后循环缺血共识4593.pptx

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1、今天说说这今天说说这个位置问题个位置问题第一页，共四十四页。Experts consensus of posterior circulation ischemiaBin-Yang the hospital third peoples of bengbu binyang1962yahoo 中国后循环缺血共识专家组第二页，共四十四页。content 六：有关后循环缺血的几个重要认识六：有关后循环缺血的几个重要认识五：后循环缺血的临床研究五：后循环缺血的临床研究四、后循环缺血的治疗四、后循环缺血的治疗三、后循环缺血的临床表现和诊断三、后循环缺血的临床表现和诊断一、后循环缺血的认识、定义和意义一、后循

2、环缺血的认识、定义和意义二：后循环的发病机制和危险因素二：后循环的发病机制和危险因素第三页，共四十四页。一、后循环缺血的认识、定义和意义一、后循环缺血的认识、定义和意义 后循环PCC:又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、局部颞叶及脊髓,后循环缺血PCI是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。posterior cerebral circulation,PCCposterior circulation ischemia,PCI第四页，共四十四页。脑脑底底的的动动脉脉第五页，共四十四页。脑脑底底的的动动脉脉尸尸解解标标本本第六页，

3、共四十四页。脑底的动脉脑底的动脉第七页，共四十四页。脑底的动脉脑底的动脉第八页，共四十四页。1、known history of posterior circulation ischemiatrensient ischemic attack,TIA vertebrobasilar insufficiency,VBI短暂性脑缺血发作椎基底动脉供血缺乏第九页，共四十四页。上世纪50年代发现前循环短暂性脑缺血发作TIA有颅外段动脉的严重狭窄或闭塞推测是由动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态此概念引申到后循环，产生了“椎基底动脉供血缺乏(VBI)的概念VBI概念有两个含义

4、，临床上是指后循环的TIA，病因上是指大动脉严重狭窄或闭塞导致的血流动力学性低灌注第十页，共四十四页。后循环缺血认识滞后 VBI概念仍被广泛使用头晕/眩晕和一过性意识丧失归咎于VBI颈椎骨质增生当作VBI的重要原因概念泛化：认为它是一种即非正常又非缺血的“相对缺血状态概念不清、诊断标准不明、处置不标准认识错误导致第十一页，共四十四页。2：对后循环缺血认识的提高：对后循环缺血认识的提高 80年代后，随着临床研究的深入和研究技术的开展，对PCI的临床和病因有了几项重要认识：新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，NEMC-PCP第十二页，共四十四页。1PCI的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样

5、硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况2后循环缺血的最主要机制是栓塞3无论是临床表现或现有的影像学检查CT,TCD,MRI,SPECT或PET都无法可靠地界定“相对缺血状态。4虽然头晕和眩晕是PCI的常见病症，但头晕和眩晕的常见病因不是PCI。Important know第十三页，共四十四页。3、Meaning and Definition of posterior circulation ischemia定义：PCI就是指后循环的TIA和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。鉴于MRI弥散加权成像DWI-MRI可发现约半数的后循

6、环TIA患者有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作。第十四页，共四十四页。Meaning and Definition of posterior circulation ischemia意义：使用PCI概念并摈弃VBI概念，可以全面提高各级医院的相关科室医务人员对后循环缺血性疾病的认识，标准相关的诊断和治疗，并开展科学的研究和科普宣传，提高我国在此领域的医疗水平和健康效劳。第十五页，共四十四页。content 六：有关后循环缺血的几个重要认识六：有关后循环缺血的几个重要认识五：后循环缺血的临床研究五：后循环缺血的临床研究四、后循

7、环缺血的治疗四、后循环缺血的治疗三、后循环缺血的临床表现和诊断三、后循环缺血的临床表现和诊断一、后循环缺血的认识、定义和意义一、后循环缺血的认识、定义和意义二：后循环的发病机制和危险因素二：后循环的发病机制和危险因素第十六页，共四十四页。1、The main causes and Seizures mechanism of PCI动脉粥样硬化是PCI最常见的血管病理表现，导致PCI的机制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段栓塞是PCI的最常见发病机制，约占40。栓子主要来源于心脏，主动脉弓、椎动脉起始段和基底动脉。最常见栓

8、塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。第十七页，共四十四页。The main causes and Seizures mechanism of PCI穿支小动脉病变，有脂质透明病、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变等损害，好发于桥脑、中脑和丘脑。PCI少见的病变和发病机制是：动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静脉性硬化、凝血异常。椎动脉入颅处的纤维束带、转颈或外伤，巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。第十八页，共四十四页。2、Risk factors of posterior circulation ischemiaPCI的危险因素与前循环缺血相似，主要是不可

