糖尿病肾病血糖管理PPT课件.ppt

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1、关于糖尿病肾病的关于糖尿病肾病的血糖管理血糖管理第一张，PPT共七十页，创作于2022年6月患病率患病率中国中国2型型糖尿病糖尿病防治指南（防治指南（2010年版）年版）WY Yang,et al.N Engl J Med 2010;362:1090-101.（年）（年）中国糖尿病患病率迅速上升中国糖尿病患病率迅速上升第二张，PPT共七十页，创作于2022年6月中国糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大中国糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大l在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症！l有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的2.74倍！l有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的10倍！

2、并发症肾脏病变眼病心血管病神经病变骨骼病变外周神经病变无并发症者每年人均直接医疗费用(元)488062425519849126471090255663726陈兴宝等，中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期P238-41第三张，PPT共七十页，创作于2022年6月DM 是是CKD发生及发生及进展的最主要的危险因素进展的最主要的危险因素LevevASetal:AnnInternMed2003,139:137-141危险因素危险因素定义定义实例实例易感因素对肾脏损害的易感性老年，CKD家族史，肾脏质量下降，低出生体重，美国少数民族，低收入开始因素直接引起肾脏损害DM，HT，自身免疫病，系统感染，泌尿

3、系感染，尿路结石，药物毒性进展因素发病后，引起肾脏损害加重，肾功能下降加速大量蛋白尿，高血压，DM血糖控制不佳，吸烟第四张，PPT共七十页，创作于2022年6月糖尿病是导致糖尿病是导致CKD的主要病因的主要病因 l患病率：指某特定时间内总人口中，曾患有某病(包括新、旧病例)所占的比例l发病率：在一定期间内，一定人群中某病新病例出现的频率糖尿病糖尿病 肾小球肾炎 高血压 其他 肾囊肿 泌尿系疾病 患病率患病率 糖尿病糖尿病 肾小球肾炎 高血压 其他 肾囊肿 泌尿系疾病 发病率发病率 Jun M,et al.Contrib Nephrol.2011;170:196-208.第五张，PPT共七十页，

4、创作于2022年6月CKD64%中国中国2型糖尿病患者中合并型糖尿病患者中合并CKD的比例可达的比例可达64%l研究对象：上海市区年龄30岁的2型糖尿病患者，n=1009Lu B,et al.J Diabetes&its Complications.2008.96-103 第六张，PPT共七十页，创作于2022年6月美国美国2型糖尿病患者中合并型糖尿病患者中合并CKD的比例可达的比例可达40%l数据来自1999-2004年第4次美国国家健康与营养调查l研究对象：年龄20岁的2型糖尿病患者，n=1462Koro CE,et al.Clin Ther;2009.31:2608-2617 CKD40

5、%3期期 4/5期期 第七张，PPT共七十页，创作于2022年6月糖尿病与慢性肾脏病关系密切糖尿病与慢性肾脏病关系密切2013加拿大糖尿病学会指南.其他原因引起的肾病 糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者非糖尿病患者非糖尿病患者非糖尿病患者非糖尿病患者糖尿病糖尿病肾脏病肾脏病 高血压肾病 肾血管病第八张，PPT共七十页，创作于2022年6月目录目录l糖尿病是导致CKD的主要原因l糖尿病肾病的诊断与早期防治糖尿病肾病的诊断与早期防治l控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入l糖尿病肾病的血糖控制l降糖药物新进展第九张，PPT

6、共七十页，创作于2022年6月糖尿病肾病及肾脏病进展的防治糖尿病肾病及肾脏病进展的防治糖尿病肾保护及治疗四原则MiyataT.NephrolDialTransplant2006;10:14肾脏疾病进展的促进因素l降低血压、治疗微量白蛋白尿，降低血压是基石l对任何阶段的糖尿病将血糖控制在正常l调整血脂 l停止吸烟、减肥、锻炼l高血压，尤其是肾小球毛细血管内高血压以及产生的高滤过l饮食蛋白的供应l长期糖尿病l继发性甲状旁腺机能亢进l脂代谢异常(高甘油三酯血症、高胆固醇血症)l蛋白尿l代谢性酸中毒第十张，PPT共七十页，创作于2022年6月微量白蛋白尿40mg/24h大量白蛋白尿300mg/24h无

