帕金森病患者的麻醉处理ppt课件.ppt

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1、帕金森病患者的麻醉处理报告人：黄梦玉读书报告会 帕金森病(PD)是中老年人一种常见的疾病。影响患者呼吸系统、心血管系统和自主神经系统。病因 大脑炎 重金属中毒、CO 中毒 长期口服抗精神病药 阿片类毒品成瘾者ACh功能相对增强DA功能减弱拟多巴胺类药：DA前体药物 左旋多巴左旋多巴的增效药：外周脱羧酶抑制剂 卡比多巴 单胺氧化酶抑制剂 司来吉兰 DA受体激动药 溴隐亭、倍高利特影响DA释放和再摄取药 金刚烷胺 拮抗Ach功能：苯海索、苯扎托品 就麻醉手术而言，PD 本身症状较轻者对麻醉手术影响不大，症状严重出现呼吸肌强直者，膈肌痉挛时可影响通气，伴发自主神经功能障碍者，血压自身调控能力降低。P

2、D患者可能出现的麻醉并发症左旋多巴半衰期很短（左旋多巴半衰期很短（13h13h），突然停药），突然停药612h612h再次出现骨骼肌强直可能影响通气功能，且可能再次出现骨骼肌强直可能影响通气功能，且可能诱发神经安定恶性综合征，出现肌僵直伴高热、诱发神经安定恶性综合征，出现肌僵直伴高热、横纹肌溶解和肾衰。横纹肌溶解和肾衰。直立性低血压、心律失常甚至高血压直立性低血压、心律失常甚至高血压可能存在血容量减少可能存在血容量减少吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪）及丁酰苯类（氟吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪）及丁酰苯类（氟哌啶）可能拮抗多巴胺对基底节的作用。胃复哌啶）可能拮抗多巴胺对基底节的作用。胃复安抑制脑内多巴胺受

3、体。诱发或加重安抑制脑内多巴胺受体。诱发或加重PDPD症状。症状。P D P D患者全麻后更易有神志不清及幻想。术患者全麻后更易有神志不清及幻想。术 后后谵妄是正常老年患者的谵妄是正常老年患者的88倍。倍。呼吸系统并发症常见呼吸系统并发症常见PD患者可能出现的麻醉并发症术前评估 1 呼吸系统上上呼呼吸吸道道功功能能障障碍碍分分泌泌物物滞滞留留,肺肺不不张张和和呼呼吸道感染吸道感染,也可以出现睡眠呼吸暂停。也可以出现睡眠呼吸暂停。潜潜在在的的并并发发症症包包括括拔拔管管后后喉喉肌肌痉痉挛挛和和术术后后呼呼吸吸衰衰竭竭。易易合合并并有有慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺疾疾病病，术术前前应应行行肺功能检查。

4、肺功能检查。PD 患 者 除 了PD 的 特 殊 症 状 外，还 有 很 多 伴 发 疾 病，如 老 年 痴 呆，癫 痫，抑 郁 症 等，应 了 了 解 解 治 治 疗 疗 用 用 药 药 情 情 况 况，特别注意患者呼吸、心血管、神经系统等的病变。2.心血管系统 最常见问题为直立性低血压，也有心律失 常及高血压的发生。一些治疗 P D 药物(包括 L-D O P A，溴隐亭)，能引起或加重低血压。抗抑郁药如阿米替林和其他三环类抗抑郁药也能引起直立性低血压。3.自主神经系统：食 道、胃 及 小 肠 的 运 动 障 碍 可 引 起 吞 咽 困难、多涎、食道痉挛及胃食管返流等。病例分析 患患者者，

5、女女，7474岁岁，体体重重55kg 55kg。因因左左股股骨骨颈颈骨折，骨折，拟全身麻醉下行左全髋置换术。拟全身麻醉下行左全髋置换术。77年年前前被被诊诊断断为为帕帕金金森森病病、多多发发性性脑脑梗梗。前前66年年余余口口服服美美多多芭芭，近近半半年年来来改改服服泰泰舒舒达达(DADA受受体体激激动动药药吡吡贝贝地地尔尔)50mg50mg，qd qd，77年年来来一一直直口口服服怡怡开开240ug240ug，bid bid。术术前前访访视视：患患者者手手脚脚细细微微震震颤颤，心心率率(HR)HR)9090次次/in in，血血 压压(BP)BP)140/90 140/90 mmHg mmHg

