第三节影响DIC发生发展的因素.pptx

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1、(disseminated intravascular coagulation,DIC)第九章弥散性血管内凝血 患者，女，患者，女，2626岁岁,胎盘早剥急诊入院胎盘早剥急诊入院 妊娠妊娠9 9个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压化道出血，血尿；血压 80/50mmHg 80/50mmHg，脉搏，脉搏9595次次/分、细速；尿少分、细速；尿少 实验室检查实验室检查（括号内是正常值）（括号内是正常值）：Hb 70g/LHb 70g/L（110150110150）

2、，RBC 2.7RBC 2.7 10101212/L/L（3.55.0 3.55.0 1212/L/L），外周血，外周血见裂体细胞；血小板见裂体细胞；血小板 85 85 10109 9/L/L（100300 100300 10109 9/L/L），纤维蛋白原纤维蛋白原1.78 g/L1.78 g/L（24g/L24g/L）；凝血酶原时间；凝血酶原时间20.9 20.9 秒秒（12141214），3P3P试验阳性试验阳性（阴性）（阴性）。尿蛋白。尿蛋白+，RBC+RBC+4h 4h后复查血小板后复查血小板75 75 10109 9/L/L，纤维蛋白原，纤维蛋白原1.6g/L1.6g/L 诊断思考

3、：发生了什么？为什么这样？诊断思考：发生了什么？为什么这样？病例：病例：在某些致病因素作用下，凝血在某些致病因素作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，而引起以凝血功能障碍为质入血，而引起以凝血功能障碍为主要特征的病理过程主要特征的病理过程DICDIC概念概念 DIC =DIC =栓塞栓塞+出血出血临床特点：出血，休克，器官临床特点：出血，休克，器官功能障碍，微血管病性溶血功能障碍，微血管病性溶血性贫血性贫血(MHA)(MHA)第一节 DIC原因和机制一.正常的凝血和抗凝血过程（一）凝血过程（一）凝血过程 1.1.凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成

4、2.2.凝血酶原（凝血酶原（II II）凝血酶（凝血酶（IIaIIa）3.3.纤维蛋白原（纤维蛋白原（I I）纤维蛋白（纤维蛋白（Ia Ia）凝血酶原凝血酶原激活物形成激活物形成凝血酶形成凝血酶形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成 a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶(+Ca2+、PL)纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 a 固相激活固相激活酶相激活酶相激活、Ca2+（TF）TF-、Ca2+内凝系统内凝系统内凝系统内凝系统外凝系统外凝系统外凝系统外凝系统（二）抗凝血过程1.1.纤维蛋白溶解过程纤维蛋白溶解过程1 1）纤溶酶原激活物形成）纤溶酶原激活物形成2 2）纤溶酶原）纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶3 3）纤维

5、蛋白（原）纤维蛋白（原）FDP FDP2.2.体液抗凝（体液抗凝（TFPITFPI、AT-IIIAT-III、heparin;PCheparin;PC、PSPS）3.3.单核吞噬细胞系统吞噬作用单核吞噬细胞系统吞噬作用4.VEC4.VEC抗凝：抗凝：5.5.血管内膜光滑、血流速度快血管内膜光滑、血流速度快二.DIC的病因和发病机制 由多种病因引起由多种病因引起,通过激活内外源通过激活内外源凝血系统造成凝血系统造成DICDIC（一）组织严重破坏，启动外凝系统（一）组织严重破坏，启动外凝系统n原因：手术、创伤、产科意外、肿瘤原因：手术、创伤、产科意外、肿瘤n机制：机制：IIIIII因子进入血液，启

6、动外源因子进入血液，启动外源 性凝血系统性凝血系统Figure 1.Initiation of the coagulation protease cascade by the TFFVIIa complex.TF is a transmembrane glycoprotein that localizes FVII/FVIIa to the cell surface.The substrates FIX and FX are proteolytically cleaved by FVIIa to form proteolytically active FIXa and FXa.tissue f

7、actor,TFn性质：（性质：（t thromboplastin,CD142),263 hromboplastin,CD142),263 aa,aa,跨膜糖蛋白跨膜糖蛋白n表达：血管内细胞正常时不表达，感染表达：血管内细胞正常时不表达，感染时表达；血管外细胞正常时恒定表达时表达；血管外细胞正常时恒定表达n作用：作用：VIIVII因子，含因子，含r-r-羧基谷氨酸羧基谷氨酸（Gla),CaGla),Ca2+2+结合氨基酸结合氨基酸组织因子的活性组织因子的活性 组织组织 组织因子活性组织因子活性（/mg/mg）n肝脏肝脏 10 10n肌肉肌肉 20 20n脑脑 50 50n肺肺 50 50n胎盘

