5医疗保险与医疗费用控制(PPT82页)plr.ppt

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1、医疗保险医疗保险与医疗费用控制与医疗费用控制“人类的历史就是其疾病的历史。人类的历史就是其疾病的历史。”瑞典病理学家瑞典病理学家 福福尔克克汉森森 “我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他们。我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他们。”南非医生南非医生 巴巴纳德德 医医疗保障是保障是“天下第一天下第一难事事”涉及系涉及系统多，相互关系多，相互关系错综复复杂；供求关系供求关系难以以测定定科学技科学技术的的发展永无止境展永无止境对生命和健康的期望永无止境生命和健康的期望永无止境老龄化社会使矛盾更加凸显老龄化社会使矛盾更加凸显 l医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分，也医疗保障制度是社会

2、保障制度的重要组成部分，也是保障范围最广、运行机制最复杂的一个项目，它是保障范围最广、运行机制最复杂的一个项目，它对国民健康以及经济和社会发展有着重要作用，是对国民健康以及经济和社会发展有着重要作用，是国家的基本经济社会制度之一。国家的基本经济社会制度之一。l一个国家或地区的医疗保障制度模式受社会政治制一个国家或地区的医疗保障制度模式受社会政治制度、经济水平、宗教信仰、文化传统、风俗习惯、度、经济水平、宗教信仰、文化传统、风俗习惯、历史条件、卫生服务的组织及其现状的诸多因素的历史条件、卫生服务的组织及其现状的诸多因素的影响。影响。发展变化中发展变化中医医疗保障制度的形成和保障制度的形成和发展展

3、传统医疗制度传统医疗制度 医疗互助和自愿医疗保险的兴起医疗互助和自愿医疗保险的兴起政府参与医疗保险制度的建立政府参与医疗保险制度的建立第一节 医疗保险概述 一、医疗保险的概念 医疗保险医疗保险(medical insurance)(medical insurance)是将多种渠道是将多种渠道筹集的经费（保险费）集中起来形成基金（医疗筹集的经费（保险费）集中起来形成基金（医疗保险基金），用于补偿个人保险基金），用于补偿个人(被保险人被保险人)因病或其因病或其他损伤所造成的经济损失的一种制度。他损伤所造成的经济损失的一种制度。二、医疗保险的特点l保障对象的广泛性保障对象的广泛性 l补偿形式的特殊性

4、补偿形式的特殊性 l运行机制的复杂性运行机制的复杂性 l保险风险的难控制性保险风险的难控制性 三、医疗保障制度的发展趋势三、医疗保障制度的发展趋势p费用控制机制费用控制机制p数量性数量性 结构性结构性p限制性限制性 诱导性诱导性p偿付机制的发展趋势偿付机制的发展趋势p支付方式、支付标准、支付体制支付方式、支付标准、支付体制p医疗保险管理体制的改革趋势医疗保险管理体制的改革趋势p独立的国家医疗保险制度独立的国家医疗保险制度l筹资方法上，引进统筹医疗模式筹资方法上，引进统筹医疗模式l管理机制上，第三方付款者扮演管理机制上，第三方付款者扮演“患者代理人患者代理人”的角色的角色l医院被推向市场，经营权

5、适当放开，卫生服务的提供者享有更大的医院被推向市场，经营权适当放开，卫生服务的提供者享有更大的独立性，具有良好的激励作用。独立性，具有良好的激励作用。第二节第二节医疗保障制度的基本模式医疗保障制度的基本模式按筹资方式按筹资方式按补偿方式按补偿方式自费医疗模式自费医疗模式强制公共保险模式强制公共保险模式商业医疗保险模式商业医疗保险模式赔款式赔款式合同式合同式集成式集成式社会医疗保险模式社会医疗保险模式国家医疗保险模式国家医疗保险模式集成式集成式合同式合同式集成式集成式合同式合同式赔款式赔款式图图15-1 世界银行和世界卫生组织卫生保健制度分类法世界银行和世界卫生组织卫生保健制度分类法 国国家家（

6、或或政政府府）医医疗疗保保险险模模式式又又称称为为国国家家卫卫生生服服务务制制度度，是是一一种种福福利利型型的的医医疗疗保保障障模模式式。政政府府直直接接举举办办医医疗疗保保险险事事业业，通通过过税税收收形形式式筹筹集集医医疗疗保保险险基基金金，采采用用预预算算拨拨款款给给公公立立医医疗疗机机构构的的形形式式，向向本本国国居居民提供免费（或低收费）的医疗服务。民提供免费（或低收费）的医疗服务。一、国家（政府）医疗保险模式一、国家（政府）医疗保险模式1、主要特征：、主要特征：l（1 1）医疗保险基金绝大部分来源于税收）医疗保险基金绝大部分来源于税收l（2 2）政府责任重大：政府卫生部门直接参与医

