医学专题—低血糖症20002900.ppt

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1、 低血糖症低血糖症(d xu tn zhn)(d xu tn zhn)内分泌科内分泌科 向红丁向红丁第一页，共三十一页。定定 义义 血糖低于正常低限相应症状与体征血糖低于正常低限相应症状与体征 血糖正常值（静脉血浆血糖正常值（静脉血浆(xujing)(xujing)葡萄糖氧化酶葡萄糖氧化酶法）法）空腹空腹 60 60110110mg/dlmg/dl（3.33.36.1mmol/l6.1mmol/l）餐后两小时餐后两小时 60 60140140mg/dlmg/dl（3.33.37.8mmol/l7.8mmol/l）低血糖：血糖低血糖：血糖 50 50mg/dlmg/dl（2.7mmol/l2.7

2、mmol/l）48 48 小时内足月新生儿小时内足月新生儿 3030mg/dlmg/dl（1.7mmol/l1.7mmol/l）第二页，共三十一页。低血糖的低血糖的3 3种情况：种情况：低血糖低血糖(xutng)(xutng)反应：有临床症状，血糖反应：有临床症状，血糖(xutng)(xutng)多低，但亦可不低。多低，但亦可不低。低血糖：血糖低，多有症状，但亦可无。低血糖：血糖低，多有症状，但亦可无。低血糖症：既有血糖低，又有临床症状。低血糖症：既有血糖低，又有临床症状。第三页，共三十一页。病理生理病理生理 血糖调节：血糖调节：糖的摄入糖的摄入/分解，糖原合成分解，糖原合成/分解，糖分解，糖

3、 异生异生/糖合成脂肪及蛋白质三者的平衡，糖合成脂肪及蛋白质三者的平衡，为为影响影响(yngxing)(yngxing)血糖水平的重要途径，凡能破坏血糖水平的重要途径，凡能破坏 上述平衡的因素，都有可能引起低血糖症。上述平衡的因素，都有可能引起低血糖症。第四页，共三十一页。与糖代谢最密切的组织和器官：与糖代谢最密切的组织和器官：肝脏：糖摄取肝脏：糖摄取(shq)(shq)、储存、代谢中心，、储存、代谢中心，激素作用部位。激素作用部位。神经：直接调节肝糖元代谢，并通过内神经：直接调节肝糖元代谢，并通过内分泌调节。分泌调节。内分泌：五升一降。升糖激素包括肾上内分泌：五升一降。升糖激素包括肾上腺素、

4、胰升糖素、糖皮质激素、生长激素和腺素、胰升糖素、糖皮质激素、生长激素和甲状腺激素；降糖激素仅为胰岛素。甲状腺激素；降糖激素仅为胰岛素。第五页，共三十一页。低血糖症病因：低血糖症病因：摄入不足：饥饿、消化道疾病，其他单摄入不足：饥饿、消化道疾病，其他单糖转化障碍。糖转化障碍。消耗过多：剧烈运动、发热、重度腹泻消耗过多：剧烈运动、发热、重度腹泻(fxi)(fxi)、肾性糖尿、恶性肿瘤。、肾性糖尿、恶性肿瘤。糖原分解与糖异生不足：肝病、糖原积糖原分解与糖异生不足：肝病、糖原积累症、升糖激素缺乏。累症、升糖激素缺乏。糖原合成或转化为非糖物质过多：如胰糖原合成或转化为非糖物质过多：如胰岛素瘤、胰岛素受体

5、抗体。岛素瘤、胰岛素受体抗体。第六页，共三十一页。分分 类类 器质性：肝病、内分泌病、恶性肿瘤。器质性：肝病、内分泌病、恶性肿瘤。胰岛素瘤或胰岛胰岛素瘤或胰岛细胞细胞(xbo)(xbo)增生，自主增生，自主分泌过多胰岛素。分泌过多胰岛素。胰外肿瘤：多为体积大的恶性肿瘤，如胰外肿瘤：多为体积大的恶性肿瘤，如间质细胞瘤、多种肉瘤、肝胆癌瘤、肾上间质细胞瘤、多种肉瘤、肝胆癌瘤、肾上腺瘤、胃癌、结肠癌。分泌胰岛素样物质腺瘤、胃癌、结肠癌。分泌胰岛素样物质及消耗过多糖类。及消耗过多糖类。严重肝病：糖原分解和异生障碍。严重肝病：糖原分解和异生障碍。第七页，共三十一页。内分泌疾病：肾上腺糖皮质激素不足（希恩