8、胎盘 2000 2000（二）血管内皮受损，启（二）血管内皮受损，启动内源性凝血系统动内源性凝血系统原因：原因：内毒素、病毒、缺氧内毒素、病毒、缺氧 血小板附着受损的内皮细血小板附着受损的内皮细胞表面（单箭头指示）胞表面（单箭头指示）正常内皮细胞（电镜扫描）VECVEC损伤为什么损伤为什么会导致会导致DICDIC？内毒素可直接损伤内毒素可直接损伤VECVEC，或通过或通过TNFTNF、IL-1IL-1、PAFPAF、C5aC5a介导介导VECVEC的损伤的损伤1.1.胶原暴露，激活内凝系统胶原暴露，激活内凝系统2.2.释放释放TFTF，激活外凝系统，激活外凝系统血管结构示意图 3.3.损伤的损

9、伤的VECVEC促进与促进与 中性白细胞、中性白细胞、MOMO、TC TC及及PltPlt的聚集的聚集受损受损VECVEC产生产生:PAF:PAF、vWFvWF等凝血因子；等凝血因子；VEC VEC产生产生:PGI:PGI2 2、TM TM 等抗凝物质等抗凝物质 a 胶 原 固相激活K PK4.VEC4.VEC释放的促凝和抗凝物质失平衡释放的促凝和抗凝物质失平衡大肠杆菌内毒素大肠杆菌内毒素5min血中出现脱落内皮细胞血中出现脱落内皮细胞24h内皮、血细胞变性内皮、血细胞变性例1内皮内皮受损受损胶原胶原暴露暴露XIIXIIaXIIf内源性凝血系统激活内源性凝血系统激活纤溶系统激活纤溶系统激活补体

10、系统激活补体系统激活激肽系统激活激肽系统激活机制机制（三）血细胞大量破坏，（三）血细胞大量破坏，血小板被激活血小板被激活 1.1.红细胞损伤红细胞损伤n原因：血型不符输血、免疫性溶血原因：血型不符输血、免疫性溶血n机制：机制：RBCRBC破坏释放破坏释放ADPADP和磷脂和磷脂 内毒素引起肾内毒素引起肾DICDIC2.2.白细胞损伤白细胞损伤原因：内毒素、白血病原因：内毒素、白血病机制：释放机制：释放因子和凝血活酶样物质，因子和凝血活酶样物质，启启 动外凝系统动外凝系统白细胞白细胞 3.3.血小板损伤血小板损伤n原因：内毒素、免疫复合物、内皮受损原因：内毒素、免疫复合物、内皮受损n激活：激活：

11、agonist+receptor agonist+receptor Gp Gp Sec Sec messengermessengerresponse(adherence,agglutinresponse(adherence,agglutin-ation,release)-ation,release)n机制：机制：n（1 1）血小板微聚物堵塞血管；）血小板微聚物堵塞血管；n（2 2）释放）释放PFPF3 3激活凝血酶；激活凝血酶；n（3 3）释放）释放PFPF4 4中和肝素中和肝素肌浆网肌浆网CaCa2+2+-CaM-CaM收缩蛋白收缩蛋白效应效应PKCDGTXA2血小板激活过程血小板激活过程T

12、XATXA2 2凝血酶凝血酶G G蛋白蛋白PLC PIP2IP3PLAAPLA2Plt血小板激活的同时使血小板激活的同时使GPbGPb、GPb/aGPb/a被激活被激活 GPb/a GPb/a是纤维蛋是纤维蛋白原的受体，作用：白原的受体，作用：通过通过“搭桥搭桥”使血使血小板聚集；小板聚集；通过信号转导，使通过信号转导，使血小板细胞骨架再构筑，血小板细胞骨架再构筑，导致变形、聚集导致变形、聚集血栓形成过程血栓形成过程 GP b GP b通过通过vWFvWF使血使血小板与胶原结合小板与胶原结合,粘附；粘附；激活的血小板表达 带负电荷的磷脂，促进血凝块磷脂磷脂 凝血酶凝血酶凝血因子凝血因子纤维蛋白

13、网纤维蛋白网 血小板在血小板在血小板在血小板在DICDICDICDIC发病中一般起继发作用发病中一般起继发作用发病中一般起继发作用发病中一般起继发作用 血细胞血细胞 血小板血小板血凝块血凝块 图示在图示在ADPADP作用作用下，血小板变形下，血小板变形 图示微血栓内图示微血栓内的血小板的血小板（四）其它（四）其它促凝物质入血促凝物质入血n胰蛋白酶、蛇毒、羊水、细菌、病胰蛋白酶、蛇毒、羊水、细菌、病毒毒进入血液，进入血液，直接或间接激活凝血直接或间接激活凝血酶，酶，促进促进DICDIC发生、发展发生、发展病因通过多种途径病因通过多种途径病因通过多种途径病因通过多种途径 导致导致导致导致DICDI

