急性心力衰竭诊断和治疗指南完整版PPT资料课件.ppt

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1、急性心力衰竭诊断和治疗指南按国际通用的方式，标示了药物和各种治疗方法应按国际通用的方式，标示了药物和各种治疗方法应按国际通用的方式，标示了药物和各种治疗方法应按国际通用的方式，标示了药物和各种治疗方法应用的推荐类别和证据水平分级。证据水平分级：用的推荐类别和证据水平分级。证据水平分级：用的推荐类别和证据水平分级。证据水平分级：用的推荐类别和证据水平分级。证据水平分级：A级级:证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析;B级级:证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；C级级:证据来自小型研究或专家共识。急性心力衰竭定义急性心力衰竭定义 急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭急性心力衰竭（心衰

2、）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。最为常见，急性右心衰竭则较少见。急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。性休克的临床综合征。急性右心衰竭急性右心衰竭急性右心衰

3、竭急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。引起右心排血量急剧减低的临床综合征。急性心力衰竭发病形式急性心力衰竭发病形式n n急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重；n n大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰；n n发病前患者多数合并有器质性心血管疾病；n n对于在慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情稳定，不应再称为急性心衰。急性心衰常危及生命，必须紧急施救和治疗。但急性心衰的急性心衰常危及生命，必须紧急施救和治疗。但急性

4、心衰的急性心衰常危及生命，必须紧急施救和治疗。但急性心衰的急性心衰常危及生命，必须紧急施救和治疗。但急性心衰的临床工作仍存在以下临床工作仍存在以下临床工作仍存在以下临床工作仍存在以下问题问题问题问题n n 临床研究，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐多数基于经验或专家意见，缺少充分的证据支持；n n 我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下降但仍是心原性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因n n 慢性心衰

5、急性加重。n n 急性心急肌坏死和（或）损伤n n 急性血流动力学障碍 急性心急肌坏死和（或）损伤急性心急肌坏死和（或）损伤n n 急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗塞伴机械性并发症、右心室梗死；n n 急性重症心肌炎；n n 围生期心肌病；n n 药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。急性血流动力学障碍急性血流动力学障碍n n 急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和（或）主动脉如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和（或）主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳头肌断裂、瓣膜瓣穿孔、二尖瓣腱索和（

6、或）乳头肌断裂、瓣膜撕裂（如外伤性主动脉瓣撕裂）以及人工瓣膜的撕裂（如外伤性主动脉瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性损害等；急性损害等；n n 高血压危象；高血压危象；n n 重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；n n 主动脉夹层；主动脉夹层；n n 心包压塞；心包压塞；n n 急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的 高血压患者。高血压患者。急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制n n急性心急损伤和坏死n n血流动力学障碍n n神经内分泌激活n n心肾综合征n n慢性心衰的急性失代偿急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理

7、机制急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制急性心急损伤和坏死急性心急损伤和坏死n n急性心肌梗死n n急性心肌缺血n n原有慢性心功能不全，如陈旧性心肌梗死或无梗死史的慢性缺血性心脏病患者，在缺血发作或其他诱因下可出现急性心衰急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制血流动力学障碍血流动力学障碍n n心排血量（CO）下降n n左心室舒张末压和肺毛细血管楔压（PCWP）升高n n右心室充盈压升高急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制神经内分泌激活神经内分泌

8、激活n n交感神经系统和RAAS的过度兴奋是机体在急性心衰时的一种保护性代偿机制（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病；心动过速110次/分；急性右心衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭的诊断需根据病因。四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢，每个1520min轮流放松一肢。让患者了解心衰的基本症状和体征，知道有可能反映心衰加重的一些临床表现如疲乏加重、运动耐受性降低、静息心率增加1520次/min、活动后气急加重、水肿（尤其下肢）再现或加重、体重增加等。急性心衰的基础疾病处理心瓣膜病所致的急性心衰此种评估应多次和动态进行，以调整治疗方案。二尖瓣狭窄患者也不宜应用，有可能造成

9、CO明显降低；ARB和螺内酯也可引起高钾血症，地高辛因排除减少可以蓄积中毒。评估手术类型的风险：不同类型的手术对心脏的危险不同。急性右心衰竭的病因和病理生理机制BNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导急性心衰的治疗，其水平在治疗后仍高居不下者，提示预后差，需进一步加强治疗；4mg缓慢静脉注射，24h后可以再用0.静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。（1）鼻导管吸氧：低氧流量（12/min）开始，如仅为低氧血症，动脉血气分析未见CO2潴留，可采用高流量給氧68L/min。急性左心衰竭的药物治疗血管扩张药物硝酸酯类药物（类、B剂）：一般应用毛花甙C

