（中职）妇产科护理第七章 妊娠合并症妇女的护理课件.ppt

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1、妇产科护理第七章 妊娠合并症妇女的护理第七章妊娠合并症妇女的护理第一节妊娠合并心脏病第二节妊娠合并糖尿病第三节妊娠合并贫血学习目标 1.掌握妊娠合并症妇女的护理评估和护理措施。2.熟悉妊娠合并症与妊娠、分娩之间的相互影响，妊娠合并症的护理诊断。3.了解妊娠合并症妇女的护理目标。孕妇可在妊娠期间发生各种内、外科疾病，孕妇在妊娠前已有的各种内、外科疾病也可在妊娠期间加重。妊娠与内、外科疾病相互影响，如果处理不当，可危及母婴安全。妊娠合并心脏病是一个严重的产科问题，妊娠期、分娩期、产褥期这些特殊的生理时期均可能使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭或严重感染，是导致孕产妇死亡的重要原因之一。妊娠合

2、并心脏病在我国孕产妇的死因顺位中居第 2 位，发病率为 1.06。目前，妊娠合并先天性心脏病者居首位，占 35 50，其次是风湿性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心肌病、贫血性心脏病、病毒性心肌炎等。第一节妊娠合并心脏病一、妊娠、分娩对心脏病孕妇的影响1.妊娠期随着妊娠的进展、胎盘循环的建立、母体的代谢率增高，孕妇的内分泌系统发生了巨大变化。同时，母体对氧和循环血液的需要量也大大增加。孕妇的总血容量一般于妊娠第 6 周开始较非孕期增加，至 32 34 周达高峰，较妊娠前可增加 30 45，从而引起心率加快及心输出量增加，妊娠 1624 周时增加最多，平均较孕前增加 3045。妊娠晚期子

3、宫增大、膈肌上升，使心脏向上、向左前移位，从而导致大血管轻度扭曲，机械性地增加心脏负担，更易使心脏病孕妇发生心力衰竭。2.分娩期分娩期为心脏负担最重的时期。1）第一产程子宫收缩增加了周围循环阻力，血压稍升高 5 10 mmHg，每次宫缩有 250 500 mL 血液被挤入体循环，使回心血量增加。2）第二产程除子宫收缩外，产妇用力屏气，腹肌及骨骼肌收缩，增加了肺循环阻力及周围循环阻力，同时，腹压增加使内脏血液涌向心脏，此时心脏负担最重，最容易发生心力衰竭。3）第三产程胎儿、胎盘娩出后，子宫迅速缩小，胎盘血液循环停止，子宫血窦内大量血液迅速进入体循环。同时，腹压骤减，血液向内脏倾流，回心血量骤增，

4、从而使功能不良的心脏易在此时发生心力衰竭。3.产褥期产后 3 天内仍是心脏负担较重的时期。除子宫收缩使部分血液进入体循环外，孕期组织间潴留的液体也回流入体循环，使血容量再度增加，而妊娠期心血管系统的变化不能立即恢复至非孕状态，加之产妇伤口和宫缩的疼痛、分娩疲劳、睡眠不佳等，因此仍需预防心力衰竭的发生。从妊娠期、分娩期及产褥期对心脏的影响看，妊娠 32 34 周后、分娩期（第一产程末、第二产程）、产后 3 天内心脏负担最重，是心脏病孕妇的危险时期，极易发生心力衰竭。二、心脏病对妊娠的影响心脏病一般不影响受孕，心功能级，无心力衰竭病史，且无其他并发症者，在密切监护下可以妊娠，必要时给予治疗。但有下

5、列情况者一般不宜妊娠：心功能级，既往有心力衰竭病史、肺动脉高压、严重心律失常、右向左分流型先天性心脏病（法洛四联症等）、围生期心肌病遗留有心脏扩大、并发细菌性心内膜炎、风湿热活动期者。不宜妊娠的心脏病患者一旦受孕，心功能状态不良往往会使流产、早产、死胎、胎儿发育迟缓、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率明显增高，围生儿的死亡率也随之增高。三、临床表现1.症状呼吸困难、心悸和乏力是心脏病最常见的症状。不同心功能者，其症状表现的严重程度也不同。2.体征脉率和呼吸频率增加，出现发绀、颈静脉怒张、杵状指，听诊心脏有级以上舒张期杂音、级以上粗糙的全收缩期杂音、心包摩擦音、舒张期奔马律等体征。知识链接 颈静脉怒张