14、CDICDIC发生、发展发生、发展发生、发展发生、发展！发病机制小结病因病因内皮受损内皮受损激活四个系统激活四个系统组织破坏组织破坏IIIIII入血入血激活外凝系统激活外凝系统RBCRBC，WBCWBC，PltPlt受损受损血液凝固性血液凝固性 其他促凝物质入血，其他促凝物质入血，PCPC激活凝血系统激活凝血系统DICDIC始动环节：始动环节：XIIXII，IIIIII的活化的活化DICDIC中心（主导）环节：中心（主导）环节：II IIIIaIIa 第二节第二节影响影响DICDIC发生发展因素发生发展因素n一一.单核吞噬细胞系统（单核吞噬细胞系统（MPSMPS）功能受损）功能受损 巨噬细胞吞

15、噬巨噬细胞吞噬清除活化的凝血因子功能清除活化的凝血因子功能 全身性全身性ShwartzmanShwartzman反应反应（GSRGSR）ni.vi.v内毒素内毒素24h24h I.vI.v内毒素内毒素DICDICnI.vI.v二氧化钍二氧化钍24h 24h I.vI.v内毒素内毒素DICDIC?二二.血液凝固调控失调血液凝固调控失调n（PCPC、AT-IIITFPI AT-IIITFPI）PC（肝产生）（肝产生）凝血凝血IIactive PCDeactivatV5a,VIIIaPS+血栓调理蛋白（血栓调理蛋白（TMTM）endothelia表面IIaATAT（丝氨酸蛋白酶抑制物）（丝氨酸蛋白酶

16、抑制物）肝素肝素抑制凝血酶活性抑制凝血酶活性灭活灭活aa三三.肝功能严重障碍肝功能严重障碍1.1.肝枯否细胞是单核吞噬系统重要组成部分肝枯否细胞是单核吞噬系统重要组成部分2.2.肝脏产生肝脏产生PCPC、AT-AT-等抗凝物等抗凝物3.3.肝脏灭活活化的凝血因子肝脏灭活活化的凝血因子四四血液的高凝状态血液的高凝状态机制机制妊娠妊娠血小板及凝血因子增多血小板及凝血因子增多抗凝及纤溶物质减少抗凝及纤溶物质减少胎盘纤溶抑制物增多胎盘纤溶抑制物增多酸中毒酸中毒内皮受损内皮受损肝素活性降低肝素活性降低凝血因子活性增高凝血因子活性增高血液凝固性增高血液凝固性增高抗磷脂综合征（抗磷脂综合征（APSAPS）n

17、APA(antiphospholipid antibodyAPA(antiphospholipid antibody：1 1、损伤、损伤plateletplatelet、内皮细胞、内皮细胞 2 2、抑制、抑制PCPC，使，使PSPS减少减少五五.微循环障碍微循环障碍血液淤滞，凝血物质聚集，血流变血液淤滞，凝血物质聚集，血流变异常异常血液快速流动血液快速流动血液快速流动血液快速流动血液快速流动血液快速流动血液快速流动血液快速流动血液快速流动血液快速流动轴流轴流边边流流血液流动缓慢血液流动缓慢轴流轴流边边流流血液流动缓慢血液流动缓慢轴流轴流边边流流血液流动缓慢血液流动缓慢轴流轴流边边流流血液流动缓

18、慢血液流动缓慢轴流轴流边边流流血液流动缓慢血液流动缓慢轴流轴流边边流流血液流动缓慢血液流动缓慢轴流轴流边边流流 1.1.用药不当用药不当2.2.微血管功能状态改变微血管功能状态改变3.3.促凝物入血的途径，速度，数量促凝物入血的途径，速度，数量 4.4.晚期肿瘤、晚期肿瘤、6-6-氨基己酸氨基己酸（纤溶系统被抑）纤溶系统被抑）大量使用大量使用 六、其它六、其它第三节第三节DICDIC分期和分型分期和分型一一.DIC.DIC的分期的分期1.1.高凝期高凝期n凝血系统激活，凝血系统激活，aa，血液高凝，血液高凝2.2.消耗性低凝期消耗性低凝期n凝凝血血物物质质减减少少，纤纤溶溶系系统统激激活活，血

19、液凝固性血液凝固性，出血，出血3.3.继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期n纤纤溶溶酶酶 ，FDP FDP ；血血液液凝凝固固性性 ，出血加重，出血加重二二.DIC.DIC的分型的分型1.1.按发生速度：按发生速度：n急性急性n亚急性亚急性n慢性慢性 2.2.按代偿情况按代偿情况 代偿型代偿型 失代偿型失代偿型 过度代偿型过度代偿型 凝血因子凝血因子 消耗消耗=生成生成 消耗消耗生成生成 消耗消耗生成生成 DICDIC程度程度 轻轻 急重急重 慢性，恢复期慢性，恢复期 症症 状状 不明显不明显 典型典型第四节DIC时机体的 功能代谢变化一一.凝血功能障碍凝血功能障碍出血出血 机制：机制：1.1.凝

