非心脏手术围手术期心血管疾病评估修改版本-课件.ppt

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1、非心脏手术围手术期非心脏手术围手术期非心脏手术围手术期非心脏手术围手术期心血管风险评估及处理心血管风险评估及处理心血管风险评估及处理心血管风险评估及处理European Heart Journal(2009)30,27692812Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated

2、Into the ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac SurgeryJ.Am.Coll.Cardiol.2009;54;e13-e118案案 例例1 174岁男性，既往有跛行和接受胰岛素治疗的2型糖尿病病史患者，慢性肾功能不全（Cr=2.1mg/dl），拟接受髂静脉取栓。他告诉你他最近感到胸痛，上楼到他的卧室去就感觉呼吸短促。n围手术期心血管风险评估围手术期心血管风险评估n手术因素手术因素n患者因素患者因素 一般情况、心脏情况、合并疾病一般情况、心脏

3、情况、合并疾病n围手术期降低心血管风险策略围手术期降低心血管风险策略n针对特殊疾病的处理针对特殊疾病的处理n围手术期药物治疗围手术期药物治疗n围手术期心血管风险评估围手术期心血管风险评估n手术因素手术因素n患者因素患者因素 一般情况、心脏情况、合并疾病一般情况、心脏情况、合并疾病n围手术期降低心血管风险策略围手术期降低心血管风险策略n针对特殊疾病的处理针对特殊疾病的处理n围手术期药物治疗围手术期药物治疗手术因素手术因素构成风险的因素构成风险的因素：手术强度、手术种类、手术持续：手术强度、手术种类、手术持续时间、体液丢失量、失血程度、体内温度变化时间、体液丢失量、失血程度、体内温度变化组织创伤组

4、织创伤心动过速心动过速+高血压高血压体液丢失体液丢失循环不稳定循环不稳定 心肌耗氧增加心肌耗氧增加高凝状态高凝状态腹腔镜手术和开放手术的心血管应激水平相似腹腔镜手术和开放手术的心血管应激水平相似(IA(IA级级)u3030天内心脏事件发生率（天内心脏事件发生率（MIMI及心源性死亡）及心源性死亡）n围手术期心血管风险评估围手术期心血管风险评估n手术因素手术因素n患者因素患者因素 一般情况、心脏情况、合并疾病一般情况、心脏情况、合并疾病n围手术期降低心血管风险策略围手术期降低心血管风险策略n针对特殊疾病的处理针对特殊疾病的处理n围手术期药物治疗围手术期药物治疗一般情况一般情况合并疾病合并疾病体格

5、检查体格检查心脏情况心脏情况患者因素患者因素患者因素患者因素病史采集病史采集围术期患者自身心血管风险因素分级围术期患者自身心血管风险因素分级高危 中危低危 不稳定性冠脉综合征 近期（100bpm的室上性心律失常代偿性或早期的充血性心力衰竭低心功能（如轻度负重不能爬一层楼）严重瓣膜疾病糖尿病（尤需胰岛素依赖者）肾功能不全（血肌酐200 mol/L)MET=Metabolic Equivalent of EnergyMET=Metabolic Equivalent of Energy能能量量代代谢谢当当量量，是是以以安安静静、坐坐位位时时的的能能量量消消耗耗为为基基础础，表表达达各各种种活活动动时

6、时相相对对能能量量代代谢谢水水平平的的常常用用指指标标。每每公公斤斤体体重重从从事事1 1分分钟钟活活动动，消消耗耗3.53.5毫毫升升的的氧氧气气，这这样样的的运动强度为运动强度为1MET1MET。4METs2mg/dlSCr2mg/dl左心室功能的评价左心室功能的评价超声心动图、放射性核素显像（超声心动图、放射性核素显像（SPECTSPECT）、）、CTCT、MRIMRI等均可以评估静息左心室功能等均可以评估静息左心室功能上述检查准确度大致相同上述检查准确度大致相同原因不明的呼吸困难患者原因不明的呼吸困难患者 拟接受高危手术的患者拟接受高危手术的患者 患者出现呼吸困难加重或其它临床情况患者

7、出现呼吸困难加重或其它临床情况 重新评估稳定的心肌病患者重新评估稳定的心肌病患者 心肺运动试验心肺运动试验心心 肺肺 运运 动动 试试 验验（Cardiopulmonary Exercise Testing）是是通通过过监监测测机机体体在在运运动动状状态态下下的的摄摄氧氧量量（VOVO2 2）、二二氧氧化化碳碳排排出出量量（VCOVCO2 2）、心心率率（HRHR）、分分钟钟通通气气量量（VEVE）等等来来评评价价心心肺肺等等脏脏器器对对运运动动的的反反应应当当VOVO2max2max15ml/min/kg15ml/min/kg，相当于活动耐量，相当于活动耐量4METs4METsSTEMIST

