鼻出血患者的护理查房.pptx

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1、鼻出血患者的护理查房鼻出血患者的护理查房第1页/共37页护理查房目的护理查房目的1.通过本次护理教学查房通过本次护理教学查房,加强对护生专科加强对护生专科 知识的培训知识的培训,引导护生用理论知识指导临引导护生用理论知识指导临 床护理实践。床护理实践。2.会应用护理程序的方法解决临床护理问会应用护理程序的方法解决临床护理问 题。题。3.能提高与患者沟通的技巧，向患者传达本能提高与患者沟通的技巧，向患者传达本 疾病的健康教育内容。疾病的健康教育内容。第2页/共37页鼻出血（概念）鼻出血（概念）鼻出血又称鼻衄，是鼻腔疾病常见症状之鼻出血又称鼻衄，是鼻腔疾病常见症状之一，也是某些全身性疾病或鼻腔邻近

2、结构一，也是某些全身性疾病或鼻腔邻近结构病变的症状之一。其出血量多少不一，轻病变的症状之一。其出血量多少不一，轻者反复涕中带血，因反复出血，可导致贫者反复涕中带血，因反复出血，可导致贫血；重者可大量出血而休克，危及病人的血；重者可大量出血而休克，危及病人的生命。生命。第3页/共37页病因病因1.局部原因：炎症、外伤、肿瘤。局部原因：炎症、外伤、肿瘤。2.全身原因：高血压、糖尿病、血液系统疾全身原因：高血压、糖尿病、血液系统疾病。病。3.解剖因素：鼻中隔偏曲、血管畸形解剖因素：鼻中隔偏曲、血管畸形。第4页/共37页出血部位出血部位前鼻孔出血前鼻孔出血:青少年多见青少年多见后鼻孔出血后鼻孔出血：老

3、年人多见老年人多见中鼻道、嗅裂区出血中鼻道、嗅裂区出血：特发性出血引起多见特发性出血引起多见鼻咽部出血鼻咽部出血：鼻咽癌、纤维血管瘤引起多见鼻咽癌、纤维血管瘤引起多见第5页/共37页第6页/共37页鼻出血处理鼻出血处理少量出血少量出血：1.冰敷、挤压鼻前部。冰敷、挤压鼻前部。2.麻黄素面片、明胶海绵填麻黄素面片、明胶海绵填压。压。3.局部烧灼、冷冻治疗。局部烧灼、冷冻治疗。4.抗感染治疗。抗感染治疗。大量出血大量出血 1.凡士林填塞：凡士林填塞：前鼻孔或后鼻孔填塞。前鼻孔或后鼻孔填塞。2.血管结扎。血管结扎。3.镇静、抗休克、抗感镇静、抗休克、抗感 染、止血药物治疗。染、止血药物治疗。第7页/

4、共37页病情介绍病情介绍患者：梁玖，患者：梁玖，81岁，农民，于岁，农民，于2009-12-12急诊科出车接入急诊科出车接入院，入院诊断：鼻出血查因。患者主诉因院，入院诊断：鼻出血查因。患者主诉因“反复鼻出血反复鼻出血1周，再发周，再发2小时小时”入院，患者入院，患者1周前无明显诱因出现左侧鼻周前无明显诱因出现左侧鼻腔出血，在当地医院予鼻腔填塞、止血、抗炎等对症处理腔出血，在当地医院予鼻腔填塞、止血、抗炎等对症处理后症状缓解。于后症状缓解。于12月月12日无明显诱因左鼻腔再次出血，在日无明显诱因左鼻腔再次出血，在当地医院予凡士林纱填塞及静脉用止血药后仍有少量渗血。当地医院予凡士林纱填塞及静脉用

