医学专题—抗生素在肺部感染中的应用16456.ppt

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1、抗生素在肺部感染(gnrn)(gnrn)中的应用广州呼吸(hx)疾病研究所第一页，共一百零二页。呼吸系统(h x x tn)(h x x tn)感染临床(ln chun)常见范畴：鼻（窦）炎，咽喉（扁桃体）炎，气管/支气管炎，肺炎，胸膜炎第二页，共一百零二页。肺部感染(gnrn)(gnrn)的结局机体(jt)免疫力合理的治疗细菌(xjn)的致病力细菌耐药第三页，共一百零二页。肺感染：机体肺感染：机体(jt)(jt)反应与病菌致病力反应与病菌致病力第四页，共一百零二页。呼吸系统感染(gnrn)(gnrn)的治疗明确诊断经验/针对性治疗综合治疗抗生素的选用(xunyng)：疾病的种类、严重性可能的

2、病源菌药物的抗菌谱、效价、安全性、耐药与交叉耐药、价格。肝肾功能，过敏的机率。第五页，共一百零二页。院外感染院外感染(gnrn)(gnrn)常见病源菌常见病源菌：肺炎球菌肺炎球菌，流感流感(li n)嗜血杆菌嗜血杆菌，G-杆菌杆菌卡他莫拉氏菌，卡他莫拉氏菌，金葡菌金葡菌，嗜肺军团菌嗜肺军团菌，绿脓杆菌绿脓杆菌 厌氧菌。厌氧菌。肺炎肺炎(fiyn)支原体支原体，肺炎衣原体肺炎衣原体，其它其它第六页，共一百零二页。院内获得院内获得(hud)(hud)性肺炎常见致病菌性肺炎常见致病菌肠杆菌(gnjn)科 （大肠杆菌、沙门氏菌、变形杆菌等）假单孢菌克雷伯氏菌不动杆菌金葡菌军团菌第七页，共一百零二页。细

3、菌的主要细菌的主要(zhyo)(zhyo)耐药机制和特例耐药机制和特例第八页，共一百零二页。内酰胺酶分类内酰胺酶分类(fn li)(fn li)（1）（Bush-Jacoby-Medeiros 1995)头孢菌素头孢菌素(tu bo jn s)酶（染色体介酶（染色体介导）导）a 青霉素酶（质粒介导）青霉素酶（质粒介导）b 头孢、青霉素广谱酶头孢、青霉素广谱酶(质质)be 头孢、青、单酰胺菌素头孢、青、单酰胺菌素(质质)（超广谱酶）（超广谱酶）br 青霉素酶（耐酶抑制剂青霉素酶（耐酶抑制剂）c 羧苄青霉素酶羧苄青霉素酶 G-AmpC 酶、肠杆菌、弗劳地枸橼酶、肠杆菌、弗劳地枸橼(u yun)酸菌

4、、粘质沙雷氏菌、铜绿假单孢酸菌、粘质沙雷氏菌、铜绿假单孢G+青霉素酶青霉素酶TEM-1.2.SHV-1水解青霉素及一代头孢水解青霉素及一代头孢TEM-3 26 SHV 2 6肠杆菌、克雷伯氏菌肠杆菌、克雷伯氏菌TEM.30 41.44.45 大肠杆菌大肠杆菌PSE-1.3.4(铜绿假单孢）铜绿假单孢）BRO-1.2(卡它莫拉汉）卡它莫拉汉）第九页，共一百零二页。d 邻氯青霉素酶邻氯青霉素酶 OXA1 11 e 头孢霉素酶（染）头孢霉素酶（染）普通变形杆菌普通变形杆菌 f 碳氢霉烯酶碳氢霉烯酶 NmC-A IHI-1(阴沟阴沟(yngu)肠杆菌肠杆菌 Sme-1 粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌 B类金

5、属酶、大多数类金属酶、大多数 嗜麦芽假单孢，脆弱拟杆菌嗜麦芽假单孢，脆弱拟杆菌 -内酰胺类、碳氢酶烯酶内酰胺类、碳氢酶烯酶 产生的金属酶产生的金属酶 青霉素酶（染）青霉素酶（染）洋葱假单孢的青霉素酶洋葱假单孢的青霉素酶 内酰胺酶分类内酰胺酶分类(fn li)(fn li)（2）（Bush-Jacoby-Medeiros 1995)第十页，共一百零二页。质粒介导超广谱质粒介导超广谱(un p)酶酶 （ESBL）染色体介导诱导酶染色体介导诱导酶 （AmpC)染色体特殊型染色体特殊型 埃希氏菌属、克雷伯菌属埃希氏菌属、克雷伯菌属肠杆菌肠杆菌(gnjn)属，弗劳地枸橼酸杆菌属，弗劳地枸橼酸杆菌(gnj

