一例重症肺炎的个案护理.docx

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1、一例重症肺炎的个案护理 第一篇：一例重症肺炎的个案护理 重症肺炎病人个案护理 广州市第一人民医院 韩萌 概述 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。 肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的缘由很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。肺炎的分类方法很多，在临床上为了便于治疗，一般都按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。目前，肺炎居死亡缘由的第五位。病原以细菌所占比例最高。 重症肺炎日益增多：随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的转变，同时还经常并发败血症、脓

2、胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等，使得治疗更加困难。 病因 常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。 病理生理 病原体入侵肺,引起肺泡腔内充溢炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留，为增加通气及呼吸深度，出现代偿性的呼吸与心率增快、鼻翼扇动和三凹征。重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消

3、化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。 诊断标准 1 、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达3940，咳、喘症状加重，早期咳白色泡沫痰，可带少量血丝，典型者12天后出现铁锈色痰，以后痰液增多而呈粘液脓性或纯脓性黄痰。同时，胸部往往有猛烈的刀割样锐痛或针刺佯难过，随呼吸和咳嗽而加重，严峻者有呼吸困难和口唇紫绀，部分病人有恶心、呕吐、腹泻等症状。 重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严峻者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷，通常提示由于严峻缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用，引起脑水肿及中毒性脑病、心功能不全。 2、 体征：早期体

4、征不明显，呼吸浅、快、严峻时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫，早期肺部仅闻呼吸音变粗，以后可闻到中、小湿罗音，后期可闻细小湿罗音或捻发音。当肺炎病灶融合扩大时，肺部叩浊，并听到管状呼吸音。胸部一侧明显叩浊和呼吸音降低，应考虑有无合并胸 腔积液。严峻者气急、紫绀、嗜睡、血压偏低。败血症者，皮肤粘膜可有出血点、神志恍惚等。心率突然增快、肝脏进行性增大，提示心功能不全。 3 、试验室检查： 特异检查： 1血常规：细菌性肺炎白细胞增多，中性粒细胞增高。年老体弱者，白细胞计数可不增加，但中性粒细胞增高。 2痰液检查：痰干脆涂片以及痰培育上，有助于明确病原体。 3胸部X线检查显示两肺有小斑片状浸润

5、阴影，以两肺底、中、内带，心胸角居多，亦可融合为大片状阴影，可见于细菌性及病毒性肺炎。 常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等。 治疗常规 治疗原则： 早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。 若中毒症状明显，或严峻喘憋，或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭等，可应用肾上腺皮质激素； 留意订正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症； 防治并发 抗生素的治疗 治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。用药中留意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素运用上的差异，降低耐药菌株的产朝气率。 机械通气治疗 无创通气：赐予双水平气道内正压通气BiPAP，吸气压1015cmH 2 O， 呼气压35cmH 2

6、O，吸氧浓度FiO 2 为50%100%，持续运用。 有创通气：呼吸困难无改善，氧合状况恶化，血氧饱和度及动脉血气分析氧分压顽固性降低，X线胸片示病灶快速进展或无改善，患者有意识障碍或分泌增多等状况，改用。模式多接受压力限制模式+压力支持模式PSV+呼气末正压PEEP，以削减人机对抗和气压伤的发生。按ARDS的治疗标准进行脱机，脱机后接着间断无创人工通气治疗，直至病灶基本汲取或病情基本改善。 糖皮质激素的治疗 重症肺炎可由ALI进展为ARDS，为了减轻ALI的炎症反应，可接受激素治疗。 养分支持治疗 重症肺炎消耗性极大，需保证有足够的能量供应。根据病情均衡各养分成分的摄入，综合运用肠内、肠外养

7、分支持，保持血浆白蛋白在正常水平，特别是有创通气患者常规赐予静脉滴注白蛋白20g/d 增加免疫功能 重症肺炎患者静脉用丙种球蛋白是目前较为精确的免疫调整治疗。 重症肺炎的诊断标准 1. 意识障碍。 2. 呼吸频率 30 次/分。 3. 少尿，尿量30 次/min; 2.氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL6.白细胞削减症WBC计数4109 /L7.血小板削减症血小板计数100109 /L8.体温降低中心体温369.低血压需要液体复苏。 符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。 五.治疗 (一)般支持疗法：卧床休息，留意保暖，发热者用冰袋敷前额，或物理降温，有气急紫绀等缺氧者赐