7、视网膜病变组有视网膜病变组微量白蛋白尿下降34%大量白蛋白尿下降44%微量白蛋白尿下降54%大量白蛋白尿下降23%DCCT研究结果：强化治疗组蛋白尿明显减少研究结果：强化治疗组蛋白尿明显减少第十一张，PPT共七十页，创作于2022年6月UKPDS 35.BMJ 2000;321:405412.UKPDS结果：结果：HbA1c每降低每降低1%的收益的收益 p0.0001p=0.016p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001相对危险下降(%)At 7.5 to 12.5 years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病相关终点微血管病变心肌梗死白内障摘除术心衰周

8、围血管病变21%37%14%19%16%43%第十二张，PPT共七十页，创作于2022年6月CKD患者低血糖比高血糖的危害更大患者低血糖比高血糖的危害更大 加重肾功能不全加重肾功能不全内分泌学(廖二元主编)急性低血糖减少约22的肾血流肾功能不全 肾小球滤过降低19第十三张，PPT共七十页，创作于2022年6月目录目录l糖尿病是导致CKD的主要原因l糖尿病肾病的诊断与早期防治l控制血糖、控制血压、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白摄入l糖尿病肾病的血糖控制l降糖药物新进展第十四张，PPT共七十页，创作于2022年6月血糖控制血糖控制1.我们推荐HbA1c目标为7.0%以预防和延缓糖尿病和糖尿病肾病微

9、血管病进展。(1A)2.我们推荐存在低血糖危险而HbA1c7.0%不需要治疗者。(1B)3.我们建议对于有共存病而预期寿命有限且有低血糖危险者HbA1c目标可超过7.0%。(2C)4.CKD和糖尿病者，血糖控制作为多种治疗措施一部分包含血压控制和心血管危险，有临床指征时力促应用ACEI/ARB、他汀类、抗血小板药。KDIGO-2012CKDKDIGO-2012CKD评估与管理临床实践指南评估与管理临床实践指南第十五张，PPT共七十页，创作于2022年6月第十六张，PPT共七十页，创作于2022年6月l血糖控制目标 血糖达标值为HbA1C7.0%1,2 严格控制血糖可显著减少肾损害，降低死亡率l

10、临床治疗上的挑战1 CKD是导致低血糖的最常见病因之一 很多降糖药在CKD是禁用的 大部分降糖药缺乏在CKD人群中的研究和临床数据1KDOQI.AmJKidneyDis.2007;49(2Suppl2):S12-1542AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012;35(Suppl1):S11-632型糖尿病合并型糖尿病合并CKD患者应慎重选择降糖药患者应慎重选择降糖药 第十七张，PPT共七十页，创作于2022年6月l肾功能不全的患者可以优先选择从肾排泄较少的降糖药，l严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，并注意减少低血糖的发生。l糖尿病肾病的蛋白尿

11、经胰岛素强化治疗后可明显改善。糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择2010年中国 2 型糖尿病防治指南第十八张，PPT共七十页，创作于2022年6月治疗方案1.1.运动运动 +饮食控制饮食控制2.2.口服降糖药口服降糖药(具体根据移植后患者肾功能情况调整药物类型及剂量；可参照2 2型型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则专家共识糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则专家共识)3.3.注射胰岛素注射胰岛素第十九张，PPT共七十页，创作于2022年6月第二十张，PPT共七十页，创作于2022年6月第二十一张，PPT共七十页，创作于2022年6月口服降糖药口服降

