新病历书写规范与解读讲义.pptx

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1、会计学1新病历书写规范与解读讲义新病历书写规范与解读讲义病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握的基病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握的基病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握的基病历是医疗活动的记录，也是临床医师必须掌握的基本功。当前，随着新形势的变化，对医务人员书写病历的提本功。当前，随着新形势的变化，对医务人员书写病历的提本功。当前，随着新形势的变化，对医务人员书写病历的提本功。当前，随着新形势的变化，对医务人员书写病历的提出了严格的要求，如出了严格的要求，如出了严格的要求，如出了严格的要求，如患者投诉、医保检查的不信任，患者投诉、医保检查的不信任，患者投诉、医保检查的不信

2、任，患者投诉、医保检查的不信任，特别是特别是特别是特别是最高人民法院对医疗侵权损害案件实施医疗机构最高人民法院对医疗侵权损害案件实施医疗机构最高人民法院对医疗侵权损害案件实施医疗机构最高人民法院对医疗侵权损害案件实施医疗机构举证的制举证的制举证的制举证的制度度度度，以及，以及，以及，以及医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例医疗事故处理条例等法律法规，重新规制了新等法律法规，重新规制了新等法律法规，重新规制了新等法律法规，重新规制了新的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书

3、写要的医疗事故处理机制，更使传统的沿袭了多年的病历书写要求受到新形势新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当求受到新形势新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当求受到新形势新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当求受到新形势新情况的冲击和挑战，如何使病历书写适应当前形势的需要，是医务人员面临的新课题。前形势的需要，是医务人员面临的新课题。前形势的需要，是医务人员面临的新课题。前形势的需要，是医务人员面临的新课题。序序 言言第1页/共100页 从目前看来从目前看来从目前看来从目前看来,病历单纯为医院医教研服务的时代已经病历单纯为医院医教研服务的时代已经病历单纯为医院医教研服务的时代已经病历单纯为

4、医院医教研服务的时代已经 结束结束结束结束,而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗 付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写的要求除了 是加强医疗质量管理外，更关键的是病历质量将面对的是是加强医疗质量管理外，更关键的是病历质量将面对的是是加强医疗质量管理外，更关键的是病历质量将面对的是是加强医疗质量管理外，更关

5、键的是病历质量将面对的是 来自广大来自广大来自广大来自广大患者患者患者患者及及及及社会社会社会社会的挑剔以及法律的约束。的挑剔以及法律的约束。的挑剔以及法律的约束。的挑剔以及法律的约束。病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范病历书写基本规范自自自自 20022002年卫生部制定的以来，年卫生部制定的以来，年卫生部制定的以来，年卫生部制定的以来，在试行中尚存在着一些问题如在试行中尚存在着一些问题如在试行中尚存在着一些问题如在试行中尚存在着一些问题如:具体细则的具体细则的具体细则的具体细则的全国统一全国统一全国统一全国统一（各（各（各（各 省市、各医院都有自己的病历书写文本）、省市、各医

6、院都有自己的病历书写文本）、省市、各医院都有自己的病历书写文本）、省市、各医院都有自己的病历书写文本）、电子病历的规电子病历的规电子病历的规电子病历的规 范范范范等，仍急待进一步修订完善及解决。为此，等，仍急待进一步修订完善及解决。为此，等，仍急待进一步修订完善及解决。为此，等，仍急待进一步修订完善及解决。为此，20092009年卫生年卫生年卫生年卫生部再次对病历书写规范加以补充完善，并于部再次对病历书写规范加以补充完善，并于部再次对病历书写规范加以补充完善，并于部再次对病历书写规范加以补充完善，并于 3 3月月月月1 1日执行。日执行。日执行。日执行。新规范结合了当前医疗机构管理和医疗质量管

7、理面临的新新规范结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新新规范结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新新规范结合了当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新 形势和新特点中制定的。中医病历书写规范及电子病历基形势和新特点中制定的。中医病历书写规范及电子病历基形势和新特点中制定的。中医病历书写规范及电子病历基形势和新特点中制定的。中医病历书写规范及电子病历基 本规范在另行制定中。本规范在另行制定中。本规范在另行制定中。本规范在另行制定中。第2页/共100页一、病历书写的基本要一、病历书写的基本要求求第3页/共100页1 1 1 1、五性一禁五性一禁五性一禁五性一禁真实性：真实、客观。真实性：