7、疗）政府责任重大：政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设（拨款给国立医疗机构或通过合同服务机构的建设（拨款给国立医疗机构或通过合同购买民办机构或私人医生的医疗服务），医疗服务购买民办机构或私人医生的医疗服务），医疗服务活动具有国家垄断性。活动具有国家垄断性。l（3 3）医疗服务覆盖全体公民，医疗服务基本为免费）医疗服务覆盖全体公民，医疗服务基本为免费或低收费服务，体现社会分配的公平性和福利性。或低收费服务，体现社会分配的公平性和福利性。l（4 4）卫生资源配置具有较强的计划性：医疗卫生资）卫生资源配置具有较强的计划性：医疗卫生资源的配置、医疗服务的价格几乎不利用市场机制的源的配置、医疗服务的价

8、格几乎不利用市场机制的调节作用，医疗需求往往受到一定程度的限制。调节作用，医疗需求往往受到一定程度的限制。l实施这类模式的国家有：英国、加拿大、澳大利亚、实施这类模式的国家有：英国、加拿大、澳大利亚、北欧国家、前苏联、东欧国家等。北欧国家、前苏联、东欧国家等。2、英国模式、英国模式税收税收 财政税收财政税收 卫生拨款卫生拨款 国有化国有化 穷人穷人 干预，价格干预，价格 0 工资工资 投资和投资和维护维护 消费消费服务服务 消费者消费者（全民）（全民）提供者提供者（1）基本模式）基本模式国国家家医疗医疗保险保险体系体系参保参保范围范围筹筹资资管理体制管理体制基金使基金使用用医疗服务医疗服务体系

9、体系英英国国全民全民医疗医疗保健保健全体全体公民公民政政府府税税收收实实行行政政府府统统一一管管理理。卫卫生生部部是是英英国国医医疗疗制制度度的的最最高高权权力力机机构构，下下设设地地区区和和地地段段卫卫生生局，共三级。局，共三级。免免费费门门诊诊医医疗疗、住住院院医医疗疗和和药药品品，但但要要自自付付挂挂号费。号费。医医疗疗服服务务分分中中央央、地地区区和和地地段段初初级级三三级级组组织织。初初级级也也称称家家庭庭或或通通科科医医生生服服务务。全全国国每每个个通通科科医医生生平平均均注注册册居居民民数数为为2200人人。此此外外，还还有有私私人人医医院院（主主要要由由私私人人保保险险支支付付

10、其其医医疗疗费费用用）。私人私人医疗医疗保险保险自自 愿愿 购购买买者者。(占占总总人人口口的的20%)目目前前，已已有有30多多家家私私人人保保险险公公司司，提提供供保保险险项项目目多多达达200余余种种，主主要要分分为为三三类类：普普通通型型；危危急急病病型型和和永久或长期型。永久或长期型。（2）评价价l优点：优点：l管管理理程程序序方方便便，费费用用控控制制较较好好（19791979年年以以来来，卫卫生生支支出出占占国国民民生生产产总总值值一直维持在一直维持在6%6%左右）。左右）。l公平性，无风险，计划配置资源；公平性，无风险，计划配置资源；l问题：问题：服务低效率，过度需求，经费不足

11、。服务低效率，过度需求，经费不足。难而不而不贵二、社会医二、社会医疗保保险模式模式l社社会会医医疗疗保保险险，即即由由国国家家通通过过立立法法形形式式强强制制实实施施的的一一种种医医疗疗保保障障制制度度，所所以以这这类类社社会会医医疗疗保保险险又又称称“法法定定医医疗疗保保险险”。医医疗疗保保险险基基金金主主要要来来源源于于雇雇主主和和雇雇员员，政政府府酌酌情情给给予予补补贴贴。当当参参保保劳劳动动者者及及其其家家属属因因患患病病、受受伤伤或或生生育育而而需需要要医医治治时时，由由社社会会提提供供医医疗疗服服务和物质帮助。务和物质帮助。（二）社会医（二）社会医疗保保险模式模式1、主要特征：、主

12、要特征：l（1 1）强强制制性性：社社会会医医疗疗保保险险制制度度的的筹筹资资方方式式大大多多通通过过法法律律法法规规限限定定在在一一定定收收入入水水平平范范围围内内的的居居民民按按规规定数额或比例缴纳保险费（也有纳税方式）。定数额或比例缴纳保险费（也有纳税方式）。l（2 2）资资金金统统筹筹，互互助助共共济济，现现收收现现付付，属属于于个个人人收收入的再分配，体现社会公平。入的再分配，体现社会公平。l（3 3）社社会会医医疗疗保保险险基基金金管管理理的的基基本本原原则则是是“以以支支定定收，以收定支，收支平衡收，以收定支，收支平衡”l（4 4）根根据据不不同同经经济济发发展展水水平平和和卫卫

