有机磷杀虫药中毒140220.pptx

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1、有机磷杀虫药中毒有机磷杀虫药中毒广州中医药大学第二临床医学院广州中医药大学第二临床医学院急诊教研室急诊教研室 周周 红教授红教授2011.4nWHO1972年报告，每年约有年报告，每年约有50万人发生急万人发生急性农药中毒，性农药中毒，5000人死亡人死亡n南京医学院第一附属医院统计，南京医学院第一附属医院统计，1979-1987年中毒病人年中毒病人533人：其中农药中毒人：其中农药中毒267例，例，占占50.09%；安眠药和抗精神失常药中毒者；安眠药和抗精神失常药中毒者137例，占例，占25.73%有机磷农药种类有机磷农药种类n有机磷农药是使用最多的有机磷农药是使用最多的杀虫剂杀虫剂n它的种

2、类较多，包括甲拌磷（它的种类较多，包括甲拌磷（3911）、内吸磷）、内吸磷（1059）、对硫磷（）、对硫磷（1605）、特普、敌百虫、乐）、特普、敌百虫、乐果、马拉松（果、马拉松（4049）、甲基对硫磷（甲基）、甲基对硫磷（甲基1605）、）、二甲硫吸磷、敌敌畏、甲基内吸磷（甲基二甲硫吸磷、敌敌畏、甲基内吸磷（甲基1059）、）、氧化乐果、久效磷等氧化乐果、久效磷等病因一.职业性中毒n主要原因是生产设备不够完善或生产管道发生故障，以及制造、包装、运输、保管时防护不严格，杀虫剂可通过皮肤、呼吸道吸收所致。二.使用性中毒n常见的原因是配药或施药是，药液污染皮肤或湿透衣服由皮肤吸收，以及吸入空气中杀

3、虫药所致。三.生活性中毒n主要由于误服、自服，或摄入被杀虫药污染的水源和事物；也有误用有机磷农药灭蚤、治癣等原因引起中毒者。中毒机制中毒机制（一）（一）抑制胆碱酯酶 失去分解失去分解乙酰胆碱乙酰胆碱能力能力，造成乙酰胆碱，造成乙酰胆碱体内大量积聚体内大量积聚产生产生中枢神经系统和胆碱能神经兴奋中枢神经系统和胆碱能神经兴奋，再由过度兴奋转入抑制，再由过度兴奋转入抑制胆碱能神经分4种n乙酰胆碱为中枢神经细胞突触间及胆碱能神经的递质n胆碱能神经分4种q交感与副交感神经节前纤维q副交感神经节后纤维q部分交感神经接后纤维，如支配汗腺分泌及横纹肌血管舒张的神经q运动神经n有机磷杀虫药中毒时，上述神经功能紊

4、乱，故出现一系列的症状和体征机理机理毒蕈碱样作用毒蕈碱样作用M M受体即毒蕈碱样受体受体即毒蕈碱样受体兴奋副交感神经兴奋副交感神经抑制心血管，收缩平滑肌，增加腺体抑制心血管，收缩平滑肌，增加腺体分泌，收缩虹膜扩约肌及睫状肌分泌，收缩虹膜扩约肌及睫状肌瞳孔缩小，心率变慢，大汗、流涎等瞳孔缩小，心率变慢，大汗、流涎等结合结合乙酰乙酰胆碱胆碱（Ach）阿托品可阻断阿托品可阻断临床常用胃肠临床常用胃肠解痉和扩瞳药解痉和扩瞳药N受体受体即烟碱样受体即烟碱样受体分分N1、N2两种两种兴奋兴奋运动神经运动神经肌肉震颤甚至痉挛肌肉震颤甚至痉挛重度中毒重度中毒可致瘫痪、呼吸肌麻痹可致瘫痪、呼吸肌麻痹兴奋自主神经