8、予吸氧，咳嗽猛烈者可用镇咳祛痰药。 (二)抗感染治疗：尽早限制感染可预防休克发生，在未查清病原体前，要根据临床表现推断最可能的病原，选择23种抗生素联合应用，然后根据痰培育和药敏结果选用敏感抗生素有针对性治疗。限制感染的原则是早期、足量和联合应用抗生素。尽可能用静脉用药途径，使血液快速到达药物的有效浓度。若为肺炎链球菌感染，要选用大剂量青霉素，1200万2400万U/d静脉点滴。应用1周左右病变可有明显汲取，病情严峻者可适当延长用药时间或换用氨基甙类、喹诺酮类抗生素。金黄色葡萄球菌对一般青霉素高度耐药，可选用苯唑青霉素23g，每6小时1次静脉滴注，或用头孢唑林46g/d静脉滴注。也可加用红霉素

9、、利福同等。假如为革兰阴性杆菌或混合感染可选用以下抗生素：三代头孢菌素，如头孢噻肟、头孢三嗪、头孢哌酮等;新型青霉素类，如氨苄西林-舒巴坦、泰门汀等;氟喹诺酮类，如环丙沙星、氧氟沙星等;也可以选用广谱抗生素泰能，目前该药抗菌谱最广;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染，首选万古霉素，2.0g/d，分2次静脉滴注，运用中留意其肾毒性。 (三)补充血容量：休克的最主要病理生理转变是有效循环容量缺乏，因此补充有效血容量是治疗的关键。一般选用低分子右旋糖酐、林格氏液、葡萄糖生理盐水以及胶体液，最初的12小时可输液8001000ml，以晶体液为主，一般12小时内输液2000ml，24小时总输液量25

10、003500ml，中心静脉压的测定可指导输液量，一般为0.580.98kPa(610cmH2O)为界限。年老体弱及肾功能减退者避开输液过快。 (四)订正酸碱平衡紊乱：酸中毒的患者首选5%碳酸氢钠静脉滴注，一般轻度酸中毒者静脉滴注250 ml，中度至重度酸中毒者500900ml。运用中应根据血气状况灵敏应用。 (五)应用血管活性药物：经过补充血容量、吸氧、订正酸中毒等项综合治疗后，假如血压仍未回升，而且症状未见好转者可以应用血管活性药物。一般认为，若患者有皮肤湿冷、四肢温和、冷汗少、尿量少等症状时以血管舒张为主，可选用收缩血管药物。可以运用间羟胺1040mg加入5%GS 250ml静脉滴注，也可

11、加入多巴胺4080mg以改善血液量的重新分布，假如病人全身发冷，面色苍白、少尿或无尿等以血管痉挛占优势时，可首选-受体阻滞剂酚妥拉明510mg加入5%GS 250ml中静脉滴注。 近来年，国内外用钠络酮治疗休克取得确定效果，该药为吗啡拮抗剂，可以阻滞-内啡肽等物质产生降压作用，还有稳定溶酶体，爱惜心肌等作用，在休克状态下一般运用0.40.8mg静脉注射，也可置于500ml液体中静脉滴注。 (六)抗胆碱能药物：常用的有654-2，其作用主要有：抑制交感神经活动，解除血管痉挛，改善微循环灌流，稳定溶酶体膜，削减溶酶体酶的释放，解除支气管痉挛，削减支气管分泌，保持呼吸道通畅，一般用量为1020mg静

12、脉注射，每半小时至1小时静推1次，病情好转后慢慢延长给药时间。 (七)糖皮质激素的应用：糖皮质激素应用越早越好，在有效抗感染的基础上可以大量、短期应用，可用氢化考的松3mg/kg，每6小时静推1次，或氟美松510mg/d，一般用量13天，状况好转后快速撤停。 (八)并发症的治疗：刚好觉察并，如脓胸、中毒性心肌炎、肺水肿、呼吸衰竭、肾功能衰竭，应主动进行相应的治疗。 重症肺炎的中医治疗 肺炎是常见的肺系疾病之一，以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主要症状，重者涕泪俱闭、面色苍白发绀。伴有壮热、颜面潮红、烦躁担忧、神昏谵语或四肢厥冷等症。病位在肺，与心、肝、肾关系亲热。因“温邪上受，首先犯肺；若邪热

13、内陷，即现“逆传心包；或邪热羁留不解，深化下焦，则劫灼真阴，下竭肝肾。 分虚、实两类。以实者居多。初病为阳、热、实证，后期则虚实夹杂或以虚为主。病程一般较长。 病机关键：痰、热、毒互结于肺。本病多因失治误治或治之不当或正不胜邪，必邪气深化，病情进展，其传变趋势有二，一为顺传于肺胃，而气(痰热壅肺)而营而血；一为逆传心包，而心营，而神明(脑)。所谓逆传心包者，为邪热内炽，上扰神明，神明错乱，而有神昏谵语、舌謇之症。若邪热深盛，邪正剧争，正气溃败，隧然外脱，则阴津失其内守，阳气不能固托，终则阴阳不能维系，形成阴竭阳脱。此外，风温热邪，久羁不解，易深化下焦，下竭肝肾，导致真阴欲竭，气阴两伤。 一.中