13、生生服服务务目目标标，保保障障基本医疗服务。基本医疗服务。l（5 5）医疗服务的消费方式：免费或先付后报销。）医疗服务的消费方式：免费或先付后报销。l（6 6）医医疗疗费费用用补补偿偿方方式式：对对病病人人；对对医医疗疗服服务务提提供供者者 实实施施这这类类形形式式的的国国家家有有：德德国国、欧欧共共体体国国家家、日日本本、韩国等。韩国等。2.德国模式德国模式管理管理合同、直接补偿合同、直接补偿 服务服务 雇主、雇员雇主、雇员 自付部分费用自付部分费用 提供者提供者（1）基本模式）基本模式国国家家医疗医疗保险保险体系体系参保范围参保范围筹资筹资管理管理体制体制基金基金使用使用医疗医疗服务服务体

14、系体系目前目前享受享受人数人数德德国国法定法定医疗医疗保险保险私人私人医疗医疗保险保险7200万人万人540万人万人月税前收入低于法定义务月税前收入低于法定义务标准（标准（1998年西部是年西部是6300马克，东部是马克，东部是5250马克）马克）的雇员、无固定收入的雇的雇员、无固定收入的雇员配偶和子女、退休人员、员配偶和子女、退休人员、失业者、自雇人员、义务失业者、自雇人员、义务兵、大学生和就业前的实兵、大学生和就业前的实习生。习生。主主 要要 来来 源源雇雇 主主 和和 雇雇员员，政政 府府不不 拨拨 款款。全全 国国 没没 有有统统 一一 的的 保保费费率率(平平均均为为 13.5%),

15、雇雇 主主 和和 雇雇员员各各一一半半。缴缴 费费 基基 数数有有上上下下限限。（西西部部620-6375马马 克克/月月；东东部部520-5250马马克克/月）月）实实行行分分散散管管理理，缴缴费费率率由由各各经经办办机机构构自自行行确确定定。鼓鼓励励竞竞争争。经经办办机机构构按按地地区区、职职业业和和行行业业 共共 分分 8类类：地地方方、企企业业、手手工工业业、农农业业、职职员员、工工人人、海海员员、联联邦邦旷旷工工保险局保险局投投保保人人自自由由选选择择保保险险机机构构；保保险险机机构构与与医医疗疗服服务务提提供供方方签签订订合合同同，并并支支付付医医疗疗费费用用。一一般般情情况况下下

16、，被被保保险险人人无无需需支支付付费费用用，即即所所谓谓的的“实实物物原原则则”医医生分住生分住院和诊所院和诊所医生；诊医生；诊所治疗和所治疗和住院治疗住院治疗分开。病分开。病人首先到人首先到诊所就诊，诊所就诊，医院不直医院不直接接受门接接受门诊，接受诊，接受由诊所转由诊所转来的病人来的病人主要是公共服务行主要是公共服务行业中享受政府医疗业中享受政府医疗补贴的就业者。补贴的就业者。(公公务员、法官、军人、务员、法官、军人、自由职业者、以及自由职业者、以及税前收入高于法定税前收入高于法定义务标准的雇员义务标准的雇员)（2）评价价问题：问题：l医疗消费的不合理：医疗消费的不合理：l预防服务重视不够

17、；预防服务重视不够；l医疗费用增长过快。医疗费用增长过快。不不难但有点但有点贵三、商三、商业性医性医疗保保险模式模式l商商业业性性医医疗疗保保险险同同法法定定社社会会医医疗疗保保险险相相对对应应，它它按按市市场场法法则则自自由由经经营营，医医疗疗保保险险作作为为一一种种商商品品在在市市场场上上自自愿买卖，故也称自愿保险。愿买卖，故也称自愿保险。l医医疗疗保保障障服服务务的的供供给给、医医疗疗服服务务的的价价格格等等通通过过市市场场竞竞争争和和市市场场调调节节来来决决定定的的，政政府府不不干干预预或或很很少少干干预预，在在管理体制上属于市场体制型。管理体制上属于市场体制型。l卖卖方方是是指指盈盈

18、利利或或非非盈盈利利的的私私人人或或民民间间团团体体保保险险公公司司；买方既可是企业、民间团体，也可以是政府或个人。买方既可是企业、民间团体，也可以是政府或个人。l其代表性国家有美国、菲律宾等。其代表性国家有美国、菲律宾等。1、主要特征、主要特征：l（1 1）非非强强制制性性：社社会会人人群群通通过过自自愿愿入入保保，共共同同分分担担意意外外事事故故造造成成的的经经济损失；济损失；l（2 2）由保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系，双方履行权利与）由保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系，双方履行权利与义务；义务；l（3）商业性医疗保险机构大多数以盈利为目的，但也）商业性医疗保险机构大多数以