6、 颈静脉是右心房的压力计，可反映右心房压力及容积的变化。患者取3045的半卧位时，颈外静脉充盈高度超过正常水平，称为颈静脉怒张。颈静脉怒张伴有肝颈反流征阳性者，是临床判定右心衰竭的一项重要指标。知识链接 杵状指杵状指（clubbing digits）亦称鼓棰指，表现为手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大。其特点为末端指（趾）节明显增宽增厚，指（趾）甲从根部到末端呈拱形隆起，使指（趾）端背面的皮肤与指（趾）甲所构成的基底角等于或大于180。杵状指（趾）可见于多种疾病，根据病因进行针对性治疗。知识链接 发绀发绀是指血液中去氧血红蛋白增多使皮肤和粘膜呈青紫色改变的一种表现，也可称为紫绀。这种改变常发

7、生在皮肤较薄，色素较少和毛细血管较丰富的部位，如唇，指（趾）,甲床等。四、护理评估1.健康史评估护士应重点询问孕妇有无心脏病、心力衰竭、风湿热等病史，既往心功能状态；了解孕妇有无妊娠期高血压疾病、重度贫血、上呼吸道感染等诱发心力衰竭的诱因存在。此外，护士应注意收集其与心脏病有关的病史资料及定期产前检查的相关资料，通过动态连续的观察，判断孕妇心功能的状况及胎儿生长发育的情况。2.身体状况评估1）评估孕妇有无早期心力衰竭的表现若孕妇出现下述症状与体征，应考虑为早期心力衰竭：轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；休息时心率超过 110 次/分，呼吸频率超过 20 次/分；夜间常因胸闷而坐起呼吸或到窗口呼

8、吸新鲜空气；肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。2）孕产妇心功能的分级目前，我国采用的是纽约心脏协会的心功能分级标准，心功能分级应动态进行，每月 1 次。心功能分级与决定能否妊娠、分娩时机、分娩方式及判断预后有关。级：一般体力活动不受限制（无症状）。级：一般体力活动稍受限制，活动后有轻度心悸、气短，休息时无症状。级：一般体力活动显著受限，休息时无症状，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭病史。级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。3）产科检查除常规产前检查外，护士还应注意孕妇有无诱发心力衰竭的产科因素，如妊娠期高血压疾病、贫血、感染等。3.辅

9、助检查1）心电图检查心电图检查显示有严重的心律失常。2）X 线检查X 线检查可见心脏明显扩大。必须做 X 线检查时要做好胎儿防护。3）超声心动图检查超声心动图检查可见心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异常、心脏结构畸形等。知识链接 心力衰竭心力衰竭（heart failure）简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的，即首先表现为肺循环淤

10、血。4.社会心理评估随着妊娠的进展，孕妇心脏的负担增加，加上心脏病患者妊娠后医护人员对孕妇的高度重视，孕妇及其家属的心理负担更大，易产生紧张、焦虑，甚至恐惧心理。五、护理诊断/护理问题（1）潜在并发症包括心力衰竭、胎儿窘迫。（2）活动无耐力：与心脏负荷过重、心功能不全有关。（3）焦虑：与担心自身和胎儿的安全有关。（4）知识缺乏：缺乏妊娠合并心脏病的自我护理知识。六、护理目标（1）孕产妇未发生心力衰竭、胎儿窘迫等并发症，或并发症被及时发现和纠正。（2）孕产妇的活动耐力增加，疲乏减轻，生活需求得到满足。（3）孕产妇情绪稳定，焦虑情绪缓解或消失。（4）孕妇在妊娠期间能掌握自我护理的相关知识，未发生并

11、发症。七、治疗原则心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重感染。因此，有心脏病的育龄期妇女一定要做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能情况，并确定能否妊娠。允许妊娠者一定要从妊娠早期开始定期进行产前检查。1.妊娠期1）终止妊娠心脏病病情较重、心功能级、既往有心力衰竭史者不宜妊娠；如已妊娠，则应在妊娠 12周以前行人工流产术，妊娠 12 周以上者可行钳刮术或中期引产；若已发生心力衰竭，则应待病情控制后再终止妊娠。2）防治心力衰竭防治心力衰竭是改善母儿预后的关键所在。因此，医护人员要指导孕妇做好产前检查，及早发现心力衰竭的早期征象；积极预防、及早纠正各种妨碍心功能的因素，预防各种感染；对

12、于有早期心力衰竭表现的孕妇，常选用作用和排泄较快的地高辛治疗，不主张长期应用维持剂量，病情好转后停药。对于妊娠晚期出现心力衰竭的患者，原则上要待心力衰竭控制后再做产科处理，同时放宽剖宫产指征。2.分娩期妊娠晚期应提前选择好合适的分娩方式。1）阴道分娩心功能级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好、无产科指征者可考虑在严密监护下经阴道分娩。2）剖宫产胎儿偏大、产道条件不佳及心功能在级及级以上者均应择期剖宫产。3.产褥期产后 3 天内，尤其是产后 24 h 内仍然是心力衰竭发生的危险时期，产妇仍需充分休息，医护人员应予以密切监护。八、护理措施1.妊娠前护士应协助患者了解其是否适宜妊娠，给予不宜妊娠的患