5、节、兴奋自主神经节、节前纤维、肾上腺髓质节前纤维、肾上腺髓质释放肾上腺素、去甲肾上腺素释放肾上腺素、去甲肾上腺素HR、BP、心律失常、心律失常中毒晚期可因血管运动神经麻痹而发生循环衰竭中毒晚期可因血管运动神经麻痹而发生循环衰竭N1受体受体N2受体受体结合结合Ach机理机理烟碱样作用烟碱样作用机理机理中枢神经系统作用中枢神经系统作用有机磷农药中毒有机磷农药中毒抑制脑内抑制脑内ChE脑内脑内Ach升高升高中枢神经系统细胞突触间冲动异常加快中枢神经系统细胞突触间冲动异常加快先兴奋不安后抑制先兴奋不安后抑制(意识模糊意识模糊)中毒晚期可表现为呼吸中枢麻痹中毒晚期可表现为呼吸中枢麻痹临床表现n急性中毒发

6、病时间与毒物种类、剂量和侵入途径密切相关n经皮肤吸收中毒，一般在接触26小时发病n口服中毒症状常在530min内发生n一旦中毒症状出现后，病情可迅速发展一.毒蕈碱样症状二.烟碱样症状三.中枢神经系统症状一.毒蕈碱样症状n这组症状出现最早n主要由于副交感神经末梢兴奋所致n与毒蕈碱中毒引起的症状相似n表现为脏器平滑肌兴奋及腺体、汗腺分泌增加n临床上可出现多汗、流泪、流涎、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、尿频、心跳减慢和瞳孔缩小n严重时有呼吸困难、紫绀、肺水肿二.烟碱样症状n主要由于横纹肌和交感神经节功能异常所致，与烟碱样中毒引起的症状相似n骨骼肌兴奋，出现肌纤维震颤，常开始于眼睑、颜面、舌、四肢的小肌群，

7、逐渐发展为肌肉跳动、牙关紧闭，甚至全身肌肉强直性痉挛n严重者可转为抑制，出现肌肉无力、瘫痪，最后可因呼吸肌麻痹而死亡n交感神经节兴奋，其节后交感神经末梢释放儿茶酚胺，使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常三.中枢神经系统症状n中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头痛、头昏、言语不清、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷n也可出现中枢性呼吸衰竭急性中毒可分为三级n轻度中毒 q有头痛、头昏、恶心、呕吐、多汗、视力模糊、瞳孔缩小n中度中毒 q除上述症状外，还有流涎、大汗淋漓、胸部压迫感、腹痛、腹泻、肌束震颤、供济失调、瞳孔明显缩小n重度中毒 q昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿最有助于诊断的有机磷中毒体征是q瞳孔

8、缩小q肌肉震颤或痉挛q暂时性血压升高q流涎、多汗、口吐白沫q急性肺水肿实验室诊断n血液中胆碱酯酶活性受抑制n血液中胆碱酯酶活性正常可排除有机磷中毒n轻度中毒q胆碱酯酶活性下降至正常值的5070n中度中毒q胆碱酯酶活性下降至正常值的3050n重度中毒q胆碱酯酶活性下降至常值的30以下全血、血浆、红细胞胆碱酯酶活性全血、血浆、红细胞胆碱酯酶活性在急性有机磷农药中毒病程中的变化及意义在急性有机磷农药中毒病程中的变化及意义 2001年 第10卷 第4期 n53例治愈者各组各时刻全血、血浆、红细胞例治愈者各组各时刻全血、血浆、红细胞ChE较对照组显较对照组显著降低著降低(P0.01)q轻度和中、重度中毒

9、轻度和中、重度中毒组组全血、血浆、红细胞全血、血浆、红细胞ChE分别在中毒后分别在中毒后12、24h降至降至最低最低，在中毒后，在中毒后24、48h已已回升回升q轻度中毒组轻度中毒组中毒后中毒后12h和中、和中、重度组中毒重度组中毒后后24h全血、红细胞全血、红细胞ChE与与中毒后中毒后6h比较比较差异非常显著差异非常显著(P0.01)q但与但与入院后即刻入院后即刻比较比较差异无显著性差异无显著性(P0.05)q三组血浆三组血浆ChE在此三个时刻比较差异无显著性在此三个时刻比较差异无显著性(P0.05)n3例死亡者全血、血浆、红细胞例死亡者全血、血浆、红细胞ChE在入院后即刻已明显降在入院后即