6、n)，粘质沙雷氏菌，铜绿假单孢菌粘质沙雷氏菌，铜绿假单孢菌嗜麦芽假单孢，脆弱拟杆菌嗜麦芽假单孢，脆弱拟杆菌(gnjn)、阴沟肠杆菌（专水解卡巴配能类阴沟肠杆菌（专水解卡巴配能类）肠杆菌属、非发肠杆菌属、非发酵酵酵酵菌菌第十一页，共一百零二页。对对 策策发展新抗生素发展新抗生素青（头孢）霉素青（头孢）霉素+抑制剂抑制剂（ex:氧哌嗪氧哌嗪+他他唑巴坦唑巴坦)碳氢霉烯碳氢霉烯新一代喹诺酮新一代喹诺酮四代头孢霉素四代头孢霉素合理应用抗生素合理应用抗生素感染控制措施感染控制措施综合综合(zngh)(zngh)的治疗的治疗第十二页，共一百零二页。常用(chn yn)(chn yn)抗菌药物的特点简介第十

7、三页，共一百零二页。常用(chn yn)(chn yn)抗生素特点(1)PG：对 G+活性强，对酶不稳定耐酶青霉素：苯唑西林，氯唑西林，双氯西林，氟氯西林。广谱(un p)青霉素：（羟）氨苄西林。对G-杆菌活性，对酶不稳定。抗假单孢菌青酶素：氧哌嗪西林，替卡西林。对绿脓杆菌及其它G+杆菌活性，不耐酶。第十四页，共一百零二页。头孢菌素头孢菌素(tu bo jn s)(tu bo jn s)类抗生素体外抗菌类抗生素体外抗菌活性活性第十五页，共一百零二页。第一代第一代头孢噻吩；头孢唑林；头孢吡林；头孢拉定；头孢噻吩；头孢唑林；头孢吡林；头孢拉定；头头孢羟氨苄孢羟氨苄对革兰氏阳性球菌活性最强，对需氧革

8、兰阴性杆菌(gnjn)如大肠杆菌(gnjn)，肺炎杆菌(gnjn)和奇异变形杆菌(gnjn)有一定作用肠球菌耐药第十六页，共一百零二页。第二代第二代头孢呋辛组头孢呋辛组 头霉素组头霉素组头孢呋辛、头孢尼西、头孢克洛、卡巴噻吩、头孢呋辛酯、头孢丙烯对革兰阳性(yngxng)球菌的作用与一代头孢菌素相仿，对大肠杆菌、肺炎杆菌和奇异变形杆菌的活性更强对产内酰胺酶的流感杆菌、卡他莫拉菌及低度耐药的肺炎球菌(MIC60分钟）不良反应：过敏、耳肾毒性、静脉炎、红人综合征等。第三十二页，共一百零二页。磷霉素广谱：葡球，大肠杆菌等肠杆菌科，链球易产生耐药：与内酰胺类、氨基糖甙类合用(hyng)用法：静滴 23

9、 g/g8h,口服：0.51g gid不良反应：胃肠反应常见，皮诊，SGPT，嗜酸性粒细胞 第三十三页，共一百零二页。四环素类抗菌谱：广谱，包括：金葡、链球、肠道杆菌、衣原体、支原体、立克次氏体常用药：四环素、强力霉素指征：非细菌，包括，衣原体，伤寒、恙虫病、支原体、细菌性，包括霍乱，布鲁菌病不良反应：胃肠症状(zhngzhung)，肝毒性大，肾素性低，过敏，牙齿骨髓第三十四页，共一百零二页。氯霉素广谱：对G-杆菌活性较强，对厌氧菌有一定的作用。指征：颅脑感染、恙虫病、伤寒、眼科(yn k)。不良反应：骨髓抑制、再碍、灰婴综合征、肝损害、神经炎、胃肠症状。第三十五页，共一百零二页。常见(chn

10、 jin)(chn jin)呼吸系统感染的抗生素选用第三十六页，共一百零二页。上呼吸道(shnghxdo)(shnghxdo)感染多为病毒性感染：抗组胺(z n)药+解热镇痛药抗生素应用指征：扁桃体炎、中耳炎、发热3天第三十七页，共一百零二页。急性(jxng)(jxng)咽痛病毒、链球菌、白喉（罕见）抗生素应用指征：扁桃体炎(bin to t yn)伴淋巴结大 伴风湿性心脏病 化脓性链球菌流行 猩红热 扁桃体周围脓肿常见抗生素：青霉素类或大环内酯类x10天第三十八页，共一百零二页。复发性扁桃体炎(bin to t yn)(bin to t yn)化脓性链球菌（咽拭子培养）常用(chn yn)抗