19、盈利为目的，但也一少量非盈利性保险组织（如美国蓝盾、蓝十字）一少量非盈利性保险组织（如美国蓝盾、蓝十字）l（4）商业性医疗保险的特点是自由、灵活、多样化，）商业性医疗保险的特点是自由、灵活、多样化，根据社会不同需要产生的不同险种开展业务，其供求关根据社会不同需要产生的不同险种开展业务，其供求关系由市场调节，系由市场调节，适应社会多层次需求。适应社会多层次需求。l（5）医疗消费者的自由选购迫使保险组织在价格上开）医疗消费者的自由选购迫使保险组织在价格上开展竞争，提供价廉质优的医疗服务，也迫使服务提供者展竞争，提供价廉质优的医疗服务，也迫使服务提供者（医院、医生）降低医疗服务成本从而控制医疗保险费

20、（医院、医生）降低医疗服务成本从而控制医疗保险费用。用。2、美国模式美国模式减税支持减税支持 第三方第三方保险金保险金 扣工资扣工资 直接交保险金直接交保险金按按服服务务补补偿偿 限限额额消消费费按按成成本本补补偿偿 消费消费 服务服务 消费者消费者 支付部分费用支付部分费用 提供者提供者 阀门阀门（1）基本模式基本模式国国家家参保范围参保范围筹筹 资资管理体制管理体制医疗待遇医疗待遇目前目前享受享受人数人数美美国国商业商业医疗医疗保险保险（目（目前有前有1800家）家）非非营营利利性性 营营利利性性 社会社会医疗医疗保险保险 医疗照医疗照顾制度顾制度医疗医疗救助救助制度制度免费医免费医疗制度

21、疗制度医疗保险体系医疗保险体系参保者参保者主主要要来来源源于于参参加加者缴纳的保费者缴纳的保费民民间间保保险险公公司司如如 1930年年 创创 立立的的蓝蓝盾盾（门门诊诊）和和蓝蓝十十字字（住住院院），免免缴缴2%的的保保险税险税一一般般情情况况下下，投投保保人人不不再再自自付医疗费用付医疗费用10700万人万人参保者参保者参参加加者者缴缴纳纳的的保费保费私人保险私人保险 公司公司“共同保险共同保险”5400万人万人1965年年实实施施老老年年医医疗疗保保险险法法规规定定对对象象是是65岁岁以以上上的老人的老人主主要要来来自自雇雇主主和和雇雇员员缴缴纳纳的的社社会会保保险险税中的税中的1.45

22、%卫卫生生与与人人类类服服务务部部社社会会保保障障署直接管理署直接管理住住院院和和住住疗疗养养院院以以及及接接受受专专职职护护士士服服务务的的康康复复费费用用；社社保保基基金金支支付付80%3800万人万人安安全全法法规规定定对对低低收收入入、失失业业和残疾人群等和残疾人群等所得税；联邦所得税；联邦（50%）、州）、州(35%)和市和市(15%)共同负担共同负担政府政府程程度度不不等等的的、部分免费部分免费3700万人万人主主要要对对象象是是印印第第安安人人和和阿阿拉拉斯斯加加州州的的少少数数民族。民族。政府政府卫生与人类服务卫生与人类服务部印第安人卫生部印第安人卫生服务办公室领导服务办公室领

23、导免费免费约约100万人万人3、评价价l社会医疗总费用失控是商业性医疗保险的突出弊病。社会医疗总费用失控是商业性医疗保险的突出弊病。l存在较严重的不公平现象。存在较严重的不公平现象。贵而不而不难四、四、储蓄医蓄医疗保保险模式模式l储蓄医疗保险制度是一种通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以储蓄医疗保险制度是一种通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户（即个人账户），用于支付个人及家雇员的名义建立保健储蓄账户（即个人账户），用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。庭成员的医疗费用的医疗保险制度。l这种类型的国家是新加坡、马来西亚、印度尼西亚等发展中国家。这种类型的国家

24、是新加坡、马来西亚、印度尼西亚等发展中国家。1、特点：、特点：l（1 1）筹集医疗基金，既不是强制性地纳税，也不）筹集医疗基金，既不是强制性地纳税，也不是强制性地缴纳保险费或自愿购买医疗保险，而是是强制性地缴纳保险费或自愿购买医疗保险，而是根据法律规定，强制性地储蓄医疗基金。根据法律规定，强制性地储蓄医疗基金。l（2 2）储蓄保险是以家庭为单位）储蓄保险是以家庭为单位“纵向纵向”筹资，贮筹资，贮存一定数额基金，延续使用，缓解疾病风险。存一定数额基金，延续使用，缓解疾病风险。l（3 3）以储蓄为基础的医疗保险模式有利于提高个）以储蓄为基础的医疗保险模式有利于提高个人的责任感，激励人们审慎地利用医