5、止血药后仍有少量渗血。患者及家属要求转我院进一步治疗，入院时查：患者及家属要求转我院进一步治疗，入院时查：T36.4，P88次次/分，分，R20次次/分，分，BP196/90mmHg。神志清，双侧。神志清，双侧瞳孔正常，自诉轻度头晕、头痛，间有咳嗽、咳痰，无恶瞳孔正常，自诉轻度头晕、头痛，间有咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐不适，入院后予心、呕吐不适，入院后予2级护理，冷流质饮食，完善相级护理，冷流质饮食，完善相关检查，并予止血、抗炎及口服降压药等对症治疗。患者关检查，并予止血、抗炎及口服降压药等对症治疗。患者吸烟约吸烟约70年，平均年，平均20支支/日，饮酒约日，饮酒约30年，平均年，平均6两两/日

6、，日，否认有家族遗传病史。否认有家族遗传病史。第8页/共37页检查结果检查结果1、血常规血常规 白细胞白细胞3.20*109/L；中性粒细胞；中性粒细胞 1.94*109/L；红细胞；红细胞2.48*10 9/L；血红蛋白；血红蛋白76.0g/L。2、心电图心电图 （1）窦性心律）窦性心律 （2）偶有室性早博）偶有室性早博3、胸胸 片片 （1）肺气肿）肺气肿（2）双肺纹理增粗）双肺纹理增粗（3）主动脉硬化主动脉硬化 4、鼻内镜鼻内镜 鼻出血：鼻膜炎鼻出血：鼻膜炎5、鼻窦鼻窦CT （1）双侧上颌窦、筛窦、蝶窦慢性炎症）双侧上颌窦、筛窦、蝶窦慢性炎症 （2）鼻中隔右偏曲）鼻中隔右偏曲 第9页/共3

7、7页住院情况住院情况患者入院第天复查血常规示白细胞、中患者入院第天复查血常规示白细胞、中性粒细胞、红细胞及血红蛋白结果仍明显性粒细胞、红细胞及血红蛋白结果仍明显于正常值，分别于于正常值，分别于12月月13日、日、14日、日、15日日按医嘱给患者输同型添加红细胞及血浆。按医嘱给患者输同型添加红细胞及血浆。患者于患者于12月月14日拔除左侧鼻腔填塞物，左日拔除左侧鼻腔填塞物，左鼻腔无活动性出血。鼻腔无活动性出血。血压波动在血压波动在100-130/60-90mmHg。第10页/共37页护理诊断护理诊断一、潜在并发症：再次鼻出血、失血一、潜在并发症：再次鼻出血、失血性休克性休克二、疼痛二、疼痛 与鼻

8、腔填塞纱条致局部胀痛、与鼻腔填塞纱条致局部胀痛、头痛有关头痛有关三、有感染的危险三、有感染的危险 与鼻腔黏膜破损与鼻腔黏膜破损以及鼻腔清洗不干净有关以及鼻腔清洗不干净有关四、感知改变：嗅觉减退，四、感知改变：嗅觉减退，与鼻腔填与鼻腔填塞有关塞有关第11页/共37页护理诊断护理诊断五、清理呼吸道无效五、清理呼吸道无效 与痰液黏稠、支与痰液黏稠、支气管痉挛有关气管痉挛有关六、焦虑焦虑 与鼻出血有关与鼻出血有关七、知识缺乏：缺乏相关知识七、知识缺乏：缺乏相关知识第12页/共37页护理措施一、潜在并发症：再次鼻出血、失血性休克一、潜在并发症：再次鼻出血、失血性休克护理目标：预防鼻出血、失血性休克护理目

9、标：预防鼻出血、失血性休克护理措施：护理措施：1、取坐位或半卧位，疑有休克者取平卧低位，、取坐位或半卧位，疑有休克者取平卧低位，保持安静环境利于病人休息。保持安静环境利于病人休息。2、严密观察患者生命体征、神志、大便颜色及、严密观察患者生命体征、神志、大便颜色及尿量，如发现面色苍白、四肢厥冷、心率加快、尿量，如发现面色苍白、四肢厥冷、心率加快、血压下降等现象，及时通知医生。血压下降等现象，及时通知医生。第13页/共37页一、潜在并发症：再次鼻出血、一、潜在并发症：再次鼻出血、失血性休克失血性休克3、鼻腔填塞者需观察后壁有无血液流下，鼻腔填塞者需观察后壁有无血液流下，填塞物是否松动脱落。少量出血

