医学专题—冠脉造影.ppt综述11124.ppt

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1、冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影造影第一页，共三十九页。冠状动脉的放射影像学冠状动脉的放射影像学冠状动脉造影结果冠状动脉造影结果(ji gu)判定判定左心室造影左心室造影第二页，共三十九页。冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)的放射影像学的放射影像学心脏在胸腔中的位置心脏在胸腔中的位置造影时的视角体位与心脏的相对造影时的视角体位与心脏的相对(xingdu)关关系系正常冠状动脉的大体解剖走行与变异正常冠状动脉的大体解剖走行与变异第三页，共三十九页。1 心脏位置心脏位置(wi zhi)及其与放射角度的相对关系及其与放射角度的相对关系胸腔胸腔(xingqing)横断面

2、观，心脏长轴指向左前，横断面观，心脏长轴指向左前，与矢状面呈与矢状面呈45-60度角度角左前斜左前斜60度和右前斜度和右前斜30度，是最常用的度，是最常用的体位体位左前斜位左前斜位60度时，视线从心尖穿过度时，视线从心尖穿过右前斜位右前斜位30度时，所见为心脏侧面，视度时，所见为心脏侧面，视线垂直通过心脏长轴线垂直通过心脏长轴第四页，共三十九页。左冠状动脉主要(zhyo)血管不同体位下走行示意图第五页，共三十九页。右前斜位逐渐右前斜位逐渐(zhjin)加大加大左主干明显缩短左主干明显缩短前降支与回旋支逐渐分开前降支与回旋支逐渐分开(fn ki)，右前斜位，右前斜位60-75度度 时，前降支显影

3、最长时，前降支显影最长，间隔支完全分开，间隔支完全分开(fn ki)右前斜位右前斜位60-90度时，回旋支和钝缘支显影最佳度时，回旋支和钝缘支显影最佳 第六页，共三十九页。左前斜位逐渐左前斜位逐渐(zhjin)加大加大各血管各血管(xugun)走行与相应的右前斜位影像呈镜像改走行与相应的右前斜位影像呈镜像改变变左前斜位左前斜位75-90度时，前降支显影最长度时，前降支显影最长第七页，共三十九页。头颅头颅(tul)位逐渐加大位逐渐加大左主干，前降支近段和回旋支近段逐渐伸长左主干，前降支近段和回旋支近段逐渐伸长前降支和左回旋支逐渐分开前降支和左回旋支逐渐分开左回旋支向视野上方移动，造成与其他左回旋

4、支向视野上方移动，造成与其他(qt)血管血管的重叠的重叠第八页，共三十九页。尾倾逐渐尾倾逐渐(zhjin)加大加大左主干长度渐加大左主干长度渐加大前降支近端移向影像的顶端，在左前斜前降支近端移向影像的顶端，在左前斜30度至右度至右前斜前斜30度时与回旋支近端分开，右前斜尾倾时对度时与回旋支近端分开，右前斜尾倾时对角支显影角支显影(xin yng)清楚清楚右前斜时左回旋支与钝缘支及对角支重叠，左前右前斜时左回旋支与钝缘支及对角支重叠，左前斜角度较大时可显现，加大左或右前斜时前三叉斜角度较大时可显现，加大左或右前斜时前三叉可显现可显现第九页，共三十九页。2 右冠状动脉右冠状动脉(gunzhung-

5、dngmi)及其分支及其分支右冠主干走行于右房室沟内，在心后十字之前右冠主干走行于右房室沟内，在心后十字之前(zhqin)分枝为后降支动脉和右房室动脉分枝为后降支动脉和右房室动脉圆锥动脉圆锥动脉窦房结动脉窦房结动脉锐缘支动脉锐缘支动脉后降支动脉后降支动脉右房室动脉右房室动脉第十页，共三十九页。3 左冠状动脉左冠状动脉(gunzhung-dngmi)及其分支及其分支 3.1 左主干左主干发自左冠状窦，横行向左走行绕过肺动脉后，走发自左冠状窦，横行向左走行绕过肺动脉后，走行于左心耳下到达前室间沟行于左心耳下到达前室间沟充分暴露左主干的最佳体位是前后位或浅右前斜充分暴露左主干的最佳体位是前后位或浅右

