专题资料（2021-2022年）10高危人群健康管理工作规范PPT33页.ppt

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1、浙江省高血压、浙江省高血压、2型糖尿病型糖尿病高危人群健康管理工作规范高危人群健康管理工作规范（2016年版）解读年版）解读 高危人群健康管理是高危人群健康管理是针对个体与群体的、与高针对个体与群体的、与高血压糖尿病有关的血压糖尿病有关的危险行危险行为及其影响因素为及其影响因素，采取一，采取一系列促使高危对象改变、系列促使高危对象改变、减少和避免危险行为，保减少和避免危险行为，保持低危或健康行为的措施持低危或健康行为的措施和行动。和行动。管理的目的是干预，管理的目的是干预，采取的措施以采取的措施以行为干预和行为干预和指导指导为主，需要持续不断为主，需要持续不断地采用多种方法进行。地采用多种方法

2、进行。概概 念念 患者患者桥梁人群桥梁人群普通人群普通人群高危人群高危人群高危人群健康管理高危人群健康管理高危人群健康管理高危人群健康管理增强增强健康信念健康信念和和高危行为高危行为意识意识，提高行为知识知晓率，提高行为知识知晓率掌握掌握行为改变技能行为改变技能，促进，促进高危人群改变危险行为，采高危人群改变危险行为，采取或保持健康行为取或保持健康行为降低或预防高危人群患病降低或预防高危人群患病的危险。的危险。目目 的的 危险因素水平l 危险因素水平lI 危险因素水平lII危险性谱危险性谱遗传基础血压超重肥胖饮食血糖疾病酗酒在悬崖边上搭建坚在悬崖边上搭建坚固的护栏，远比在固的护栏，远比在悬崖下

3、准备救护车悬崖下准备救护车重要重要 预防为主，预防为主，防患未然防患未然高危人群健康管理高危人群健康管理高危人群健康管理高危人群健康管理 以高危人群为中心的原则以高危人群为中心的原则等同社会市场营销：区分不同的高危人群；设计服务产品、等同社会市场营销：区分不同的高危人群；设计服务产品、吸引力、易获得和可接受，促进因素吸引力、易获得和可接受，促进因素 社区参与的原则社区参与的原则社区能建立、维持和强化人与人之间行为准则的作用社区能建立、维持和强化人与人之间行为准则的作用 高危人群参与原则高危人群参与原则高危人群参与管理计划地制定、实施和评估是保证工作质高危人群参与管理计划地制定、实施和评估是保证

4、工作质量和效率的重要条件量和效率的重要条件 行为科学理论指导原则行为科学理论指导原则行为动机理论、社会认知理论、行为转化理论等行为动机理论、社会认知理论、行为转化理论等 可持续性可持续性原则原则 性别平等原则性别平等原则遵循的原则遵循的原则高危人群健康管理高危人群健康管理开展开展健康教育和健康促进健康教育和健康促进重要性：提高高危人群知识知晓率、防病意识和自我保护重要性：提高高危人群知识知晓率、防病意识和自我保护能力能力主要内容：危险因素、防治知识、疾病症状、预防措施等主要内容：危险因素、防治知识、疾病症状、预防措施等方法与形式：培训、讲座、小组讨论、分发宣传材料、放方法与形式：培训、讲座、小

5、组讨论、分发宣传材料、放录像等录像等开展开展行为干预行为干预，促进健康行为的形成和维持，促进健康行为的形成和维持重要性：预防或减少高血压、糖尿病的发生重要性：预防或减少高血压、糖尿病的发生内容：需求评估、干预计划制定、技能培训、应用不同行内容：需求评估、干预计划制定、技能培训、应用不同行为模型为模型进行进行个体危险因素评估个体危险因素评估，提供咨询和检测服务，提供咨询和检测服务必要性：确定个体危险水平和状况，促使针对性开展干预必要性：确定个体危险水平和状况，促使针对性开展干预内容：个体危险因素评价、咨询、定期检测内容：个体危险因素评价、咨询、定期检测内内 容容浙江省高危人群健康管理浙江省高危人