8、真实、客观。真实性：真实、客观。真实性：真实、客观。不能编造及想当然不能编造及想当然不能编造及想当然不能编造及想当然规范性：格式、书写等要规范规范性：格式、书写等要规范规范性：格式、书写等要规范规范性：格式、书写等要规范准确性：表述、语句、用字、准确性：表述、语句、用字、准确性：表述、语句、用字、准确性：表述、语句、用字、标点、病名标点、病名标点、病名标点、病名准确准确准确准确及时性：按规定和要求的时间及时完成及时性：按规定和要求的时间及时完成及时性：按规定和要求的时间及时完成及时性：按规定和要求的时间及时完成 完整性：不漏项、各资料完整完整性：不漏项、各资料完整完整性：不漏项、各资料完整完整

9、性：不漏项、各资料完整禁禁禁禁 忌：刮、粘、涂、伪造、撕毁、忌：刮、粘、涂、伪造、撕毁、忌：刮、粘、涂、伪造、撕毁、忌：刮、粘、涂、伪造、撕毁、挖补、剪贴、字出格及垮行。挖补、剪贴、字出格及垮行。挖补、剪贴、字出格及垮行。挖补、剪贴、字出格及垮行。第4页/共100页2 2 2 2、笔及墨水的选择、笔及墨水的选择、笔及墨水的选择、笔及墨水的选择蓝黑水或炭素墨水笔：蓝黑水或炭素墨水笔：蓝黑水或炭素墨水笔：蓝黑水或炭素墨水笔：住院病历、门急诊病历住院病历、门急诊病历住院病历、门急诊病历住院病历、门急诊病历圆珠笔（蓝或黑）：圆珠笔（蓝或黑）：圆珠笔（蓝或黑）：圆珠笔（蓝或黑）：复写病历资料复写病历资料

10、复写病历资料复写病历资料红墨水笔（住院病历）红墨水笔（住院病历）红墨水笔（住院病历）红墨水笔（住院病历）:上级医生修改、签名上级医生修改、签名上级医生修改、签名上级医生修改、签名过敏药物过敏药物过敏药物过敏药物医嘱医嘱医嘱医嘱“取消、签名取消、签名取消、签名取消、签名”死亡最后一次抢救记录（手写病历）死亡最后一次抢救记录（手写病历）死亡最后一次抢救记录（手写病历）死亡最后一次抢救记录（手写病历）化验单检查阳性结果化验单检查阳性结果化验单检查阳性结果化验单检查阳性结果 第5页/共100页3 3 3 3、病历完成、病历完成、病历完成、病历完成时限要求时限要求时限要求时限要求危危危危重病：重病：重病

11、：重病：6 6 6 6小时内完成入院记录小时内完成入院记录小时内完成入院记录小时内完成入院记录（或抢救结束后（或抢救结束后（或抢救结束后（或抢救结束后6 6 6 6小时内补记，并加小时内补记，并加小时内补记，并加小时内补记，并加以注明抢救完成时间和补记时间）以注明抢救完成时间和补记时间）以注明抢救完成时间和补记时间）以注明抢救完成时间和补记时间）一般：一般：一般：一般：24242424小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成（尽（尽（尽（尽可能在次日晨主治查房前完成）可能在次日晨主治查房前完成）可能在次日晨主治查房前完成）可能在次日晨主治查房前完成）首次程录首次程录首次程录首次程录8 8 8

12、8小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成急、危、重症：记录时间写到时分急、危、重症：记录时间写到时分急、危、重症：记录时间写到时分急、危、重症：记录时间写到时分院内会诊：院内会诊：院内会诊：院内会诊：普通普通普通普通48484848小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成(部部部部)、24h24h24h24h内内内内(本院本院本院本院)急会诊急会诊急会诊急会诊10101010钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。第6页/共100页病情告知书：病情告知书：病情告知书：病情告知书：初

13、次初次初次初次72727272小时内、第二次小时内、第二次小时内、第二次小时内、第二次7-107-107-107-10天天天天手术记录手术记录手术记录手术记录:由术者于术后由术者于术后由术者于术后由术者于术后24242424小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成术后首次病程记录术后首次病程记录术后首次病程记录术后首次病程记录:术后手术医师即刻书写术后手术医师即刻书写术后手术医师即刻书写术后手术医师即刻书写出院记录出院记录出院记录出院记录:由经治医师在患者出院由经治医师在患者出院由经治医师在患者出院由经治医师在患者出院24242424小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成死亡记录死亡记录死亡

14、记录死亡记录:由经治医师在患者死亡由经治医师在患者死亡由经治医师在患者死亡由经治医师在患者死亡24242424小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成 死亡讨论记录死亡讨论记录死亡讨论记录死亡讨论记录:于患者死亡后一周内完成。于患者死亡后一周内完成。于患者死亡后一周内完成。于患者死亡后一周内完成。第7页/共100页4 4 4 4、修改：、修改：、修改：、修改：写错字句：在错字上划双线，写错字句：在错字上划双线，写错字句：在错字上划双线，写错字句：在错字上划双线，保留原有记录清楚、可辨保留原有记录清楚、可辨保留原有记录清楚、可辨保留原有记录清楚、可辨 在旁空白处纠正。在旁空白处纠正。在旁空白处纠