10、0.急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制心肾综合征心肾综合征n n心衰和肾功能衰竭常并存，并互为因果临床上将此种状态称之为心肾综合征。心肾综合征可分为5种类型，显然，3型和4型心肾综合征均可引起心衰，其中3型可造成急性心衰。5型心肾综合征也可诱发心衰甚至急性心衰。急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制心肾综合征心肾综合征 5种类型种类型n n1 1型型型型的特征是迅速恶化的心功能导致急性肾功能损的特征是迅速恶化的心功能导致急性肾功能损伤；伤；n n2 2型型型型

11、的特征为慢性心衰引起进展性慢性肾病；的特征为慢性心衰引起进展性慢性肾病；n n3 3型型型型是原发、急速的肾功能恶化导致急性心功能不是原发、急速的肾功能恶化导致急性心功能不全；全；n n4 4型型型型系由慢性肾病导致心功能下降和（或）心血管系由慢性肾病导致心功能下降和（或）心血管不良事件危险增加；不良事件危险增加；n n5 5型型型型特征是由于急性或慢性全身性疾病导致心肾功特征是由于急性或慢性全身性疾病导致心肾功能同时出现衰竭。能同时出现衰竭。急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制急性左心衰竭的病理生理机制慢性心衰的急性失代偿慢性心衰的急性失代偿 n n

12、稳定的慢性心衰可以在短时间内急剧恶化，心功能失代偿，表现为急性心衰。n n其促发因素中较多见为药物治疗缺乏依从性、严重心肌缺血、重症感染、严重的影响血流动力学的各种心律失常、肺栓塞以及肾功能损伤等。急性右心衰竭的病因和病理生理机制急性右心衰竭的病因和病理生理机制n n 急性右心衰竭多见于右心室梗死 右心室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。n n 急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病 n n 右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭。急性心衰的临床分类与诊断急性心衰的临床分类与诊断急性心衰的临床分类与诊断急性心衰的临床分类与诊断临床分类临床分类

13、国际上尚无统一的急性心衰临床分类。根据急性心衰的病因、诱因、国际上尚无统一的急性心衰临床分类。根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类便于理解，也有利于诊断和治疗。血流动力学与临床特征作出的分类便于理解，也有利于诊断和治疗。n n1.1.急性左心衰竭：急性左心衰竭：急性左心衰竭：急性左心衰竭：（1 1）慢性心衰急性失代偿；）慢性心衰急性失代偿；（2 2）急性冠状动脉综合征；）急性冠状动脉综合征；（3 3）高血压急症；）高血压急症；（4 4）急性心瓣膜功能障碍；）急性心瓣膜功能障碍；（5 5）急性重症心肌炎和围生期心肌病；）急性重症心肌炎和围生期心肌病；（6 6）严重心律失常。）

14、严重心律失常。n n2.2.急性右心衰竭：急性右心衰竭：急性右心衰竭：急性右心衰竭：n n3.3.非心原性急性心衰：非心原性急性心衰：非心原性急性心衰：非心原性急性心衰：（1 1）高心排血量综合征；）高心排血量综合征；（2 2）严重肾脏疾病（心肾综合征）；）严重肾脏疾病（心肾综合征）；（3 3）严重肺动脉高压；）严重肺动脉高压；（4 4）大块肺栓塞等。）大块肺栓塞等。急性心衰的临床分类与诊断急性心衰的临床分类与诊断急性心衰的临床分类与诊断急性心衰的临床分类与诊断急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现n n 基础心血管疾病的病史和表现n n诱发因素n n早期表现n n急性肺水肿n n心原性

15、休克急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现基础心血管疾病的病史和表现基础心血管疾病的病史和表现n n大多数患者有各种心脏病的病史，存在引起急性心衰的各种病因；n n老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病；n n年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现诱发因素诱发因素n n慢性心衰药物治疗缺乏依从性；慢性心衰药物治疗缺乏依从性；n n心脏容量超负荷；心脏容量超负荷；n n严重感染，尤其肺炎和败血症；严重感染，尤其肺炎和

