医疗质量管理办法学习与落实ddmu.pptx

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1、医医疗质疗质量管理量管理办办法法 学学习习21世世纪纪是是“质质量的世量的世纪纪”美国美国质质量管理量管理专专家家J.M.Juran曾曾经预经预言：言：20世纪将以“生产力的世纪”载入史册，21世纪是“质质量的世量的世纪纪”在新世纪中，质量以其超严的要求为标志，其超严的要求就是“零缺陷”本质上讲医疗质量“零缺陷”是无法达到的，但它是目标，是理想！它山之石它山之石 美国首席医美国首席医疗质疗质量量监监控官控官 CQO（Chief Quality Officer）任任职职要求：要求：最好是有医疗背景、懂信息技术、行动迅速、懂管理职责职责：确定实施举措，改善病人治疗和护理质量找出隐患，制定整改措施，

2、预防医疗事故，完善基础设施检查医务人员执业情况构建关注质量、效率、效益，有共同责任感的团队，创建以品质为核心的医疗文化，打造医疗机构质量竞争力 建设数据驱动的信息环境，建立质控制度，监控质量关于做好关于做好2016-2017年度提升医年度提升医疗疗质质量相关工作的通知量相关工作的通知 2016.7.22国家国家卫计卫计委委发发布布 进一步完善医疗质量管理与控制组织体系，以病理、检验、影像、医院感染、病案等专业为重点，加强质量管理与控制加强疾病分级诊疗过程中医疗质量连续化管理加强重点病种及医疗技术质量管理和费效比控制加强日间手术质量精细化管理提升县医院和民营医院医疗质量安全水平办办法的制定法的制

3、定 2014.5.8 医医疗质疗质量管理量管理办办法（征求意法（征求意见见稿）公开征求意稿）公开征求意见见 医医疗质疗质量管理量管理办办法已于法已于2016年年7月月26日日经经国家国家卫卫生生计计生委委主任会生委委主任会议讨论议讨论通通过过 2016年年10月月14日以中日以中华华人民共和国国家人民共和国国家卫卫生和生和计计划生育委划生育委员员会令第会令第10号号发发布布 2016年年11月月1日起施行日起施行办办法的制定法的制定同同时发时发布布 2016年年10月月14日医日医疗质疗质量管理量管理办办法解法解读读 解解读读中重点解中重点解读读3个个问题问题：为为什么要制定医什么要制定医疗质

4、疗质量管理量管理办办法？法？医医疗质疗质量管理量管理办办法主要内容是什么？法主要内容是什么？18项项医医疗质疗质量安全核心制度分量安全核心制度分别别是什么？医是什么？医疗质疗质量管理工量管理工具包括哪些？具包括哪些？医疗安全患者安全：在医疗过程中不发生允许范围以外的的生理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。医疗不安全：患者在医疗过程中，凡是因为医疗系统的低能状态或医疗过失等原因，给患者造成允许范围以外的生理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。什么是医什么是医疗质疗质量？量？医医疗质疗质量：量：n 本办法所称医疗质量，是指在现有医疗技术水平及条件、能力下，在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德

5、及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度（摘自：征求意见稿）指在指在现现有医有医疗疗技技术术水平及能力、条件下水平及能力、条件下，医医疗疗机构机构及其医及其医务务人人员员在在临临床床诊诊断及治断及治疗过疗过程中，按照程中，按照职业职业道德及道德及诊疗规诊疗规范要求，范要求，给给予患者医予患者医疗疗照照顾顾的程度。的程度。医医疗质疗质量管理：量管理：指按照医指按照医疗质疗质量形成的量形成的规规律和有关法律、法律和有关法律、法规规要要求，运用求，运用现现代科学管理方法，代科学管理方法，对对医医疗疗服服务务要素、要素、过过程和程和结结果果进进行管理与控制，以行管理与控制，以实现实现医医疗质疗质量系量系

6、统统改改进进、持、持续续改改进进的的过过程。程。n 本办法所称医疗质量管理，是指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的活动过程。（摘自：征求意见稿）什么是医什么是医疗质疗质量管理？量管理？为为什么要制定医什么要制定医疗质疗质量管理量管理办办法？法？医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受 持续改进质量，保障医疗安全，是卫生事业改革和发展的重要内容和基础 对当前构建分级诊疗体系等改革措施的落实和医改目标的实现具有重要意义医医疗质疗质量管理量管理办办法主要内容是什么？法主要内容