15、正。在旁空白处纠正。上级医生修改：上级医生修改：上级医生修改：上级医生修改：新规定上级修改病历可不签名新规定上级修改病历可不签名新规定上级修改病历可不签名新规定上级修改病历可不签名 72727272小时完成小时完成小时完成小时完成 已取消：已取消：已取消：已取消：修改人签全名修改人签全名修改人签全名修改人签全名（在下级医生署名左侧）（在下级医生署名左侧）（在下级医生署名左侧）（在下级医生署名左侧）注明修改日期注明修改日期注明修改日期注明修改日期（在签名右下角）（在签名右下角）（在签名右下角）（在签名右下角）每页修改每页修改每页修改每页修改:3:3:3:3处以上或处以上或处以上或处以上或1 1

16、1 1处修改超过处修改超过处修改超过处修改超过20202020字字字字重写重写重写重写 严禁大段修改和补充！严禁大段修改和补充！严禁大段修改和补充！严禁大段修改和补充！第8页/共100页5、书写注意点、书写注意点入院记录（入院录）：住院医师或进修医师写入院记录（入院录）：住院医师或进修医师写入院记录（入院录）：住院医师或进修医师写入院记录（入院录）：住院医师或进修医师写入院病历（大病史）：实习医师、无处方权医师入院病历（大病史）：实习医师、无处方权医师入院病历（大病史）：实习医师、无处方权医师入院病历（大病史）：实习医师、无处方权医师 入院入院入院入院24h24h24h24h后死亡：后死亡：后

17、死亡：后死亡：完成入院记录完成入院记录完成入院记录完成入院记录死亡记录等死亡记录等死亡记录等死亡记录等入院入院入院入院24h24h24h24h内死亡：内死亡：内死亡：内死亡：可不写入院记录，要写入院死亡录可不写入院记录，要写入院死亡录可不写入院记录，要写入院死亡录可不写入院记录，要写入院死亡录他科疾病未愈：现病史另段述他科疾病未愈：现病史另段述他科疾病未愈：现病史另段述他科疾病未愈：现病史另段述表格填写：表格填写：表格填写：表格填写：逐项填写，不留空格、无内容者画逐项填写，不留空格、无内容者画逐项填写，不留空格、无内容者画逐项填写，不留空格、无内容者画“/”每张记录用纸必须填写楣栏及页码每张记

18、录用纸必须填写楣栏及页码每张记录用纸必须填写楣栏及页码每张记录用纸必须填写楣栏及页码告知委托书、各类知情同意书：告知委托书、各类知情同意书：告知委托书、各类知情同意书：告知委托书、各类知情同意书：以患者签字或手印为证以患者签字或手印为证以患者签字或手印为证以患者签字或手印为证 代签字者要注明与患者的关系代签字者要注明与患者的关系代签字者要注明与患者的关系代签字者要注明与患者的关系 部分同意书要签署意见部分同意书要签署意见部分同意书要签署意见部分同意书要签署意见第9页/共100页书写文字书写文字书写文字书写文字:简化字简化字简化字简化字国家规定国家规定国家规定国家规定(新华字典为准新华字典为准新

19、华字典为准新华字典为准)外文缩写外文缩写外文缩写外文缩写世界通用惯例世界通用惯例世界通用惯例世界通用惯例 杜绝自造字杜绝自造字杜绝自造字杜绝自造字,错别字错别字错别字错别字各种检查报告单：各种检查报告单：各种检查报告单：各种检查报告单：按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐按报告日期顺序呈叠瓦状粘整齐（漏出（漏出（漏出（漏出xxxx医院医院医院医院xxxx报告）报告）报告）报告）并在并在并在并在其顶端（左）注明日期及检查项目，结果正常用兰笔，其顶端（左）注明日期及检查项目，结果正常用兰笔，其顶端（左）注明日期及检查项目，结果正常用兰笔，其顶端（左）

20、注明日期及检查项目，结果正常用兰笔，异常用异常用异常用异常用红笔红笔红笔红笔。以便查阅。以便查阅。以便查阅。以便查阅。日期填写：日期填写：日期填写：日期填写：一律用阿拉伯数字书写，采用一律用阿拉伯数字书写，采用一律用阿拉伯数字书写，采用一律用阿拉伯数字书写，采用2424小时制小时制小时制小时制,如如如如15:0015:00，按年、月、，按年、月、，按年、月、，按年、月、日顺序填写日顺序填写日顺序填写日顺序填写(如如如如2010.3.10.)2010.3.10.)。急诊、抢救等要记录时分。急诊、抢救等要记录时分。急诊、抢救等要记录时分。急诊、抢救等要记录时分。疾病诊断、手术、各种治疗操作名称疾病