12、糖药促泌剂促泌剂lDKD患者可应用的磺脲类药物不多，其中格列吡嗪格列吡嗪在体内主要经肝脏灭活，DKD患者可以应用。l格列齐特格列齐特可以在CKD3-4期时使用，但应从小剂量开始，不推荐使用格列齐特的缓释剂型。l瑞格列奈瑞格列奈也是DKD患者可以选择的胰岛素促分泌剂。在在GFR20ml/min时瑞格列奈的剂量不需调整。时瑞格列奈的剂量不需调整。第二十二张，PPT共七十页，创作于2022年6月第二十三张，PPT共七十页，创作于2022年6月口服降糖药口服降糖药双胍类双胍类l二甲双胍主要经肾脏排泄，肾功能不全时，二甲双胍在体内蓄积使乳酸酸中毒发生的风险增加，血清肌酐1.5mg/dl（男）或血清肌酐1

13、.4mg/dl（女）时，不能使用二甲双胍。第二十四张，PPT共七十页，创作于2022年6月口服降糖药口服降糖药TZD类类l噻唑烷二酮类药物大多经肝脏排泄，在DKD患者可以应用并且一般不需要调整剂量。l应用噻唑烷二酮类药物应注意其钠水潴留副作用。DKD合并心功能不全患者不能使用噻唑烷二酮类药物。l噻唑烷二酮类药物可使水分在机体第三间隙内潴留，影响了血液透析对体内多余水分的清除，不利于维持性血液透析患者干体重的维持。第二十五张，PPT共七十页，创作于2022年6月口服降糖药口服降糖药-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂l由于其代谢产物主要经肾脏排出，在CKD4-5期禁用。第二十六张，PPT共七十页，

14、创作于2022年6月口服降糖药口服降糖药DPP-4Il沙格列汀、西格列汀、维格列汀在GFR50ml/min时应减量使用。l利格列汀用于CKD1-4期患者无需调整剂量，5期患者用药经验有限，需谨慎用药。第二十七张，PPT共七十页，创作于2022年6月胰岛素使用l与机体内源性胰岛素主要在肝脏代谢不同，外源性胰岛素主要通过肾脏代谢。肾脏对外源性胰岛素清除有两个渠道：经肾小球滤过后由近端小管上皮细胞摄取降解。由肾小管周组织（内皮细胞及上皮细胞）吸收降解。在肾功能下降早期，经肾小球滤过的胰岛素减少，管周组织对胰岛素的摄取能力可代偿性增加，机体对胰岛素清除能力无明显变化。在GFR50ml/min时，胰岛素

15、剂量可不必调整；lGFR在10-50ml/min时，胰岛素剂量可减少25%；lGFR10ml/min，胰岛素应再减少25%。第二十八张，PPT共七十页，创作于2022年6月常用常用胰岛素胰岛素起始治疗方法起始治疗方法l一天一次注射法一天一次注射法:睡前中效胰岛素睡前中效胰岛素 长效胰岛素类似物（睡前或清晨）长效胰岛素类似物（睡前或清晨）每日一次预混胰岛素或预混胰岛素类似物（最大一餐前）每日一次预混胰岛素或预混胰岛素类似物（最大一餐前）l每日两次注射法：每日两次注射法：预混胰岛素预混胰岛素30/70 bid;30/70 bid;预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物25/30/50 bid25/30/

16、50 bid l每日三次注射法：每日三次注射法：预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物tidtidl每日四次注射法：每日四次注射法：基础基础3 3餐时胰岛素餐时胰岛素l持续皮下胰岛素输注（持续皮下胰岛素输注（CSIICSII）第二十九张，PPT共七十页，创作于2022年6月单用基础胰岛素的治疗方案单用基础胰岛素的治疗方案l包括中效或长效胰岛素包括中效或长效胰岛素l口服药物失效时口服药物失效时OAD+OAD+胰岛素治疗的首选用药胰岛素治疗的首选用药l使用方法：使用方法：l继续继续OADOAD治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射l起始剂量约为起始剂量约为0.2 0.2 单