8、EMI、NSTEMINSTEMI、不不稳稳定定型型心心绞绞痛痛、药药物物控控制制不不良良的心绞痛的心绞痛推荐推荐行手术前冠状动脉造影（行手术前冠状动脉造影（IAIA）心心脏脏稳稳定定的的患患者者行行中中高高危危手手术术可可以以考考虑虑术术前前冠冠状状动脉造影动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影非心脏手术心血管风险评估流程非心脏手术心血管风险评估流程3 3个危险因素个危险因素1-21-2个危险因素个危险因素是是急急诊诊手手术术，围围手手术术期期监监测测，术后风险分层和处理术后风险分层和处理是否有不稳定的心脏疾病是否有不稳定的心脏疾病是是进进行行必必要要的的简简单单而而重重要要的的检检查查（如如ECG

9、ECG、电解质）、电解质）不稳定的冠心病不稳定的冠心病-冠状动脉造影、冠状动脉造影、TNT/ITNT/I失代偿性心力衰竭失代偿性心力衰竭-UCG-UCG、BNP BNP严重心律失常严重心律失常-Holter-Holter严重心脏瓣膜病严重心脏瓣膜病-UCG-UCG低风险手术低风险手术是是按计划外科手术按计划外科手术否否否否活动耐量活动耐量4METs4METs，无症状，无症状考考虑虑必必需需做做的的无无创检查创检查中危手术中危手术高危手术高危手术优优化化药药物物治治疗疗的的前前提提下下择择期期手手术术（小小剂剂量量开开始始应应用用受受体体阻阻滞滞剂剂，左左室室收收缩缩功功能障碍的患者使用能障碍的

10、患者使用ACEIACEI及他汀的应用）及他汀的应用）否或不可知否或不可知是否需要急诊手术是否需要急诊手术按计划外科手术按计划外科手术是是高危手术高危手术中危手术中危手术按计划外科手术按计划外科手术无危险因素无危险因素否否针对特定疾病的处理针对特定疾病的处理高血压高血压1 1级级或或2 2级级高高血血压压不不是是围围手手术术期期心心血血管管并并发发症症的的独立危险因素独立危险因素平平时时BP180/110mmHgBP200/115mmHgBP200/115mmHg应推迟手术并控制血压应推迟手术并控制血压针对特定疾病的处理针对特定疾病的处理心力衰竭心力衰竭左左室室射射血血分分数数35%35%是是术

11、术后后发发生生心心血血管管事事件件的的预预测因素测因素 规范药物治疗规范药物治疗注意容量负荷注意容量负荷针对特定疾病的处理针对特定疾病的处理主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄严严重重主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄（主主动动脉脉瓣瓣口口面面积积1cm1cm2 2）是是围手术期死亡和心肌梗死的危险因素围手术期死亡和心肌梗死的危险因素如果伴随症状，一般需延迟或取消手术如果伴随症状，一般需延迟或取消手术二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄有有症症状状的的患患者者和和二二尖尖瓣瓣口口面面积积1.5cm1.5cm2 2 、肺肺动动脉压脉压50mmHg50mmHg的无症状患者，手术风险较高的无症状患者，手术风险较高主动脉瓣或二尖瓣关闭不全

12、主动脉瓣或二尖瓣关闭不全伴伴随随症症状状的的患患者者或或射射血血分分数数明明显显降降低低提提示示手手术术风风险较高险较高针对特定疾病的处理针对特定疾病的处理心律失常心律失常无症状的室性心律失常，并不增加术后心脏并发症通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可能掩盖潜在的心脏问题，例如导致心肌缺血；伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室颤完全性房室传导阻滞，必须放置永久或临时起搏器起搏器患者是否有依赖明确起搏器的程控调整（VOO）和电池状态埋藏式心律转复除颤器（ICD）应在手术前关闭针对特定疾病的处理针对特定疾病的处理糖尿病糖尿病对对接接受受高高危危或或复复杂杂大

13、大型型非非心心脏脏手手术术而而拟拟入入重重症症监监护护病病 房房 的的 患患 者者，最最 好好 控控 制制 围围 手手 术术 期期 血血 糖糖 在在180mg/dL180mg/dL（10mmol/L10mmol/L）以下，同时避免低血糖发生）以下，同时避免低血糖发生肾脏疾病（术前血肌酐肾脏疾病（术前血肌酐2mg/dL2mg/dL）是是术术后后肾肾功功能能不不全全和和死死亡亡率率增增加加的的危危险险因因素素，围围手手术期后应注意监测肾功能术期后应注意监测肾功能n围手术期心血管风险评估围手术期心血管风险评估n手术因素手术因素n患者因素患者因素 一般情况、心脏情况、合并疾病一般情况、心脏情况、合并疾