10、刻已明显降低低q在治疗过程中大都继续降低或偶有一过性回升后又再次持续降低在治疗过程中大都继续降低或偶有一过性回升后又再次持续降低急救原则 n紧急心肺复苏：紧急心肺复苏：维维持病人呼吸、循环持病人呼吸、循环n清清除毒物：防止毒物继续吸收除毒物：防止毒物继续吸收n应用应用解解毒药：早期、足量、联合、重复毒药：早期、足量、联合、重复n支持对症治疗支持对症治疗:吸痰、吸痰、护护肝、激素、脱水剂肝、激素、脱水剂 必要时血液灌流和透析必要时血液灌流和透析治疗n体表受污染者立即脱离现场、脱去污染衣物，用清水或肥皂水清洗全身n眼部受污染者，迅速用2碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗十分钟，并用1阿托品滴眼催吐（适用于

11、神志清醒者）催吐（适用于神志清醒者）n机械性：机械性：饮饮300500ml清水，刺激咽部致呕清水，刺激咽部致呕吐；吐；n药物性：药物性：藜芦藜芦6 防风防风10 瓜蒂（或明矾）瓜蒂（或明矾）6 水水煎服煎服洗 胃n口服中毒者立即用清水或生理盐水，2NaHC03(敌百虫中毒忌用)，l5000高锰酸钾（硫代磷酸酯类忌用）反复洗胃n直至洗出液清晰无农药气味为止洗胃术洗胃术导 泻n洗胃后将硫酸钠或硫酸镁30克冲水200毫升灌胃或20%甘露醇100ml导泻n不用油类泻剂n中药灌胃或灌肠：大承气汤加中药灌胃或灌肠：大承气汤加+绿豆甘草汤绿豆甘草汤解毒剂的应用n在清除毒物同时立即给予足量特效解毒剂n轻度中毒

12、可单独使用阿托品或胆碱酯酶复能剂n中、重度中毒时两者并用、阿托品用量适当减少n对胆碱酯酶复能剂效果不佳者仍以阿托品为主阿托品n能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统作用n消除和减轻毒蕈碱样症状和中枢神经系统症状n兴奋呼吸中枢n阿托品不能拮抗有机磷中毒所致的烟碱样作用，不能消除神经，肌肉传导阻滞(特别是呼吸肌麻痹等)，也不能恢复胆碱酯酶活性应用阿托品注意事项（1）及时、足量给药n在急性有机磷中毒时要早期应用阿托品，且用量要足，但要防止过量n原则上剂量先大后小，间隔时间先短后长，用药要及早，撤药要缓慢，随症加减n托品化后即改为维持量n2448小时后停药观察（2）反复给药n应在抢救的最初12小时内

13、反复给药，至症状和体征消失或基本消失后(阿托品化)改为维持量n给药维持时间一般 轻度中毒1224小时 中度中毒2448小时 重度中毒48小时以上n个别病例用药时间维持数日甚至一周以上n(3)中度以上中毒病人，须与胆碱酯酶复能剂合用n(4)有机磷中毒所致的心动过速和肺水种仍然是应用阿托品的指征，但宜同时配合氧疗n(5)阿托品应用过程中应密切观察病情，防止过量中毒主要毒性作用n抑制乙酰胆碱酯酶，使其失去水解乙酰胆碱的作用n导致乙酰胆碱积聚，引起中毒表现q毒蕈碱样症状、烟碱样症状和神经系统症状和体征治疗 阿托品 解磷定n缓解烟碱症状 n缓解毒蕈碱症状 n缓解神经系统症状 n恢复胆碱酯酶活力 n阿托品