13、者有效的避孕方式指导。2.妊娠期护士应严密监护患者，预防并发症的发生。1）加强产前检查及家庭访视护士应指导患者于妊娠 20 周以前每 2 周进行 1 次产前检查，20 周以后每周进行 1 次产前检查，有任何不适随时就诊；注意监测患者的生命体征变化，监测胎儿的宫内状况，及早发现心力衰竭和胎儿窘迫的征象。出现心力衰竭者应及时入院治疗。患者应于预产期前 2 周住院待产。2）保证充分的休息护士应指导患者保证每日睡眠时间不少于 10 h，中午宜休息 1 2 h，休息时以取左侧卧位或半卧位为宜；根据心功能状况限制体力活动，避免过度劳累和情绪激动。3）合理营养护士应指导患者摄入高蛋白、高维生素、高纤维、低盐

14、、低脂、易消化的清淡食物，注意补充微量元素，宜少食多餐；于妊娠 16 周以后适当控制食盐摄入量，一般每日摄入不超过 5 g，整个妊娠期体重以不超过 12 kg 为宜。4）消除诱因护士应指导患者积极防治各种并发症，如贫血、上呼吸道感染、妊娠期高血压疾病等；如患者有感染征象，应及时给予其广谱、高效抗生素进行治疗。3.分娩期1）剖宫产者的护理对于胎儿偏大、产道条件不佳及心功能级，不能经阴道分娩者，护士应做好剖宫产的术前准备、术中配合及抢救新生儿的准备。2）经阴道分娩者的护理临产后，护士应安慰鼓励患者，消除其紧张情绪，必要时遵医嘱为患者肌内注射地西泮、哌替啶等镇静剂；严密观察产程进展和胎儿的宫内情况，

15、常规给予患者吸氧，随时评估患者的心功能状态，正确识别早期心力衰竭征象；如发生心力衰竭，应立即给予患者高流量加压吸氧，遵医嘱将西地兰 0.4 mg 加入 25%葡萄糖液 20 mL 中为患者缓慢静脉注射；第二产程中避免患者屏气用力，协助医生行阴道手术助产缩短产程，做好抢救新生儿窒息的各种准备；胎儿娩出后，在产妇腹部放置1 2 kg 的沙袋，持续 24 h，以防腹压骤降引发心力衰竭；患者出血较多时，可为其静脉注射或肌内注射缩宫素 10 20 U 加强宫缩，禁用麦角新碱，以防静脉压增高，诱发心力衰竭。4.产褥期（1）产后 3 天内，尤其是产后 24 h 内，患者需绝对卧床休息。必要时，护士可遵医嘱给

16、予患者镇静剂；密切监护患者生命体征的变化，正确识别心力衰竭的征象。（2）心功能在级或级以上者不宜哺乳。护士应指导患者退乳及人工喂养新生儿的方法。（3）对于有便秘者，护士可遵医嘱给予其缓泻剂，防止其过度用力排便而诱发心力衰竭。（4）护士应指导不宜再妊娠者于产后 1 周行绝育术。（5）护士应做好患者的外阴护理，每日为患者测体温 4 次，注意观察其伤口、子宫复旧、恶露、乳房变化等情况，发现有感染征象时及时报告医生；遵医嘱为其预防性应用抗生素至产后 1 周左右。（6）护士应对新生儿按高危儿加强护理。5.心理护理护士应为患者提供安静、整洁、舒适的休息和分娩环境，多与患者及其家属沟通，耐心听取患者的诉说，

17、及时为其提供有效的信息，安慰鼓励患者，消除其思想顾虑和精神紧张，鼓励患者充满信心，积极配合治疗，保障母儿的健康。6.健康教育（1）护士应帮助孕妇及其家属掌握妊娠合并心脏病的相关知识，积极治疗心脏病。（2）对于不宜妊娠者，护士应嘱其严格避孕或采取绝育措施，并告知其避孕方法；对于可以妊娠者，应告知其加强产前检查的必要性及检查时间，教会患者自我监测心功能和胎儿宫内情况的方法，出现心力衰竭或胎儿窘迫征象时及时就诊。（3）护士应指导患者合理饮食及休息，避免便秘、劳累、情绪激动，预防感冒，以免诱发心力衰竭。糖尿病是一组以慢性血糖水平升高为特征的全身代谢性疾病，因胰岛素绝对或相对不足而引起糖、脂肪和蛋白质代