21、诊断、手术、各种治疗操作名称疾病诊断、手术、各种治疗操作名称疾病诊断、手术、各种治疗操作名称:书写和编码应符合书写和编码应符合书写和编码应符合书写和编码应符合国际疾病分类国际疾病分类国际疾病分类国际疾病分类的规范要求。的规范要求。的规范要求。的规范要求。第10页/共100页各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅各种检查报告单粘贴整齐、方便查阅第11页/共100页二、门诊病历书写的基木格式二、门诊病历书写的基木格式第12页/共100页n n1 1、就诊日期、科室。就诊日期、科室。就诊日期、科室。就诊日期、科室。n n2 2、主诉、主诉、主

22、诉、主诉n n3 3、现病史、现病史、现病史、现病史n n4 4、过去病史、过去病史、过去病史、过去病史n n5 5、体格检查与辅助检查结果、体格检查与辅助检查结果、体格检查与辅助检查结果、体格检查与辅助检查结果n n6 6、诊断、诊断、诊断、诊断 (右下方写右下方写右下方写右下方写)n n7 7、诊治意见、诊治意见、诊治意见、诊治意见n n8 8、医师签名、医师签名、医师签名、医师签名n n初诊：六有一签名初诊：六有一签名初诊：六有一签名初诊：六有一签名n n复诊：五有一签名（无过去史）复诊：五有一签名（无过去史）复诊：五有一签名（无过去史）复诊：五有一签名（无过去史）第13页/共100页急

23、诊留观记录（新规）急诊留观记录（新规）急诊留观记录（新规）急诊留观记录（新规）n n记录内容：记录内容：n n病情变化病情变化n n诊疗措施诊疗措施n n患者去向患者去向n n遇危重抢救参照住院病历遇危重抢救参照住院病历抢救记录抢救记录第14页/共100页三、住院病历书写要求及内容三、住院病历书写要求及内容第15页/共100页 住院病历记录住院病历记录(完整的)一般项目：一般项目：专科情况专科情况 主诉主诉 辅助检查辅助检查 现病史现病史 病历小结病历小结 既往史既往史 初步诊断初步诊断 个人史个人史 入院诊断入院诊断 婚育婚育 修正诊断修正诊断 月经史月经史 补充诊断补充诊断 家族史家族史

24、最后诊断最后诊断 体格检查体格检查 签名日期签名日期入院记录入院记录:无系统回顾及病历小结无系统回顾及病历小结病史体检可简明扼要、重点突出病史体检可简明扼要、重点突出第16页/共100页入院记录首页面填写入院记录首页面填写入院记录首页面填写入院记录首页面填写要求：要求：要求：要求：1 1、楣栏必填、楣栏必填、楣栏必填、楣栏必填2 2、有项必真、有项必真、有项必真、有项必真3 3、格式对齐、格式对齐、格式对齐、格式对齐 第17页/共100页强调强调强调强调 1 1、姓名、年龄、性别与首页一致、姓名、年龄、性别与首页一致、姓名、年龄、性别与首页一致、姓名、年龄、性别与首页一致2 2、地址、地址、地

25、址、地址:农村写到乡、村。农村写到乡、村。农村写到乡、村。农村写到乡、村。城市写到城市写到城市写到城市写到?号号号号?室室室室3 3、职业：应写具体工种或工作、职业：应写具体工种或工作、职业：应写具体工种或工作、职业：应写具体工种或工作4 4、籍贯：写到省市（县）、籍贯：写到省市（县）、籍贯：写到省市（县）、籍贯：写到省市（县）外籍写明国籍外籍写明国籍外籍写明国籍外籍写明国籍一般项一般项目目第18页/共100页主主 诉诉 要求：要求：要求：要求：症状（或体征）时间（持续）症状（或体征）时间（持续）症状（或体征）时间（持续）症状（或体征）时间（持续）强调强调强调强调（5 5 5 5点）：点）：点

26、）：点）：1 1 1 1、简明扼要：、简明扼要：、简明扼要：、简明扼要：1 1 1 13 3 3 3个症状，个症状，个症状，个症状，20202020个字以内个字以内个字以内个字以内发热、发热、发热、发热、咳嗽、胸痛咳嗽、胸痛咳嗽、胸痛咳嗽、胸痛2 2 2 2天天天天 2 2 2 2、有多个症状时按时间先后顺序记录、有多个症状时按时间先后顺序记录、有多个症状时按时间先后顺序记录、有多个症状时按时间先后顺序记录活动后活动后活动后活动后心悸、气促心悸、气促心悸、气促心悸、气促2 2 2 2年、下肢水肿年、下肢水肿年、下肢水肿年、下肢水肿1 1 1 1周周周周 3 3 3 3、产生第一诊断产生第一诊断

