保险纠纷处理技巧课件1856.pptx

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1、2006Hewlett-PackardDevelopmentCompany,L.P.TheinformationcontainedhereinissubjecttochangewithoutnoticeMobile:Mobile:E-mail:E-mail:保险纠纷处理技巧保险纠纷处理技巧个人简介20052005年在中国保险大学从事专职培训讲师工作年在中国保险大学从事专职培训讲师工作20062006年在湖南教育频道主持年在湖南教育频道主持保险中国保险中国栏目栏目20072007年参与了年参与了保险法保险法第二次修改工作研讨会的研讨第二次修改工作研讨会的研讨20082008年参与了中国人寿寿险核

2、保核赔师考试教材的编写年参与了中国人寿寿险核保核赔师考试教材的编写20092009年参与了江苏、黑龙江等省保监局组织的高管培训年参与了江苏、黑龙江等省保监局组织的高管培训保险合同纠纷处理常见方式一违反告知义务的要件构成及证据判断二目 录一保险合同纠纷处理常见方式保险合同纠纷处理常见方式引言引言被保险人杨某驾驶标的摩托车载谭本贵从中间车道向左变被保险人杨某驾驶标的摩托车载谭本贵从中间车道向左变道时不慎与同向行驶的川道时不慎与同向行驶的川S56581S56581货车相撞，谭本贵被货车碾压，货车相撞，谭本贵被货车碾压，抢救无效死亡，交警认定两车同责。抢救无效死亡，交警认定两车同责。被保险人在收到死者

3、方的被保险人在收到死者方的诉状后，追加我司为诉讼主体，主张交强险赔偿。诉状后，追加我司为诉讼主体，主张交强险赔偿。通过与达县人民法院相关人员前期衔接，法院倾向于通过与达县人民法院相关人员前期衔接，法院倾向于“特特定时空转换定时空转换”观点，认为死者是在车下被碾压致死，而非在摩观点，认为死者是在车下被碾压致死，而非在摩托车上被撞死，应属于交强险理赔范围。托车上被撞死，应属于交强险理赔范围。保险纠纷产生原因分析3、营销模式决定保险纠纷层出不穷1、保险特性导致保险纠纷居高不下 保险合同属于射幸性和附和性合同。保险法第16条第6款：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合

4、同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”2、专业要求引发保险纠纷长期存在“守护神两全保险及附加重大疾病保险”第8条规定：“癌症诊断任何组织涂片检查和穿刺活检结果不作为病理证据。”一、保险合同纠纷处理常见方式仲裁仲裁保险纠纷解决方式调解调解协商协商诉讼诉讼（一）关于协商相关案例1：2005年10月，客户王某前往保险公司营业大厅购买一份两全保险，回家时顺带了一份有保底红利承诺的产品宣传单，06、07年该公司经营效益较好，派发红利高于保底红利，08年王某又加保了两份。2009年由于公司经营效益下滑，派发红利未能达到保底红利，王某多次前往省公司、省保监局要求全额退保，并以受欺骗为

5、由要求保险公司支付精神损害赔偿金。2010年在自身要求没有得到满足的情况下，又多次给总公司、保监会、国务院写信，状告保险公司红利派发不透明，除了全额退保之外还要求保险公司支付其顾问费50万元，否则不予领取保险金。个人建议：1、做好客户的安抚工作；2、至于宣传单上的保息介绍，应该一再强调宣传单只是一个要约邀请，并不属于合同正文内容，至于客户认为的保息，最多只能算对合同存在重大误解；3、对于客户多次无故拒绝受领保险金的行为，建议贵公司将该保险金交给公证部门进行提存，依据主要是合同法第101条。相关案例2：2010年12月，客户郑某上诉法院，请求法院责令国寿支付一个月的养老金400元，并赔偿违约金、

6、误工费、交通费、精神损害费，共计10万元。正式判决前，法官看其已达65岁高龄，且其主张不符合事实，劝其撤诉。面对法院一审、二审判决结果客户拒不接受，反复上访，其后在绍兴残联协助下进行三方会谈，亦未结果。2011年5月9日，郑某来到支公司滞留不走，支公司打110报警，最后公司出钱、警方出车送至旅馆休息。5月10日，再次前来静坐，支公司考虑其年纪较大，单身无子女，且性格比较偏执，为防客户继续无理取闹，在全程摄像的情况下将其请出了公司。2011年5月30日，郑某至浙江省保监局投诉，保监局联系省公司，将郑某带离保监局，至省公司客服中心接待处理。2011年6月16日，郑某再次来到杭州，表示如果省公司不处