18、谢紊乱。久病易引起眼、肾、神经、血管、心脏等器官的慢性进行性病变，导致功能缺陷及衰竭。妊娠合并糖尿病属于高危妊娠，可增加与之相关的围生期疾病的患病率和病死率。妊娠合并糖尿病包括两种情况，即妊娠前已有糖尿病及妊娠后才发生或首次发现的糖尿病。其中，后者称为妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM），占糖尿病孕妇的 80。由于胰岛素的广泛应用，目前妊娠期糖尿病已得到有效的控制，但糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿仍有较大危害，必须予以重视。第二节妊娠合并糖尿病 一、妊娠、分娩对糖尿病孕妇的影响妊娠期血容量逐渐增加、血液稀释使胰岛素相对不足；胎盘分泌的激素（人胎盘

19、催乳素、雌激素、孕激素等）在周围组织中具有抗胰岛素作用，使母体对胰岛素的需要量较非孕时增加近 1 倍。因此，妊娠可使患有糖尿病的孕妇病情加重，既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病、糖尿病并发症的发生率增加，这与妊娠期糖代谢的特点及胰岛素需要量的变化有关。分娩期宫缩大量消耗糖原以及产妇进食减少、体力消耗增大，容易发展为低血糖。产褥期由于胎盘排出，及全身内分泌激素逐渐恢复到非妊娠期水平，胰岛素的需要量相应减少，若不及时调整胰岛素使用剂量，产妇极易发生低血糖。二、糖尿病对妊娠的影响糖尿病对母儿的危害及其程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。1.对孕妇的影响糖尿病患者的受孕率低，妊娠后易导致流产；易发生妊

20、娠期高血压疾病、羊水过多、胎膜早破、感染等并发症；因胎儿巨大，难产及产后出血的发生率增高。2.对胎儿的影响受高血糖的影响，巨大儿的发生率高达 25 42；病情严重的糖尿病孕妇，其胎儿生长受限的发生率达 21；高血糖使胎儿发育异常，可导致胚胎畸形、流产、死亡。3.对新生儿的影响高血糖影响胎儿肺泡表面活性物质的产生，可导致新生儿呼吸窘迫综合征；新生儿出生后仍存在高胰岛素血症，如不及时补充糖，易发生低血糖。三、临床表现大多数妊娠期糖尿病患者无明显的临床症状，典型妊娠合并糖尿病孕妇在妊娠期有“三多”症状（多饮、多食、多尿），或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作及视物模糊等症状。四、护理评估1.健康史评估护

21、士应了解患者有无糖尿病病史及糖尿病家族史，询问其生育史中有无习惯性流产、胎死宫内、胎儿畸形、巨大儿、胎儿生长受限、新生儿死亡等不良情况；本次妊娠过程、疾病控制情况及目前的用药情况；有无胎儿偏大或羊水过多等潜在的高危因素。同时，护士应注意评估患者有无肾脏、心血管系统及视网膜病变。妊娠期糖尿病的高危因素有：孕妇的年龄不小于 35 岁，妊娠期超重或肥胖；有糖尿病家族史；有不明原因的死胎、死产、流产、畸形儿、羊水过多、巨大儿分娩史；本次妊娠发现胎儿明显大于孕周。2.身体状况评估妊娠期糖尿病患者表现为“三多一少”症状，即多饮、多食、多尿和体重下降，重症患者症状明显，经常感到全身乏力、外阴阴道瘙痒等。护士

22、应注意评估患者有无产科并发症，如低血糖、高血糖、妊娠期高血压疾病、糖尿病酮症酸中毒、羊水过多、感染等，确定胎儿的宫内发育情况，注意有无巨大儿或胎儿生长受限。护士应于分娩期重点评估患者有无低血糖及糖尿病酮症酸中毒等的症状；于产褥期评估患者有无低血糖或高血糖症状，有无产后出血及感染的征兆，评估新生儿的情况。3.辅助检查（1）空腹血糖测定：患者的空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L。（2）糖化血红蛋白值：患者的糖化血红蛋白（GHb）值 6.5。（3）患者伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，任意血糖 11.1 mmol/L。如果患者没有明显的高血糖症状，任意血糖 11.1 mmol/L，需要于次日复查

