类、ACEIACEI、VitEVitE药物，生物相容性好的透析膜、药物，生物相容性好的透析膜、超纯净的透析液，可以改善炎症状态超纯净的透析液，可以改善炎症状态（一）药物

14、治疗（一）药物治疗 1.1.降低血压降低血压降低血压降低血压 2.2.纠正肾性贫血纠正肾性贫血纠正肾性贫血纠正肾性贫血 3.3.调整脂质代谢异常调整脂质代谢异常调整脂质代谢异常调整脂质代谢异常 4.4.抗氧化治疗抗氧化治疗抗氧化治疗抗氧化治疗 5.5.抗炎治疗抗炎治疗抗炎治疗抗炎治疗 6.6.调整钙、磷代谢紊乱调整钙、磷代谢紊乱调整钙、磷代谢紊乱调整钙、磷代谢紊乱 7.NO 7.NO 8.8.缓解心绞痛、急性心肌缓解心绞痛、急性心肌缓解心绞痛、急性心肌缓解心绞痛、急性心肌 梗死的药物治疗梗死的药物治疗梗死的药物治疗梗死的药物治疗6.调整钙、磷代谢紊乱调整钙、磷代谢紊乱 CKDCKD患者钙磷代谢

15、异常，钙磷乘积患者钙磷代谢异常，钙磷乘积 65mg65mg2 2/dl/dl2 2 时，时，极易发生转移性钙化极易发生转移性钙化钙盐沉积于血管内层、中层及粥样斑快中，进一步钙盐沉积于血管内层、中层及粥样斑快中，进一步加重冠状动脉病变，加重血管硬化加重冠状动脉病变，加重血管硬化指南建议将钙磷乘积控制在指南建议将钙磷乘积控制在55 mg55 mg2 2/dl/dl2 2以下以下（一）药物治疗（一）药物治疗 1.1.降低血压降低血压降低血压降低血压 2.2.纠正肾性贫血纠正肾性贫血纠正肾性贫血纠正肾性贫血 3.3.调整脂质代谢异常调整脂质代谢异常调整脂质代谢异常调整脂质代谢异常 4.4.抗氧化治疗抗

16、氧化治疗抗氧化治疗抗氧化治疗 5.5.抗炎治疗抗炎治疗抗炎治疗抗炎治疗 6.6.调整钙、磷代谢紊乱调整钙、磷代谢紊乱调整钙、磷代谢紊乱调整钙、磷代谢紊乱 7.NO 7.NO 8.8.缓解心绞痛、急性心肌缓解心绞痛、急性心肌缓解心绞痛、急性心肌缓解心绞痛、急性心肌 梗死的药物治疗梗死的药物治疗梗死的药物治疗梗死的药物治疗7.NO 患者体内患者体内NONO合成受到抑制导致血管收缩和高血压合成受到抑制导致血管收缩和高血压目前已经应用和正处于研究状态的药物及措施包括：目前已经应用和正处于研究状态的药物及措施包括：降血脂措施（饮食、降脂药），氧自由基清除剂或降血脂措施（饮食、降脂药），氧自由基清除剂或抗

17、氧化剂，抗氧化剂，NONO供体如硝酸酯类供体如硝酸酯类（一）药物治疗（一）药物治疗 1.1.降低血压降低血压降低血压降低血压 2.2.纠正肾性贫血纠正肾性贫血纠正肾性贫血纠正肾性贫血 3.3.调整脂质代谢异常调整脂质代谢异常调整脂质代谢异常调整脂质代谢异常 4.4.抗氧化治疗抗氧化治疗抗氧化治疗抗氧化治疗 5.5.抗炎治疗抗炎治疗抗炎治疗抗炎治疗 6.6.调整钙、磷代谢紊乱调整钙、磷代谢紊乱调整钙、磷代谢紊乱调整钙、磷代谢紊乱 7.NO 7.NO 8.8.缓解心绞痛、急性心肌梗死的药物治疗缓解心绞痛、急性心肌梗死的药物治疗缓解心绞痛、急性心肌梗死的药物治疗缓解心绞痛、急性心肌梗死的药物治疗8.