10、时瞩病人填塞物是否松动脱落。少量出血时瞩病人将口中血液吐到痰杯中，勿吞下，以免血将口中血液吐到痰杯中，勿吞下，以免血液刺激胃部黏膜引起呕吐，并影响正确估液刺激胃部黏膜引起呕吐，并影响正确估计出血量。如发现鼻腔大出血、休克等症计出血量。如发现鼻腔大出血、休克等症状，应立即报告医生并积极配合抢救，迅状，应立即报告医生并积极配合抢救，迅速准备止血所需的器械、药品及敷料。速准备止血所需的器械、药品及敷料。第14页/共37页一、潜在并发症：再次鼻出血、一、潜在并发症：再次鼻出血、失血性休克失血性休克4、遵医嘱，应用止血剂、维生素遵医嘱，应用止血剂、维生素C、维生、维生素素K、输液或输血等、输液或输血等5

11、、了解出血原因，积极治疗原发病。长、了解出血原因，积极治疗原发病。长期慢性鼻出血者，应纠正贫血。期慢性鼻出血者，应纠正贫血。6、指导病人简易止血方法，如指压止血、指导病人简易止血方法，如指压止血法：用手指用力将鼻翼压向鼻中隔，或冰法：用手指用力将鼻翼压向鼻中隔，或冰敷鼻部、前额及后颈。敷鼻部、前额及后颈。第15页/共37页一、潜在并发症：再次鼻出血、一、潜在并发症：再次鼻出血、失血性休克失血性休克7、指导病人自我护理，冷流质饮食，鼓指导病人自我护理，冷流质饮食，鼓励多食蔬菜水果，保持大便通畅，以防血励多食蔬菜水果，保持大便通畅，以防血管内压力突然变化而致再次鼻出血。培养管内压力突然变化而致再次

12、鼻出血。培养个人良好习惯，勿用手或硬物掏鼻腔，切个人良好习惯，勿用手或硬物掏鼻腔，切忌用力捏鼻。尽量避免打喷嚏，以免填塞忌用力捏鼻。尽量避免打喷嚏，以免填塞物松动或血管破裂。活动时动作宜轻巧、物松动或血管破裂。活动时动作宜轻巧、缓慢缓慢第16页/共37页二、疼痛：与鼻腔填塞纱条导致局二、疼痛：与鼻腔填塞纱条导致局部胀痛、头痛有关部胀痛、头痛有关护理目标护理目标 病人感觉头痛减轻或消失病人感觉头痛减轻或消失护理措施护理措施1、评估患者疼痛的部位、性质、程度、持、评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间、发作规律、伴随症状等。续时间、发作规律、伴随症状等。2、首先与患者及家属建立信任关系，认同、首

13、先与患者及家属建立信任关系，认同患者对疼痛的陈述，以倾听、陪伴、触摸患者对疼痛的陈述，以倾听、陪伴、触摸等方式提供情感上的支持，并告诉患者疼等方式提供情感上的支持，并告诉患者疼痛是必然的，会逐步缓解。痛是必然的，会逐步缓解。第17页/共37页二、疼痛：与鼻腔填塞纱条导致局二、疼痛：与鼻腔填塞纱条导致局部胀痛、头痛有关部胀痛、头痛有关3、教会患者及家属有关减轻疼痛的方法，教会患者及家属有关减轻疼痛的方法，如：按摩、冰袋冷敷。通过自我控制或由如：按摩、冰袋冷敷。通过自我控制或由暗示性的情境处理，包括松驰疗法、自我暗示性的情境处理，包括松驰疗法、自我暗示法、呼吸控制法、音乐疗法、注意力暗示法、呼吸控