16、败血症；n n严重颅脑损害或剧烈的精神心严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动；理紧张与波动；n n大手术后；大手术后；n n肾功能减退；肾功能减退；n n急性心律失常如室性心动过速急性心律失常如室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）、（室速）、心室颤动（室颤）、心房颤动（房颤）或心房扑动心房颤动（房颤）或心房扑动伴快速心室率、室上性心动过伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓等；速以及严重的心动过缓等；n n支气管哮喘发作；支气管哮喘发作；n n肺栓塞：肺栓塞：n n高心排血量综合征如甲状腺机高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等；能亢进危象、严重贫血等；n n应用负性肌力

17、药物如维拉帕米、应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、地尔硫卓、受体阻滞剂等；受体阻滞剂等；n n应用非甾体类抗炎药；应用非甾体类抗炎药；n n心肌缺血（通畅无症状）；心肌缺血（通畅无症状）；n n老年急性舒张功能减退；老年急性舒张功能减退；n n吸毒；吸毒；n n酗酒；酗酒；n n嗜铬细胞瘤。这些诱因使心功嗜铬细胞瘤。这些诱因使心功能原来尚可代偿的患者骤发心能原来尚可代偿的患者骤发心衰，或者使已有心衰的患者病衰，或者使已有心衰的患者病情加重。情加重。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现早期表现早期表现n n原来心功能正常的患者出现原因不明的

18、疲乏或运原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加动耐力明显减低以及心率增加15152020次次/分，可能分，可能是左心功能降低的最早期征兆。是左心功能降低的最早期征兆。n n继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等；吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等；n n检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、马律、P2P2亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，还可亢进、两肺尤其肺底部有湿罗音，还可有干湿啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。有干湿啰音和哮鸣音，提示已有左

19、心功能障碍。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现急性肺水肿急性肺水肿n n起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。n n突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/分；n n频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；n n听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现心原性休克心原性休克n n持续低血压持续低血压持续低血压持续低血压 收缩压降至收缩压降至90mmHg90mmHg以下，或原有高血压的以下，或原有高血压

20、的患者收缩压降低患者收缩压降低60mmHg60mmHg，且持续，且持续3030分钟以上。分钟以上。n n组织低灌注状态组织低灌注状态组织低灌注状态组织低灌注状态 皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速心动过速110110次次/分；分；尿量显著减少（尿量显著减少（20ml/h20ml/h），甚至无尿；），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于收缩压低于70mmHg70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏

21、迷。淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。n n血流动力学障碍血流动力学障碍血流动力学障碍血流动力学障碍 PCWP18mmHgPCWP18mmHg，心脏排血指数，心脏排血指数（CICI）36.7ml/s.m236.7ml/s.m2（2.2 L/min.m22.2 L/min.m2）。）。n n低氧血症和代谢性酸中毒低氧血症和代谢性酸中毒低氧血症和代谢性酸中毒低氧血症和代谢性酸中毒急性左心衰竭的实验室辅助检查急性左心衰竭的实验室辅助检查n n心电图心电图心电图心电图n n胸部胸部胸部胸部X X线检查线检查线检查线检查n n超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图n n动脉血气分析动脉血气分

22、析动脉血气分析动脉血气分析n n常规实验室检查常规实验室检查常规实验室检查常规实验室检查包括血常规和血生化检查，如电解质（钠、钾、包括血常规和血生化检查，如电解质（钠、钾、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白及高敏氯等）、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C C反应蛋白（反应蛋白（hs-CRPhs-CRP）。）。n n心衰标志物心衰标志物心衰标志物心衰标志物 B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）及其）及其NN末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-NT-proBNPproBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年

23、的一个重要进展。近几年的一个重要进展。n n心肌坏死标志物心肌坏死标志物心肌坏死标志物心肌坏死标志物 心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白T T或或I I（CTnTCTnT或或CTnICTnI）肌酸磷酸）肌酸磷酸激酶同工酶（激酶同工酶（CK-MBCK-MB）急性心梗急性心梗急性心梗急性心梗KillipKillip法法法法 Forrester Forrester法法法法 临床程度分级临床程度分级临床程度分级临床程度分级 分级分级分级分级 症状与体征症状与体征症状与体征症状与体征 PCWP CI PCWP CI 组织灌注状态组织灌注状态组织灌注状态组织灌注状态 皮肤皮肤皮肤皮肤 肺部罗音肺部罗音肺部罗音肺部罗