6、群健康管理工作现状工作现状浙江省社区高浙江省社区高血血压糖尿病糖尿病综合防治工作方合防治工作方案案高血高血压/糖尿糖尿病病高危人群干高危人群干预浙江省高血浙江省高血压社社区区综合防治工作合防治工作规范范(试行行)浙江省糖尿病社浙江省糖尿病社区区综合防治工作合防治工作规范范(试行行)高血高血压/糖尿糖尿病病高危人群管理高危人群管理浙江省高血浙江省高血压、2型糖尿病高型糖尿病高危人群健康管危人群健康管理工作理工作规范范（2016年版）年版）高血高血压/糖尿糖尿病病高危人群健康高危人群健康管理管理2005-2009年 试点阶段2009-2015年 推广阶段2016年-规范化阶段浙江省高危人群健康管理

7、浙江省高危人群健康管理工作现状工作现状分类分类机构覆盖率机构覆盖率登记人数登记人数发现率发现率指导人数指导人数干预率干预率高血压高血压99.45%15121183.00%137843291.16%糖尿病糖尿病99.66%10846832.15%98325790.65%2015年度全省社区高血压年度全省社区高血压、糖尿病、糖尿病高危人群高危人群管理管理情况情况存存在在问题判定与判定与转归：未：未优先先纳入糖代入糖代谢异常（特异常（特别糖耐量减糖耐量减低）、肥胖、血脂异常人群；达到高血低）、肥胖、血脂异常人群；达到高血压、糖尿病、糖尿病诊断断标准者未及准者未及时纳入患者管理入患者管理真真实性性：危

8、：危险因素因素记录不准确、未按要求落不准确、未按要求落实开展健开展健康干康干预与指与指标监测规范性范性：健康指：健康指导干干预内容不完整或无内容不完整或无针对性；糖尿性；糖尿病高危人群餐后血糖病高危人群餐后血糖监测不到位；未不到位；未实现高危人群高危人群动态管理管理浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范主要内容主要内容管理对象管理对象管理内容管理内容高危人群筛查高危人群筛查高危人群判定标准与纳入管理标准高危人群判定标准与纳入管理标准随访评估随访评估健康体检健康体检转归管理转归管理管理要求管理要求工作指标工作指标职责分工职责分工附件附件高危人群随访服务记录表高危人群随访服务

9、记录表高危人群指导干预内容高危人群指导干预内容高危人群健康管理等级评定指标高危人群健康管理等级评定指标浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范管理对象管理对象辖区辖区内内常住常住的高血压、的高血压、2型糖尿病高危人群型糖尿病高危人群常住是常住是指在指在本本社区社区（乡镇或街道）连续（乡镇或街道）连续居住居住6个月个月以上以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民的居民，包括户籍居民和非户籍居民浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范高危人群筛查高危人群筛查被动筛查：被动筛查：被动筛查：被动筛查：以以35周岁及以上周岁及以上常住居民为常住居民为重点重点，建议建议

10、其其至至少每少每2年测年测1次血压和空腹血糖次血压和空腹血糖，提高血压血糖提高血压血糖知晓知晓率率主动筛查：主动筛查：主动筛查：主动筛查：利用利用健康体检、日常诊疗、建立健康档案、健康体检、日常诊疗、建立健康档案、社区诊断、首诊测血压等途径开展社区诊断、首诊测血压等途径开展筛查筛查PreparationApproachAcknowledgementFamiliarSupport与目标人群关系非常密切（父母、亲人、朋友、熟人、医生)与目标人群有一定联系，有可能支持工作（居委会、社区、辖区民警、社区医生、企业主对目标人群有一定了解，可能成为合作伙伴（民政、公安、街道、诊所)高血压高危人群的判定高血

11、压高危人群的判定浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范具有下列一项及以上危险因素者：具有下列一项及以上危险因素者：一、一、血血压压高高值值：收收缩压缩压130139mmHg和和/或舒或舒张压张压8589mmHg二、二、超重超重/肥胖：体重指数肥胖：体重指数BMI24kg/m2和和/或中心型肥胖或中心型肥胖（腰（腰围围男性男性90cm，女性，女性85cm）三三、长长期膳食高期膳食高盐盐：平均：平均钠盐摄钠盐摄入量入量9克克/日日四四、高血高血压压家族史：高血家族史：高血压压患者的一、二患者的一、二级亲级亲属属五五、长长期期过过量量饮饮酒：平均酒精酒：平均酒精摄摄入量相当于每