6、前斜位或浅左前斜位，一般角度位或浅左前斜位，一般角度(jiod)不超过不超过15度度第十一页，共三十九页。3.2 左前降支及分支左前降支及分支(fnzh)左主干左主干(zhgn)的延伸的延伸左前降支近段在右前斜位左前降支近段在右前斜位15-30度暴露最清楚度暴露最清楚左前斜位时，近段缩短，而中远段暴露较好左前斜位时，近段缩短，而中远段暴露较好间隔支动脉间隔支动脉对角支动脉对角支动脉第十二页，共三十九页。3.3 左回旋左回旋(huxun)支及其分支支及其分支从左主干呈直角发出，走行于左房室沟内，到达从左主干呈直角发出，走行于左房室沟内，到达左室钝角缘时开始分支左室钝角缘时开始分支分支变异分支变异

7、(biny)较大较大左前斜位左前斜位60度时，暴露最清楚度时，暴露最清楚钝角缘支钝角缘支窦房结动脉窦房结动脉第十三页，共三十九页。4 冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)分段分段右冠状动脉右冠状动脉近段近段 开口到第一个较大开口到第一个较大(jio d)的右室支动脉发出处的右室支动脉发出处或右冠第一个弯曲部或右冠第一个弯曲部中段中段 第一个较大的右室支动脉发出处到锐角缘支动第一个较大的右室支动脉发出处到锐角缘支动脉发出处脉发出处远段远段 锐角缘支动脉到后室间沟止锐角缘支动脉到后室间沟止第十四页，共三十九页。左前降支动脉左前降支动脉(dngmi)分段分段近段近段 左主干末端到第一间隔

8、支或第一对角支发出左主干末端到第一间隔支或第一对角支发出(fch)处处中段中段 第一间隔支到左前降支转角处第一间隔支到左前降支转角处远段远段 左前降支转角处以下部分左前降支转角处以下部分第十五页，共三十九页。回旋回旋(huxun)支动脉分段支动脉分段近段近段 开口部到第一开口部到第一(dy)钝缘支发出处钝缘支发出处远段远段 第一钝缘支发出处到回旋支动脉终末第一钝缘支发出处到回旋支动脉终末第十六页，共三十九页。5 冠状动脉分布冠状动脉分布(fnb)优势类型优势类型右冠状动脉优势右冠状动脉优势(yush)型型 最常见最常见 70%左冠状动脉优势型左冠状动脉优势型均衡型均衡型第十七页，共三十九页。冠

9、状动脉造影结果判定冠状动脉造影结果判定1.1 冠脉造影正常冠脉造影正常(zhngchng)的概念的概念冠脉造影正常指在多个必要的或常用的投照角度冠脉造影正常指在多个必要的或常用的投照角度上清楚地暴露了全部上清楚地暴露了全部(qunb)冠状动脉主干，主要分冠状动脉主干，主要分支和分叉部位，显示左右冠状动脉及其分支没有支和分叉部位，显示左右冠状动脉及其分支没有缺如，管径从其开口至其末端逐渐变细，管壁光缺如，管径从其开口至其末端逐渐变细，管壁光滑柔软，无狭窄等，血流滑柔软，无狭窄等，血流TIMI III级级第十八页，共三十九页。1.2 正常正常(zhngchng)的影像差异的影像差异左主干长短不一，

10、左主干长短不一，1-3厘米，个别无左主干厘米，个别无左主干相同名称的冠状动脉其管径相差很大相同名称的冠状动脉其管径相差很大主要分支血管如对角支、钝缘支和锐缘支的长短主要分支血管如对角支、钝缘支和锐缘支的长短(chngdun)及管径也有很大差异及管径也有很大差异上述的主要分支血管数目也不相同上述的主要分支血管数目也不相同胖瘦会影响心脏的位置，相同投照角度下血管走行胖瘦会影响心脏的位置，相同投照角度下血管走行会有一定差异会有一定差异第十九页，共三十九页。2 冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄(xizhi)的判断方法的判断方法目测直径法目测直径法 通常使用通常使用(shyng)，有经验的术者准确性，有经验的术

11、者准确性很高很高计算机密度测定法计算机密度测定法 相对耗时，治疗前为获得准确相对耗时，治疗前为获得准确的病变情况方使用的病变情况方使用冠状动脉内超声面积测定法冠状动脉内超声面积测定法 是判断冠状动脉狭窄是判断冠状动脉狭窄程度最准确的方法，但技术条件要求高，耗费资金程度最准确的方法，但技术条件要求高，耗费资金大而不作常规大而不作常规第二十页，共三十九页。Proudilit冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)狭窄程度分级狭窄程度分级一级，正常，无冠状动脉狭窄一级，正常，无冠状动脉狭窄二级，轻度狭窄，狭窄小于二级，轻度狭窄，狭窄小于30%三级，中度狭窄，狭窄介于三级，中度狭窄，狭窄介于(