6、、阿内分泌疾病：肾上腺糖皮质激素不足（希恩、阿迪森病）引起者较为多见，而肾上腺素、胰升糖素、迪森病）引起者较为多见，而肾上腺素、胰升糖素、甲状腺激素不足引起者少见甲状腺激素不足引起者少见(sho jin)(sho jin)。先天性糖代谢障碍：与糖代谢有关的酶缺乏。先天性糖代谢障碍：与糖代谢有关的酶缺乏。糖原积累病：糖原积累病：、型有低血糖症，肝、肌型有低血糖症，肝、肌肉、脑中糖原分解酶缺乏所致，儿童多见。肉、脑中糖原分解酶缺乏所致，儿童多见。果糖不耐受性或半乳糖血症：果糖、半乳糖转化为果糖不耐受性或半乳糖血症：果糖、半乳糖转化为葡萄糖的酶缺乏。葡萄糖的酶缺乏。果糖果糖1.61.6二磷酸酶缺乏：

7、阻碍糖异生。二磷酸酶缺乏：阻碍糖异生。胰岛素受体抗体异常：发挥胰岛素样作用。胰岛素受体抗体异常：发挥胰岛素样作用。第八页，共三十一页。功能性：无直接引起低血糖症的器质性疾功能性：无直接引起低血糖症的器质性疾病，多为进食后胰岛素病，多为进食后胰岛素细胞受刺激分泌细胞受刺激分泌胰岛素过多。特点：胰岛素过多。特点：反应性低血糖：最常见。反应性低血糖：最常见。倾倒综合征：指胃切除后摄食倾倒综合征：指胃切除后摄食(shsh)(shsh)性低性低血糖，多发于餐后血糖，多发于餐后 2 23 3小时。小时。早期糖尿病：胰岛素分泌迟缓可引起餐早期糖尿病：胰岛素分泌迟缓可引起餐前低血糖，多发生于餐后前低血糖，多发

8、生于餐后4 45 5小时。小时。第九页，共三十一页。外源性：摄入某些营养物质或药物所致。外源性：摄入某些营养物质或药物所致。糖尿病治疗中的低血糖：口服降糖药与糖尿病治疗中的低血糖：口服降糖药与胰岛素过量。胰岛素过量。营养物质：亮氨酸、精氨酸、果糖、半营养物质：亮氨酸、精氨酸、果糖、半乳糖、乙醇等可刺激胰岛素分泌，乙醇还乳糖、乙醇等可刺激胰岛素分泌，乙醇还能抑制糖异生。能抑制糖异生。其他其他(qt)(qt)药物：水杨酸制剂、抗组织胺药物：水杨酸制剂、抗组织胺药、单胺氧化酶抑制剂、心得安、酚妥拉药、单胺氧化酶抑制剂、心得安、酚妥拉明等。明等。第十页，共三十一页。症状与体征症状与体征 病因繁杂而临床

9、表现相近病因繁杂而临床表现相近(xin jn)(xin jn)。症状与体征：症状与体征：交感神经兴奋的表现：血糖下降快，肾交感神经兴奋的表现：血糖下降快，肾上腺素分泌多所致，包括大汗、颤抖、视上腺素分泌多所致，包括大汗、颤抖、视力模糊、饥饿、软弱无力、紧张、面色苍力模糊、饥饿、软弱无力、紧张、面色苍白、心悸、恶心呕吐。白、心悸、恶心呕吐。第十一页，共三十一页。中枢神经受抑的表现中枢神经受抑的表现(bioxin)(bioxin)：血糖下降较：血糖下降较慢而持久所致。表现慢而持久所致。表现(bioxin)(bioxin)为中枢缺氧缺糖为中枢缺氧缺糖症群，越高级的中枢受抑制越早，恢复越症群，越高级的