23、上述空腹血糖和糖化血红蛋白以确诊。临床不建议患者于妊娠早期常规做葡萄糖耐量试验（OGTT）。（4）葡萄糖耐量试验：有条件的医疗机构，在妊娠 24 28 周及 28 周以后应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇进行 75 g 葡萄糖耐量试验。试验方法：OGTT 试验前 3 天，患者正常进行体力活动，正常饮食，检查前禁食至少 8 h。抽取空腹血糖后，5 min 内口服葡萄糖 75 g，测服糖后 1 h 和 2 h 的血糖。血糖异常的标准：空腹血糖5.1 mmol/L、服糖后 1 h 血糖 10.0 mmol/L、服糖后 2 h 血糖 8.5 mmol/L，若其中有一项达到或超过正常值，即可诊断为妊娠期糖

24、尿病。（5）并发症的检查：包括胎盘功能的检查，肝、肾功能检查，尿酮体及眼底检查等相关检查。（6）胎儿监护：护士可通过产科检查、B 超检查、羊水检查及胎儿电子监护等了解胎儿发育情况及胎儿成熟度，注意观察有无巨大儿、胎儿生长受限、胎儿畸形等。4.社会心理评估患者面对自己及胎儿的健康受到威胁常产生焦虑、恐惧、自卑等心理；糖尿病孕妇在妊娠期、分娩期及产褥期需要家属长期的各方面的支持。护士应评估患者及其家属对妊娠期糖尿病的了解情况，患者家属对患者的支持情况。五、护理诊断/护理问题（1）营养失调，低于或高于机体需要量：与糖代谢异常有关。（2）有受伤的危险：与糖尿病引起的胎儿生长受限、巨大儿、胎儿畸形、新生

25、儿低血糖等有关。（3）知识缺乏：患者缺乏妊娠合并糖尿病的相关知识。六、护理目标（1）患者的血糖水平稳定，患者及其家属能说出监测和控制血糖的方法。（2）患者未受伤。（3）患者掌握妊娠合并糖尿病的相关知识，能保持良好的自我照顾能力，可以维持母儿健康。七、治疗原则已有严重的心血管疾病病史、肾功能减退或眼底增生性视网膜炎者应避孕，不宜妊娠；若已妊娠，则应及早人工终止；对于器质性病变较轻或病情控制较好者，可继续妊娠，孕期应加强监护，尽可能地将患者的血糖控制在正常或接近正常的范围内，并选择合适的分娩方式，以防发生并发症。八、护理措施1.孕前护理护士应为糖尿病患者提供孕前咨询。有对母儿危险性均较大的严重糖尿

26、病患者应避孕，不宜妊娠。计划妊娠者应在内科医生的协助下注射胰岛素或在饮食、运动等方面严格控制血糖，将血糖控制在正常范围内后方可妊娠。2.妊娠期护理护士应指导患者严格控制血糖，纠正营养失调。满意的血糖标准：患者无明显的饥饿感，空腹血糖为 3.3 5.3 mmol/L；餐后半小时血糖为 3.3 5.8 mmol/L；餐后 2 h 血糖为 4.4 6.7 mmol/L；夜间血糖为 4.4 6.7 mmol/L。1）饮食饮食控制非常重要，是治疗糖尿病的基础。部分妊娠期糖尿病患者仅采取饮食控制即可将血糖维持在正常范围内。其孕期营养目标是摄入足够的热量和蛋白质，保证胎儿的发育并避免发生糖尿病酮症酸中毒。患

27、者妊娠早期需要的热量与孕前相同，妊娠中期以后每周热量摄入应增加3 8。2）运动适当运动可提高胰岛素的敏感性，降低血糖，使体重增加不至过高，有利于糖尿病病情的控制和正常分娩。患者可选择散步作为运动方式，一般每日至少 1 次，每次 2040 min，于餐后 1 h 进行。整个妊娠期患者的体重增加控制在 12 kg 内较为理想。3）合理用药对于饮食、运动治疗不能控制的患者，护士应遵医嘱给予其药物控制血糖，以避免低血糖、糖尿病酮症酸中毒的发生，胰岛素为主要治疗药物。因磺脲类及双胍类降糖药均能通过胎盘对胎儿产生毒性反应，故患者不宜口服降糖药物。一般妊娠 20 周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。

28、临床上常将血糖值和糖化血红蛋白值作为监测指标。4）病情观察（1）B 超检查：护士应指导患者定期做 B 超检查，以确定有无胎儿畸形，监测胎头双顶径、羊水量、胎盘成熟度等。（2）胎儿宫内情况：护士应指导患者胎动计数；进行胎盘功能检查；予以电子胎心监护；于妊娠 35 周住院并接受严密监护，同时应用糖皮质激素促进胎肺成熟。（3）血糖监测：护士可指导患者利用血糖仪自我监测血糖，及时反映血糖水平，每日可在早餐前、中餐前、晚餐前及睡前各测定 1 次血糖。（4）尿液检查：护士应指导患者每日检查 4 次尿糖含量，通过尿糖测定结果与胰岛素使用量、活动量的关系了解治疗效果；定期做尿液培养，以及时发现尿路感染。（5）