12、ji y)30%50%间间四级，重度狭窄，狭窄介于四级，重度狭窄，狭窄介于50%90%间间五级，次全闭塞，狭窄程度大于五级，次全闭塞，狭窄程度大于90%六级，完全闭塞，管腔完全闭塞，无血流通过六级，完全闭塞，管腔完全闭塞，无血流通过第二十一页，共三十九页。3 冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄(xizhi)的形态特征的形态特征向心性狭窄向心性狭窄偏心性狭窄偏心性狭窄局限性狭窄局限性狭窄 狭窄长度小于狭窄长度小于10毫米毫米(ho m)管状狭窄管状狭窄 狭窄长度介于狭窄长度介于1020毫米间毫米间弥漫性狭窄弥漫性狭窄 狭窄长度大于狭窄长度大于20毫米毫米管腔不规则管腔不规则 狭窄程度小于狭窄程度小于25%

13、的弥漫性病变的弥漫性病变管腔闭塞管腔闭塞第二十二页，共三十九页。4 冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)狭窄的划分狭窄的划分按形态特征分按形态特征分 如如 向心性狭窄、偏心性狭窄、局限性狭窄向心性狭窄、偏心性狭窄、局限性狭窄按狭窄程度分按狭窄程度分 如如 轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄按狭窄所在的部位分按狭窄所在的部位分 如如 近段狭窄、中段狭窄、远段狭窄近段狭窄、中段狭窄、远段狭窄按狭窄所在的血管名称分按狭窄所在的血管名称分 如如 左主干狭窄、前降支狭窄、回旋左主干狭窄、前降支狭窄、回旋支狭窄、右冠状动脉狭窄、分支血管狭窄支狭窄、右冠状动脉狭窄、分支血管

14、狭窄按狭窄所累及按狭窄所累及(lij)的血管支数分的血管支数分 如如 单支血管狭窄、双支单支血管狭窄、双支血管狭窄、三支血管狭窄血管狭窄、三支血管狭窄第二十三页，共三十九页。几种较为特殊几种较为特殊(tsh)的狭窄病变的狭窄病变左主干病变左主干病变右冠状动脉开口或起始右冠状动脉开口或起始(q sh)处病变处病变分叉处病变分叉处病变成角病变成角病变桥血管病变桥血管病变第二十四页，共三十九页。5 冠状动脉造影其他冠状动脉造影其他(qt)异常所见异常所见“瘤样瘤样”扩张扩张溃疡溃疡钙化钙化夹层夹层(jicng)血栓血栓气栓气栓痉挛痉挛心肌桥压迫现象心肌桥压迫现象侧枝循环侧枝循环第二十五页，共三十九页

15、。6 冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)血流血流当冠状动脉内径狭窄大于或等于当冠状动脉内径狭窄大于或等于40%50%时，冠状动时，冠状动脉对血管脉对血管(xugun)扩张剂的反应下降，即冠状动脉血流扩张剂的反应下降，即冠状动脉血流储备能力降低储备能力降低当储备能力由正常时的当储备能力由正常时的45倍下降至倍下降至22.5倍时，倍时，便会出现临床心绞痛症状便会出现临床心绞痛症状测定冠脉血流速度方法：电磁血流计法、冠脉内测定冠脉血流速度方法：电磁血流计法、冠脉内多普勒导管法，常用冠状动脉造影法多普勒导管法，常用冠状动脉造影法第二十六页，共三十九页。根据根据TIMI建议，将冠脉血流速度

16、建议，将冠脉血流速度(sd)分为四级分为四级TIMI 0 级：无再灌注或闭塞远端无血流级：无再灌注或闭塞远端无血流TIMI 级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供级：造影剂部分通过闭塞部位，梗塞区供血冠状动脉血冠状动脉(gunzhung-dngmi)充盈不完全充盈不完全TIMI 级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状级：部分再灌注或造影剂能完全充盈冠状动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的动脉远端，但造影剂进入和清除的速度都较正常的冠状动脉慢冠状动脉慢TIMI III级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能级：完全再灌注，造影剂在冠状动脉内能迅速充盈和清除迅速充盈和清除第二十七页，共三十九页。左

17、心室造影左心室造影(zoyng)左心室造影可在冠脉造影前和冠脉造影后进行，左心室造影可在冠脉造影前和冠脉造影后进行，多数多数(dush)情况下是在冠脉造影后行左心室造影情况下是在冠脉造影后行左心室造影第二十八页，共三十九页。导管导管(dogun)操作操作经股动脉插入的猪尾导管经股动脉插入的猪尾导管经桡动脉或肱动脉插入的经桡动脉或肱动脉插入的Sones导管导管造影剂剂量通常为造影剂剂量通常为40ml，左心室显著扩大或二闭时左心室显著扩大或二闭时4550ml，左心室较小时左心室较小时3035ml，高压注射器每高压注射器每秒注入秒注入1015ml注入压力过高，可诱发室早，并增加壁内注射的注入压力过高