18、缓解心绞痛、急性心肌梗死的药物治疗缓解心绞痛、急性心肌梗死的药物治疗 可应用可应用 受体阻滞剂、硝酸酯类、小分子肝素、抗血受体阻滞剂、硝酸酯类、小分子肝素、抗血小板聚集药物等小板聚集药物等目前研究显示阿司匹林与氯吡格雷联合应用较单用目前研究显示阿司匹林与氯吡格雷联合应用较单用阿司匹林效果更好，可使严重心血管事件危险性下阿司匹林效果更好，可使严重心血管事件危险性下降降22%22%目目 录录前言前言前言前言危险因素危险因素危险因素危险因素临床表现临床表现临床表现临床表现预防建议预防建议预防建议预防建议治疗治疗治疗治疗 （一）生活方式（一）生活方式（一）生活方式（一）生活方式 （二）药物治疗（二）药

19、物治疗（二）药物治疗（二）药物治疗 （三）介入治疗（三）介入治疗（三）介入治疗（三）介入治疗小结小结小结小结 （二）介入治疗（二）介入治疗冠状动脉血管成型术：冠状动脉血管成型术：冠状动脉介入治疗（冠状动脉介入治疗（PCIPCI）：包括及经皮经腔冠状动）：包括及经皮经腔冠状动脉球囊扩张（脉球囊扩张（PTCAPTCA）和支架置入术（）和支架置入术（STENTSTENT）冠状动脉旁路手术（冠状动脉旁路手术（CABGCABG）：搭桥术）：搭桥术 PCIPCI因其创伤小，术后恢复快，目前广泛应用于临床；因其创伤小，术后恢复快，目前广泛应用于临床；冠状动脉搭桥术需要开胸，对机体损伤大，并且尿冠状动脉搭桥术

20、需要开胸，对机体损伤大，并且尿毒症患者凝血功能较差，因此要慎重考虑毒症患者凝血功能较差，因此要慎重考虑（二）介入治疗（二）介入治疗PCIPCI的理想适应症：（的理想适应症：（1 1）药物治疗效果不佳，频）药物治疗效果不佳，频发心绞痛或再发心肌梗死，病变部位有存活心肌发心绞痛或再发心肌梗死，病变部位有存活心肌（2 2）若不进行）若不进行PCIPCI治疗预期死亡率、心肌梗死发治疗预期死亡率、心肌梗死发生率很高（生率很高（3 3）单支或多支血管病变，但狭窄病变）单支或多支血管病变，但狭窄病变较局限，位于大血管或大分支，血管钙化不著较局限，位于大血管或大分支，血管钙化不著（4 4）预期发生副作用的危险

21、性较低）预期发生副作用的危险性较低在抗凝治疗前存在明显的活动性出血是在抗凝治疗前存在明显的活动性出血是PCIPCI的绝对的绝对禁忌证禁忌证（二）介入治疗（二）介入治疗PCIPCI相对禁忌证包括：相对禁忌证包括：出血倾向，解剖结构不适合的冠状动脉病变出血倾向，解剖结构不适合的冠状动脉病变或危险性很高的病变（如慢性完全堵塞性血管病或危险性很高的病变（如慢性完全堵塞性血管病变、弥漫性远端血管病变、左主干狭窄），反复变、弥漫性远端血管病变、左主干狭窄），反复多支血管的再狭窄，狭窄血管病变弥漫，血管钙多支血管的再狭窄，狭窄血管病变弥漫，血管钙化较重，或预计生存期不长的终末期病变化较重，或预计生存期不长的

22、终末期病变（二）介入治疗（二）介入治疗造影剂的肾脏损害作用造影剂的肾脏损害作用据观察，在尿毒症透析患者中进行冠状动脉介入治据观察，在尿毒症透析患者中进行冠状动脉介入治疗是安全、可行的，有助于提高患者的生存质量，疗是安全、可行的，有助于提高患者的生存质量，减少心血管事件的发生，预防及减少心源性病死率减少心血管事件的发生，预防及减少心源性病死率恰当地选用造影剂，掌握适当的剂量，以及恰当地选用造影剂，掌握适当的剂量，以及PCIPCI前后前后给予水化，加强血液透析，是预防造影剂导致肾损给予水化，加强血液透析，是预防造影剂导致肾损害的较好方法害的较好方法目目 录录前言前言前言前言危险因素危险因素危险因素

23、危险因素临床表现临床表现临床表现临床表现预防建议预防建议预防建议预防建议治疗治疗治疗治疗 （一）药物治疗（一）药物治疗（一）药物治疗（一）药物治疗 （二）介入治疗（二）介入治疗（二）介入治疗（二）介入治疗小结小结小结小结 小小 结结CKDCKD患者建立良好的生活方式、保持适宜的体重、患者建立良好的生活方式、保持适宜的体重、戒烟、控制血压、控制血糖戒烟、控制血压、控制血糖他汀类调脂药、他汀类调脂药、受体阻断剂、受体阻断剂、ACEIACEI或或ARBARB、阿、阿司匹林等药物，纠正钙磷代谢紊乱，改善营养与司匹林等药物，纠正钙磷代谢紊乱，改善营养与炎症状态炎症状态预防心血管并发症的发生，减少心血管事件，降预防心血管并发症的发生，减少心血管事件，降低死亡率低死亡率