27、产生第一诊断产生第一诊断右下腹持续性疼痛一天右下腹持续性疼痛一天右下腹持续性疼痛一天右下腹持续性疼痛一天兰尾炎兰尾炎兰尾炎兰尾炎第19页/共100页4 4 4 4、不宜用诊断或检验结果代替症状、不宜用诊断或检验结果代替症状、不宜用诊断或检验结果代替症状、不宜用诊断或检验结果代替症状溃疡病穿孔溃疡病穿孔溃疡病穿孔溃疡病穿孔2 2天。天。天。天。5 5 5 5、特殊、特殊、特殊、特殊无症状查体发现无症状查体发现无症状查体发现无症状查体发现体检胸透发现肺部阴影体检胸透发现肺部阴影体检胸透发现肺部阴影体检胸透发现肺部阴影3 3天天天天肿瘤病人再次入院无症状需化疗、放疗者可记录肿瘤病人再次入院无症状需化

28、疗、放疗者可记录肿瘤病人再次入院无症状需化疗、放疗者可记录肿瘤病人再次入院无症状需化疗、放疗者可记录为：为：为：为：确诊疾病确诊疾病确诊疾病确诊疾病时间时间时间时间治疗次数确诊右肺上叶鳞癌治疗次数确诊右肺上叶鳞癌治疗次数确诊右肺上叶鳞癌治疗次数确诊右肺上叶鳞癌3 3个月，行第个月，行第个月，行第个月，行第3 3次化疗。次化疗。次化疗。次化疗。第20页/共100页错误举例错误举例活动后心悸气短活动后心悸气短活动后心悸气短活动后心悸气短2 2年，加重年，加重年，加重年，加重一一一一周周周周数字写法前后不一致数字写法前后不一致数字写法前后不一致数字写法前后不一致 畏寒、畏寒、畏寒、畏寒、发热已发热已

29、发热已发热已3 3天天天天文字不精炼：如改为文字不精炼：如改为文字不精炼：如改为文字不精炼：如改为“畏寒、发热畏寒、发热畏寒、发热畏寒、发热3 3天天天天”更显精更显精更显精更显精炼炼炼炼 因颅咽管瘤术后因颅咽管瘤术后因颅咽管瘤术后因颅咽管瘤术后6 6个月，加重个月，加重个月，加重个月，加重1 1天入院天入院天入院天入院主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征主诉既无症状又无体征全身抽搐发作全身抽搐发作全身抽搐发作全身抽搐发作3 3次次次次主诉无时限，应改为：主诉无时限，应改为：主诉无时限，应改为：主诉无时限，应改为：反复抽搐反复抽搐反复抽搐反复抽搐2 2天天天天发作次数可

30、在现病史中描述发作次数可在现病史中描述发作次数可在现病史中描述发作次数可在现病史中描述第21页/共100页患者有明显症状，主诉不可写患者有明显症状，主诉不可写患者有明显症状，主诉不可写患者有明显症状，主诉不可写“要求化疗入院要求化疗入院要求化疗入院要求化疗入院”主诉：主诉：主诉：主诉：发现急性淋巴细胞性白血病发现急性淋巴细胞性白血病发现急性淋巴细胞性白血病发现急性淋巴细胞性白血病1 1 1 1年余，要求化疗入院年余，要求化疗入院年余，要求化疗入院年余，要求化疗入院现病史：现病史：现病史：现病史：患者于患者于患者于患者于1 1 1 1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检年前因发热、乏力入院，经骨髓

31、细胞检年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2L2L2L2型型型型.病病病病情缓解出院情缓解出院情缓解出院情缓解出院.近近近近1 1 1 1周来头昏周来头昏周来头昏周来头昏,发热发热发热发热,体温体温体温体温38-38-38-38-393939390 0 0 0C,C,C,C,四肢和胸部皮肤先后发现出血点四肢和胸部皮肤先后发现出血点四肢和胸部皮肤先后发现出血点四肢和胸部皮肤先后发现出血点,伴轻咳伴轻咳伴轻咳伴轻咳,无痰无痰无痰无痰,无畏

