打击欺诈骗保专项治理工作方案.docx

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1、 打击欺诈骗保专项治理工作方案 为深入贯彻党的四中全会和中心纪委四次全会及省纪委十届五次全会精神，依据市医疗保障局2023年市打击欺诈骗保专项治理工作方案要求，现就我区开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作，制定以下工作方案。 一、工作目标 以新时代中国特色社会主义思想特色社会主义思想特色社会主义思想为指导，以人民安康为中心，在全区开展以医保经办机构、定点医疗机构和严密型县域医共体牵头单位基金专用帐户（以下简称“两机构一帐户）自查自纠、医保行政部门检查抽查为重点的专项治理工作，以零容忍的态度坚决打击医保领域欺诈骗保行为，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，充分发挥医保基金最大效益，确保广阔参保人

2、“救命钱”安全高效、合理使用，推动医疗保障事业高质量进展，不断提高人民群众医疗保障获得感。 二、工作内容 坚持监视检查全掩盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与检查抽查相结合、强化外部监管与加强内部治理相结合，分类推动医保违法违规行为专项治理。重点治理“两机构一帐户”单位欺诈骗保以及侵占挪用医保基金方面的违法违规行为。区医保局将对“两机构一账户”自查自纠工作进展督导，并适时开展检查抽查。 （一）医保经办机构 1、医保名目录入不严谨、待遇政策维护不精准、肺炎救治保障政策落实不到位； 2、内审制度不健全、基金稽核不全面，履约检查不到位； 3、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、违规拖欠定点医

3、药机构费用；以及内部人员“监守自盗”、内外勾结等违规违纪违法行为。 （二）定点医疗机构 1、超标准收费、重复收费、分解收费、串换工程收费； 2、虚增医疗效劳、伪造医疗文书票据；超医保支付范围（限定）结算； 3、挂床住院、诱导住院、不合理住院、不合理诊疗及其他违规违纪违法行为。 （三）严密型县域医共体牵头单位基金专用帐户 1、医保基金专用帐户治理制度不健全，基金拨付审批机制不完善； 2、未按财务制度设立基金专用帐户，未建立基金结余安排相关制度； 3、侵占挪用医保基金以及违规使用医保基金等违规违纪违法行为； 4、审计整改不到位； 三、工作步骤 （一）学习教育阶段（4月份）。结合稳固拓展“不忘初心、

4、牢记使命”主题教育成果和深化“三个以案”警示教育，仔细组织本单位干部职工深入学习新时代中国特色社会主义思想特色社会主义思想特色社会主义思想、四中全会和中心纪委四次全会精神、中国共产党纪律处分条例、党委（党组）落实全面从严治党主体责任规定；结合基金监管集中宣传月活动，引导“两机构一帐户”单位干部职宫人真学习中华人民共和国社会保险法、省根本医疗保险监视治理暂行方法等党规党纪、法律法规内容，以及国家医保局、省医保局的各项政策，并组织医务工签订学习医疗保障政策、维护医保基金安全的承诺书。 （二）自查自纠阶段（5月份）。区医保局对比专项治理工作重点和主要内容，仔细组织“两机构一帐户”单位积极开展自查自纠

5、和整改落实。自查自纠填报数据的起止时间为：2023年1月1日至2023年5月31日。 6月15日前，各自查自纠单位要将自查报告报送到区医保局规划财务和基金监管科（邮箱：联系电话：），自查报告要列明自查出的问题和整改落实状况，并将自查自纠的违规问题涉及的医保基金退回医保基金池。 6月20日前，区医保局将全区自查自纠状况报告报送至市医保局。 （三）区医保局检查抽查阶段（56月份）。区医保局会同纪检监察部门，结合“百日攻坚”专项行动，成立联合检查组开展重点抽查。重点抽查对象为本级2个医保经办机构、2个医共体牵头医院和局部举报反映剧烈的定点基层医疗机构和自查自纠不力的单位。 对重点抽查发觉自查自纠不到

6、位、仍旧存在违规违纪违法师用医保基金的行为，依规依纪依法从严顶格处理，并公开曝光。对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，严厉追责问责。涉嫌犯罪的，准时移送司法机处理。 （四）市局检查阶段（67月份）。迎接市医保局飞行检查组对我区医保经办机构、定点医疗机构和严密型县域医共体牵头单位基金专用账户进展检查抽查。同时，对检查抽查阶段发觉的案件进展处理。 （五）省局检查阶段（910月份）迎接省医保局飞行检查组对我区医保经办机构、定点医疗机构和严密型县域医共体牵头单位基金专用账户进展检查抽查。同时，对检查抽查阶段发觉的案件进展处理。 （六）总结完善阶段（11月份）。仔细总结专项治理中的好阅历、好做法，把

7、专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，并于11月10日前将专项治理状况报告及相关典型案例报送市医保局。 四、工作要求 （一）提高政治站位，加强组织领导。区医保局将维护基金安全作为首要任务，发挥党建引领作用，增加政治意识，提高政治站位，加强组织领导，落实基金监管主体责任。成立区医保局专项治理工作领导小组，统筹推动全区专项治理工作，“两机构一账户”要根据工作方案内容，明确责任分解，召开工作推动会，确保专项治理工作落实到位。各单位主要负责同志为专项治理第一责任人，负总责、亲自抓，明确时间表和路线图，把准重点，突破难点，仔细组织落实，保质保量完成专项治理工作任务。 （二）加大宣传力度，营造良好气氛

8、。区医保局要结合肺炎疫情防控形势，围绕“打击欺诈骗保维护基金安全”全国医保基金监管集中宣传月主题，组织开展相宜形式、深入人心的宣传活动，加大对专项治理的宣传力度，通过官方网站等载体，向社会公布举报方式、公开专项治理内容、通告工作进展，引导公众正确认知，主动参加基金监管工作，充分发挥群众监视作用。 （三）加强协同协作，形成监管合力。区医保局要积极主动与卫生安康、纪检监察等相关部门沟通协调，充分发挥牵头作用，加强信息互通共享，准时将有关违规违纪违法问题和线索，移送纪检监察、卫生安康和市场监管等部门，探究建立一案多查、一案多处工作机制，形成基金监管合力。 （四）靶向处理措施，提高监管效率。对自查自纠

9、阶段发觉的问题，涉及到医保基金损失的，按损失金额退回基金池。对不正确对待自查自纠工作，搞形式走过场，未仔细查出问题的，检查抽查阶段发觉的违法违规案件，一律作顶格处理。 （五）健全完善制度，稳固工作成果。2023年是医保基金监管标准年，区医保局要坚持问题导向，注意调查讨论，针对专项治理发觉的薄弱环节和问题，仔细归纳梳理，深刻剖析缘由，找准症结，举一反三，堵塞漏洞。要仔细梳理排查基金监管工作短板，讨论普遍性、系统性和制度性的问题，进一步完善制度和政策，细化风险防控措施，不断强化医保基金监管力量和监管体系现代化。 （六）严明纪律法规，廉洁高效工作。专项治理过程中，要严格遵守法律法规，依法依规开展检查，标准监管检查和协议治理行为，不断推动监管工作信息公开透亮。要严格遵守廉政纪律规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和承受宴请等，不得影响正常工作秩序。