25、疗服务，尽可人的责任感，激励人们审慎地利用医疗服务，尽可能地减少浪费。能地减少浪费。l（4 4）基本上能解决本代人的医疗保健问题。（社）基本上能解决本代人的医疗保健问题。（社会医疗保险和商业保险都难以解决青年人与老年人会医疗保险和商业保险都难以解决青年人与老年人之间在费用负担上的之间在费用负担上的“代沟代沟”。）。）2、新加坡保健、新加坡保健储蓄蓄计划介划介绍：l1983年年7月新加坡开始实行全民保健储蓄计划。月新加坡开始实行全民保健储蓄计划。l其基本目标是：保障新加坡人的基本住院医疗需求。其基本目标是：保障新加坡人的基本住院医疗需求。l特点是强制性，独立性，其待遇实行保住院不保门诊，保大病不

26、保小病。特点是强制性，独立性，其待遇实行保住院不保门诊，保大病不保小病。国国家家医疗医疗保险保险体系体系参保参保范围范围筹资筹资管理体制管理体制基金使用基金使用医疗服务体医疗服务体系系新新加加坡坡保健保健储蓄储蓄计划计划医保医保双全双全计划计划保健保健储蓄储蓄基金基金雇员雇员雇主雇主工工资资的的6-8%；雇雇员和雇主各一半。员和雇主各一半。账账户户有有最最高高和和最最低限额。低限额。个个人人医医疗疗储储蓄蓄账账户户归归个个人人所所有有，计计息息，可可以以继继承。承。支支付付本本人人及及家家庭庭成成员员的的住住院院和和部部分分昂昂贵贵的的门门诊诊检检查查及及治治疗费用疗费用雇员雇员雇主雇主从从参

27、参加加者者的的账账户户中中提提取取少少量量费费用用。根根据据年年龄龄不不同同而而不不同同，每每月月保保费费从从1-11新元不等。新元不等。中中央央公公积积金金局局负负责责，统筹使用。统筹使用。重重病病住住院院的的医医疗疗费费用用，支支付付扣扣除除保保健健储储蓄蓄计计划划后后的的80%。无力支无力支付医疗付医疗费用的费用的穷人穷人政府设立的政府设立的救济基金救济基金保健基金保健基金委员会委员会穷穷人人向向基基金金委委员员会会申请申请分综合诊所和分综合诊所和医院两级。诊医院两级。诊所经费主要来所经费主要来自政府补贴，自政府补贴，负责辖区内的负责辖区内的医疗、预防保医疗、预防保健并负责向医健并负责向

28、医院介绍病人。院介绍病人。医院对由综合医院对由综合诊所转来的病诊所转来的病人提供服务。人提供服务。工作人员是政工作人员是政府雇员，拿固府雇员，拿固定薪水。病人定薪水。病人可以自由选择可以自由选择医院。医院。（1）全民保健）全民保健储蓄蓄计划的筹划的筹资：筹资比例：筹资比例：l根据年龄不同，每一名雇员的缴纳率为本人每月薪根据年龄不同，每一名雇员的缴纳率为本人每月薪金的金的6%8%。小于小于3535岁，岁，缴纳率为缴纳率为6%6%；35354444岁，岁，缴纳率为缴纳率为7%7%；4545岁及以上，岁及以上，缴纳率为缴纳率为8%8%。l保健储蓄存款按规定可以减税，并可获得一定的利保健储蓄存款按规定

29、可以减税，并可获得一定的利息。息。最高限额：最高限额：3535岁以下的雇员每个月最高缴纳限额岁以下的雇员每个月最高缴纳限额360360元，元，3535至至4444之间的限额为之间的限额为420420元，元，4545岁及以上最高缴纳限额岁及以上最高缴纳限额480480元。元。l个人保健户口存款规定最高限额为个人保健户口存款规定最高限额为1919，000000元，超出的部分转入公积金元，超出的部分转入公积金普通帐户。普通帐户。最低限额：最低限额：l 在储蓄雇员年龄达在储蓄雇员年龄达5555岁时，需要保存岁时，需要保存1414，000000元或在保健储蓄户口的实际元或在保健储蓄户口的实际存款，以数目

30、较小者为准，不能提清保健储蓄的全部存款。存款，以数目较小者为准，不能提清保健储蓄的全部存款。l 只要不退休或只要不退休或5555岁以后继续工作，就要继续缴纳保健储蓄，以便退休后岁以后继续工作，就要继续缴纳保健储蓄，以便退休后更有能力支付医疗费用。更有能力支付医疗费用。（2）保健）保健储蓄蓄计划的待遇划的待遇l保健储蓄的存款可以用于自己、配偶、子女、父母或祖父母（他们必保健储蓄的存款可以用于自己、配偶、子女、父母或祖父母（他们必须是新加坡公民或永久性居民）支付住院费用，但必须是在政府或获须是新加坡公民或永久性居民）支付住院费用，但必须是在政府或获得批准的医院住院才能动用。得批准的医院住院才能动用