18、，可诱发室早，并增加壁内注射的危险危险快速快速(kui s)大剂量注入造影剂，对血流动力学的影大剂量注入造影剂，对血流动力学的影响响第二十九页，共三十九页。造影剂的选择造影剂的选择(xunz)1高渗性离子型造影剂高渗性离子型造影剂有心肌负性肌力作用有心肌负性肌力作用(zuyng)扩血管作用持续时间短（扩血管作用持续时间短（60s）增加左心室舒张末期容积和压力增加左心室舒张末期容积和压力可引起电生理紊乱可引起电生理紊乱抑制肾功能抑制肾功能过敏反应发生率过敏反应发生率1/1000第三十页，共三十九页。2 低渗性非离子型造影剂低渗性非离子型造影剂无明显心肌负性肌力作用无明显心肌负性肌力作用扩血管作用

19、好扩血管作用好对左室舒张末期对左室舒张末期(mq)容积和压力无明显影响容积和压力无明显影响对肾功能无明显影响对肾功能无明显影响很少引起窦性抑制和房室传导阻滞很少引起窦性抑制和房室传导阻滞很少引起过敏反应很少引起过敏反应价格昂贵价格昂贵第三十一页，共三十九页。压力压力(yl)测定及压力测定及压力(yl)曲线曲线左心室造影左心室造影(zoyng)前后需测定左心室压力及压力前后需测定左心室压力及压力曲线曲线正常的左心室压力曲线呈高原型曲线正常的左心室压力曲线呈高原型曲线正常左心室收缩压为正常左心室收缩压为90140（平均（平均130）mmHg，左心室舒张末压造影前小于左心室舒张末压造影前小于12 m

20、mHg，造影后小造影后小于于15 mmHg。正常主动脉与左心室的压力阶差小于正常主动脉与左心室的压力阶差小于20 mmHg第三十二页，共三十九页。左心室收缩压增高左心室收缩压增高(znggo)常见于常见于高血压高血压肥厚肥厚(fi hu)梗阻性心肌病梗阻性心肌病主动脉狭窄主动脉狭窄第三十三页，共三十九页。左心室收缩压下降左心室收缩压下降(xijing)常见于常见于休克休克(xik)血容量不足血容量不足心力衰竭心力衰竭第三十四页，共三十九页。左心室舒张压增高左心室舒张压增高(znggo)常见于常见于左心室衰竭左心室衰竭大量大量(dling)心包积液心包积液慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎心内膜弹

21、性纤维组织增生症心内膜弹性纤维组织增生症心内膜下心肌纤维化心内膜下心肌纤维化中度以上主动脉瓣和二尖瓣返流中度以上主动脉瓣和二尖瓣返流第三十五页，共三十九页。异常异常(ychng)左心室造影征象左心室造影征象节段性运动障碍节段性运动障碍 室壁运动减弱、运动消失、矛盾室壁运动减弱、运动消失、矛盾运动、不同步运动运动、不同步运动左心室充盈左心室充盈(chngyng)缺损（左心室附壁血栓）缺损（左心室附壁血栓）二尖瓣返流（二闭或二尖瓣脱垂）二尖瓣返流（二闭或二尖瓣脱垂）缺血造成乳缺血造成乳头肌或腱索断裂头肌或腱索断裂 乳头肌功能不全乳头肌功能不全室间隔缺损（穿孔）室间隔缺损（穿孔）第三十六页，共三十九

22、页。室壁运动(yndng)定量分析方法矩形矩形(jxng)法法辐射法辐射法复合法复合法 第三十七页，共三十九页。射血分数射血分数(fnsh)计算计算容积容积(rngj)计算法计算法 EF=Vstroke/VED=（VED-VES）/VED影像密度仪计算法影像密度仪计算法 EF=（Vs-Vd）/（Vb-Vd）第三十八页，共三十九页。内容(nirng)总结冠状动脉造影。造影时的视角体位与心脏的相对关系。左前斜60度和右前斜30度，是最常用的体位。左主干，前降支近段和回旋支近段逐渐伸长。前降支和左回旋支逐渐分开。充分暴露左主干的最佳体位是前后位或浅右前斜位或浅左前斜位，一般角度不超过(chogu)15度。当储备能力由正常时的45倍下降至22.5倍时，便会出现临床心绞痛症状。造影剂的选择1高渗性离子型造影剂。压力测定及压力曲线。正常的左心室压力曲线呈高原型曲线。射血分数计算第三十九页，共三十九页。