32、寒、寒战、今要求化疗入院。无畏寒、寒战、今要求化疗入院。无畏寒、寒战、今要求化疗入院。无畏寒、寒战、今要求化疗入院。更正主诉更正主诉更正主诉更正主诉：发现白血病发现白血病发现白血病发现白血病1 1 1 1年，发热、全身出血点年，发热、全身出血点年，发热、全身出血点年，发热、全身出血点1 1 1 1周。周。周。周。第22页/共100页现病史现病史 要求要求要求要求：围绕主诉围绕主诉围绕主诉围绕主诉:心前区疼痛、咯血心前区疼痛、咯血心前区疼痛、咯血心前区疼痛、咯血 时间先后：时间先后：时间先后：时间先后：发生、诱因、发展、诊治发生、诱因、发展、诊治发生、诱因、发展、诊治发生、诱因、发展、诊治 系统

33、询问：系统询问：系统询问：系统询问：发现伴随症状、免漏发现伴随症状、免漏发现伴随症状、免漏发现伴随症状、免漏 阴性体征：阴性体征：阴性体征：阴性体征：鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断 客观如实：客观如实：客观如实：客观如实：忌主观揣测、评论忌主观揣测、评论忌主观揣测、评论忌主观揣测、评论 分段叙述：分段叙述：分段叙述：分段叙述：多种疾病（较重要）多种疾病（较重要）多种疾病（较重要）多种疾病（较重要）第23页/共100页现病史书写六要素现病史书写六要素(新规新规)1 1 1 1、起病情况：患病时间、地点、起病缓急、起病情况：患病时间、地点、起病缓急、起病情况：患病时间、地点、起病缓急、起病情况：

34、患病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因前驱症状、可能原因或诱因前驱症状、可能原因或诱因前驱症状、可能原因或诱因 2 2 2 2、主要症状特点、主要症状特点、主要症状特点、主要症状特点+病情变化：发生先后顺序描述病情变化：发生先后顺序描述病情变化：发生先后顺序描述病情变化：发生先后顺序描述 3 3 3 3、伴随症状伴随症状伴随症状伴随症状 4 4 4 4、诊治经过诊治经过诊治经过诊治经过 5 5 5 5、有鉴别的阴性症状、体征及一般情况有鉴别的阴性症状、体征及一般情况有鉴别的阴性症状、体征及一般情况有鉴别的阴性症状、体征及一般情况 6 6 6 6、其他疾病未愈：现病史另段述、其他疾病

35、未愈：现病史另段述、其他疾病未愈：现病史另段述、其他疾病未愈：现病史另段述第24页/共100页 既往史既往史既往史既往史1 1、一般健康状况、一般健康状况、一般健康状况、一般健康状况 5 5、手术外伤史、手术外伤史、手术外伤史、手术外伤史2 2、疾病史、疾病史、疾病史、疾病史 6 6、输血史、输血史、输血史、输血史3 3、传染病、传染病、传染病、传染病 7 7、食物或药食物或药食物或药食物或药物过敏史物过敏史物过敏史物过敏史 4 4、预防接种史、预防接种史、预防接种史、预防接种史 8 8、系统回顾、系统回顾、系统回顾、系统回顾(大病史大病史大病史大病史)个人史个人史1、出生地、出生地 5、居住

36、条件、居住条件2、居留地、居留地 6、生活习惯、生活习惯3、烟酒药物嗜好、烟酒药物嗜好 7、冶游史、冶游史4、职业与工作条件、职业与工作条件第25页/共100页婚姻史：婚姻史：婚姻史：婚姻史：婚否、结婚年龄、配偶情况、有无子女婚否、结婚年龄、配偶情况、有无子女婚否、结婚年龄、配偶情况、有无子女婚否、结婚年龄、配偶情况、有无子女月经史月经史月经史月经史:如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次 月经日期、绝经年龄、痛经等，有固定的月经日期、绝经年龄、痛经等，有固定的月经日期、绝经年龄、痛经等，

37、有固定的月经日期、绝经年龄、痛经等，有固定的 记录格式。记录格式。记录格式。记录格式。生育史生育史生育史生育史:妊娠次数、分娩次数，有无流产计划生育妊娠次数、分娩次数，有无流产计划生育妊娠次数、分娩次数，有无流产计划生育妊娠次数、分娩次数，有无流产计划生育 情况等。男性患者有无生殖系统疾病情况等。男性患者有无生殖系统疾病情况等。男性患者有无生殖系统疾病情况等。男性患者有无生殖系统疾病.家族史：家族史：家族史：家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）类似疾病、遗传疾病类似疾病、遗传疾病类似疾病