29、护士应及时了解患者有无产科并发症，如低血糖、高血糖、妊娠合并高血压疾病、糖尿病酮症酸中毒、感染等3.分娩期护理临床应在控制血糖、确保母儿安全的情况下，尽量等待至近预产期；如果患者血糖控制不良，或伴有严重的合并症和并发症，则应立即终止妊娠。1）陪伴分娩护士应给予患者更多的心理支持，鼓励其进食，保证热量供应，防止发生低血糖，促进产程进展。2）监测产程产程中，护士应随时监测患者的血糖、尿糖和尿酮体水平，防止患者发生低血糖；密切监测宫缩、胎心变化，避免产程延长，在 12 h 内结束分娩，产程超过 16 h 者易发生糖尿病酮症酸中毒。3）分娩配合护士应做好剖宫产术前准备、助产器械准备和新生儿急救的准备等

30、。4）并发症的护理（1）低血糖：护士应密切监测患者的血糖，鼓励其进食，预防低血糖。还可按每 4 g 葡萄糖加 1 U 胰岛素的比例给予患者静脉输液，使其血糖值不低于 5.6 mmol/L。（2）新生儿呼吸窘迫综合征：患者的孕周已接近足月，并伴有其他合并症，需终止妊娠时，护士应遵医嘱术前为行剖宫产术的患者注射地塞米松，以促进胎儿肺泡表面活性物质的产生，促进胎肺成熟，减少新生儿呼吸窘迫综合征的发生。（3）产后出血：及时注射缩宫素，预防产后出血。4.产褥期护理1）胰岛素用法胎盘排出后，患者体内抗胰岛素激素水平迅速下降，产后 24 h 内应遵医嘱及时调整胰岛素剂量，并继续监测血糖变化，以防发生低血糖休

31、克。2）预防感染防止外阴阴道假丝酵母菌等的感染，可应用抗生素 3 5 天，腹部伤口延迟 1 天拆线。3）指导喂养重症糖尿病产妇不宜哺乳，应退乳；轻症产妇可进行母乳喂养，应做到尽早吸吮和按需哺乳。护士应鼓励使用胰岛素治疗的产妇进行母乳喂养。4）新生儿的护理新生儿出生时，护士应取脐血检测血糖；无论新生儿体重大小均按早产儿进行护理；提早喂糖水，早开奶，娩出后 30 min 开始定时喂服 25葡萄糖液，防止新生儿发生低血糖。多数新生儿出生后6 h 内血糖恢复至正常值。5.心理护理在妊娠期，护士应及时为患者及其家属提供妊娠合并糖尿病的信息及妊娠的进展情况，减轻孕妇及其家属的焦虑、恐惧心理；产后需要进行新

32、生儿监护，母婴分离时，护士应及时告知患者及其家属新生儿的情况，让患者经常探视新生儿，增进母子情感。6.健康教育（1）加强相关知识的教育。护士应向孕妇及其家属介绍妊娠合并糖尿病的相关知识，鼓励孕妇及其家属以积极的心态面对压力，澄清其错误观念和行为。（2）护士应指导孕妇正确控制血糖，提高自我监护和自我护理的能力，与家人共同制订健康教育计划，了解糖尿病的基本知识。（3）护士应嘱孕妇加强产前检查，遵医嘱控制饮食、适当运动和正确用药，尽量将血糖控制在正常或接近正常水平，以促进母儿健康。（4）护士应指导产妇保持会阴清洁、干燥，注意观察恶露的情况，预防产褥感染及泌尿系统感染；产后应长期避孕，不宜采用药物避孕

33、及宫内避孕器具。妊娠合并贫血属于高危妊娠的范畴，是妊娠期最常见的合并症。由于妊娠期妇女的血容量增加，且血浆增加多于红细胞增加，致使血液稀释，故妊娠期贫血的诊断标准不同于非妊娠期。我国妊娠期贫血的诊断标准：外周血红细胞计数 3.51012/L，血红蛋白值 100 g/L 或者血细胞比容 0.30。WHO 的相关资料表明，50以上的孕妇合并贫血，以缺铁性贫血最为常见，占妊娠期贫血的 95；巨幼红细胞性贫血较少见；再生障碍性贫血更少见。第三节妊娠合并贫血 一、妊娠期缺铁的发生机制铁是人体的必需元素，是制造血红蛋白的必要原料。正常成年妇女体内铁的总量为 35 40 mg/kg，主要以结合方式存在。据