12、日入量相当于每日饮饮40度白酒度白酒100m1六六、年、年龄55周周岁判定标准血血压压高高值值水平（收水平（收缩压缩压130139mmHg和和/或舒或舒张压张压8589mmHg），），同同时时合并下列一合并下列一项项或以上危或以上危险险因素者：因素者：一、一、肥胖肥胖：体重指数：体重指数BMI28kg/m2和和/或中心型肥胖或中心型肥胖（腰（腰围围男男性性90cm，女性，女性85cm）二、二、长长期膳食高期膳食高盐盐：平均：平均钠盐摄钠盐摄入量入量9克克/日日纳入管理标准2型糖尿病高危人群判定型糖尿病高危人群判定浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范具有下列一项及以上危险

13、因素者：具有下列一项及以上危险因素者：一、有糖调节受损史：空腹血糖受损史一、有糖调节受损史：空腹血糖受损史(空腹血糖空腹血糖6.1-6.1-7.0mmol/L)7.0mmol/L)和和/或糖耐量减低史或糖耐量减低史(负荷后负荷后2 2小时血糖小时血糖7.8-7.8-11.1mmol/L)11.1mmol/L)二、超重或肥胖：体重指数二、超重或肥胖：体重指数BMI24kg/mBMI24kg/m2 2和和/或或腰围男性腰围男性90cm90cm，女性女性85cm85cm三、高血压患者：血压三、高血压患者：血压140/90mmHg140/90mmHg或正在接受降压治疗或正在接受降压治疗四、血脂异常：高

14、密度脂蛋白胆固醇四、血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇HDL-CHDL-C0.91mmol/L0.91mmol/L和和/或甘或甘油三酯油三酯TGTG2.22mmol/L2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗）或正在接受调脂治疗五、静态生活方式：缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间五、静态生活方式：缺乏体力活动，包括职业、出行和业余时间六、六、动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者：脑卒中、冠心病等心脑血管疾病患者：脑卒中、冠心病等七、有七、有2 2型糖尿病家族史：型糖尿病家族史：2 2型糖尿病患者的一级亲属型糖尿病患者的一级亲属八、有妊娠糖尿病史或巨大儿（出生体重八、有妊娠糖尿病史或巨大儿

15、（出生体重4kg4kg）分娩史）分娩史九、九、年龄年龄4040周岁周岁判定标准2型糖尿病高危人群判定型糖尿病高危人群判定浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范十、十、有一有一过性性类固醇糖尿病病史固醇糖尿病病史十一、十一、多囊卵巢多囊卵巢综合症患者合症患者十二、十二、长期接受抗精神病期接受抗精神病药物和物和/或抗抑郁或抗抑郁药物治物治疗患者患者判定标准一、一、有糖调节受损史有糖调节受损史：空腹血糖受损史：空腹血糖受损史(空腹血糖空腹血糖6.1-6.1-7.0mmol/L)7.0mmol/L)和和/或糖耐量减低史或糖耐量减低史(负荷后负荷后2 2小时血糖小时血糖7.8-7.

16、8-11.1mmol/L)11.1mmol/L)二、二、肥胖肥胖：体重指数：体重指数BMI28kg/mBMI28kg/m2 2和和/或腰围男性或腰围男性90cm90cm，女性，女性85cm85cm三、有条件的可扩展管理血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇三、有条件的可扩展管理血脂异常：高密度脂蛋白胆固醇HDL-CHDL-C0.91mmol/L0.91mmol/L和和/或甘油三酯或甘油三酯TGTG2.22mmol/L2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗）或正在接受调脂治疗纳入管理标准浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范随访评估随访评估建档管理：建档管理：建档管理：建档管理：对

17、对检出的高血压、检出的高血压、2型糖尿病高危人群型糖尿病高危人群进行进行登记造册登记造册，建立高危人群，建立高危人群信息库信息库随访管理：随访管理：随访管理：随访管理：每每半年至少进行半年至少进行1次次随访管理，给予个随访管理，给予个体化生活方式指导，开展危险因素干预与体化生活方式指导，开展危险因素干预与评估评估定期监测：定期监测：定期监测：定期监测：高血压高血压高危人群高危人群每半年测量每半年测量1次血压次血压，2型糖尿病高危人群型糖尿病高危人群每年测量每年测量1次空腹血糖和次空腹血糖和1次餐次餐后血糖后血糖（或收集血糖检测信息），有条件的每（或收集血糖检测信息），有条件的每3年年做做1次口