24、音级级级级 无心衰无心衰 18 18 36.7 36.7 无肺於血、无肺於血、干、暖干、暖 无无 无组织灌注不良无组织灌注不良级级级级 有心衰，两肺中下部有罗音，有心衰，两肺中下部有罗音，18 18 36.7 36.7 有肺於血有肺於血 湿、暖湿、暖 有有 占肺野下占肺野下 1/2 1/2，可闻及奔马律，可闻及奔马律，X X胸片有肺於血胸片有肺於血级级级级 严重心衰，有肺水肿，细湿罗严重心衰，有肺水肿，细湿罗 18 36.7 18 36.7 无肺於血、无肺於血、干、冷干、冷 有有/无无 音遍布两肺音遍布两肺 （超过肺野下（超过肺野下1/21/2）有组织灌注不良有组织灌注不良 级级级级 心源性休

25、克，低血压（收缩压码心源性休克，低血压（收缩压码 18 36.7 18 36.7 有肺於血、有肺於血、湿、冷湿、冷 无无 90mmHg 90mmHg）紫绀、出汗、少尿。）紫绀、出汗、少尿。有组织灌注不良有组织灌注不良 急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰的监测方法急性左心衰的监测方法n n 无创性监测无创性监测无创性监测无创性监测（类、类、B B级）级）每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测每个急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。饱和度等。n n 血流动力学监测血流动力学监测血

26、流动力学监测血流动力学监测 适应证适应证 适用于血流动力学状态不稳定、病情严重适用于血流动力学状态不稳定、病情严重且效果不理想的患者，如伴肺水肿（或）心原性且效果不理想的患者，如伴肺水肿（或）心原性休克患者。休克患者。方法方法 （1 1）床边漂浮导管（）床边漂浮导管（类、类、B B级）级）（2 2）外周动脉插管（）外周动脉插管（a a类，类，B B级）级）（3 3）肺动脉插管）肺动脉插管 （a a类，类，B B级）级）急性左心衰竭的诊断步骤急性左心衰竭的诊断步骤 可疑的急性左心衰竭患者根据临床表现和辅助性检查作出诊断评估可疑的急性左心衰竭患者根据临床表现和辅助性检查作出诊断评估 基础心脏病史、

27、心衰临床表现心电图改变、胸部X线检查改变血气分析异常（氧饱和度90%）、超声心动图初步治疗初步诊断（似诊）初步诊断（似诊）考虑肺部疾病及其它疾病BNP/NT-proBNP进一步治疗明确诊断、并作出心衰明确诊断、并作出心衰分级、评估严重程度、分级、评估严重程度、确定病因确定病因有无正常异常急性左心衰竭的鉴别诊断急性左心衰竭的鉴别诊断 急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性休克等疾病相鉴相鉴别别。急性右心衰竭的临床表现、诊断和

28、鉴别诊断急性右心衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭的临床表现、诊断和鉴别诊断急性右心衰竭的诊断需根据病因。急性右心衰竭的诊断需根据病因。n n右心室梗死伴急性右心衰竭，n n急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭，n n右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭 急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不张、急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不张、急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不张、急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄急性呼吸窘迫综合征、主动

29、脉夹层、心包压塞、心包缩窄急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别等疾病相鉴别等疾病相鉴别等疾病相鉴别急性心衰诊断和评估要点急性心衰诊断和评估要点n n 应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查体征）以及各种检查体征）以及各种检查体征）以及各种检查（心电图、胸部（心电图、胸部X X线检查、超声心动图线检查、超声心动图和和BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做

30、临床评估包）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。括病情的分级、严重程度和预后。n n 常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。n n BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP作为心衰的生物标志物作为心衰的生物标志物作为心衰的生物标志物作为心衰的生物标志物，对急性左心衰，对急性左心衰竭诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的

31、危险分层和预后竭诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。评估有一定的临床价值。n n 急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。KillipKillip法适法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者；用于基础病因为急性心肌梗死的患者；ForresterForrester法多用于心脏法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可于一般的门诊和住院患者。程度分级则可于一般的

32、门诊和住院患者。n n 急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞塞塞塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗 治疗目标和处理流程治疗目标和处理流程 对患者均应根据上述各种检查方法以及病情变对患者均应根据上述各种检查方