9、调节的因素和可调节的因素。第十九页，共四十四页。年龄 性别 种族 遗传背景 家族史 个人史等生活方式生活方式 肥胖 多种血管性危险因素不可调节可调节PCI的危险因素与前循环缺血相似饮食、吸烟、活动缺乏等高血压、糖尿病、高血脂症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等。第二十页，共四十四页。传统医学的模式以假设或经验代替证据过去过去认为转头认为转头/颈使颈使骨赘压迫椎动骨赘压迫椎动脉，导致后循脉，导致后循环缺血，由于环缺血，由于前庭神经核对前庭神经核对缺血敏感，故缺血敏感，故而产生头晕而产生头晕/眩眩晕。晕。导致VBI诊断混乱第二十一页，共四十

10、四页。3、颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因、颈椎骨质增生不是后循环缺血的主要原因大量的临床研究那么证明与老化有关的颈椎骨质增生绝不是PCI的主要危险因素，第二十二页，共四十四页。循证医学依据循证医学依据(Evidence on medical certificate)1PCI患者除有颈椎骨质增生外，更有动脉粥样硬化，无法确定是骨赘而非动脉粥样硬化致病。在有或无PCI的中老年人群间，颈椎骨质增生的程度并无显著差异，只有血管性危险因素的不同。2病理研究证明椎动脉起始段是粥样硬化的好发部位，而椎骨内段的狭窄/闭塞并不严重。3在203例连续的椎动脉动态造影中，仅2例有因骨赘引起的动脉侧方移位。4对

11、1018例有各种血管危险因素的患者进行转颈后的多普勒超声检查，发现5有颈外段椎动脉受压；其中136例有后循环病症者中也仅9有受压；这136例中，28例转头时出现病症，受压也只4例；882例没有病症者与108例没有转头时出现病症的有后循环病症者间的受压比率无差异。第二十三页，共四十四页。content 六：有关后循环缺血的几个重要认识六：有关后循环缺血的几个重要认识五：后循环缺血的临床研究五：后循环缺血的临床研究四、后循环缺血的治疗四、后循环缺血的治疗三、后循环缺血的临床表现和诊断三、后循环缺血的临床表现和诊断一、后循环缺血的认识、定义和意义一、后循环缺血的认识、定义和意义二：后循环的发病机制和

12、危险因素二：后循环的发病机制和危险因素第二十四页，共四十四页。1、Main clinical performance of PCI脑干是重要的神经活动部位，脑神经、网状上行激活系统和重要的上下行传导束在其间通过。当血供障碍而出现神经功能损害时，会出现各种不同但又相互重叠的临床表现。因此PCI的临床表现多样，缺乏刻板或固定的形式，临床识别较难。第二十五页，共四十四页。Main clinical performance of PCIPCI的常见临床病症包括头晕、眩晕、肢体或头面部的麻木、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶，Horner综合症等。第二十六页，

13、共四十四页。另一侧运动感觉损害一侧脑神经损害交叉表现交叉表现特征特征表现表现第二十七页，共四十四页。Main clinical performance of PCI常见的PCI类型有TIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍拙手综合征、纯感觉性卒中等。目前证据说明PCI的总体预后并不比前循环缺血者差，如NEMC-PCR中，407例患者中预后好者达79。Weber综合征为一种特殊类型的脑血管畸形，以颜面血管瘤和癫痫发作为其临床特征。新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，NEMC-PCP第二十八

14、页，共四十四页。2、常被误认为是后循环缺血的临床表现、常被误认为是后循环缺血的临床表现脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应特点，决定了绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现，极少只表现为单一的病症或体征。如在NEMC-PCR中，仅不到1的患者表现为单一的病症或体征。新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，NEMC-PCP第二十九页，共四十四页。常被误认为是后循环缺血的临床表现常被误认为是后循环缺血的临床表现在NEMC-PCR中，没一例患者表现为不伴其他表现的单纯跌倒发作，因此单纯跌倒发作并不是PCI的常见表现新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究，NEMC-PCP第三十页，共四十四页。

15、3、后循环缺血的评估和诊断、后循环缺血的评估和诊断详细的病史，体格检查和神经系统检查是诊断的根底。第三十一页，共四十四页。后循环缺血的评估和诊断后循环缺血的评估和诊断所有疑为PCI的患者应进行神经影像学检查：1。MRI检查对急性病变最有诊断价值。2。头颅CT检查易受骨伪影影响诊断价值不大，适用于排除血和不能进行MRI检查患者。应积极开展各种血管检查，如数字减影血管造影DSA、CT血管造影CTA、MRI血管造影MRA和血管多普勒超声检查等，第三十二页，共四十四页。后循环缺血的评估和诊断后循环缺血的评估和诊断心电图、心动超声和心律检测是发现心脏或主动脉栓塞来源的重要检查。颈椎的有关影像学检查主要用