14、医诊断标准： 1壮热，颜面潮红，烦躁担忧，神昏谵语，或四肢厥冷，意识冷淡。 2或伴咳嗽、气急、胸痛等症。 3有病情较重，传变快等特点。 4休克或需要机械通气治疗。 5肺部有实变体征，或可闻及干湿性罗音。 6痰干脆涂片或培育可以找到病原体。 7胸部X线透视或摄片，可见一侧或两侧肺叶或肺段炎性阴影。 二.辨证分型 一痰热壅肺证： 主症：但热不寒，或有寒战。 次症：口渴，咳嗽，胸痛，咯痰黄稠或铁锈痰或带血丝，鼻扇气粗，小便黄赤。 苔脉：舌干苔黄，脉洪大或滑数。 二热闭心包证： 主症：高热持续，烦躁担忧，时有谵语。 次症：呼吸气急，喉中痰鸣，口唇干焦，渴不欲饮，神志不清，或颈项强直，手足抽动。 苔脉：

15、舌质红绛，或起芒刺，舌苔焦黄，脉弦数或细数。气阴两亏证 三气阴两虚，痰热未清证： 主症：咳嗽，低热，神疲纳呆。 次症：自汗出，手足心热。 苔脉：舌质红薄，脉细数。 四阳气虚脱证： 主症：面色苍白，汗出淋漓，四肢厥冷。 次症：昏厥谵妄，烦躁担忧，呼吸气微或气短喘促，不能平卧。 苔脉：舌淡暗，苔薄白，脉微欲绝。 三.辨证施治: 一痰热壅肺证： ：清热解毒，宣肺化痰。 ：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。 炙麻黄10g、杏仁10g、生石膏30g、黄芩15g、知母10g、大贝母10g、冬瓜子15g、生苡仁30g、芦根30g ：若有痛者加赤芍、瓜蒌、郁金；痰中带血者加侧柏叶、白茅根；大便秘结者加生大黄后下；痰

16、阻气急加葶苈子、枇杷叶；痰黄稠者加瓜蒌、知母；热重者加知母、黄芩、青天葵、瓜蒌；高热、神昏，沾语加安宫牛黄丸。 二热闭心包证： ：清心开窍，凉营解毒。 ：方以清营汤加减。 水牛角120g、黄连5g、生地15g、连翘15g、玄参10g、天竺黄10g、石菖蒲10g、郁金10g、丹参30g。 ：惊厥，抽搐者加钩藤20g、地龙15g、羚羊角3g，并加服紫雪丹；大便秘结，腹硬满难过者，加大黄5g、芒硝10g；呼吸气急，喉间痰壅、辘辘有声者，用鲜竹沥送服猴枣散。 三气阴两虚，痰热未清证： ：益气养阴，润肺化痰。 ：竹叶石膏汤加减。 竹叶10g、石膏25g、南沙参12g、麦冬10g、玉竹10g、天花粉10g

17、、太子参15g、白术10g、杏仁10g、桑白皮10g、地骨皮10g、枇杷叶10g。 ：呃逆者加半夏、梗米；舌红而干加鲜石斛。 四阳气虚脱证： ：顺阳固脱。 ：参附汤加味。 人参15g、炮附子30g。 ：口干唇燥者，加生脉散人参、麦冬、五味子)。 四.其他治疗 一针灸 1.刺血法：高热者急刺大椎、十宣放血，神昏加人中、涌泉。 2.毫针：主穴取尺泽、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里。邪客肺卫配风门、大椎、风池穴；痰热配少商、曲池、中脘穴；肺热阴伤配太溪、膏肓穴。一般施以捻转泻法，或透天凉手法，足三里施以捻转补法。每日治疗1次。用于大叶性肺炎，证属实者。 二耳穴治疗 1.取神门、屏间、肺、支气管、三焦

18、、脑等穴,以白芥子或王不留行子用胶布固定在上述耳穴,每日按压34次,每次30分钟左右。 2.取支气管、肺、神门、下屏间、咽喉、下脚端、平喘等穴,每次选34穴,将绿豆或王不留行子固定于上述耳穴,每日按压23次,每次2030分钟,3日后更换穴位。 3.取肝、神门、肺、气管、平喘等穴,每次选23穴,用王不留行子固定按压,每日按压23次,每次1015分钟,3日后换穴按压。 三中药外敷疗法 中药外敷有关穴位，药物可入穴循经，直达病所，起到止咳平喘、温化痰湿，促进啰音消逝、增加免疫等作用。 以白芥子、白茯苓、白芨各1份研粉外敷治疗肺部反复感染及迁延不愈，每次约1 3h，获效满足。 在湿啰音较密集处用“大黄