38、、遗传疾病类似疾病、遗传疾病第26页/共100页体格检查体格检查书写内容书写内容书写内容书写内容：1 1 1 1、生命体征：、生命体征：、生命体征：、生命体征：体温体温体温体温 脉率脉率脉率脉率 呼吸血压（独行写）呼吸血压（独行写）呼吸血压（独行写）呼吸血压（独行写）2 2 2 2、一般情况、一般情况、一般情况、一般情况 A A 神志、发育、营养、检查配合与否等情况神志、发育、营养、检查配合与否等情况神志、发育、营养、检查配合与否等情况神志、发育、营养、检查配合与否等情况 B B 皮肤色泽、有否黄染、出血点、蜘蛛痣皮肤色泽、有否黄染、出血点、蜘蛛痣皮肤色泽、有否黄染、出血点、蜘蛛痣皮肤色泽、有

39、否黄染、出血点、蜘蛛痣 C C 浅表淋巴系统浅表淋巴系统浅表淋巴系统浅表淋巴系统3 3 3 3、检查部位：（顺序填写、检查部位：（顺序填写、检查部位：（顺序填写、检查部位：（顺序填写望望望望.触触触触.叩叩叩叩.听听听听）头部头部头部头部颈部颈部颈部颈部胸部胸部胸部胸部腹部腹部腹部腹部会阴部会阴部会阴部会阴部肛门肛门肛门肛门 四肢脊椎四肢脊椎四肢脊椎四肢脊椎神经系统神经系统神经系统神经系统第27页/共100页 体格检查要求体格检查要求：光线充分 体位舒适防止受凉 手法轻巧态度和蔼 系统全面循序进行 重点突出第28页/共100页 错例：体错例：体 查查 记记 录录 T 37.5T 37.5R 2

40、1R 21次次次次/分分分分BP100/60mmHgBP100/60mmHgHR 90HR 90次次次次/分分分分发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病发育一般，营养中等，神清合作，自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大,头颅大小正头颅大小正头颅大小正头颅大小正常，五官端正，胸廓对称，呼吸自如常，五官端正，胸廓对称，呼吸自如常，五官端正，胸廓对称，呼吸自如常，五官端正

41、，胸廓对称，呼吸自如,气管居中，甲状气管居中，甲状气管居中，甲状气管居中，甲状腺无肿大。腺无肿大。腺无肿大。腺无肿大。第29页/共100页1 1，T T、P P、R R、BPBP应有固定顺序。应有固定顺序。应有固定顺序。应有固定顺序。HRHR应改为应改为应改为应改为P P 2 2，皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是，皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是，皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是，皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血是 重要的阴性体征，不能一带而过。重要的阴性体征，不能一带而过。重要的阴性体征，不能一带而过。重要的阴性体征，不能一带而过。3 3，头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。，

42、头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。，头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。，头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。4 4，体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，不能先描写胸再返回至颈部不能先描写胸再返回至颈部不能先描写胸再返回至颈部不能先描写胸再返回至颈部。改改 错：错：第30页/共100页辅助检查辅助检查书写内容书写内容书写内容书写内容:入院前重要检查（与本病诊断有关）入院前重要检查（与本病诊断有关）入院前重要检查（与本病诊断有关）入院前重要检查（与本病诊断有关）要求：要求：要求：要求：1

43、 1 1 1、标题（、标题（、标题（、标题（辅助检查）辅助检查）辅助检查）辅助检查）独立一行独立一行独立一行独立一行2 2 2 2、注明、注明、注明、注明日期、医院、检查项目、日期、医院、检查项目、日期、医院、检查项目、日期、医院、检查项目、结果检查号（新增）结果检查号（新增）结果检查号（新增）结果检查号（新增）3 3 3 3、无资料、无资料、无资料、无资料写空缺。写空缺。写空缺。写空缺。例：例：例：例：2009200920092009年年年年7 7 7 7月月月月5 5 5 5日中山医院肝功能报告（检查号日中山医院肝功能报告（检查号日中山医院肝功能报告（检查号日中山医院肝功能报告（检查号 为

44、为为为6754675467546754）：）：）：）：谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（ALTALTALTALT）200200200200单位单位单位单位第31页/共100页病史小结（大病史需要）病史小结（大病史需要）（100 300 字）字）第32页/共100页诊断及签名诊断及签名 初步诊断：初步诊断：初步诊断：初步诊断：主病在先，次病在后主病在先，次病在后主病在先，次病在后主病在先，次病在后 本科在先、他科在后本科在先、他科在后本科在先、他科在后本科在先、他科在后 先写病名，后记其它先写病名，后记其它先写病名，后记其它先写病名，后记其它 最后诊断：最后诊断：最后诊断：最后诊断