10、中枢受抑制越早，恢复越迟。迟。大脑皮层：意志朦胧，头痛头晕，嗜睡，大脑皮层：意志朦胧，头痛头晕，嗜睡，精神失常。精神失常。皮层下中枢：神志不清，躁动惊厥，瞳皮层下中枢：神志不清，躁动惊厥，瞳孔散大。孔散大。延脑：昏迷，反射消失，呼吸浅弱，血延脑：昏迷，反射消失，呼吸浅弱，血压下降，瞳孔缩小，历时较久者，不易恢压下降，瞳孔缩小，历时较久者，不易恢复。复。混合性：兼有上二种表现，多见。混合性：兼有上二种表现，多见。第十二页，共三十一页。影响症状的因素：影响症状的因素：病因：器质性低血糖多见于空腹时，较病因：器质性低血糖多见于空腹时，较重，精神症状明显；功能性低血糖多见于餐重，精神症状明显；功能性低

11、血糖多见于餐后，较轻，交感神经兴奋多见。后，较轻，交感神经兴奋多见。年龄：新生儿可见苍白、气促、发呆、年龄：新生儿可见苍白、气促、发呆、激惹性强、间歇性抽动；儿童激惹性强、间歇性抽动；儿童(r tng)(r tng)可为癫痫可为癫痫大发作；老人有时交感神经兴奋不明显，易大发作；老人有时交感神经兴奋不明显，易发生昏迷。发生昏迷。第十三页，共三十一页。个体差异：不同人对低血糖耐受性不同，个体差异：不同人对低血糖耐受性不同，同一病人发作症状相似。同一病人发作症状相似。血糖血糖(xutng)(xutng)下降速度：原来血糖下降速度：原来血糖(xutng)(xutng)较低较低者不太敏感；高血糖者不太敏

12、感；高血糖(xutng)(xutng)快速下降时，血糖快速下降时，血糖(xutng)(xutng)不低即可有症状。不低即可有症状。发病程度：越频繁症状越重。自行缓解发病程度：越频繁症状越重。自行缓解者器质性少见。者器质性少见。第十四页，共三十一页。诊诊 断断 提高警惕：任何下述症状均应想到本症提高警惕：任何下述症状均应想到本症的可能：的可能：低血糖症状与体征。低血糖症状与体征。有惊挛，阵发性精神异常，不明原因的有惊挛，阵发性精神异常，不明原因的昏迷。昏迷。在某些条件在某些条件(tiojin)(tiojin)（空腹、餐后、运动后）（空腹、餐后、运动后）发生同样症状者。发生同样症状者。有发生低血糖

13、危险者，如药物治疗的糖有发生低血糖危险者，如药物治疗的糖尿病患者，酗酒者。尿病患者，酗酒者。第十五页，共三十一页。一般情况：一般情况：病史病史(bn sh)(bn sh)：既往史（肝、内分泌疾病史：既往史（肝、内分泌疾病史(bn sh)(bn sh)），婚姻史（产后大出血史），用药），婚姻史（产后大出血史），用药史，家族史。史，家族史。症状：诱因，发作频度及其变化，临床症状：诱因，发作频度及其变化，临床表现，缓解方法。表现，缓解方法。体征：见前所述。体征：见前所述。第十六页，共三十一页。实验室检查：实验室检查：血糖：应多查，空腹血糖：应多查，空腹(kngf)(kngf)及发作时的血糖更有及发作

14、时的血糖更有意义。意义。血胰岛素：血糖达到低血糖水平时才有意义。血胰岛素：血糖达到低血糖水平时才有意义。胰岛素胰岛素/血糖比：正常人血糖比：正常人 0.3 0.3，但非绝对。，但非绝对。胰岛素释放指数：胰岛素释放指数：校正公式为：指数校正公式为：指数 胰岛素胰岛素100/100/（血糖（血糖-30-30）。）。正常人正常人 50 50，正常肥胖者，正常肥胖者 100 100。第十七页，共三十一页。血胰岛素原血胰岛素原/总胰岛素样活性比值：正总胰岛素样活性比值：正常人常人 15 15。其他：电解质、血气、肝功能、肾功能、其他：电解质、血气、肝功能、肾功能、垂体、垂体、肾上腺皮质及甲状腺功能等，有

15、利于病因肾上腺皮质及甲状腺功能等，有利于病因(bngyn)(bngyn)诊断。诊断。第十八页，共三十一页。糖耐量试验糖耐量试验(shyn)(shyn)：多用：多用5 5小时口服葡萄糖小时口服葡萄糖耐量试验耐量试验(shyn)(shyn)（OGTTOGTT）。）。5 5小时小时OGTTOGTT：口服葡萄糖粉量为：成人口服葡萄糖粉量为：成人 1.751.75g/kgg/kg，不超过不超过100100g g；儿童儿童 0.5 0.5g/kgg/kg，不不超过超过5050g g。测空腹、服糖后测空腹、服糖后0.50.5、1 15 5小时小时共共7 7个时点血糖。个时点血糖。3 3小时静脉葡萄糖耐量试验