14、病n围手术期降低心血管风险策略围手术期降低心血管风险策略n针对特殊疾病的处理针对特殊疾病的处理n围手术期药物治疗围手术期药物治疗围手术期药物治疗围手术期药物治疗受体阻滞剂受体阻滞剂因冠心病、高血压等疾病正在应用因冠心病、高血压等疾病正在应用受体阻滞剂受体阻滞剂治疗的患者应当继续应用治疗的患者应当继续应用对接受中高危手术、有明确的冠心病或有对接受中高危手术、有明确的冠心病或有1 1个以上个以上临床危险因素的患者，可以从小剂量开始使用临床危险因素的患者，可以从小剂量开始使用受体阻滞剂，根据心率和血压情况逐渐加量受体阻滞剂，根据心率和血压情况逐渐加量术前使用大剂量术前使用大剂量受体阻滞剂而无逐渐加量

15、的过受体阻滞剂而无逐渐加量的过程可能无益甚至有害程可能无益甚至有害他汀（术前他汀（术前3030天，至少天，至少1 1周）周）正在服用他汀的患者正在服用他汀的患者接受高危手术的患者接受高危手术的患者围手术期药物治疗围手术期药物治疗围手术期药物治疗围手术期药物治疗抗栓抗栓+抗凝治疗治疗抗凝治疗治疗取决于患者取决于患者出血的风险出血的风险和和血栓形成血栓形成的风险的风险不同类型的手术有不同的出血风险，高出血风险多不同类型的手术有不同的出血风险，高出血风险多指手术部位不易压迫止血，而有些小手术如白内障指手术部位不易压迫止血，而有些小手术如白内障手术则出血风险较低手术则出血风险较低高的血栓形成风险包括：

16、高的血栓形成风险包括：需要抗凝的房颤患者、机需要抗凝的房颤患者、机械瓣膜置换术后、械瓣膜置换术后、3 3个月内接受过生物瓣置换或二尖个月内接受过生物瓣置换或二尖瓣修补术，或瓣修补术，或3 3个月内出现过静脉血栓等个月内出现过静脉血栓等围手术期药物治疗围手术期药物治疗围手术期药物治疗围手术期药物治疗抗血小板药物抗血小板药物阿司匹林阿司匹林：正在服用阿司匹林的患者围手术期：正在服用阿司匹林的患者围手术期应继续服用阿司匹林；在考虑到术中出血难以应继续服用阿司匹林；在考虑到术中出血难以终止或对出血量要求高的情况下术前可以停用终止或对出血量要求高的情况下术前可以停用阿司匹林阿司匹林7 7天天氯吡格雷氯吡

17、格雷：手术前停用氯吡格雷：手术前停用氯吡格雷7 7天天抗凝药物抗凝药物出血风险低的手术可不必调整口服抗凝药出血风险低的手术可不必调整口服抗凝药正在应用抗凝药物正在应用抗凝药物华法林华法林治疗的患者，如果治疗的患者，如果INRINR1.51.5，手术可以安全的进行，手术可以安全的进行手术当天需复查手术当天需复查INRINR，若，若INRINR1.51.5，根据手术，根据手术出血风险可推迟手术出血风险可推迟手术围手术期药物治疗围手术期药物治疗围手术期药物治疗围手术期药物治疗术前术前5 5天天术前术前4 4天天手术日手术日术后术后1 1天天术后术后N N天天LMWH QdLMWH Qd停华法林停华法

18、林低血栓形成风险低血栓形成风险/高出血风险高出血风险患者抗栓策略患者抗栓策略 INRINR达标后停达标后停LMWHLMWH术前术前1212小时小时停停LMWHLMWH查查PT+INR(PT+INR(保证保证INR1.5)INR1.5)LMWH Qd+LMWH Qd+华法林华法林（距离手术至少（距离手术至少1212小时）小时）高血栓形成风险患者抗栓策略高血栓形成风险患者抗栓策略 术前术前5 5天天术前术前4 4天天手术日手术日术后术后1 1天天术后术后N N天天LMWH BidLMWH Bid停华法林停华法林INRINR达标后停达标后停LMWHLMWH术前术前1212小时小时停停LMWHLMWH

19、查查PT+INR(PT+INR(保证保证INR1.5)INR1.5)LMWH Bid+LMWH Bid+华法林华法林（距离手术至少（距离手术至少1212小时）小时）依诺肝素及那曲肝素剂量依诺肝素及那曲肝素剂量 既往既往PCIPCI球囊血管成形术球囊血管成形术金属裸支架金属裸支架药物洗脱支架药物洗脱支架1414天天至少至少6 6周周最好最好3 3月月6 6周周可手术并服用可手术并服用阿司匹林阿司匹林推迟非急推迟非急诊手术诊手术1212月月1212月月1414天天可手术并服可手术并服用阿司匹林用阿司匹林推迟非急诊推迟非急诊手术手术案例案例1最合适的建议最合适的建议在接受外科手术前患者应该进行无创负荷试验或血管造影患者需要一个心血管导管植入才能对其完整的评价如果手术当日的心电图与六个月前无改变可进行手术开始用受体阻滞剂并计划手术进行手术Do The Right Desicion