7、是什么？办办法共分法共分8章章48条条一一总则总则二二组织组织机构机构职责职责三医三医疗质疗质量保障量保障四医四医疗质疗质量持量持续续改改进进五医五医疗疗安全安全风险风险防范防范六六监监督管理督管理七法律七法律责责任任八附八附则则第一章第一章总则总则 第一条第一条 为为加加强强医医疗质疗质量管理，量管理，规规范医范医疗疗服服务务行行为为，保障医，保障医疗疗安全，安全，根据有关法律法根据有关法律法规规，制定本，制定本办办法。法。第二条第二条 本本办办法法适用于各适用于各级卫级卫生生计计生行政部生行政部门门以及各以及各级级各各类类医医疗疗机构医机构医疗疗质质量管理工量管理工作。作。第一章第一章总则

8、总则 第三条第三条 国家国家卫卫生生计计生委生委负责负责全国医全国医疗疗机构机构医医疗质疗质量管理工作。量管理工作。县级县级以上以上地方地方卫卫生生计计生行政部生行政部门负责门负责本行政区域内医本行政区域内医疗疗机构医机构医疗质疗质量管理工作。量管理工作。国家中医国家中医药药管理局和管理局和军队卫军队卫生主管部生主管部门门分分别别在在职责职责范范围围内内负责负责中医和中医和军队军队医医疗疗机机构医构医疗质疗质量管理工作。量管理工作。第一章第一章总则总则 第四条第四条 医医疗质疗质量管理是医量管理是医疗疗管理的核心管理的核心，各各级级各各类类医医疗疗机构是医机构是医疗质疗质量管理的第一量管理的第

9、一责责任任主体主体，应应当全面加当全面加强强医医疗质疗质量管理，持量管理，持续续改改进进医医疗质疗质量，保障医量，保障医疗疗安全。安全。第五条第五条 医医疗质疗质量管理量管理应应当充分当充分发挥卫发挥卫生行生行业业组织组织的作用的作用，各，各级卫级卫生生计计生行政部生行政部门应门应当当为为卫卫生行生行业组织业组织参与医参与医疗质疗质量管理量管理创创造条件。造条件。第一章第一章总则总则 建立国家医建立国家医疗质疗质量管理与控制制度。量管理与控制制度。确定各确定各级卫级卫生生计计生行政部生行政部门门依托依托专业组织专业组织开开展医展医疗质疗质量管控的工作机制量管控的工作机制 明确医明确医疗质疗质量

10、管理的量管理的责责任主体、任主体、组织组织形式、形式、工作机制和重点工作机制和重点环节环节第二章第二章 组织组织机构机构职责职责 国家国家卫卫生生计计生委生委 制制订订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南（制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求）指指导导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作 建立建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制 省省级卫级卫生生计计生行政部生行政部门门 制制订订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案 省级和有条件的地市级组组建建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作 县级县级以上地方

11、以上地方卫卫生生计计生行政部生行政部门门 监监督督、指指导导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度第二章第二章 组织组织机构机构职责职责 医医疗疗机构医机构医疗质疗质量管理量管理 实行院院、科科两级责任制（医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人；科室主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人）成立医疗质量管理专门部门（二级以上医院应当设立医医疗质疗质量管理委量管理委员员会会）第二章第二章 组织组织机构机构职责职责 医医疗质疗质量管理委量管理委员员会的主要会的主要职责职责1.制订本机构医本机构医疗质疗质量管理制度量管理制度并组织实施2.质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈；发布本机

12、构质量管理信息3.制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施4.制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施5.建立本机构医医务务人人员员医医疗质疗质量管理相关法律量管理相关法律、法、法规规、规规章制度、技章制度、技术规术规范的培范的培训训制度制度，制制订订培培训计训计划划并监监督督实实施施 科室医科室医疗质疗质量管理工作小量管理工作小组组 组长：科室主要负责人担任；质控员：负责日常具体工作 贯彻执贯彻执行行法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度 制制订订本科室年度质量控制实施方案；本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施 定期对科室医疗质量进行分