31、。l可用于支付病房费，医生查房费，外科手术费，住院的治疗、检查、可用于支付病房费，医生查房费，外科手术费，住院的治疗、检查、药物等费用。药物等费用。l 保健储蓄在门诊方面保健储蓄在门诊方面。可用于支付乙肝疫苗的注射、人工受孕手术、肾。可用于支付乙肝疫苗的注射、人工受孕手术、肾透析、放射治疗、化疗及爱滋病治疗的费用使用时也都有一定的限额。透析、放射治疗、化疗及爱滋病治疗的费用使用时也都有一定的限额。l 特别指出特别指出的是，新加坡对个人保健储蓄的使用是有限制的，不能随意的是，新加坡对个人保健储蓄的使用是有限制的，不能随意使用或提取过多。使用或提取过多。储蓄医疗保险模式的优点储蓄医疗保险模式的优点

32、 强调个人责任，有利于费用控制；强调个人责任，有利于费用控制；避免了医疗费用的代际转移问题；避免了医疗费用的代际转移问题；管理效率较高。管理效率较高。储蓄医疗保险模式的缺点储蓄医疗保险模式的缺点 过分强调效率，忽视公平性过分强调效率，忽视公平性 缺乏共济性，承担风险能力不强。缺乏共济性，承担风险能力不强。第三节 我国医疗保障体系 我国的医疗保健制度沿革医疗保健制度自费医疗免费医疗集资医疗（农村合作医疗）公费医疗劳保医疗社会医疗保险新型农村合作医疗中国中国“三纵三横三纵三横”的医疗保障体系的医疗保障体系补充充层个人、个人、组织、社会社会 商商业健康保健康保险 社会慈善捐助社会慈善捐助主干主干层个

33、人、个人、组织、政府政府城城镇职工工基本医基本医疗保保险城城镇居民居民基本医基本医疗保保险新型新型农村村合作医合作医疗托底托底层政府政府城城镇医医疗救助救助农村医村医疗救助救助补充保充保险一、城镇职工基本医疗保险一、城镇职工基本医疗保险19981998年年1212月，国务院颁布了月，国务院颁布了关于建立城关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定镇职工基本医疗保险制度的决定，明确要求，明确要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。疗保险制度。（一）参保范围（一）参保范围 基本医疗保险主要覆盖城镇所有用人单位和职工基本医疗保险主要覆盖城镇所有用人

34、单位和职工 （二）资金筹集（二）资金筹集 基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同缴纳。基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同缴纳。全国城镇职工基本医疗保险用人单位缴费率控制在工资总全国城镇职工基本医疗保险用人单位缴费率控制在工资总额的额的6%6%左右，个人缴费比例一般为本人工资的左右，个人缴费比例一般为本人工资的2%2%。各统筹地。各统筹地区可根据当地实际作适当调整。区可根据当地实际作适当调整。（三）基本医疗保险管理（三）基本医疗保险管理 基本医疗保险实行社会化管理。一般由劳动保障行政部门制定基本医疗保险实行社会化管理。一般由劳动保障行政部门制定医疗保险政策，同时建立独立于企业事业单位

35、之外的、政医疗保险政策，同时建立独立于企业事业单位之外的、政府主管的医疗保险经办机构，负责医疗保险业务，以及对府主管的医疗保险经办机构，负责医疗保险业务，以及对医疗保险运作进行监督管理。医疗保险运作进行监督管理。基本医疗保险的资金使用管理实行社会统筹和个人账户基本医疗保险的资金使用管理实行社会统筹和个人账户相结合的管理模式。相结合的管理模式。二、城镇居民基本医疗保险二、城镇居民基本医疗保险 （一）参保范围（一）参保范围 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学

36、生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。年儿童和其他非从业城镇居民。2010年，在校大学生全部纳入城镇居民医保。同时，年，在校大学生全部纳入城镇居民医保。同时，符合条件的灵活就业人员、农民工等流动就业人员可以符合条件的灵活就业人员、农民工等流动就业人员可以选择参加城镇居民医疗保险。选择参加城镇居民医疗保险。（二）资金筹集（二）资金筹集 城镇居民基本医疗保险属于自愿参加，保险费以家庭交费为主，城镇居民基本医疗保险属于自愿参加，保险费以家庭交费为主，政府给予适当补助，政府补助经费在政府给予适当补助，政府补助经费在2007年试点初，每年不低于人年试点初，每年不低于人均均40元，并逐年增加。元，并逐年增加

37、。（三）保障范围（三）保障范围 城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民住院和门诊大病医城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民住院和门诊大病医疗支出。有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹疗支出。有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹 。2011年全年全国开始普遍开展此项工作。国开始普遍开展此项工作。三、新型农村合作医疗三、新型农村合作医疗 新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。为主的农民医疗互助共济制度。（一）参保

38、范围（一）参保范围 新型农村合作医疗的覆盖对象为所有农村居民，乡新型农村合作医疗的覆盖对象为所有农村居民，乡镇企业职工镇企业职工(不含以农民家庭为单位参加新型农村合作不含以农民家庭为单位参加新型农村合作医疗的人员医疗的人员)是否参加新型农村合作医疗由县级人民政是否参加新型农村合作医疗由县级人民政府确定。府确定。（二）资金筹集（二）资金筹集 新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。相结合的筹资机制。（三）新型农村合作医疗的管理（三）新型农村合作医疗的管理 新型农村合作医疗制度一般采取以县新型农村合作医疗制度一般采取