33、法以及病情变对患者均应根据上述各种检查方法以及病情变对患者均应根据上述各种检查方法以及病情变化作出化作出化作出化作出临床评估临床评估，包括：，包括：，包括：，包括：（1 1）基础心血管疾病；）基础心血管疾病；（2 2）急性心衰发作的诱因；）急性心衰发作的诱因；（2 2）病情严重程度和分级，并估计预后；）病情严重程度和分级，并估计预后；（4 4）治疗的效果。此种评估应多次和动态进行，以）治疗的效果。此种评估应多次和动态进行，以调整治疗方案。调整治疗方案。急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗 治疗目标和处理流程治疗目标和处理流程治疗目标治疗目标n n控制基础病因和矫治引起心衰的

34、诱因；n n缓解各种严重症状；n n稳定血流动力学状态；n n纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡；n n保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害；n n降低死亡危险，改善近期和远期预后。急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性左心室的处理流程急性左心室的处理流程n n急性左心衰竭确诊后即按图2的流程处理。n n初始治疗后症状未获明显改善或病情严重者应作进一步治疗。n n血管活性药物可按表4所列方法选择应用，其应用方法参见“四、急性左心衰竭的药物治疗”。急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性左心室的处理流程急性左心室的处理流程初始治疗初始治疗一般处理；

35、体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞咪及其它攀利尿剂、吗啡、毛花、甙丙、氨茶碱或其他支气管解痉剂根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，先择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物根据病情需要采用非药物治疗方法：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案进一步治疗进一步治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性左心衰竭的血管活性药物的先择应用急性左心衰竭的血管活性药物的先择应用 收缩压收缩压收缩压收缩压 肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血 推荐的治疗方法推荐的治疗方法推荐的治疗方法推荐的治疗方法

36、 100 mmHg 100 mmHg 有有 利尿剂（呋塞咪）利尿剂（呋塞咪）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝血管扩张剂（硝酸酯类、硝 普钠、重组人普钠、重组人B B型利钠肽、乌拉地尔），左西孟旦型利钠肽、乌拉地尔），左西孟旦 90-100mmHg 90-100mmHg 有有 血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴胺、血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）90mmHg 90mmHg 有有 此情况为心原性休克（此情况为心原性休克（1 1）在血流动力学监测（主）在血流动力学监测（主 要采用床边溧浮导管法）下进行治疗；（要采用床

37、边溧浮导管法）下进行治疗；（2 2）适当）适当 补充血容量；（补充血容量；（3 3）应用正性肌力药物如多巴胺，）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；（必要时加用去甲肾上腺素；（4 4）如效果仍不佳，）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内 球囊反搏和心室机械辅助装置；肺毛细血管楔压球囊反搏和心室机械辅助装置；肺毛细血管楔压 高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量 硝普钠、乌拉地尔。硝普钠、乌拉地尔。急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性左心衰竭的一般

38、处理急性左心衰竭的一般处理n n体位；n n四肢交换加压；n n吸氧；n n做好救治的准备工作；n n饮食；n n出入量管理：急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理 体位体位 静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理 四肢交换加压四肢交换加压 四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢，每个1520

39、min轮流放松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低10mmHg，使动脉血流仍可顺利通过，而静脉血回流受阻。此法可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理 吸氧吸氧 适用于适用于适用于适用于低氧血症和呼吸困难明显（尤其指端血低氧血症和呼吸困难明显（尤其指端血氧饱和度氧饱和度90%90%SaO290%）。可采用不）。可采用不同的同的方式：方式：方式：方式：（1 1）鼻导管吸氧：）鼻导管吸氧：）鼻导管吸氧：）鼻导管吸氧：低氧流量（低氧流量（12/min12/min

40、）开始，如）开始，如仅为低氧血症，动脉血气分析未见仅为低氧血症，动脉血气分析未见CO2CO2潴留，可潴留，可采用高流量給氧采用高流量給氧68L/min68L/min。酒精吸氧可使肺泡内。酒精吸氧可使肺泡内的泡沫表面张力减低而破裂，改善肺泡的通气。的泡沫表面张力减低而破裂，改善肺泡的通气。方法是在氧气通过的湿化瓶中加方法是在氧气通过的湿化瓶中加5070%5070%酒精或有酒精或有机硅消泡剂，用于肺水肿患者。机硅消泡剂，用于肺水肿患者。（2 2）面罩吸氧：）面罩吸氧：）面罩吸氧：）面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治时还可