14、制法、音乐疗法、注意力分散法、引导想象法等。分散法、引导想象法等。4、鼓励患者进温凉的流质饮食。、鼓励患者进温凉的流质饮食。5、遵医嘱给予止痛药口服，观察并记录用、遵医嘱给予止痛药口服，观察并记录用药后的效果。药后的效果。第18页/共37页三、有感染的危险三、有感染的危险 与鼻腔黏膜与鼻腔黏膜破损以及鼻腔清洗不干净有关破损以及鼻腔清洗不干净有关护理目标：降低感染发生的几率护理目标：降低感染发生的几率护理措施：护理措施：1、评估患者生命体征，监测感染的迹像评估患者生命体征，监测感染的迹像2、保持病室内空气新鲜，每日通风两次，、保持病室内空气新鲜，每日通风两次，每次每次1530分钟。分钟。3、遵医

15、嘱给予抗生素，注意观察药物疗、遵医嘱给予抗生素，注意观察药物疗效和不良反应。效和不良反应。第19页/共37页三、有感染的危险三、有感染的危险 与鼻腔黏膜与鼻腔黏膜破损以及鼻腔清洗不干净有关破损以及鼻腔清洗不干净有关4、给患者进高热量、高蛋白、高纤维素、给患者进高热量、高蛋白、高纤维素、易消化的饮食。易消化的饮食。5、更换敷料、输液时，严格执行无菌操、更换敷料、输液时，严格执行无菌操作技术。作技术。6、医护人员接触患者前后应洗手。、医护人员接触患者前后应洗手。7、对患者进行口腔护理，用生理盐水漱、对患者进行口腔护理，用生理盐水漱口，每天口，每天2次。次。第20页/共37页三、有感染的危险三、有感

16、染的危险 与鼻腔黏膜与鼻腔黏膜破损以及鼻腔清洗不干净有关破损以及鼻腔清洗不干净有关8、对患者进行保护性隔离，限制探视人、对患者进行保护性隔离，限制探视人数，限制任何有感染的人探视。数，限制任何有感染的人探视。9、入院后连续监测体温、入院后连续监测体温3天，每日监测患天，每日监测患者体温者体温3次，如有特殊及时处理。次，如有特殊及时处理。第21页/共37页四、感知改变：嗅觉减退，与鼻四、感知改变：嗅觉减退，与鼻腔填塞有关腔填塞有关护理目标：患者在住院期间，生活受感知改变护理目标：患者在住院期间，生活受感知改变的影响降至最低。的影响降至最低。护理措施：护理措施：1、双侧鼻腔填塞者，口唇涂石蜡油或敷

17、湿纱布，、双侧鼻腔填塞者，口唇涂石蜡油或敷湿纱布，多饮水或含服喉片，做好口腔护理。多饮水或含服喉片，做好口腔护理。2、注意观察有无中耳炎、鼻窦炎等，遵医嘱给、注意观察有无中耳炎、鼻窦炎等，遵医嘱给予抗生素治疗。予抗生素治疗。3、鼻腔填塞物，一般在、鼻腔填塞物，一般在2448小时分次取出。小时分次取出。碘仿纱条可适当延长留置时间。碘仿纱条可适当延长留置时间。第22页/共37页五、清理呼吸道无效：与痰液粘稠、支气管痉挛有关护理目标：患者能有效咳嗽、咳痰。护理目标：患者能有效咳嗽、咳痰。护理措施：护理措施：1、详细观察病人咳嗽、咳痰情况，如痰、详细观察病人咳嗽、咳痰情况，如痰量及颜色等，及时正确采集

18、标本送检以帮量及颜色等，及时正确采集标本送检以帮助诊断，并为治疗提供依据。助诊断，并为治疗提供依据。2、协助病人拍背排痰，指导其深呼吸，、协助病人拍背排痰，指导其深呼吸，痰液黏稠时行雾化吸入。痰液黏稠时行雾化吸入。第23页/共37页五、清理呼吸道无效：与痰液粘稠、支气管痉挛有关3、按医嘱及时准确应用抗生素及平喘祛痰药。、按医嘱及时准确应用抗生素及平喘祛痰药。4、给予高蛋白、高维生素清淡食物，保证充、给予高蛋白、高维生素清淡食物，保证充足的水分摄入，以利痰液排出。足的水分摄入，以利痰液排出。5、保持室内通风，劝其戒烟酒，病情稳定后、保持室内通风，劝其戒烟酒，病情稳定后适量体育锻炼，提高机体免疫力