18、服葡萄糖耐量试验次口服葡萄糖耐量试验询问上次随访到此次随访期间的询问上次随访到此次随访期间的危险因素危险因素和和症状症状测量测量血压血压/血糖血糖、体重体重和和腰围腰围，计算体质指数，计算体质指数(BMI)，建议糖尿病高危人群每年检查建议糖尿病高危人群每年检查1次血脂次血脂了解了解生活方式生活方式包括吸烟、饮酒、运动、饮食、心理调包括吸烟、饮酒、运动、饮食、心理调整等，整等，给予针对性的给予针对性的指导干预指导干预判断记录转归情况判断记录转归情况每次随访均应包含以上所有内容，在随访记录表中详细每次随访均应包含以上所有内容，在随访记录表中详细填写，不要随意删减！填写，不要随意删减！浙江省高危人群

19、浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范随访管理内容随访管理内容高血高血压指指导干干预内容内容减少减少钠盐摄钠盐摄入入合理膳食合理膳食科学科学运运动动控制体重控制体重戒烟戒烟限制限制饮饮酒酒心理平衡心理平衡糖尿病指糖尿病指导干干预内容内容合理膳食合理膳食适量运适量运动控制体重控制体重戒烟戒烟浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范指导干预内容指导干预内容（一）高血（一）高血压压高危人群高危人群每人每日食每人每日食盐盐量量应应逐步降至不超逐步降至不超过过6克克；（二）烹（二）烹调时调时少放含少放含盐盐量高的量高的调调味品，可味品，可利用其他佐料来利用其他佐料来调调味；味

20、；烹烹饪时饪时后放食后放食盐盐；鼓；鼓励使用低励使用低钠盐钠盐；（三）尽量少吃或不（三）尽量少吃或不吃高吃高盐盐食品。食品。（四）最好使用有（四）最好使用有计计量量单单位的容器；位的容器；（五）注意（五）注意包装食品包装食品食物食物标签标签，了解含，了解含盐盐量。量。在外就餐要告在外就餐要告知服知服务务人人员员尽量少加尽量少加盐盐。减少减少钠盐摄入入浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范指导干预内容指导干预内容高血高血压合理膳食合理膳食 减少膳食脂肪，减少膳食脂肪，总总脂肪供脂肪供能能30%，饱饱和脂肪和脂肪10%，食用油每日食用油每日25克；适量克；适量补补充充优质优质

21、蛋白蛋白质质，瘦肉，瘦肉类类每每日日50100克，奶克，奶类类每日每日250克，蛋克，蛋类类每周每周34个，个，鱼类鱼类每周每周3次次适当增加膳食适当增加膳食纤维纤维，鲜蔬蔬每日每日400500克，水果克，水果100克；克；注意注意补补充充钾钾和和钙钙适当控制膳食适当控制膳食总热量，少量，少吃糖吃糖类和甜食，注意和甜食，注意营养养均衡均衡糖尿病合理膳食糖尿病合理膳食原原则是控制是控制总热量，量，每日膳食每日膳食总热量至少减少量至少减少400500kcal，达到代达到代谢控制目控制目标，并尽可能，并尽可能满足足饮食喜好食喜好脂肪供能脂肪供能30%，饱和脂肪和脂肪7%，适当提高，适当提高单不不饱和

22、脂肪达和脂肪达10%20%，多不多不饱和脂肪和脂肪10%，适当适当增加富含增加富含n-3脂肪酸的脂肪酸的摄入；入；不不摄入反式脂肪酸，入反式脂肪酸，每日胆固醇每日胆固醇300mg，食油量，食油量25g碳水化合物供能占碳水化合物供能占50%60%，对碳水化合物的碳水化合物的计量、量、评估或体估或体验是血糖控制关是血糖控制关键环节。复合碳复合碳水化合物水化合物为主，日膳食主，日膳食纤维达达14g/1000kcal；蔗；蔗糖供能糖供能50%;肾功能不全者限制蛋白功能不全者限制蛋白质限制限制钠盐摄入，每人每日食入，每人每日食盐量量6克，克，合并高血合并高血压患者更患者更应严格限制格限制钠盐摄入入浙江省