11、生素：青霉素、大环内酯类 无效者选用氨美汀/克林霉素第三十九页，共一百零二页。急性(jxng)(jxng)细菌性鼻窦炎/中耳炎常见致病菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌、金葡、厌氧菌首选：羟氨苄（500mg tid)x10天 无效(wxio)者选用：强力霉素、头孢克罗、安美汀、喹诺酮类等 严重者用：头孢噻肟或头孢三嗪+耐酶青霉素第四十页，共一百零二页。急性(jxng)(jxng)会厌炎病源(bn yun)菌：流感嗜血杆菌B型抗生素：头孢噻肟/头孢三嗪 X 5天 序贯口服羟氨苄或安美汀第四十一页，共一百零二页。急性(jxng)(jxng)支气管炎病源菌：病毒、肺炎球菌、流感嗜血杆菌(gnj

12、n)、支原体。抗菌素：大环内酯类、强力霉素、氨苄，PG、第一代先锋。疗程：5-10天第四十二页，共一百零二页。慢支炎急发病因：刺激气体、气候改变、病毒、过敏、细菌抗生素应用指征：痰量增多、黄痰、咳嗽气促、全身(qun shn)中毒症状（发热、厌食、疲倦）。抗生素：羟氨苄、强力霉素、新大环内酯类、第二代先锋、安美汀、喹诺酮类第四十三页，共一百零二页。社区(sh q)(sh q)与院内获得性肺炎社区获得性肺炎：在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确(mngqu)潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。院内获得性肺炎：患者入院时不存在，也不处感染潜伏期，而于入院48小时后在医院（包

13、括老年护理(hl)院，康复院）内发生的肺炎。（入院时有肺炎的存在，但住院治疗好转后又再出现肺炎的表现，X线胸片出现新的病灶，痰细菌学出现新的病原菌，亦属院内肺炎）第四十四页，共一百零二页。肺炎严重(ynzhng)(ynzhng)程度分级轻，中症肺炎：一般状态较好，生命体征稳定，器官功能无明显异常。重症肺炎意识障碍(zhng i)呼吸频率30次/分PaO2 60mmHg，PaO2/FiO2 300需行机械通气治疗血压 90/60mmHg胸片示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大 50%少尿：尿量 20ml/h，或 80ml/4h，或急性肾功能衰竭需透析治疗。第四十五页，共一百零二页。影响社区

14、获得性肺炎预后的基础(jch)(jch)状态慢阻肺糖尿病肾功能不全充血性心力(xnl)衰渴慢性肝脏疾病汹酒第四十六页，共一百零二页。社区获得(hud)(hud)性肺炎的病源菌与治疗第四十七页，共一百零二页。社区(sh q)(sh q)获得性肺炎的病源菌与治疗第四十八页，共一百零二页。序贯疗法(lio f)(lio f)先静脉用药 35 天明显缓解后改为口服序贯口服同一药，同类(tngli)药或抗菌谱相似药第四十九页，共一百零二页。呼吸科门诊(mnzhn)(mnzhn)常用口服抗生素（1）青霉素V：咽炎、化扁、鼻窦炎、肺炎（轻）（0.51qid)(序贯疗法(lio f)）苯唑（氯唑）西林：化扁、

15、金葡菌感染的序贯疗法 (0.51qid)阿莫西林：支炎、慢支急发、支扩、鼻窦炎、中耳炎 (0.5 tid)肺炎（轻）（耐药率）安美汀：羟氨苄 0.25+棒酸 0.125 (0.375 qid)新灭菌：羟氨苄+氯唑西林第五十页，共一百零二页。呼吸科门诊常用(chn yn)(chn yn)口服抗生素（2）先锋(xinfng)（）：G+球菌感染如咽炎 （0.5 tid)头孢克罗：咽炎、化扁、中耳炎、支炎、肺炎、支扩 (0.5 tid)头孢肤新酯：（同上）(0.5 Bid)头孢克肟：慢性急发、下呼吸道感染、中耳炎、咽炎、支扩 (200mg Bid)头孢布烯：（同上）(200mg Bid)第五十一页，共