16、于鉴别诊断。第三十三页，共四十四页。content 六：有关后循环缺血的几个重要认识六：有关后循环缺血的几个重要认识五：后循环缺血的临床研究五：后循环缺血的临床研究四、后循环缺血的治疗四、后循环缺血的治疗三、后循环缺血的临床表现和诊断三、后循环缺血的临床表现和诊断一、后循环缺血的认识、定义和意义一、后循环缺血的认识、定义和意义二：后循环的发病机制和危险因素二：后循环的发病机制和危险因素第三十四页，共四十四页。1：Acute treatment of posterior circulation ischemia 目前仍缺乏专门针对PCI的大样本随机对照研究结果，因此对PCI的急性治疗应根本等同于

17、前循环缺血性卒中的治疗。应积极开展卒中单元的组织化治疗模式。第三十五页，共四十四页。Acute treatment of posterior circulation ischemia 对起病3小时的适宜患者可以开展静脉rtPA溶栓治疗。有条件者可行动脉动脉溶栓治疗，治疗时间窗可适当放宽。对所有不适宜溶栓治疗且无禁忌征者，应予以阿司匹林100300mg/d治疗。其他治疗措施可参考国内外相关的治疗指南。第三十六页，共四十四页。2：Prevention of posterior circulation ischemia 对各种血管性危险因素的控制应参考国内外相关的防治指南。鉴于约40的后循环缺血病因

18、为栓塞，建议积极开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗。单用或联合使用抗血小板制剂阿司匹林、氯吡格雷等有一定的预防作用。应探索血管成形术、支架置入术、颅内外血管搭桥术等治疗方法的疗效除非明确颈椎骨质增生与PCI的关系，否那么不应该仅为治疗PCI而行颈椎手术。第三十七页，共四十四页。3：Publicity and education of PCI 应积极开展PCI的医学教育，尤其是医师的继续再教育，更新观念，更新观念，更新知识，不再使用VBI概念。应加强宣教，正确掌握PCI的早期表现，实现早发现、早诊断。应加强宣教，正确认识PCI的危险因素，建立科学的预防观。第三十八页，共四十四页。conten

19、t 六：有关后循环缺血的几个重要认识六：有关后循环缺血的几个重要认识五：后循环缺血的临床研究五：后循环缺血的临床研究四、后循环缺血的治疗四、后循环缺血的治疗三、后循环缺血的临床表现和诊断三、后循环缺血的临床表现和诊断一、后循环缺血的认识、定义和意义一、后循环缺血的认识、定义和意义二：后循环的发病机制和危险因素二：后循环的发病机制和危险因素第三十九页，共四十四页。五：五：Clinical research of posterior circulation ischemia 应积极推动我国在PCI领域的临床研究，积极推动建立国家性或地区性的登记系统的数据库。应标准PCI的诊断标准和防治措施 应重视

20、患者血管危险因素的识别和干预，注重血管病变的发现。第四十页，共四十四页。content 六：有关后循环缺血的几个重要认识六：有关后循环缺血的几个重要认识五：后循环缺血的临床研究五：后循环缺血的临床研究四、后循环缺血的治疗四、后循环缺血的治疗三、后循环缺血的临床表现和诊断三、后循环缺血的临床表现和诊断一、后循环缺血的认识、定义和意义一、后循环缺血的认识、定义和意义二：后循环的发病机制和危险因素二：后循环的发病机制和危险因素第四十一页，共四十四页。六：六：Important know of posterior circulation ischemia 1：PCI包括TIA即经典的VBI和脑梗死。2

21、：PCI的主要原因与前循环缺血相同，颈椎病不是PCI的主要原因。3：头晕/眩晕是PCI的常见表现，多伴有其他表现，单纯的头晕/眩晕极少是PCI的表现。4：转颈或体位变化后头晕/眩晕的主要病因不是PCI。5：对PCI的诊断检查、治疗和预防应与前循环缺血一致。第四十二页，共四十四页。THANK YOU FOR YOUR ATTENTIONATTENTION11、11、29第四十三页，共四十四页。内容总结今天说说这个位置问题。1PCI的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。3无论是临床表现或现有的影像学检查CT,TCD,MRI,SPECT或PET都无法可靠地界定“相对缺血状态。鉴于MRI弥散加权成像DWI-MRI可发现约半数的后循环TIA患者有明确的梗死改变且TIA与脑梗死的界限越来越模糊，因此用PCI涵盖后循环的TIA与脑梗死，有利于临床操作第四十四页，共四十四页。