17、位单位/公斤体重公斤体重l根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-43-4天调整一次，天调整一次，每次调整每次调整1-41-4个单位直至空腹血糖达标个单位直至空腹血糖达标第三十张，PPT共七十页，创作于2022年6月应用预混胰岛素的治疗方案应用预混胰岛素的治疗方案第三十一张，PPT共七十页，创作于2022年6月预混胰岛素的使用方法预混胰岛素的使用方法l起始的胰岛素剂量一般为起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6 U/kg0.4-0.6 U/kg体重体重/日，按日，按1 1：1 1的比的比例分配到早餐前和晚餐前，但胰岛素促泌剂应停用例分配到早餐前和晚餐前，但

18、胰岛素促泌剂应停用l根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每晚餐前的胰岛素用量，每3-53-5天调整一次，每次调整的剂量为天调整一次，每次调整的剂量为1-41-4单位，直到血糖达标单位，直到血糖达标第三十二张，PPT共七十页，创作于2022年6月预混胰岛素的种类预混胰岛素的种类l预混人胰岛素预混人胰岛素30R30R，50R50Rl预混动物胰岛素预混动物胰岛素30R30Rl预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物2525，30R30R第三十三张，PPT共七十页，创作于2022年6月多次胰岛素注射的治疗方案多次胰岛素

19、注射的治疗方案 （R+R+R+N或长效）或长效）第三十四张，PPT共七十页，创作于2022年6月多次胰岛素注射治疗的适应症多次胰岛素注射治疗的适应症l在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳者在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳者l需要进餐时间灵活的患者需要进餐时间灵活的患者l在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者第三十五张，PPT共七十页，创作于2022年6月多次胰岛素注射剂量调整方法多次胰岛素注射剂量调整方法l根据空腹血糖和三餐前后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5天调整一次，每

20、次调整1-4单位，直到血糖达标第三十六张，PPT共七十页，创作于2022年6月降糖药物新进展降糖药物新进展第三十七张，PPT共七十页，创作于2022年6月三三 英会英会胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损高血糖高血糖葡萄糖葡萄糖摄取减少摄取减少肝糖生成肝糖生成增加增加第三十八张，PPT共七十页，创作于2022年6月八重奏改编自DeFronzo RA.Diabetes 2009;58:773795.Wolters Kluwer Health胰岛细胞脂解作用增强葡萄糖重吸收增加胰高血糖素分泌增多 肝糖生成增多神经递质功能障碍葡萄糖摄取减少胰岛细胞肠促胰素反应减低高血糖胰岛素分泌受损第三十九张，PPT共七十

21、页，创作于2022年6月肠促胰岛激素肠促胰岛激素:GLP-1和和GIPl由远端消化道由远端消化道L细胞分泌细胞分泌(回肠和结肠回肠和结肠)l以葡萄糖依赖的模式促进胰岛素释放以葡萄糖依赖的模式促进胰岛素释放l以葡萄糖依赖的模式抑制胰高糖素分泌，从以葡萄糖依赖的模式抑制胰高糖素分泌，从而抑制肝糖输出而抑制肝糖输出l抑制胃的排空抑制胃的排空l在动物模型及离体人类胰岛中增强在动物模型及离体人类胰岛中增强 细胞增殖和存细胞增殖和存活活l由近端消化道由近端消化道K细胞分泌（十二指肠）细胞分泌（十二指肠）l以葡萄糖依赖的模式促进胰岛素释放以葡萄糖依赖的模式促进胰岛素释放l在胰岛细胞系中增强在胰岛细胞系中增强

22、 细胞增殖和存活细胞增殖和存活lGLP-1lGIPGLP-1=胰高糖素样肽胰高糖素样肽 1;GIP=葡萄糖依赖性促胰岛素多肽葡萄糖依赖性促胰岛素多肽Adapted from Drucker DJ Diabetes Care 2003;26:29292940;Ahrn B Curr Diab Rep 2003;3:365372;Drucker DJ Gastroenterology 2002;122:531544;Farilla L et al Endocrinology 2003;144:51495158;Trmper A et al Mol Endocrinol 2001;15:155915