14、化的表现q口干、皮肤干燥、肺部罗音消失、双瞳孔散大、心率100-120次/分n阿托品中毒的表现q阿托品化表现的基础上加上高热n阿托品主要经肾排泄n血浆半衰期2-5小时n5个半衰期后基本排泄完胆碱酯酶复能剂n主要通过化学竞争作用，夺取磷酰化胆碱酯酶分子中的磷酰基n使被有机磷抑制的胆碱酯酶重新恢复活性(1)氯磷定 n用法q轻度中毒n02505克，肌注n必要时每2小时一次。q中度中毒n05075克，肌注或稀释后缓慢静脉注射，或静脉滴注n根据病情减量停药。q重度中毒n07510克稀释后缓慢静脉注射，必要时一小时后再给一剂n病情好转后延长给药时间或逐步停药 (2)解磷定n用法q1530毫克公斤体重，或0

15、812克次，用注射用水稀释至2040毫升，每l2l小时缓慢静脉注射，或配成025溶液静脉滴注n与阿托品合用可减少阿托品的用量使用胆碱酯酶复能剂注意事项(1)复能剂对急性中毒应早期、足量使用，对已老化的酶则复能作用很差q一般应在中毒后24小时内用足量，用药应维持72小时左右(2)不同复能剂对不同品种的有机磷农药中毒疗效也不同(3)复能剂剂量过大会抑制胆碱酯酶的活性q以氯磷定计，一日内不超过8克为宜(04克解磷定相当于025克氯磷定)q必须稀释后缓慢注射，一般以静滴为宜(4)复能剂遇碱不稳定，易水解成剧毒的氰化物，故忌与碱性药物配伍(5)复能剂宜选用一种，不宜两种或三种同时使用，以免引起中毒(6)

16、复能剂与阿托品合用时疗效增强，二者应注意酌减剂量中医病因病机n毒邪侵犯人体使气血阴阳失和，脏毒邪侵犯人体使气血阴阳失和，脏腑功能受损腑功能受损n辩证要点：实证辩证要点：实证 虚症虚症中医辨证论治1、湿毒壅结肠胃：峻下湿毒，清解除肠、湿毒壅结肠胃：峻下湿毒，清解除肠承气承气绿豆汤绿豆汤2、火热内扰阳明：清热通腹，养阴生津、火热内扰阳明：清热通腹，养阴生津白虎白虎汤汤3、湿浊阻滞胸脘：理气建中，驱毒泄浊、湿浊阻滞胸脘：理气建中，驱毒泄浊二陈二陈汤合甘草绿豆汤汤合甘草绿豆汤4、湿浊内淫脾胃：芳香化浊，和胃止呕、湿浊内淫脾胃：芳香化浊，和胃止呕藿香藿香正气散正气散典型病案典型病案n患者女性，患者女性，

17、32岁。因口服农药岁。因口服农药“敌敌畏敌敌畏”50毫升毫升后神志不清半小时入院后神志不清半小时入院n入院症见入院症见q口中蒜臭，反复涌吐白沫及清涎，肢端青灰，体冷汗出，口中蒜臭，反复涌吐白沫及清涎，肢端青灰，体冷汗出，面色灰白，手指震颤，神志不清面色灰白，手指震颤，神志不清n体格检查体格检查qT:36.5,P:110次次/min，R：36次次/min，BP：100/80mmHgq昏睡，瞳孔针尖样缩小，多汗流涎，肌纤维颤动，颈软，昏睡，瞳孔针尖样缩小，多汗流涎，肌纤维颤动，颈软，面色青灰，张口呼吸，口角见多量清涎夹有泡沫状白痰面色青灰，张口呼吸，口角见多量清涎夹有泡沫状白痰q胸廓对称，胸腹式呼