19、份，芒硝、大蒜各份研粉外敷，每次约 ，以局部皮肤发红为度，治疗效果显著。 c.中药雾化吸入：针对咳嗽、喘憋症状明显的患者，以中药鲜竹沥、鱼腥草、桔梗、陈皮、法半夏、全瓜蒌、紫菀等组成祛痰雾化剂，以清热解毒宣肺，理气化痰止咳，对肺寒、肺热均疗效确定。治疗以中药制剂20ml，每日1-2次雾化吸入。 四中药灌肠： 1.大黄枳实汤： 成效通腑泻热。生大黄、枳实、甘草、山药、寒水石，水煎取汁200ml，高位直肠灌注或保存灌肠30min，每24h一次。体温下降后，应视病情而削减灌肠次数。 2.清热灌肠汤：成效清热解毒。生石膏、连翘、荆芥、薄荷、芦根、赤芍，水煎取汁200ml，用法同上。 五多频率微波治疗仪

20、： 此仪器作用于支气管、肺部可增加肺部血液循环，有消炎、脱敏和抑菌作用，能解除支气管痉挛，改善支气管、肺泡的通气、换气功能，能使血中氧合血红蛋白量及氧分压增高，促进组织的修复和肺功能改善。 六中成药治疗 1.清气解毒颗粒院内制剂：由鸭跖草，忍冬藤，半枝莲，板蓝根，连翘，柴胡，蝉衣、当归组成。适用于病毒感染性高热，症见高热持续，朝轻暮重，有汗而热不解，或汗出热减旋又复热，余无其他特殊见症可辨者。功用：透邪泄热，清气解毒。每次1包，每日3次。 2.复方鲜竹沥口服液：适用于痰热咳嗽者。功用：清热化痰止咳。每次1020ml，每日3次。 3.羚贝止咳糖浆：适用于痰湿或痰热咳嗽。功用：化痰镇咳。每次102

21、0ml，每日3次。 4.双黄连粉针剂：双黄连粉针剂由金银花、黄芩、连翘组成，经探讨证明，对多种细菌、病毒及某些致病真菌有较强抑制、杀灭作用，同时具有增加机体细胞免疫、调整和变更炎症过程的作用。临床每日用双黄连粉针剂 ，可促进病情缓解，减轻呼吸道症状及体征，减慢呼吸频率，缩短退热过程。还可使动脉血氧分压上升，改善堵塞性肺部病变及促进炎症汲取，从而减轻喘憋。 5.喜炎平注射液：主要成份：穿心莲内酯总酯磺化物。功用：a.、抗病毒；b、抗菌；c、解热消炎；d、镇咳；e、增加机体免疫。用法：肌内注射成人一次50100mg，一日23次。静脉滴注一日250-500mg，加入5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液中滴

22、注。 6.痰热清注射液：主要成分：黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘、辅料为丙二醇。功用：清热、解毒、化痰。用于风温肺热病属痰热阻肺症。用法：成人一般一次20ml，重症患者一次可用40ml，加入5葡萄糖注射液或0.9氯化钠注射液250-500ml，静脉滴注，限制滴数每分钟不超过60滴/次，1次/日。 7.丹参注射液：丹参注射液内含有丹参酮、异丹参酮、丹参素等，能去除氧自由基、稳定生物膜。功用：活血化瘀。 通过改善肺微循环障碍，减轻肺泡毛细血管膜的损伤，从而减轻肺泡及间质水肿。可用于肺炎后期炎症汲取较慢者。出血或凝血功能障碍患者禁用。用法：丹参注射液30l溶于5葡萄糖250l静滴，每日1次。 8

23、.参附注射液：参附注射液由红参、黑附子提取物混合而成。其有效成分为人参皂苷、乌头类生物碱。能强心升压、改善微循环、增加机体免疫力、提高组织细胞对缺血缺氧的耐受性，同时还具有良好的去除氧自由基、防止内源性细菌以及内毒素攻击等作用。因此 ，对休克的治疗不但有上升血压的作用 ，同时能全面防止休克向多脏器功能障碍综合征进展 ，提高休克的抢救胜利率。用法：肌内注射，一次2-4ml，一日1-2次 ；静脉滴注：一次20100ml,用5-10%葡萄糖注射液250500ml稀释后运用。 静脉推注：一次5-20ml用5-10%葡萄糖注射液20ml稀释后运用。 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第17页 共17页第 17 页 共 17 页第 17 页 共 17 页第 17 页 共 17 页第 17 页 共 17 页第 17 页 共 17 页第 17 页 共 17 页第 17 页 共 17 页第 17 页 共 17 页第 17 页 共 17 页第 17 页 共 17 页