23、高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范指导干预内容指导干预内容高血高血压科学运科学运动保持保持适当运适当运动动，注意量力而行、注意量力而行、循序循序渐进渐进，以运，以运动动后第后第2天感天感觉觉精精力充沛、无不适感力充沛、无不适感为为宜宜；高血高血压压高危个体高危个体适宜有氧运适宜有氧运动动，比高比高强强度度锻炼锻炼降血降血压压更有效安全更有效安全运运动动强强度度建建议议达到中等达到中等强强度，度，可可通通过主主观观感感觉觉或或客客观观表表现现衡量衡量。运运动频动频度一般每周度一般每周57次，最好次，最好坚坚持每天运持每天运动动；持；持续时间续时间每次每次30分分钟钟左右或每日

24、累左右或每日累计计达达30分分钟钟；注意事注意事项项：运运动中注意防止中注意防止发生生运运动外外伤；注意运注意运动动禁忌症禁忌症；可可适当增加日常生活中体力活适当增加日常生活中体力活动，每天达到或接近每天达到或接近1万步万步糖尿病适量运糖尿病适量运动保持适当保持适当体体力活力活动，坚持持每周至每周至少少150分分钟的中等的中等强度有氧运度有氧运动，建建议运运动频度和持度和持续时间为每周每周5次、每次次、每次30分分钟，运运动时心率达心率达到到50%70%最大心率最大心率；运运动形式形式个体化个体化，融入到日常生，融入到日常生活中；如无禁忌症，每周最好活中；如无禁忌症，每周最好进行行2次次轻或中

25、度或中度抗阻运抗阻运动；注意事注意事项：运运动前前进行必要的行必要的评估，特估，特别是心肺功能和运是心肺功能和运动功能功能的医学的医学评估；估；避免避免发生运生运动低血低血糖；糖；注意运注意运动禁忌症禁忌症，病情控制病情控制稳定后方可逐步恢复运定后方可逐步恢复运动。浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范指导干预内容指导干预内容戒烟戒烟宣宣传传吸烟危害，吸烟危害，劝导劝导有有吸烟嗜好吸烟嗜好的的个体戒烟，个体戒烟，帮助其帮助其树树立戒烟信心；立戒烟信心；提供戒烟方法和技能指提供戒烟方法和技能指导导，烟，烟瘾瘾小者采取一次小者采取一次性完全戒断法，烟性完全戒断法，烟瘾瘾大大者

26、逐步减少吸烟量，戒者逐步减少吸烟量，戒断症状明断症状明显显用尼古丁替用尼古丁替代代疗疗法，通法，通过过改改变变生活生活方式方式辅辅助防止复吸，尽助防止复吸，尽量不用零食代替烟草；量不用零食代替烟草；鼓励争取周鼓励争取周围人群的支人群的支持与配合，避免被持与配合，避免被动吸吸烟。烟。限制限制饮酒酒提倡不提倡不饮饮酒，鼓励酒，鼓励饮饮酒的个体限酒或酒的个体限酒或戒酒，男性和女性戒酒，男性和女性每日酒精每日酒精摄摄入量入量应应少于少于2030克和克和1015克（克（约约合合40度度白酒白酒50ml和和25ml），），不不饮饮高度烈性酒；高度烈性酒；酒精依酒精依赖者，可借者，可借助助药物治物治疗戒酒戒

27、酒心理平衡心理平衡高血高血压压患者和高危患者和高危人群人群应避免避免负负性情性情绪绪，保持，保持乐观乐观和和积积极向上的极向上的态态度；度；鼓励参加鼓励参加文文化社交化社交活活动动，寻寻找适合自找适合自己的心理己的心理调调适方法，适方法，培养培养应对应对心理心理压压力力的能力。的能力。必要必要时时可可进进行心理行心理咨咨询询、音、音乐疗乐疗法、法、自律自律训练训练等，一旦等，一旦发发生心理危机必生心理危机必须须及及时时求医。求医。浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范指导干预内容指导干预内容对对所有管理所有管理高血压、高血压、2型糖尿病高危人群型糖尿病高危人群每两年进行每