16、（小时静脉葡萄糖耐量试验（IGTTIGTT）：）：1ml/kg1ml/kg的的5050葡萄糖液。测空腹、服糖后葡萄糖液。测空腹、服糖后0.50.5、1 13 3小时共小时共5 5个时点血糖。个时点血糖。第十九页，共三十一页。糖耐量曲线分析：有低血糖可观测比值或指糖耐量曲线分析：有低血糖可观测比值或指数。数。反应反应(fnyng)(fnyng)性低血糖：空腹正常，峰值稍高，性低血糖：空腹正常，峰值稍高，餐餐 后后2 23 3小时出现低血糖。小时出现低血糖。早期糖尿病：空腹值可高，峰值甚高，餐早期糖尿病：空腹值可高，峰值甚高，餐 后后4 45 5小时出现低血糖。小时出现低血糖。肝性肝性低血糖：空腹

17、值低，峰值升高。低血糖：空腹值低，峰值升高。胰岛素瘤：低平曲线。胰岛素瘤：低平曲线。第二十页，共三十一页。激发实验：诱发低血糖，测胰岛素。激发实验：诱发低血糖，测胰岛素。饥饿试验：饥饿饥饿试验：饥饿242472 72 小时，症状发小时，症状发作时立即取血测血糖和胰岛素水平，并进作时立即取血测血糖和胰岛素水平，并进食或静脉注射食或静脉注射(jn mi zh sh)(jn mi zh sh)葡萄糖以终止试验。葡萄糖以终止试验。正常人血糖正常人血糖 6060mg/dlmg/dl，血浆胰岛素水平血浆胰岛素水平下降。下降。胰升糖素试验：快速胰升糖素试验：快速IV 0.03mg/kgIV 0.03mg/k

18、g，总总量量 1 1mgmg，测测 3 3小时血糖和胰岛素。正常小时血糖和胰岛素。正常人血糖上升人血糖上升 4040，如有低血糖，胰岛素，如有低血糖，胰岛素 150150mU/ml mU/ml 则为异常。则为异常。第二十一页，共三十一页。胰岛素抑制试验：抑制内源性胰岛素，测胰岛素抑制试验：抑制内源性胰岛素，测C C肽或血浆胰岛素水平。肽或血浆胰岛素水平。注射注射(zhsh)(zhsh)0.1 0.1U/kg U/kg 人、牛或猪胰岛素，人、牛或猪胰岛素，测测C C肽。肽。注射注射 0.1 0.1U/kg U/kg 鱼胰岛素，测胰岛素。鱼胰岛素，测胰岛素。正常人注射后正常人注射后C C肽或胰岛素

19、下降肽或胰岛素下降 5050第二十二页，共三十一页。治疗原则治疗原则 提高警惕，及时发现，有效治疗。提高警惕，及时发现，有效治疗。急症处理：用于有急性低血糖症或低血急症处理：用于有急性低血糖症或低血糖昏迷者。糖昏迷者。葡萄糖：最有效，轻者口服，重者葡萄糖：最有效，轻者口服，重者IV IV 5050葡萄糖葡萄糖 40 40100100mlml，可能需要重复，可能需要重复，直至清醒。清醒后静脉输入直至清醒。清醒后静脉输入 10 10葡萄糖，葡萄糖，维持血糖维持血糖(xutng)(xutng)偏高水平，如偏高水平，如200200mg/dlmg/dl左右。左右。第二十三页，共三十一页。胰升糖素：胰升糖

20、素：0.50.51.01.0mgmg，皮下、肌肉或皮下、肌肉或静脉注射，患者多于静脉注射，患者多于 5 520 20 分钟内清醒，分钟内清醒，否则可重复。作用时间否则可重复。作用时间 1 11.5 1.5 小时，以小时，以后须进食或给葡萄糖。后须进食或给葡萄糖。糖皮质激素：血糖糖皮质激素：血糖(xutng)(xutng)200200mg/dl mg/dl 仍仍神志不清者，可用氢化考的松神志不清者，可用氢化考的松 100 100mg/4mg/4小小时，共时，共 12 12 小时。小时。甘露醇：对上处理反应不佳者，用甘露醇：对上处理反应不佳者，用2020 的甘露醇。的甘露醇。第二十四页，共三十一页