13、析和分析和评评估估，提出整改措施并组织实施 对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培培训训和宣和宣传传教育教育 按照有关要求报报送送本科室医疗质量管理相关信息第二章第二章 组织组织机构机构职责职责 各各级卫级卫生生计计生行政部生行政部门门和医和医疗疗机构机构应应当建立当建立健全医健全医疗质疗质量管理人量管理人员员的的培养和考核制度培养和考核制度第二章第二章 组织组织机构机构职责职责第三章第三章 医医疗质疗质量保障量保障 责责任主体：医任主体：医疗疗机构机构1.加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者

14、权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康2.严格按照登记的诊疗科目执业3.依法依规使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动4.加强医疗技术临床应用管理5.加强药学部门建设和药事质量管理6.加强护理质量管理，持续改善护理质量7.加强医技质量管理，覆盖检查、检验全过程的质量管理制度8.完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理9.加强医院感染管理，减少院内感染10.加强病历质量管理，客观、真实、准确、及时、完整、规范11.加强中医医疗质量管理第三章第三章 医医疗质疗质量保障量保障 责责任主体：医任主体：医务务人人员员1.恪守职业道德2.遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理

15、制度的规定3.卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质4.规范临床诊疗行为，遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作5.合理检查、合理用药、合理治疗6.尊重患者的权力（医疗权、自主权、知情同意权、保密权和隐私权）第四章第四章 医医疗质疗质量持量持续续改改进进1.全员参与的医疗质量管理与控制制度2.及时、准确地上报医疗质量安全相关数据信息3.熟练运用医疗质量管理工具开展管理与自我评价，形成本机构医疗质量基础数据4.推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式5.加强单病种质量管理与控制6.开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受第

16、四章第四章 医医疗质疗质量持量持续续改改进进7.开展全过程成本精确管理，努力提高医疗资源利用效率8.开展对科室医疗质量的现场检查和抽查，建立内部公示制度9.医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核10.将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。11.将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据12.强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，保障信息安全13.对本机构医疗质量管理要求执行情况进

17、行评估，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进第五章第五章 医医疗疗安全安全风险风险防范防范 医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件 建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度信息采集、记录和报告相关制度 提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系 落实患者安全目标 利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益 制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。第五章第五章 医医疗疗安全安全风险风险防范防范 落落实实患者安全目患者安

18、全目标标 患者安全目标是倡导和推动患者安全活动最有效的方式之一，是绝大多数国家的通行做法。我国积极响应世界卫生组织世界患者安全联盟工作，中国医院协会从2006年起连续发布患者安全目标。2017版是在历年患者安全目标的基础上，结合当前我国医院质量与安全管理工作实际，使之简简明化明化、标识标识化化，更具操作性。2016.11.18发布中国医院协会患者安全目标（2017版）p 身份识别、用药安全、临床实验室“危急值”报告制度、主动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全、手卫生与院感、医务人员沟通、手术安全一直是核心的内容核心的内容第五章第五章 医医疗疗安全安全风险风险防范防范 落落实实患者安

19、全目患者安全目标标第六章第六章 监监督管理督管理 县级县级以上地方以上地方卫卫生生计计生行政部生行政部门门 第三方第三方评评估估 各各级质级质控控组织组织 负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查；建立医疗机构医疗质量管理评估制度 重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督 各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制 建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案 纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合 考核不合格的，视情况对医疗

20、机构及其主要负责人进行处理第七章第七章 法律法律责责任任 县级县级以上地方以上地方卫卫生生计计生行政部生行政部门门依据国家有依据国家有关法律法关法律法规进规进行行处处理理 处罚对处罚对象（医象（医疗疗机构）机构）诊疗活动超出登记范围 使用非卫生技术人员从事诊疗工作 违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术 使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材第七章第七章 法律法律责责任任 由由县级县级以上以上卫卫生生计计生行政部生行政部门责门责令限期改正；逾期不改的令限期改正；逾期不改的，给给予警告，并予警告，并处处三万元以下三万元以下罚罚款；款；对对公立医公立医疗疗机构机构负负有有责责任的主管人任的主