28、两年进行1次次较全面较全面的健康体检的健康体检基本体检项目基本体检项目(必需检查项目必需检查项目)常规常规体格检查体格检查：身高、体重、腰围、血压、心脏、肺：身高、体重、腰围、血压、心脏、肺部部、腹部腹部检查等检查等建议有条件地区增加辅助检查，包括血糖、血脂四项、建议有条件地区增加辅助检查，包括血糖、血脂四项、心电图等心电图等浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范健康体检健康体检浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范转归管理转归管理原则上原则上每年开展每年开展1次危险因素评估次危险因素评估，根据评估结果对，根据评估结果对管管理高危人群理高危人群进行重

29、新判定进行重新判定危危险因素改善，达因素改善，达不到判定不到判定标准的准的转入一般入一般人人群管理群管理血血压、血糖指、血糖指标异异常的，常的，应进一步明一步明确确诊断，如确断，如确诊高高血血压、糖尿病、糖尿病转入患者管入患者管理理危危险因素增加或无因素增加或无明明显改善仍达到判改善仍达到判定定标准的，或血准的，或血压/血糖指血糖指标异常但达异常但达不到不到疾病疾病诊断断标准准的的继续高危高危人群管理人群管理本表为高血压、本表为高血压、2型糖尿病高危人群在接受随访服务型糖尿病高危人群在接受随访服务时由医生填写，主要用于动态记录症状体征、生活方时由医生填写，主要用于动态记录症状体征、生活方式、指

30、导建议、转归等随访信息式、指导建议、转归等随访信息填写注意事项：填写注意事项：p根据高危个体情况根据高危个体情况如实记录如实记录p指导建议有指导建议有针对性针对性，避免千篇一律，避免千篇一律p详细记录、详细记录、完整填写完整填写，无缺漏项，无缺漏项p及时记录转归情况及时记录转归情况，按要求纳入相应人群管理，按要求纳入相应人群管理p及时更新，如联系电话等及时更新，如联系电话等浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范随访服务记录表随访服务记录表危险危险危险危险因素因素因素因素：无危险因素时无危险因素时填填0，有有相关危险因素时相关危险因素时根根据实际情况填写对应的据实际情况填写

31、对应的1个或多个选项个或多个选项编号编号体征体征体征体征：斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目：斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标。如有其他阳性体征请填写在标。如有其他阳性体征请填写在“其他其他”一栏一栏 体质指数体质指数=体重（体重（kgkg）/身高身高2 2（m m）浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范随访服务记录表填写说明随访服务记录表填写说明生活方式指导：生活方式指导：生活方式指导：生活方式指导：斜线前填写目前情况，斜线后填写下斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访目标次随访目标p日吸烟量：日吸烟量：不吸烟填不吸烟填0 0，吸烟者填每天吸烟量，吸烟者

32、填每天吸烟量“支支”p日饮酒量：日饮酒量：不饮酒填不饮酒填0 0，饮酒者填每天的饮酒量相当于，饮酒者填每天的饮酒量相当于白酒白酒“两两”，白酒，白酒1 1两相当于葡萄酒两相当于葡萄酒4 4两，黄酒半斤，两，黄酒半斤，啤酒啤酒1 1瓶，果酒瓶，果酒4 4两两p运动：填写每周几次，每次多少分钟运动：填写每周几次，每次多少分钟p主食情况：根据患者的实际情况估算每天各餐主食（米主食情况：根据患者的实际情况估算每天各餐主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的饭、面食、饼干等淀粉类食物）的合计摄入量合计摄入量p摄盐摄盐/食用油摄入情况：根据食用油摄入情况：根据家庭消耗量法家庭消耗量法估计估计 p心理调整心理

33、调整/遵医行为：根据医生印象选择对应的选项遵医行为：根据医生印象选择对应的选项浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范随访服务记录表填写说明随访服务记录表填写说明辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查：记录在记录在上次到这次随访间各医疗上次到这次随访间各医疗机构辅助机构辅助检查检查结果，如血脂检测结果，如血脂检测接受管理程度：接受管理程度：接受管理程度：接受管理程度：是否按照要求完成监测、干预和随访是否按照要求完成监测、干预和随访工作，由责任医生选择工作，由责任医生选择相应相应选项选项此次随访分类此次随访分类此次随访分类此次随访分类：高血压高危高血压高危“控制满意控制满意”为为血