45、：主治医师审查签名主治医师审查签名主治医师审查签名主治医师审查签名确确确确 诊诊诊诊 日日日日 期期期期第33页/共100页诊断提醒诊断提醒:疾病名称填写要确切规范疾病名称填写要确切规范 !例：例：冠心病冠心病 冠状动脉粥样硬化性冠状动脉粥样硬化性心脏病心脏病 慢支急发慢支急发 慢性支气管炎急性发慢性支气管炎急性发作作 脑梗脑梗 脑梗塞或脑梗死脑梗塞或脑梗死第34页/共100页诊断方面几点说明及有关概念诊断方面几点说明及有关概念1 1、某些疾病诊断尽可能有：某些疾病诊断尽可能有：某些疾病诊断尽可能有：某些疾病诊断尽可能有：a a a a 病因、解剖、功能、并发病诊断病因、解剖、功能、并发病诊断

46、病因、解剖、功能、并发病诊断病因、解剖、功能、并发病诊断风湿性心脏病风湿活动病因诊断风湿性心脏病风湿活动病因诊断风湿性心脏病风湿活动病因诊断风湿性心脏病风湿活动病因诊断二尖瓣狭窄及关闭不全解剖诊断二尖瓣狭窄及关闭不全解剖诊断二尖瓣狭窄及关闭不全解剖诊断二尖瓣狭窄及关闭不全解剖诊断左、右室增大病理诊断左、右室增大病理诊断左、右室增大病理诊断左、右室增大病理诊断心功能心功能心功能心功能级功能诊断（病生诊断）级功能诊断（病生诊断）级功能诊断（病生诊断）级功能诊断（病生诊断）心房纤颤并发症诊断心房纤颤并发症诊断心房纤颤并发症诊断心房纤颤并发症诊断第35页/共100页诊断方面几点说明及有关概念诊断方面几

47、点说明及有关概念b b b b 疾病分型、分期诊断疾病分型、分期诊断疾病分型、分期诊断疾病分型、分期诊断慢性支气管炎喘息型急性发作期慢性支气管炎喘息型急性发作期慢性支气管炎喘息型急性发作期慢性支气管炎喘息型急性发作期高血压病高血压病高血压病高血压病3 3 3 3级极高危级极高危级极高危级极高危2 2 2 2、诊断不明者：症状待查、诊断不明者：症状待查、诊断不明者：症状待查、诊断不明者：症状待查 必须要有必须要有必须要有必须要有12121212个可能性诊断个可能性诊断个可能性诊断个可能性诊断发热待查发热待查发热待查发热待查 变应性亚败？变应性亚败？变应性亚败？变应性亚败？第36页/共100页3

48、3 3 3、初步诊断：入院时一律写初步诊断，写在入院病历末页右、初步诊断：入院时一律写初步诊断，写在入院病历末页右、初步诊断：入院时一律写初步诊断，写在入院病历末页右、初步诊断：入院时一律写初步诊断，写在入院病历末页右 侧，由书写入院病史者签名。侧，由书写入院病史者签名。侧，由书写入院病史者签名。侧，由书写入院病史者签名。4 4 4 4、入院诊断：是指病人入院后由主治医生首次查房所确定、入院诊断：是指病人入院后由主治医生首次查房所确定、入院诊断：是指病人入院后由主治医生首次查房所确定、入院诊断：是指病人入院后由主治医生首次查房所确定 的诊断，必须的诊断，必须的诊断，必须的诊断，必须484848

49、48小时内完成，签名并注明日小时内完成，签名并注明日小时内完成，签名并注明日小时内完成，签名并注明日 期时间。在页面中线左侧。期时间。在页面中线左侧。期时间。在页面中线左侧。期时间。在页面中线左侧。5 5 5 5、修正诊断：是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断。、修正诊断：是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断。、修正诊断：是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断。、修正诊断：是指对入院第一诊断重新确定的修正诊断。补充诊断：补充诊断：补充诊断：补充诊断：是指诊疗过程中新发现的诊断。是指诊疗过程中新发现的诊断。是指诊疗过程中新发现的诊断。是指诊疗过程中新发现的诊断。本院规定：二者写在页面左侧，住院医生

50、书写并签名，主本院规定：二者写在页面左侧，住院医生书写并签名，主本院规定：二者写在页面左侧，住院医生书写并签名，主本院规定：二者写在页面左侧，住院医生书写并签名，主 治医生红笔审签并注明日期。治医生红笔审签并注明日期。治医生红笔审签并注明日期。治医生红笔审签并注明日期。6 6 6 6、最后诊断（出院诊断）：在页面左侧，出院时书写。、最后诊断（出院诊断）：在页面左侧，出院时书写。、最后诊断（出院诊断）：在页面左侧，出院时书写。、最后诊断（出院诊断）：在页面左侧，出院时书写。住院医生书写并签名，主治医生红笔审签并注明日期。住院医生书写并签名，主治医生红笔审签并注明日期。住院医生书写并签名，主治医生