19、。适量体育锻炼，提高机体免疫力。第24页/共37页六、焦虑焦虑 与鼻出血有关与鼻出血有关护理目标：护理目标：患者的焦虑感减轻，可以积极患者的焦虑感减轻，可以积极配合医护人员的治疗工作。配合医护人员的治疗工作。护理措施：护理措施：1、评估患者恐惧的来源、程度、其应对恐、评估患者恐惧的来源、程度、其应对恐惧的方法。惧的方法。2、医护人员操作时要动作娴熟，轻柔。、医护人员操作时要动作娴熟，轻柔。第25页/共37页六、焦虑焦虑 与鼻出血有关与鼻出血有关3、患者出血或做治疗时，护士能守候在其身、患者出血或做治疗时，护士能守候在其身旁，给予语言性或非语言性的支持，如握旁，给予语言性或非语言性的支持，如握住

20、患者的手，告诉其住患者的手，告诉其“有医护人员精湛的有医护人员精湛的技术，您的出血很快就能止住的技术，您的出血很快就能止住的”。4、耐心向患者讲述恐惧可使精神紧张，血压、耐心向患者讲述恐惧可使精神紧张，血压升高，从而加重出血。升高，从而加重出血。5、患者出血停止后，立即更换其污染的被褥、患者出血停止后，立即更换其污染的被褥、衣服等，为患者擦洗身上的血迹衣服等，为患者擦洗身上的血迹第26页/共37页六、焦虑焦虑 与鼻出血有关与鼻出血有关6、帮助患者结识病友。、帮助患者结识病友。7、向患者及家属做好入宣教，如介绍主管医生、主、向患者及家属做好入宣教，如介绍主管医生、主管护士、病区环境等。说话速度要

21、慢，语调要管护士、病区环境等。说话速度要慢，语调要平静，尽量解答患者提出的问题。平静，尽量解答患者提出的问题。8、提供患者有关医院常规、治疗、护理各方面提出、提供患者有关医院常规、治疗、护理各方面提出的问题。的问题。9、指导患者使用放松技巧，如缓慢地深呼吸、全身、指导患者使用放松技巧，如缓慢地深呼吸、全身肌肉放松、听轻音乐、看电视、看报杂志等。肌肉放松、听轻音乐、看电视、看报杂志等。第27页/共37页七、知识缺乏：缺乏相关知识七、知识缺乏：缺乏相关知识护理目标：护理目标：3日内患者对本病相关知识有日内患者对本病相关知识有一定了解。一定了解。护理措施：护理措施：1、向患者讲解所患疾病原因及相关注

22、意事向患者讲解所患疾病原因及相关注意事 项，提高患者及家属对本病的认识项，提高患者及家属对本病的认识。第28页/共37页七、知识缺乏：缺乏相关知识七、知识缺乏：缺乏相关知识护理目标：护理目标：3日内患者对本病相关知识有一日内患者对本病相关知识有一定了解。定了解。护理措施：护理措施：1、向患者讲解所患疾病原因及相关注意事、向患者讲解所患疾病原因及相关注意事 项，提高患者及家属对本病的认识项，提高患者及家属对本病的认识。2、积极治疗全身及邻近局部慢性疾病，戒除烟积极治疗全身及邻近局部慢性疾病，戒除烟酒。告知病人本病有一定的危害性，应予重视酒。告知病人本病有一定的危害性，应予重视。第29页/共37页讨论讨论1.当你值班发现患者自行拔除鼻腔填塞物时当你值班发现患者自行拔除鼻腔填塞物时,该如何处理该如何处理?2患者病情稳定出院时，护士应如何向患者患者病情稳定出院时，护士应如何向患者作出院指导作出院指导?第30页/共37页小结小结鼻出血鼻出血病人护病人护理查房理查房 1鼻出血鼻出血的概念、病的概念、病因、部位因、部位 2患患者病情介绍、者病情介绍、体查体查3护理评估护理评估 4制定护理问制定护理问题题5制定护理目制定护理目标标6组织护理措组织护理措施施7效果评价效果评价第31页/共37页 谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！第32页/共37页