34、压血压130/85mmHg，糖尿病高危糖尿病高危“控制满意控制满意”为为空腹血糖空腹血糖6.1mmol/L，餐后，餐后2小时血糖小时血糖7.8mmol/L转归情况：转归情况：转归情况：转归情况：高危管理对象是否向一般人群和患者进项高危管理对象是否向一般人群和患者进项转归，根据实际情况进行登记并转归，根据实际情况进行登记并注明原因注明原因浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范随访服务记录表填写说明随访服务记录表填写说明提高健康管理率和规范管理率：提高健康管理率和规范管理率：提高健康管理率和规范管理率：提高健康管理率和规范管理率：通过多途径通过多途径筛查发现高危人群筛查发现高

35、危人群，加强宣传，告知服务内容，使加强宣传，告知服务内容，使更多居民更多居民 愿意愿意接受接受服务；服务；发挥健发挥健康教育和健康康教育和健康促进的促进的作用作用，特别是，特别是首诊医生门诊健康教育首诊医生门诊健康教育和组和组织织自我管理小组自我管理小组，对高危人群进行有针对，对高危人群进行有针对性行为性行为干预，干预，改善危改善危险险因素水平因素水平保证管理连续性保证管理连续性保证管理连续性保证管理连续性：高危人群健康管理应高危人群健康管理应与签约服务、门诊与签约服务、门诊服务服务相结合，相结合，随访和指标检测可采用多种方式随访和指标检测可采用多种方式。规范档案管理规范档案管理规范档案管理规

36、范档案管理：随访评估信息及时记随访评估信息及时记入健康档案入健康档案，有条件的可有条件的可开展高危人群信息化开展高危人群信息化管理管理现阶段现阶段高血压、高血压、2型糖尿病高危人群健康管理应达到高血压、型糖尿病高危人群健康管理应达到高血压、2型糖尿病高危人群健康管理等级评定型糖尿病高危人群健康管理等级评定基本管理级要求基本管理级要求，鼓励有，鼓励有条件的参照标准管理级、综合管理级开展管理条件的参照标准管理级、综合管理级开展管理浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范服务要求服务要求高危人群发现率高危人群发现率高危人群发现率高危人群发现率指标涵义：指标涵义：考察高危人群筛查发

37、现工作情况考察高危人群筛查发现工作情况计算方法：计算方法：年末登记高危人群数年末登记高危人群数 辖区常住人口数辖区常住人口数 100%浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范工作指标工作指标 高危人群健康管理率高危人群健康管理率高危人群健康管理率高危人群健康管理率指标涵义：考察高危人群实际管理数量指标涵义：考察高危人群实际管理数量计算方法：计算方法：当年当年管理高危人群管理高危人群数数辖区辖区估算高危人群估算高危人群总人数总人数100%健康健康管理管理含义：建档、每年实施至少含义：建档、每年实施至少1次随访次随访管理管理辖区估算高危人群数辖区估算高危人群数：常住成年人口数常

38、住成年人口数成年人高危人群患病率（通成年人高危人群患病率（通过当地流行病学调查、社区诊断获得或是选用本省、全国近期患病率指标过当地流行病学调查、社区诊断获得或是选用本省、全国近期患病率指标）根据根据2010年全省调查数据，成年人高血压高危患病率年全省调查数据，成年人高血压高危患病率99.02%，糖尿病高危，糖尿病高危患病率患病率83.39%浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范工作指标工作指标 高危人群规范管理率高危人群规范管理率高危人群规范管理率高危人群规范管理率指标涵义：考察高危人群管理质量指标涵义：考察高危人群管理质量计算方法：计算方法：当年当年规范规范管理高危人群