34、WHO 公布的资料，不少妇女在非妊娠期已存在铁摄入不足的情况。妊娠妇女对铁的需要量明显增加，至妊娠后期铁的最大吸收率可达 40，但仍不能满足需求，若不应用铁剂治疗，很容易耗尽体内的储存铁而造成贫血。二、贫血对妊娠的影响1.对孕妇的影响妊娠可使原有贫血病情加重，而贫血则使孕妇的妊娠风险增加。重度贫血时，心肌缺氧易导致贫血性心脏病；胎盘缺氧易发生妊娠期高血压性心脏病、产后出血；严重贫血使孕妇对失血的耐受性降低，也易发生失血性休克；贫血可使机体的抵抗力降低，易发生产褥感染，危及产妇生命。2.对胎儿的影响孕妇骨髓和胎儿是铁的主要受体组织，在竞争摄取孕妇血清铁的过程中，胎儿组织占优势，而铁通过胎盘又是单

35、向性运输，不能由胎儿向孕妇方向转运。因此，若孕妇缺铁严重，会影响骨髓造血功能而导致重度贫血，胎盘因供氧和营养不足，可导致胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫、早产、死胎或死产等不良后果。三、临床表现1.症状轻度贫血者多无明显症状，严重贫血者可有乏力、头晕、耳鸣、心悸、气短、食欲不振、腹胀、浮肿等症状，甚至出现贫血性心脏病、妊娠期高血压性心脏病、胎儿发育迟缓、胎儿窘迫、早产、死胎、死产等并发症的相应症状。2.体征患者皮肤、黏膜苍白，皮肤、毛发干燥、无光泽，脱发，指甲脆薄易裂或出现反甲，并可伴发口腔炎、舌炎等，部分患者的脾脏轻度增大。四、护理评估1.健康史评估护士应询问患者有无慢性失血性疾病，如月经过多、寄

36、生虫病或消化道疾病病史，有无长期偏食、胃肠功能紊乱导致的营养不良。2.身体状况评估轻度贫血者只有皮肤、口唇及睑结膜稍苍白；重度贫血者可有乏力、头晕、视物模糊、心悸、气短、食欲下降、腹胀、腹泻、皮肤黏膜苍白、浮肿等症状。3.辅助检查1）血常规检查外周血涂片可见小细胞低色素性贫血。若患者的血红蛋白值 110 g/L 或红细胞计数 3.51012/L，则可诊断为妊娠期贫血。因妊娠所致生理性贫血，孕妇的血红蛋白值通常为 100 110 g/L。2）血清铁浓度测定血清铁浓度测定能灵敏地反映患者的缺铁状况。若患者的血清铁浓度 6.5 moL/L，即可诊断为缺铁性贫血。3）骨髓象检查诊断困难时，临床可行骨髓

37、穿刺术。患者的骨髓象表现为红细胞系统增生，中幼红细胞增多，晚幼红细胞相对减少，铁颗粒减少。知识链接 骨髓象骨髓象即骨髓细胞学检查。根据有核细胞所占的比例把骨髓增生程度分成等级，来反映骨髓造血的活跃程度。在取材、制片和染色良好的情况下，正常骨髓的增生程度大多描述为“骨髓增生活跃”。某些贫血时骨髓代偿增生能力良好，则会表现为“增生明显活跃”，如果造血功能降低则骨髓“增生减低”或“极度减低”，而发生白血病时，骨髓增生“明显活跃”或“极度活跃”。知识链接 血清铁铁是形成血红素的必需元素，血红素是合成血红蛋白和肌红蛋白的原料，也是促进B族维生素代谢必不可少的物质。血液中与运铁蛋白结合的铁量即为血清铁。正

38、常情况下，从小肠进入血液的二价铁在血液中氧化成三价，三价铁与血浆运铁蛋白相结合而被输送到骨髓或其他需铁组织被利用。4.社会心理评估贫血对母儿可造成不利影响，护士应重点评估患者有无长期疲倦或知识缺乏所引起的倦怠心理。同时，护士应评估患者及其家属对贫血的认知情况，以及家庭、社会支持系统是否完善等。五、护理诊断/护理问题（1）活动无耐力：与贫血导致的疲倦有关。（2）有感染的危险：与贫血导致机体抵抗力下降有关。六、护理目标（1）妊娠期、分娩期母婴维持最佳的身心状态，未发生并发症。（2）患者的贫血得到及时纠正，无感染征象。七、治疗原则妊娠合并贫血的治疗原则为解除病因，治疗并发症，补充铁剂，必要时输血。对