41、采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。疗。急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理 做好救治的准备工作做好救治的准备工作 至少开放2根静脉通道，并保持通畅。必要时可采用深静脉穿刺置管，以随时满足用药的需要。血管活性药物一般应用微量泵泵入，以维持稳定的速度和正确的剂量。固定和维护好漂浮导管、深静脉置管、心电监护的电极和导联线、鼻导管或面罩、导尿管以及指端无创血氧仪测定电极等。保持室内适宜的温度、湿度，灯光柔和，环境幽静。急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性左心衰竭的一

42、般处理急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理 饮食饮食 进易消化食物，避免一次大量进食，不要饱餐。在总量控制下，可少量多餐（68次/d）。应用攀利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量，以避免低钠血症，导致低血压。利尿剂应用时间较长的患者要补充多种维生素和微量元素。急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理 出入量管理出入量管理 肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者的每天摄入液体量一般宜在15

43、00ml以内，不要超过2000ml。保持每天水出入量负平衡约500ml/d，以减少水钠潴留和缓解症状。35d后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡，逐渐过渡到出入水量平衡。在水负平衡下应注意防止放声低血容量、低血钾和低血钠等。急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性心衰的治疗急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗n n镇静剂：主要应用吗啡（a类，C级）n n支气管解痉剂（a类，C级）n n利尿剂（类，B级）n n血管扩张药物 n n正性肌力药物 急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗 镇静剂镇静剂 主要应用吗啡（a类，C级）：用法

44、为2.55.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜应用大剂量，可促使内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶50100mg肌肉注射。急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗 支气管解痉剂（支气管解痉剂（a类，类，C级）级）急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗 利尿剂（利尿剂（类，类，B级）级）n n

45、应用指征和作用机制：应用指征和作用机制：适用于急性心衰伴肺循环适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。作用和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为攀利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。为攀利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。临床上利

46、尿剂应用十分普遍，但并无大样临床上利尿剂应用十分普遍，但并无大样本随机对照试验进行评估。本随机对照试验进行评估。急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗 利尿剂（利尿剂（类，类，B级）级）n n药物种类和用法：药物种类和用法：应采用静脉利尿制剂，首选呋塞应采用静脉利尿制剂，首选呋塞米，先静脉注射米，先静脉注射2040mg2040mg，继以静脉滴注，继以静脉滴注540mg./h540mg./h，其总，其总剂量在起初剂量在起初6h6h不超过不超过80mg80mg，起初，起初24h24h不超过不超过200mg200mg。亦可应。亦可应用利尿剂效果不佳、

47、加大剂量仍未见良好反应以及容量负用利尿剂效果不佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受荷过重的急性心衰患者，应加用噻嗪类和（或）醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪体拮抗剂：氢氯噻嗪2550mg2550mg、每日、每日2 2次，或螺内酯次，或螺内酯2040mg/d2040mg/d。临床研究表明。利尿剂剂量联合临床研究表明。利尿剂剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应也更少。且不良反应也更少。急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗 利尿剂（利尿剂（类，类，B级

48、）级）注意事项：注意事项：注意事项：注意事项：n n伴低血压（收缩压伴低血压（收缩压90mmHg110mmHg110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在收缩压在9090110mmHg110mmHg之间的患者应谨慎使用；之间的患者应谨慎使用；而收缩压而收缩压90mmHg18mmHg的患者。通常静脉滴注100400ug/min，可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。伴严重高血压者可缓慢静脉注射12.525.0mg。急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗血管扩张药物血管扩张药物ACEI：该药在急性心

49、衰中的应用仍有诸多争议。急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用（b类，C级）。急性心肌梗死后的急性心衰可以试用（a类，C级），但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。在急性期病情稳定后48h后逐渐加重（类，A级），疗程至少6周，不能耐受ACEI者可以应用ARB。急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗血管扩张药物血管扩张药物注意事项：注意事项：下列情况下禁用血管扩张药物：（1）收缩压90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少；（2）严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭

50、窄患者也不宜应用，有可能造成CO明显降低；（3）梗阻性肥厚型心肌病。急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗正性肌力药物正性肌力药物应用指征和作用机制：应用指征和作用机制：此类药物适用于地心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血流供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗正性肌力药物正性肌力药物药物种类和用法如下药物种类和用法如下n n洋地黄类（洋地黄类（a类，类，C