18、吸，叩诊清音，双肺可闻及大胸廓对称，胸腹式呼吸，叩诊清音，双肺可闻及大量中小水泡音及痰鸣音，心率量中小水泡音及痰鸣音，心率110次次/min，肠鸣音，肠鸣音活跃，四肢肌张力对称、稍低，舌质淡红，苔白腻，活跃，四肢肌张力对称、稍低，舌质淡红，苔白腻，脉细数欲绝脉细数欲绝n实验室和其他检查实验室和其他检查q血常规血常规nWBC 1.2109/L,NE 0.88,嗜酸粒细胞：嗜酸粒细胞：0.05，LY 0.06,RBC 4.561012/L,Hb 138g/L,PLT 193109/LqChE 900U/L(30%正常值正常值)诊断思路诊断思路n西医诊断：急性有机磷农药中毒（重度）西医诊断：急性有机

19、磷农药中毒（重度）q明确有机磷中毒诊断：患者有毒物接触史，入院症见患者口中有明确有机磷中毒诊断：患者有毒物接触史，入院症见患者口中有大蒜样臭味，多汗流涎，并有瞳孔针尖样缩小，肌纤维颤动，大蒜样臭味，多汗流涎，并有瞳孔针尖样缩小，肌纤维颤动，ChE活性降低活性降低q患者昏睡，张口呼吸，双肺可闻及大量中小水泡音及痰鸣音患者昏睡，张口呼吸，双肺可闻及大量中小水泡音及痰鸣音q提示肺水肿合并脑水肿，结合实验室检查提示肺水肿合并脑水肿，结合实验室检查ChE活性活性30正常值正常值n中医诊断：卒受药毒（湿毒壅结肠胃）中医诊断：卒受药毒（湿毒壅结肠胃）q患者因患者因“口服农药口服农药“敌敌畏敌敌畏”50ml后

20、神志不清半小时后神志不清半小时”入院入院q症见：口中蒜臭，反复涌吐白沫及清涎，肢端青灰，体冷汗出，症见：口中蒜臭，反复涌吐白沫及清涎，肢端青灰，体冷汗出，面色灰白，手指震颤，神志不清。故中医诊断为卒受药毒面色灰白，手指震颤，神志不清。故中医诊断为卒受药毒q综合分析，当属湿毒壅结肠胃之证综合分析，当属湿毒壅结肠胃之证治疗思路治疗思路n西医西医 q最主要的抢救手段是早期、彻底洗胃，最主要的抢救药物最主要的抢救手段是早期、彻底洗胃，最主要的抢救药物是阿托品是阿托品q早期应足量应用阿托品，以达到早期应足量应用阿托品，以达到“阿托品化阿托品化”，消除肺水，消除肺水肿，同时应用胆碱酯酶复能剂肿，同时应用胆

21、碱酯酶复能剂q治疗过程中要密切观察和维护呼吸、循环功能，营养心肌，治疗过程中要密切观察和维护呼吸、循环功能，营养心肌，必要时气管插管，机械通气必要时气管插管，机械通气中医中医n承气绿豆汤加减鼻饲，以峻下湿毒，清解肠毒：承气绿豆汤加减鼻饲，以峻下湿毒，清解肠毒：q大黄大黄8（后下）（后下）枳实枳实10 厚朴厚朴10 侧柏叶侧柏叶15 白芨粉白芨粉15 n用醒脑静脉注射液以清热解毒，开窍醒神用醒脑静脉注射液以清热解毒，开窍醒神n1周呼吸机成功脱机，表现为倦怠乏力，周身困重，咳嗽周呼吸机成功脱机，表现为倦怠乏力，周身困重，咳嗽痰多，舌淡苔白腻，脉细滑，均为痰湿内困的表现痰多，舌淡苔白腻，脉细滑，均为痰湿内困的表现n中医治疗当以健脾化痰为法，以三仁汤加减：中医治疗当以健脾化痰为法，以三仁汤加减：q薏苡仁薏苡仁20 北杏仁北杏仁15 白蔻仁白蔻仁10 法夏法夏15 滑石滑石20 竹叶竹叶12 通草通草10 太子参太子参20 淮山淮山20 甘草甘草6 云苓云苓20 苍术苍术15 谢谢观看/欢迎下载BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES.BY FAITH I BY FAITH