21、。病因治疗：视病因不同而不同。胰岛素病因治疗：视病因不同而不同。胰岛素瘤多行手术切除，在术前准备阶段，手术瘤多行手术切除，在术前准备阶段，手术禁忌或不能行手术切除的癌瘤者可考虑用禁忌或不能行手术切除的癌瘤者可考虑用以下药物治疗。以下药物治疗。二氮嗪：二氮嗪：150150600600mg/mg/日，口服，抑制日，口服，抑制胰岛素分泌，有周围升糖作用胰岛素分泌，有周围升糖作用(zuyng)(zuyng)，大剂，大剂量可有钠水潴留、多毛等副作用量可有钠水潴留、多毛等副作用(zuyng)(zuyng)。苯妥因纳：抗惊厥药，苯妥因纳：抗惊厥药，300300600600mg/mg/日。日。第二十五页，共三

22、十一页。氯苯甲噻二嗪：氯苯甲噻二嗪：100100200200mg/mg/日。日。生长抑素：生长抑素：5050100 100 微克微克 3/3/日。日。链脲霉素：链脲霉素：1 12 2 克克/周。周。饮食调理：少量多餐，低糖高蛋白高脂饮食调理：少量多餐，低糖高蛋白高脂饮食，及时补糖，减少对胰岛素分泌饮食，及时补糖，减少对胰岛素分泌(fnm)(fnm)的的刺激等。刺激等。第二十六页，共三十一页。胰岛素瘤胰岛素瘤 胰岛细胞瘤多为无功能性的，胰岛素瘤胰岛细胞瘤多为无功能性的，胰岛素瘤少见。胰岛素瘤中多为腺瘤，其次为增生，少见。胰岛素瘤中多为腺瘤，其次为增生，癌最少见。癌最少见。9090 为单个，为单个

23、，9090 为良性，为良性，9090 体积在体积在 0.5 0.55.05.0cmcm，平均分布于胰平均分布于胰头、体、尾，体积大小与病情不平行头、体、尾，体积大小与病情不平行(pngxng)(pngxng)。胰岛素瘤分泌的胰岛素不受低血糖的抑制。胰岛素瘤分泌的胰岛素不受低血糖的抑制。第二十七页，共三十一页。临床特点：临床特点：中等男性多见。中等男性多见。病程可长可短，多进行性加重，自行病程可长可短，多进行性加重，自行缓解者多非本病。缓解者多非本病。临床上临床上WhippleWhipple三联症：空腹三联症：空腹(kngf)(kngf)发病，发病，血糖低于血糖低于 40 40mg/dlmg/d

24、l，静脉注射葡萄糖立即静脉注射葡萄糖立即见效。但是不一定均具备。见效。但是不一定均具备。第二十八页，共三十一页。空腹血糖空腹血糖 50 50mg/dlmg/dl，胰岛素胰岛素/血糖血糖 0.30.3，胰岛素释放指数常，胰岛素释放指数常150150，胰岛素原，胰岛素原比值比值 2525。饥饿试验和刺激试验多阴性，抑制试验饥饿试验和刺激试验多阴性，抑制试验多阴性。多阴性。可为多发性内分泌腺瘤病可为多发性内分泌腺瘤病-I I型（型（MEA-MEA-I I）表现之一，可伴垂体肿瘤，甲状旁腺表现之一，可伴垂体肿瘤，甲状旁腺(ji(ji zhun pn xin)zhun pn xin)肿瘤或增生。肿瘤或增生。第二十九页，共三十一页。处理处理(chl)(chl)：急性低血糖处理同前。急性低血糖处理同前。手术切除：定位困难者可探查，切除手术切除：定位困难者可探查，切除 2/32/34545 胰腺。胰腺。药物治疗：见前述。药物治疗：见前述。第三十页，共三十一页。内容(nirng)总结低血糖症。内分泌科 向红丁(hn dn)。诊 断。血胰岛素原/总胰岛素样活性比值：正常人 15。注射 0.1U/kg 人、牛或猪胰岛素，测C肽。注射 0.1U/kg 鱼胰岛素，测胰岛素。生长抑素：50100 微克 3/日第三十一页，共三十一页。