39、以县(市市)为单位进行统筹，为单位进行统筹，县级设立农村合作医疗管理委员会，农村合作医疗基金由农村合县级设立农村合作医疗管理委员会，农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。四、补充医疗保险四、补充医疗保险 补充医疗保险是由单位、企业或特定人群，根据补充医疗保险是由单位、企业或特定人群，根据自己的经济承担能力，在基本医疗保险制度基础上自己的经济承担能力，在基本医疗保险制度基础上自愿参加的各种辅助性的医疗保险，是对基本医疗自愿参加的各种辅助性的医疗保险，是对基本医疗保险制度的补充。保险制度的补充。（一）覆盖范围（一）覆盖范围 补充医疗保险

40、基本是一种自愿保险，不带强制性。补充医疗保险基本是一种自愿保险，不带强制性。一般要求参保补充医疗保险的前提条件是参加了基本医疗保险。一般要求参保补充医疗保险的前提条件是参加了基本医疗保险。补充医疗保险的保障范围主要是：超过个人账户支付额度的部分；补充医疗保险的保障范围主要是：超过个人账户支付额度的部分；统筹基金支付封顶线以上的部分；统筹支付起付线至封顶线以下统筹基金支付封顶线以上的部分；统筹支付起付线至封顶线以下的医疗费用，按照基本医疗保险政策个人需要承担的部分。的医疗费用，按照基本医疗保险政策个人需要承担的部分。（二）资金筹集（二）资金筹集 以单位和个人筹集为主。以单位和个人筹集为主。补充医

41、疗保险筹资目前没有统一的规定，但国务院补充医疗保险筹资目前没有统一的规定，但国务院关关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定提出了企提出了企业补充医疗保险筹资水平的参考意见，即企业补充医业补充医疗保险筹资水平的参考意见，即企业补充医疗保险费在工资总额的疗保险费在工资总额的4%以内。以内。（三）补充医疗保险的管理（三）补充医疗保险的管理 管理形式具有多样性，主要的管理形式包括：管理形式具有多样性，主要的管理形式包括：（1 1）社会医疗保险经办机构单独承办；）社会医疗保险经办机构单独承办；（2 2）企事业单位或行业单独承办；）企事业单位或行业单独承办；（3 3）商

42、业保险公司和单位联合承办）商业保险公司和单位联合承办 ；（4 4）社会医疗保险经办机构和商业保险公司联合承办。）社会医疗保险经办机构和商业保险公司联合承办。五、商业医疗保险五、商业医疗保险（一）商业医疗保险的内涵（一）商业医疗保险的内涵 商业医疗保险是由商业保险公司开办，以营利为目商业医疗保险是由商业保险公司开办，以营利为目的，参保人员自愿参加的一种医疗保险制度。的，参保人员自愿参加的一种医疗保险制度。（二）商业医疗保险的主要形式（二）商业医疗保险的主要形式 商业医疗保险的形式根据其运作模式，可以分为与商业医疗保险的形式根据其运作模式，可以分为与社会医疗保险经办机构合作承保的社会医疗保险经办机

43、构合作承保的“共同保险模式共同保险模式”、“再保险模式再保险模式”和商业化经营的和商业化经营的“直接（独立）保险直接（独立）保险模式模式”。根据商业医疗保险提供的补偿形式，可以将商业医根据商业医疗保险提供的补偿形式，可以将商业医疗保险分为疾病型、津贴型和费用型三类。疗保险分为疾病型、津贴型和费用型三类。六、社会医疗救助六、社会医疗救助（一）社会医疗救助的内涵（一）社会医疗救助的内涵 社会医疗救助是在政府支持下，依靠社会力量建立社会医疗救助是在政府支持下，依靠社会力量建立的针对特殊困难群体的医疗费用实施补助的制度，是多的针对特殊困难群体的医疗费用实施补助的制度，是多层次医疗保障体系中的重要组成部

44、分。层次医疗保障体系中的重要组成部分。（二）社会医疗救助的对象和形式（二）社会医疗救助的对象和形式 根据建立社会医疗救助制度的目的，救助对象包括无根据建立社会医疗救助制度的目的，救助对象包括无固定收入、无生活依靠、无基本医疗保险的老龄者、失业固定收入、无生活依靠、无基本医疗保险的老龄者、失业者、残疾者以及生活在最低生活保障线以下的贫困者。者、残疾者以及生活在最低生活保障线以下的贫困者。社会医疗救助的形式主要有四种：社会医疗救助的形式主要有四种：资助救助对象参加社会基本医疗保险；资助救助对象参加社会基本医疗保险；提供社会医疗救助金，给救助对象以经济补偿；提供社会医疗救助金，给救助对象以经济补偿；