16、一百零二页。呼吸科门诊常用(chn yn)(chn yn)口服抗生素（3）大环内酯类：红霉素(0.250.5 qid)罗红霉素(0.150.3 Bid)克拉霉素(0.250.5 Bid)阿齐霉素(0.25 Bid)x 3天天 咽炎、化扁、非典型肺炎、支炎、免疫调节、特殊感染如军团菌、放线菌。SMZco（0.96 Bid）：支炎、支扩、肺炎（轻）、特殊 感染、卡氏肺囊虫(nn chn)、奴卡氏菌。四环素/强力霉素：支炎、非典型肺炎氯霉素：支炎、支扩 第五十二页，共一百零二页。喹诺酮类：氧氟沙星、环丙沙星、左旋(zu xun)氧氟沙星、司巴沙星、氟罗沙星、倍氟沙星。用于：鼻窦炎、支炎、支扩 （不宜

17、用于大叶性肺炎）呼吸科门诊常用(chn yn)(chn yn)口服抗生素（4）第五十三页，共一百零二页。院内获得院内获得(hud)(hud)性肺炎性肺炎0.5-5%住院病例(bngl)（第2位）（10-40%的 ICU 病人；70%的ARDS病人）死亡率 20-50%长住院时间，高费用第五十四页，共一百零二页。院内获得院内获得(hud)(hud)性肺炎的易感因素性肺炎的易感因素年龄(ninlng):60 岁基础肺部病变(COPD等)APACH II 评分 16创伤或侵入性治疗气道清除能力，昏迷（口咽细菌丛生）胃pH值、细菌丛生、返流人工气道和人工通气血白蛋白季节因素（秋冬）住院(zh yun)

18、时间长曾接受抗生素治疗6周内第五十五页，共一百零二页。院内获得院内获得(hud)(hud)性肺炎的诊断性肺炎的诊断临床(ln chun)感染的表现体温局部症状、体征胸片细菌培养WBC+分类支气管灌洗液中粒细胞内细菌比例 5%(早期针对性治疗可提高生存率）第五十六页，共一百零二页。院内获得院内获得(hud)(hud)性肺炎常见致病菌性肺炎常见致病菌肠杆菌(gnjn)科 （大肠杆菌、沙门氏菌、变形杆菌等）假单孢菌克雷伯氏菌不动杆菌金葡菌军团菌第五十七页，共一百零二页。院内肺炎伴危险院内肺炎伴危险(wixin)(wixin)因素因素误吸/胸腹手术(shush)：糖尿病、昏迷、头部损伤：大剂量激素：重

19、度院内肺炎：粒细胞减少：核心(hxn)菌+厌氧菌核心菌+金葡菌核心菌+军团菌核心菌+假单孢菌核心菌+真菌第五十八页，共一百零二页。院内获得院内获得(hud)(hud)性肺炎常用药物性肺炎常用药物伊米配能/米洛配能抗假单孢菌青霉素类+氨基糖甙类第三代先锋(xinfng)类+氨基糖甙类氨曲南+氨基糖甙类军团菌红霉素MRSA-万古霉素粒细胞减少：抗真菌药第五十九页，共一百零二页。院内肺炎常见院内肺炎常见(chn jin)(chn jin)病原菌与用药病原菌与用药（1）第六十页，共一百零二页。院内肺炎常见院内肺炎常见(chn jin)(chn jin)病原菌与用药病原菌与用药（2）第六十一页，共一百零

20、二页。院内肺炎院内肺炎(fiyn)(fiyn)常见病原菌与用药常见病原菌与用药（3）第六十二页，共一百零二页。常见(chn jin)(chn jin)耐药菌及抗生素选用第六十三页，共一百零二页。肺部感染(gnrn)(gnrn)抗生素应用总结正确的诊断(zhndun)综合治疗经验治疗+针对性治疗熟悉抗生素的特点（应用指南）注意病原学检查与药物的调整感染控制与预防第六十四页，共一百零二页。院内感染爆发院内感染爆发(bof)(bof)流行的控制流行的控制洗手隔离合理(hl)(hl)的护理清洁，消毒弃去污染物品关闭病区(ICU)第一百零一页，共一百零二页。内容(nirng)总结抗生素在肺部感染中的应用。易产生耐药：与内酰胺类、氨基糖甙类合用。广谱：对G-杆菌(gnjn)活性较强，对厌氧菌有一定的作用。常见抗生素：青霉素类或大环内酯类x10天。胸片示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大 50%。序贯口服同一药，同类药或抗菌谱相似药。人工气道和人工通气。5.新出现肺部罗音或与入院时比较肺部体征有明显变化。具有第1条加上第26条之一者即可诊断。2.经筛选的痰液(痰涂片光镜检鳞状第一百零二页，共一百零二页。