6、，呼呼吸吸(R R R)R)1616次次/min/min。术术前前常常规规肝肝肾肾功能及其余各项检查大致正常。功能及其余各项检查大致正常。手 手 术 术 当 当 日 日 晨 晨 放 放 置 置 鼻 鼻 胃 胃 管 管。入 入 室 室 时 时 B B P P 145/85mmHg 145/85mmHg、HR98 HR98 次 次/min/min、RR16 RR16 次 次/mi/mi n n。麻 麻 醉 醉 诱 诱 导 导：地 地 塞 塞 米 米 松 松 10mg 10mg、咪 咪 达 达 唑 唑 仑 仑2.5mg 2.5mg、依 依 托 托 咪 咪 酯 酯16mg 16mg、维 维 库 库 溴

7、 溴 胺 胺 6 6 mg mg、芬 芬 太 太 尼 尼 0 0.2mg.2mg。静 静 脉 脉 泵 泵 注 注 异 异 丙 丙 酚 酚、维 维 库 库 溴 溴 胺 胺，1 1 异 异 氟 氟 醚 醚 吸 吸 入 入 维 维 持 持 麻 麻 醉 醉。术 术 中 中 监 监 测 测ECG ECG、SpO2 SpO2、ETCO2 ETCO2、T T、经 经 桡 桡 动 动 脉 脉监测有创 监测有创B P B P。插 插 管 管 后 后 3 3 mi mi n n B B P P 由 由135/75mmHg 135/75mmHg 渐 渐 降 降 到 到95/50mmHg 95/50mmHg，HR H

8、R 62 62 次 次/mi/mi n n，窦 窦 性 性 心 心 律 律 不 不 齐 齐 伴 伴 偶 偶 发 发 室 室 性 性 早 早 搏 搏。予 予 麻 麻 黄 黄 碱 碱5mg 5mg iv iv，约 约1mi 1mi nB nB P P 骤 骤 升 升 至 至249/127 249/127 mmHg mmHg，HR131 HR131 次 次/min/min。立 立 即 即 静 静 脉 脉 予 予 艾 艾 司 司 络 络 尔 尔10mg 10mg，2 2 异 异 氟 氟 醚 醚 吸 吸 入 入，10 10 min min 后 后BP BP HR HR 逐 逐 渐 渐 恢 恢 复 复 到

9、 到 术 术 前 前 水 水 平 平。摆 摆 置 置 右 右 侧 侧 卧 卧 位 位 时 时BP BP 降 降 至 至 82/40 82/40 mmHg mmHg，予 予 去 去 氧 氧 肾 肾 上 上 腺 腺 素 素50ug 50ug，BP BP 恢 恢 复 复 正 正 常 常。术 术 中 中 生 生 命 命 体 体征平稳 征平稳,随访无特殊。随访无特殊。病例分析病例分析 多 多 巴 巴 胺 胺 受 受 体 体 激 激 动 动 剂 剂（泰 泰 舒 舒 达 达）在 在 激 激 动 动 纹 纹 状 状 体 体 内 内 的 的 多 多 巴 巴胺 胺 受 受 体 体 的 的 同 同 时 时，外 外

10、周 周 D2 D2 样 样 受 受 体 体 激 激 活 活 抑 抑 制 制 了 了 去 去 甲 甲 肾 肾 上 上腺素释放，腺素释放，导致囊泡内去甲肾上腺素的大量积蓄。导致囊泡内去甲肾上腺素的大量积蓄。麻 麻 黄 黄 碱 碱 使 使 蓄 蓄 积 积 的 的NA NA 大 大 量 量 释 释 放 放 诱 诱 发 发 严 严 重 重 高 高 血 血 压 压。应 应 使 使用纯 用纯 a a 受体激动剂。受体激动剂。围 围 术 术 期 期 这 这 类 类 患 患 者 者 改 改 变 变 体 体 位 位 时 时 要 要 缓 缓 慢 慢，避 避 免 免 长 长 时 时 间 间 站 站 立 立。症 症 状

11、 状 严 严 重 重 者 者，术 术 前 前 应 应 减 减 少 少 可 可 能 能 导 导 致 致 直 直 立 立 性 性 低 低 血 血 压 压 的 的 药 药物 物，如 如 利 利 尿 尿 药 药、扩 扩 血 血 管 管 药 药、抗 抗 高 高 血 血 压 压 药 药、三 三 环 环 类 类 抗 抗抑郁药和多巴胺受体激动剂。抑郁药和多巴胺受体激动剂。麻醉选择 对帕金森综合征病人任何麻醉技术都无绝对禁忌，由于震颤或痴呆，局麻或区域麻醉如不复合全麻往往不行。此类患者常伴有吞咽困难致口咽存留分泌物；又因胸壁肌强直和呼吸动作减小可引起限制性通气障碍，因此，选用气管内插管全麻为宜。1 术前用药抗胆