45、给医疗机构一定的经济补贴，医疗机构直接减免救助对象的部给医疗机构一定的经济补贴，医疗机构直接减免救助对象的部分医疗费；分医疗费；由社会医疗救助机构举办专门医疗机构，免费为救助对象提供由社会医疗救助机构举办专门医疗机构，免费为救助对象提供医疗服务。医疗服务。现行医疗保障体系存在的主要问题现行医疗保障体系存在的主要问题保障水平较低保障水平较低制度建设缺乏统筹协调制度建设缺乏统筹协调“三改并举三改并举”的协同机制有待完善的协同机制有待完善政府对医疗保障的投入不足政府对医疗保障的投入不足经办管理能力薄弱经办管理能力薄弱中国医疗保障制度的目标中国医疗保障制度的目标通通过过完完善善城城镇镇职职工工基基本本

46、医医疗疗保保险险，建建立立以以大大病病统统筹筹为为主主的的城城镇镇居居民民基基本本医医疗疗保保险险，加加快快推推进进新新型型农农村村合合作作医医疗疗，建建立立健健全全基基本本医医疗疗保保障障体体系系，实实现现城城乡乡居居民民人人人都有基本医疗保障制度安排的目标；人都有基本医疗保障制度安排的目标；通通过过不不断断扩扩大大基基本本医医疗疗保保障障覆覆盖盖面面，加加强强城城乡乡医医疗疗救救助助制制度度建建设设，发发挥挥商商业业保保险险在在健健全全医医疗疗保保障障体体系系中中的的作作用用，逐逐步步形形成成层层次次清清晰晰、结结构构合合理理、功功能能互互补补、管管理理衔衔接接的的较较为为健健全全的的多多

47、层层次次医医疗疗保保障障体体系系，努努力力满满足足人民群众多元化的医疗保障需求。人民群众多元化的医疗保障需求。医疗保障的实施步骤医疗保障的实施步骤“三步走三步走”：第一步第一步(“十一五十一五”期间期间)：重点解决：重点解决“从无到有从无到有”对所有国民的医疗保障做出制度安排对所有国民的医疗保障做出制度安排 同时着力解决历史遗留问题同时着力解决历史遗留问题 覆盖率覆盖率90%以上以上医疗保障的实施步骤医疗保障的实施步骤“三步走三步走”：第二步（第二步（“十二五十二五”期间）期间）做好各项制度的统筹协调做好各项制度的统筹协调 扩大基本医疗保障覆盖面扩大基本医疗保障覆盖面 实现城乡居民基本全覆盖实

48、现城乡居民基本全覆盖第三步（第三步（“十三五十三五”期间）期间）完善制度体系完善制度体系 夯实运行基础夯实运行基础 逐步提高保障水平逐步提高保障水平当前医疗保障的实施重点当前医疗保障的实施重点完善现行各项医疗保障制度，扩大覆盖面完善现行各项医疗保障制度，扩大覆盖面 加大财政对医疗保障的投入，提高保障水平加大财政对医疗保障的投入，提高保障水平统筹规划医疗保障体系建设，促进协调发展统筹规划医疗保障体系建设，促进协调发展 强化对医疗服务的调控和制约，建立有效监管机制强化对医疗服务的调控和制约，建立有效监管机制 第四节 医疗费用控制措施医疗保险的费用控制措施医疗保险费用控制措施控 制 医 疗服务供方控

49、 制 医 疗服务需方第三方（医疗保险管理方）的管理改变费用支付方式费 用分担起付线共付比例封顶线医疗保险需方监督医疗服务机构监督定点零售药店监督一、控制医疗服务供方的措施（一）按病种给付方式（一）按病种给付方式 按病种给付方式，又称疾病诊断相关组按病种给付方式，又称疾病诊断相关组（diagnosis relative groupsdiagnosis relative groups，DRGsDRGs）定额预付制，）定额预付制，是根据疾病的分类方法，将住院疾病按诊断分为若干是根据疾病的分类方法，将住院疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发组，每组又根据疾病的轻重程度及有无

50、合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别的病种分别制定不同症分为几级，对每一组不同级别的病种分别制定不同的定额支付标准，并向医院一次性支付。的定额支付标准，并向医院一次性支付。DRGs DRGs是现今公认比较先进的支付医院费用的方是现今公认比较先进的支付医院费用的方法。其有利于医疗机构缩短住院天数，控制住院费法。其有利于医疗机构缩短住院天数，控制住院费用，减少诱导性医疗费用的支出。并能促使医疗机用，减少诱导性医疗费用的支出。并能促使医疗机构不断提高诊疗水平，促进医疗质量的提高。构不断提高诊疗水平，促进医疗质量的提高。（二）总额预付制（二）总额预付制 总额预付制又称总额预算（总额预付制又称总额预