20、血物质被消耗凝血物质被消耗2.2.继发纤溶系统激活：凝血因继发纤溶系统激活：凝血因子水解子水解3.FDP3.FDP形成形成(抗凝血）抗凝血）DICDIC出血（腹主动脉瘤术后）出血（腹主动脉瘤术后）内皮受损内皮受损XIIXIIaXIIf纤溶酶原纤溶酶原激活物激活物激肽释激肽释放酶放酶脏器栓塞脏器栓塞纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶水解凝血因子水解凝血因子形成形成FDPFDP出血出血继发纤溶系统亢进继发纤溶系统亢进Ia(I)degradationnFbg A?B?XFbg A?B?XnX D,Y X D,Y nY D,EY D,En Fbn X,Y,D,E Fbn X,Y,

21、D,E、二聚体、多聚体、二聚体、多聚体plasmin 3P testD D 二聚体二聚体FDP检测n3P 3P 试验试验(plasma protamin (plasma protamin paracoagunation test)paracoagunation test)：nD-D-二聚体检查：二聚体检查：FbnFbn更易水解产生更易水解产生D D D D抑制抑制I I 单体聚合单体聚合 继发性纤溶亢进指标继发性纤溶亢进指标FDPn概念：概念：纤维蛋白降解产物，纤维蛋白降解产物，指纤维蛋白（原）指纤维蛋白（原）被纤溶酶分解后形被纤溶酶分解后形成的多肽碎片成的多肽碎片n作用：作用：1 1 抑制抑

22、制 I I 多聚体形成多聚体形成 2 2 抗抗IIaIIa 3 3 抑制抑制PltPlt聚集聚集二二.微血栓形成？微血栓形成？器官功能障碍器官功能障碍微血栓形成微血栓形成器官缺血，缺氧器官缺血，缺氧组织坏死组织坏死功能衰竭（功能衰竭（single-or single-or multi-organ failure)multi-organ failure)器官功能障碍器官功能障碍 DICDIC时，器官功能时，器官功能障碍主要由于微血栓障碍主要由于微血栓大量形成！大量形成！肺肺呼吸功能障碍呼吸功能障碍 肾肾肾功能障碍肾功能障碍 心心心泵功能障碍心泵功能障碍 肾上腺皮质肾上腺皮质 华华-佛综合症佛综合

23、症 垂体垂体席汉综合症席汉综合症 心肌中的微血栓心肌中的微血栓肝内微血栓肝内微血栓 肾内微血栓肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）纤维蛋白特殊染色）肺泡肺泡肺内微血栓肺内微血栓三三.循环功能障碍循环功能障碍休克休克n机制：机制：1.1.心输出量心输出量 2.2.微血管扩张及通透性微血管扩张及通透性 （激肽（激肽 、组织胺组织胺、FDP FDP ）3 3.广泛出血广泛出血 4 4.微循环栓塞微循环栓塞四四.红细胞机械性损伤红细胞机械性损伤微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血（microangiopathic hemolytic microangiopathic hemolytic anemia,M

24、HA)anemia,MHA)n概念：概念：红细胞受到机械性损伤而破坏红细胞受到机械性损伤而破坏所导致的溶血性贫血所导致的溶血性贫血n特点：特点：外周血见裂体细胞外周血见裂体细胞（schistocyte)schistocyte)n机制：机制：1.1.红细胞被机械性破坏红细胞被机械性破坏 2.2.红细胞变形能力红细胞变形能力 RBCRBC悬挂在纤维蛋白索上悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左（扫描电镜，左 20002000，右，右 52005200）第五节第五节 DIC DIC的防治原则的防治原则一一.防治原发病防治原发病二二.改善微循环改善微循环三三.重新建立凝血和纤溶间的动态平衡重新建立凝血和纤溶间的动态平衡 1.1.早期进行抗凝治疗早期进行抗凝治疗肝素肝素 2.2.在肝素治疗基础上，补充凝血因子和在肝素治疗基础上，补充凝血因子和 血小板血小板 3.3.在肝素治疗基础上，加用抗纤溶药在肝素治疗基础上，加用抗纤溶药本章目的要求本章目的要求1.1.掌掌握握DICDIC，微微血血管管病病性性溶溶血血性性贫贫血血的的概念及英语词汇概念及英语词汇2.2.掌掌握握DICDIC的的发发病病机机制制，机机体体变变化化和和临临床表现床表现3.3.熟熟悉悉影影响响DICDIC发发生生发发展展的的因因素素，DICDIC的分期、分型的分期、分型4.4.了解了解DICDIC的防治原则的防治原则