12、碱能类支气管扩张剂如异丙托铵，抗胆碱能类支气管扩张剂如异丙托铵，能缓解能缓解因副交感神经活性增强所致的气道梗阻。因副交感神经活性增强所致的气道梗阻。应选用有中枢作用的抗胆碱能药，如阿托品和应选用有中枢作用的抗胆碱能药，如阿托品和东莨菪碱。东莨菪碱。麻醉药物的选择2 静脉麻醉药氯胺酮使交感反应更敏感，氯胺酮使交感反应更敏感，理论上禁用于理论上禁用于PDPD患患者者，但临床上氯胺酮用于此类患者也并未造成但临床上氯胺酮用于此类患者也并未造成危害。危害。依托咪酯是帕金森手术患者安全的静脉诱导依托咪酯是帕金森手术患者安全的静脉诱导 药药物。物。异丙酚慎用于立体定位手术。异丙酚慎用于立体定位手术。麻醉药物

13、的选择3 吸入麻醉药 抑 抑 制突触对多巴胺的再摄取，从而增加细胞外浓度；制突触对多巴胺的再摄取，从而增加细胞外浓度；影 影 响自发性及去极化作用触发的多巴胺释放。响自发性及去极化作用触发的多巴胺释放。应用氟烷麻醉，易出现心律失常。应用氟烷麻醉，易出现心律失常。异氟烷和七氟烷 异氟烷和七氟烷 较为安全，但因低血容量、较为安全，但因低血容量、去甲肾上 去甲肾上腺素消耗、腺素消耗、自主神经功能障碍及合并应用其他药物，自主神经功能障碍及合并应用其他药物，可发生严重低血压。可发生严重低血压。麻醉药物的选择4 神经肌肉阻滞剂 阿曲库铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵比较适合顺式阿曲库铵比较适合 P DP D患者

14、，患者，因为其代谢产物因为其代谢产物 N-N-甲基罂粟碱对甲基罂粟碱对 P DP D有潜在治有潜在治疗作用疗作用。而维库溴铵是。而维库溴铵是 n A C h R s n A C h R s 拮抗剂。拮抗剂。麻醉药物的选择5 阿片类药物 阿 阿 片 片 类 类 药 药 物 物 引 引 起 起 的 的 肌 肌 强 强 直 直，可 可 能 能 与 与 抑 抑 制 制 突 突 触 触 前 前 多 多 巴 巴 胺 胺的 的 释 释 放 放、调 调 节 节 基 基 底 底 神 神 经 经 节 节 多 多 巴 巴 胺 胺 受 受 体 体 等 等 作 作 用 用 有 有 关 关，小 小量纳络酮 量纳络酮(40

15、ug)(40ug)或神经肌肉阻滞剂可消除此不良反应。或神经肌肉阻滞剂可消除此不良反应。极 极 低 低 剂 剂 量 量 的 的 吗 吗 啡 啡 可 可 减 减 少 少 P P D D 患 患 者 者 的 的 运 运 动 动 障 障 碍 碍，而 而 高 高 剂 剂量下增加其运动不能的发生。量下增加其运动不能的发生。有报道阿芬太尼能引起急性肌张力障碍。有报道阿芬太尼能引起急性肌张力障碍。芬太尼、瑞芬太尼用于 芬太尼、瑞芬太尼用于PD PD 患者还是安全的 患者还是安全的。麻醉药物的选择麻醉药物的选择6 术中需避免用及的一些药物 利血平，利血平，神经安定剂 神经安定剂(酚噻嗪类及丁酰苯类 酚噻嗪类及丁

16、酰苯类)，胃复安等。胃复安等。麻黄碱 麻黄碱 服用美多芭者避免用单胺氧化酶抑制剂。服用美多芭者避免用单胺氧化酶抑制剂。服用司来吉兰（服用司来吉兰（MA O I-B MA O I-B 型抑制剂）者避免合并使用哌 型抑制剂）者避免合并使用哌替啶，有激惹、替啶，有激惹、肌强直、肌强直、恶性高热发生。恶性高热发生。深部刺激电极植入术（deep brain stimulation，DBS）将神经刺激电极植入丘脑、苍白球和下丘脑治疗难治性的帕金森氏病。DBSDBS手手术术多多在在清清醒醒下下状状态态完完成成，术术前前 l2l224h 24h 应停药，以便在手术过程中观察效果。应停药，以便在手术过程中观察效果。局麻局麻 咪唑安定咪唑安定 瑞芬太尼瑞芬太尼0.05-0.15ug/(kgmin)0.05-0.15ug/(kgmin)。关关于于PDPD病病患患者者使使用用异异丙丙酚酚导导致致运运动动障障碍碍、震震颤消失也有报道。应慎用。颤消失也有报道。应慎用。限制性通气障碍、阵发性膈肌痉挛 分泌物增多 体位性低血压 麻醉期间血压易波动 不应停药麻醉应注意的问题