39、管理高危人群数数当年管理当年管理高危人群数高危人群数100%规范管理的含义：规范管理的含义：建档、定期随访管理建档、定期随访管理（每半年至少进行（每半年至少进行1次随访管次随访管理，高血压高危人群每半年测量理，高血压高危人群每半年测量1次血压，次血压，2型糖尿病高危人群每年测量型糖尿病高危人群每年测量1次空腹血糖和次空腹血糖和1次餐后血糖，建议每两年次餐后血糖，建议每两年1次较全面的健康体检）次较全面的健康体检）和档和档案填写规范案填写规范（信息真实、必填项目完整且无逻辑错误）（信息真实、必填项目完整且无逻辑错误）一般人群一般人群一般人群一般人群/患者转归率患者转归率患者转归率患者转归率指标涵

40、义：指标涵义：考察高危人群管理效果考察高危人群管理效果计算方法：计算方法：当年转为一般人群当年转为一般人群/患者数患者数当年当年管理管理高危人群数高危人群数100%浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范社区等级评定社区等级评定管理流程指标管理流程指标一级一级二级二级三级三级岗位岗位设置设置责任医生责任医生/全科医生全科医生/联村医生联村医生公共卫生助理员公共卫生助理员/联络员联络员信息管理员信息管理员质量控制员质量控制员健康健康/疾病管理责任师疾病管理责任师高血压高血压高危人高危人群管理群管理范围范围高值血压高值血压超重或肥胖超重或肥胖高血压家族史高血压家族史长期过量饮酒

41、长期过量饮酒长期膳食高盐长期膳食高盐年龄年龄55周岁周岁2 2型型糖尿病糖尿病高危人高危人群管理群管理范围范围糖调节受损糖调节受损超重或肥胖超重或肥胖静坐生活方式静坐生活方式2型糖尿病家族史型糖尿病家族史有妊娠糖尿病史或巨大儿分娩史有妊娠糖尿病史或巨大儿分娩史血脂异常血脂异常动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者高血压患者高血压患者有一过性类固醇糖尿病史有一过性类固醇糖尿病史多囊卵巢综合征患者多囊卵巢综合征患者长期接受抗精神病药物和长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物或抗抑郁药物治疗患者治疗患者年龄年龄40岁岁筛查筛查发现发现高血压高危人群发现率高血压高危人群发现率1.0

42、%2.0%4.0%2型糖尿病高危人群发现率型糖尿病高危人群发现率1.0%2.0%4.0%管理流程指标管理流程指标一级一级二级二级三级三级高危人群高危人群档案内容档案内容建档信息（危险因素、体格检查等）建档信息（危险因素、体格检查等）随访信息（生活方式指导等）随访信息（生活方式指导等）转归情况转归情况及时更新危险因素信息及时更新危险因素信息及时更新辅助检查信息及时更新辅助检查信息管理管理方式方式规范的纸质健康档案管理规范的纸质健康档案管理规范的电子健康档案管理规范的电子健康档案管理实现高危人群自动筛选、随访提醒的规范动态管理实现高危人群自动筛选、随访提醒的规范动态管理随访方式随访方式 门诊、社区

43、随访、上门访视、电话访问门诊、社区随访、上门访视、电话访问网络协助网络协助行为干预行为干预限盐控油限盐控油合理膳食合理膳食规律运动规律运动控制体重控制体重戒烟限酒戒烟限酒心理平衡心理平衡健康管理健康管理高血压高危人群健康管理率高血压高危人群健康管理率1.0%2.0%4.0%2型糖尿病高危人群健康管理率型糖尿病高危人群健康管理率1.0%2.0%4.0%规范管理率规范管理率40%60%80%转归管理转归管理 确诊高血压、糖尿病，转入患者管理确诊高血压、糖尿病，转入患者管理危险因素改善达不到判定标准的，转入一般人群管理危险因素改善达不到判定标准的，转入一般人群管理流程管理流程管理高危人群管理实施方案、考核制度与考核指标高危人群管理实施方案、考核制度与考核指标信息报告、质量控制报告信息报告、质量控制报告激励政策激励政策效果管理效果管理 一般人群转归率一般人群转归率5%10%15%患者转归率患者转归率15%10%5%自我评估自我评估对高危人群健康管理情况进行分析评估对高危人群健康管理情况进行分析评估流程标准化程度评估与满意度调查流程标准化程度评估与满意度调查浙江省高危人群浙江省高危人群健康管理工作规范健康管理工作规范社区等级评定社区等级评定有有了了您您的的关关怀怀，他他们们的的生生活活充充满满阳阳光光