21、管人员员和其他直接和其他直接责责任人任人员员，依法，依法给给予予处处分分 处罚对处罚对象（医象（医疗疗机构）机构）（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；（六）其他违反本办法规定的行为。第七章第七章 法律法律责责任任 县级县级以上地方以上地方卫卫生生计计生行政部生行政部门门依据依据执业执业医医师师法、法、护护士条例等有关法律法士条例等有关法律法规规的的规规定定进进行行

22、处处理；构成犯理；构成犯罪的，依法追究刑事罪的，依法追究刑事责责任任 处罚对处罚对象（医生象（医生/护护士）士）（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；（七）其他违反本办法规定的行为。第七章第七章 法律法律责责任任 处罚对处罚对象（象（县级县级以上地方以上地方卫卫生生计计生行政部生行政

23、部门门）县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。第八章第八章 附附则则1.首诊负责制度2.三级查房制度3.会诊制度4.分级护理制度5.值班和交接班制度6.疑难病例讨论制度7.急危重患者抢救制度8.术前讨论制度9.死亡病例讨论制度10.查对制度11.手术安全核查制度12.手术分级管理制度13.新技术和新项目准入制度14.危急值报告制度15.病历管理制度16.抗菌药物分级管理制度17.临床用血审核制度18.信息安全管理制度等第八章第八章 附附则则医医疗质疗质量安全核心制度：量安全核心制度：十八项核心制度：有个

24、病人来了（首诊负责制），有点重，请上级一起看（三级查房制度），上级也觉得重，请其他科一起看（会诊制度），大家都觉得很重，是个疑难病人（疑难危重病历会诊讨论制度），大家商量一下，要抢救啊（危重病人抢救制度），要手术啊，谁做（手术分级管理制度），怎么做（术前讨论制度），这个手术是新开展的手术，打个电话给医务科（新技术、新项目准入制度）常规备血（临床用血审核制度），术前要用抗生素吧，用什么抗生素（抗菌素分级管理制度），护士姐姐来打针（查对制度），送到手术室，麻醉师叫护士姐姐查对一下做什么手术（手术安全核查制度），楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊？（分级护理制度），化验室帅锅又打电话来了危急

25、值啊！（危急值报告制度），可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊！肋骨骨折了（不良事件上报制度），遗憾的病人还是挂了（死亡病历讨论制度），这个时候天亮了，交班了（交接班制度），交完班还得写病历（病历书写规范和管理制度）。看看病历是否保存了（信息安全管理制度）医医疗质疗质量管理工具量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段 全面质量管理（TQC）质量环（PDCA循环）品管圈（QCC）疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价 单病种管理 临床路径管理.第八章第八章 附附则则医疗质量管理工具：PDCA管理循环PDCA管理循环（Plan，Do，Check and Action

26、 Circle）是管理学中的一个通用模型，由休哈特博士于1930年提出相关构想，1950年由美国质量管理专家戴明博士再度挖掘出来，运用于产品/服务质量的持续改善。PDCA管理循环是全面质量管理体系运转的科学程序和基本方法。全面质量管理的实施实际上就是PDCA循环，即计划（Plan），实施（Do），检查（Check），和处置（Action）。医疗质量管理工具：PDCA管理循环注：质量管理就是以数据为基础，通过PDCA Circle 周而复始地持续改进。计划Plan实施Do处置Action检查Check医疗质量管理工具：PDCA管理循环PDCA管理循环案例中山大学附属第一医院血液净化中心利用PDCA降低住院患者“血液透析相关性低血压发生率”。计划（Plan）：血液透析相关性低血压为最常见急性并发症，发生率13.08%（34/260）。原因，超滤速度过快；患者在血液透析过程中进食不当；患者体重评估不准确。措施，医护人员培训；患者饮食宣教；患者体重准确测量。实施（Do）：实施相关措施，医护人员培训计划；患者饮食专项宣教计划和患者体重准确测量。检查（Check）：干预措施的落实。处置（Action）：效果评价，血液透析相关性低血压发生率从13.08%（34/260）降低到3.85%（11/286）；制定“血液透析相关性低血压预防流程”，持续改进医疗质量。演讲完毕，谢谢观看！