23、70;Trmper A et al J Endocrinol 2002;174:233246.第四十张，PPT共七十页，创作于2022年6月GLP-1(DPP-4 抑制剂抑制剂)的作用机制的作用机制 活性肠促胰岛激素活性肠促胰岛激素GLP-1和和GIP释放释放l 餐前及餐前及餐后餐后葡萄糖水平葡萄糖水平摄食摄食胰高血糖素胰高血糖素(GLP-1)肝糖生成肝糖生成胃肠道胃肠道DPP-4 酶酶失活的失活的GLP-1XDPP-4 inhibitorl肠促胰岛激素GLP-1和GIP由肠道全天性释放，其水平在餐后升高胰岛素胰岛素(GLP-1&GIP)葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性的 葡萄糖依赖性的葡萄糖依赖性

24、的胰腺失活的失活的GIPGLP-1=glucagon-like peptide-1;GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.DPP-4 inhibitor可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用Beta cellsAlpha cells 外周组织对外周组织对葡萄的摄取葡萄的摄取第四十一张，PPT共七十页，创作于2022年6月肠促胰岛激素通过肠促胰岛激素通过DPP-4酶迅速代谢灭活酶迅速代谢灭活DPP-IV=dipeptidyl peptidase IVAdapted fro

25、m Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87100;Ahrn B Curr Diab Rep 2003;3:365372.肠道肠道GLP-1GIP释放释放无活性无活性GLP-1GIP进餐进餐活性活性GLP-1 GIPDPP-4酶抑制抑制剂DPP-4 酶GLP-1 t1/2=1-2 分钟分钟GIP t1/2=5-7 分钟分钟第四十二张，PPT共七十页，创作于2022年6月第四十三张，PPT共七十页，创作于2022年6月AACEComprehensiveDiabetesManagementAlgorithm,EndocrPract.2013

26、;19(No.2)Copyright2013AACE2013 年年AACE/ACE血糖控制路径血糖控制路径DPP-4抑制剂成为一线选择，安全性优于促泌剂抑制剂成为一线选择，安全性优于促泌剂一线选择一线选择第四十四张，PPT共七十页，创作于2022年6月欧唐宁强效平稳降低HbA1cl在基线HbA1c9%的患者中，欧唐宁降低HbA1c达1.2David R Owens et al.Poster No.P-066,8th International Diabetes Federation Western Pacific Region Congress,Busan,Korea,October 1720

27、,20101.2%第四十五张，PPT共七十页，创作于2022年6月欧唐宁降低HbA1c不受年龄影响*50岁 5164 岁6574 岁 75 岁0.58*0.68*0.60*0.77*校正的24周时自基线HbA1c平均变化（%）*p=0.0013，*p 5 年*p 0.0001校正的24周时自基线HbA1c平均变化（%）-0.54*-0.61*-0.68*来源于Pooled Analysis结果，其中包括目前没有被CFDA所批准的适应症的临床试验数据第四十七张，PPT共七十页，创作于2022年6月欧唐宁降低HbA1c不受肾功能影响*Cooper M,et al.ADA 2011;1068-P.3

28、0 to 50 mL/min50 to 80 mL/min 80 mL/min校正的24周时自基线HbA1c平均变化（%）0.70.70.7*p 0.05,*p 0.0001*来源于Pooled Analysis结果，其中包括目前没有被CFDA所批准的适应症的临床试验数据eGFR第四十八张，PPT共七十页，创作于2022年6月欧唐宁显著减少尿白蛋白l欧唐宁可降低糖尿病肾病患者的UACR#水平Groop P-H et al.Abstract No.953-P.The 72nd Scientific Sessions of the American Diabetes Association,812