39、于血红蛋白值 60 g/L、接近预产期或短期内需行剖宫产术者，应给予少量多次输血，警惕急性左心衰竭的发生。有条件的医院可给予患者成分输血，以输浓缩红细胞为好。同时，临床应积极预防产后出血和产褥感染。八、护理措施1.一般护理1）饮食指导妊娠前，护士应指导患者积极治疗慢性失血性疾病，改变长期偏食、挑食等不良的生活习惯，适度增加营养，多食高铁、高蛋白、高维生素 C 的食物，还应注意合理搭配饮食。必要时，患者应补充铁剂，以增加铁的储备。2）活动和休息护士应指导患者保证充足的睡眠，尽量取左侧卧位，根据身体状况适当进行体力活动，避免劳累；嘱严重贫血者充分休息并注意安全，避免因头晕、乏力、晕倒而发生意外。产

40、后，护士应及时指导患者进行母乳喂养，减少体力消耗，避免疲劳；给予重度贫血不宜哺乳者退乳指导，教授产妇及其家属人工喂养婴儿的方法。2.指导补充铁剂护士应根据患者贫血的程度，遵医嘱指导其选用铁剂治疗。一般来说，患者应从妊娠 20 周开始补充铁剂，以达到预防缺铁性贫血的目的。临床应用铁剂以口服为主，常用硫酸亚铁 0.3 g，每日 3 次，同时服维生素 C 300 mg 或 10稀盐酸 0.5 2 mL 促进铁的吸收。铁剂对胃黏膜有刺激作用，易引起恶心、呕吐、胃部不适等症状，宜饭后或餐中服用。服用铁剂后易形成黑便，此为铁与肠内硫化氢作用的结果，护士应给予患者及其家属相应的解释，避免其产生恐惧心理。抗酸

41、药不能与铁剂同时服用，因为其可妨碍铁的吸收。对于重度贫血、严重胃肠道反应不能口服铁剂者，护士可给予其右旋糖酐铁或山梨醇铁深部肌内注射。3.观察病情对于重度贫血者，护士应注意观察其生命体征及胎儿宫内生长发育和胎心变化的情况，以防发生贫血性心脏病、胎儿生长受限、胎儿窘迫等并发症。4.预防感染护士应指导患者预防上呼吸道感染及泌尿系统感染；接产过程严格执行无菌操作规程，产后做好患者的会阴部护理，保持其外阴清洁、干燥，遵医嘱应用抗生素，严密观察有无感染征象。5.健康教育（1）护士应指导妇女在孕前积极治疗慢性失血性疾病，如月经过多等。（2）护士应指导孕妇加强营养，摄取高铁、高蛋白、富含维生素 C 的食物，

42、如动物肝脏、瘦肉、豆类、蛋类、菠菜、甘蓝、葡萄干、胡萝卜等，纠正其偏食、挑食等不良习惯。（3）护士应指导孕妇于妊娠 4 个月起常规补充铁剂，每日口服硫酸亚铁 0.3 g，预防妊娠期贫血；定期进行产前检查，及早发现贫血并纠正，指导孕妇正确服用铁剂的方法。（4）护士应指导产妇正确进行母乳喂养。对于因重度贫血不宜哺乳者，护士应详细解释原因，并指导产妇及其家属人工喂养的方法；指导产妇采用正确的退乳方法，如口服生麦芽或芒硝外敷乳房等。（5）护士应鼓励家属为产妇提供家庭支持，保证其休息和营养，避免疲劳；指导产妇加强亲子互动，为其提供避孕指导，避免产后抑郁的发生。知识链接 贫血性心脏病发病原理主要为血氧供应

43、不足：1、慢性严重贫血时心肌长期缺氧出现退行变性，使心脏贮备功能减退。2、严重贫血使血液载氧能力明显下降，对机体各系统供氧不足，因而心输出量增加心脏负荷加重。心输出量增加虽然与血液粘稠度下降、血流加速和心脏收缩力增强有关，但主要是心率和每搏输出量的增加。每搏输出量的增加又与周围小动脉扩张，周围循环阻力下降密切相关，所以周围循环阻力降低，是高心输出量的主要因素。由于心输出量增加，体循环收缩压保持正常，所以左、右心室作功均明显增加，左、右心室扩大和肥厚。持续的心输出量增加必然导致心功能不全。课后思考题1.妊娠合并心脏病患者在哪个时期最易发生心力衰竭？为什么？2.护士应如何对妊娠合并糖尿病患者进行护理评估？3.妊娠合并心脏病患者的妊娠期护理措施有哪些？谢谢