29、 June 2012,Philadelphia,PA,USA.24周时自基线UACR平均变化（%）#UACR=尿白蛋白肌酐比*P=0.0305较安慰剂组对比平均下降达29%*来源于Pooled Analysis结果，其中包括目前没有被CFDA所批准的适应症的临床试验数据第四十九张，PPT共七十页，创作于2022年6月欧唐宁显著减少尿白蛋白l欧唐宁对尿白蛋白的降低作用，独立降糖作用之外24周时自基线UACR平均变化（%）自基线HbA1c 降幅的四分位0.1%n=410.1-0.63%n=440.64-1.1%n=41 1.1%n=370-10-20-30-40-50-60-37*-25*-36*

30、-32*Groop P-H et al.Abstract No.953-P.The 72nd Scientific Sessions of the American Diabetes Association,812 June 2012,Philadelphia,PA,USA.*和基线相比，治疗24周后UACR（%）发生显著变化.来源于Pooled Analysis结果，其中包括目前没有被CFDA所批准的适应症的临床试验数据第五十张，PPT共七十页，创作于2022年6月欧唐宁服用简便无需根据肝肾功能调整剂量l欧唐宁对不同肝功能患者，无需调整剂量或增加药物监测服用5mg欧唐宁达稳态的不同肝功能*患

31、者平均AUCAUC=曲线下面积1.00=肝功能正常人群欧唐宁暴露倍数*遵循Child-Pugh分类 在24小时间隔服用6片欧唐宁 5mg 未测量;数值从单剂量药代动力学模型中估计Graefe-Mody U,et al.Br J Clin Pharmacol.2012;74(1):7585.*肝功能不全患者健康人群(n=8)重度(n=8)中度(n=9)轻度(n=7)第五十一张，PPT共七十页，创作于2022年6月1,2,4.主要终点：心血管事件死亡，非致死性心梗、非致死性卒中、不稳定性心绞痛住院。3.主要终点：主要不良心血管事件(心血管事件死亡、非致命性心梗I、非致死性卒中)。Source:1.

32、NCT01243424,2.NCT00790205,3.N ENGL J MED 369;14,1317-13264.N ENGL J MED 369;14,1327-1335EXAMINEEXAMINE4 4CAROLINACAROLINA1 1对照药物安慰剂安慰剂安慰剂格列美脲试验启动2008年11月2010年5月2009年9月2010年10月背景糖尿病治疗任何任何任何主要接受二甲双胍背景治疗针对的糖尿病阶段晚期晚期所有，但仅限于急性CV事件早期TECOSTECOS2 2SAVOR-TIMI53SAVOR-TIMI533 3患者人数14,00016,5005,4006,000DPP-4抑制

33、剂西格列汀沙格列汀阿格列汀利格列汀试验结束2015年已结束已结束20162018年DPP-4DPP-4抑制剂心血管安全性研究抑制剂心血管安全性研究第五十二张，PPT共七十页，创作于2022年6月特殊人群DPP-4抑制剂的用药考虑第五十三张，PPT共七十页，创作于2022年6月第五十四张，PPT共七十页，创作于2022年6月第五十五张，PPT共七十页，创作于2022年6月第五十六张，PPT共七十页，创作于2022年6月第五十七张，PPT共七十页，创作于2022年6月第五十八张，PPT共七十页，创作于2022年6月第五十九张，PPT共七十页，创作于2022年6月第六十张，PPT共七十页，创作于2022年6月第六十一张，PPT共七十页，创作于2022年6月第六十二张，PPT共七十页，创作于2022年6月第六十三张，PPT共七十页，创作于2022年6月第六十四张，PPT共七十页，创作于2022年6月第六十五张，PPT共七十页，创作于2022年6月第六十六张，PPT共七十页，创作于2022年6月第六十七张，PPT共七十页，创作于2022年6月第六十八张，PPT共七十页，创作于2022年6月第六十九张，PPT共七十页，创作于2022年6月2023/5/2感谢大家观看第七十张，PPT共七十页，创作于2022年6月