7、理好，将向中央投诉，至死方休；还要向支公司的陈瑛、钱昊泼硫酸，把支公司炸掉。当天下班后，其仍不肯离去，并缠住投诉处理人员不放，要跟随到她家吃住。后省公司保安无奈之下拨打了110报警，民警劝说至晚上22时未果，随后省公司又安排了郑某当晚住宿。个人意见：把握诉求、对症下药。（二）关于仲裁认识时间较短认识时间较短较少使用仲裁较少使用仲裁原因分析原因分析纠纷解决不便纠纷解决不便仲裁协议不明仲裁协议不明（三）关于调解原因：道交纠纷占侵权纠纷的30%50%依据：最高人民法院、中国保险监督管理委员会关于在全国部分地区开展建立保险纠纷诉讼与调解对接机制试点工作的通知目的：降低双方诉讼成本、培养保险专业队伍、输

8、送公平正义理念、维护保险行业形象（四）关于诉讼诉讼时效案例：2009年9月10日，李某向A保险公司投保了交强险、商业三责险以及车辆损失险，9月25日李某驾车与另一仅投保交强险的王某的机动车发生碰撞，导致路人付蓉蓉受伤住院，李某车辆严重损坏，交警认定李某负次要责任、王某负主要责任。2010年8月，付蓉蓉向法院起诉要求李某赔偿，后撤诉。2011年6月，付蓉蓉治疗全部结束，再次向法院起诉要求李某赔偿。2011年11月，法院判决李某赔偿付蓉蓉各项损失24万余元，李某赔偿后要求A保险公司在交强险、商业三责险和车辆损失险范围内理赔被拒，遂起诉。问题：（1）距交通事故发生之日已超过两年，李某是否丧失胜诉权？

9、（2）A 保险公司在赔偿李某后，是否可向王某行使代位追偿？相关法条：保险法第26条第1款规定：“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”保险法第65条第4款规定：“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”保险法第60条第1款规定：“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。”案例解析：（1）责任保险中的保险事故发生之日，并非交通事故发生之日或者责任保险合同所列的其他事故发生之

10、日保监复【1999】256号关于索赔期限有关问题的批复指出，对于责任保险而言，其保险事故就是第三人请求被保险人承担法律责任，保险事故发生之日，应指第三人请求被保险人承担法律责任之日。（2）责任保险以被保险人对第三者应负的赔偿责任为保险标的，第三者的权利未确定，被保险人的赔偿责任也不能确定 被保险人的赔偿责任包括两方面问题，一是被保险人是否应当承担赔偿责任，二是被保险人应当承担的赔偿数额，两个问题的解决构成被保险人向保险人主张权利的前提。（3）代位求偿权是基于被保险人对第三者的损害赔偿权而产生的，两个权利的范围、时间应当完全一致 江苏省高级人民法院审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要（苏高法审

11、委【2011】1号）第20条指出，保险人行使代位求偿权，第三者以诉讼时效已经届满为由抗辩的，人民法院应依照被保险人对第三者行使权利的诉讼时效的规定处理；被保险人故意或重大过失致使诉讼届满，导致保险人不能行使代位请求赔偿的权利，保险人要求扣减可返回相应保险金的，人民法院予以支持。举证时限案例：2012年8月25日，被保险人苏某驾驶已在我司投保交强险、商业三责险的半挂牵引车与行人张桂凤发生碰撞，造成张桂凤双下肢撕脱伤、左下肢毁损伤，交警认定苏某全责。2013年2月11日，张桂凤起诉苏某和我司，随后法院在送达案件受理通知书和应诉通知书的同时向双方当事人送达了举证通知书，并告知了双方当事人举证责任的分

12、配原则及其应承担的举证义务、举证期限以及逾期举证的法律后果。2013年3月23日，对于其农业户口的质疑，张桂凤在庭审过程中出示了其在城镇居住和工作的相关证明，我司委托律师提出“因该证据未在举证期限内提供，不予质证”的主张。问题：在审判实践中，法院是否会认定受害人举证失权？案件解析：谨小慎微谨小慎微律师应对回应武器回应武器程序公正程序公正法官应对司法公正司法公正（1）甲、乙两公司存在房屋租赁关系。因乙公司拖欠租金，甲公司将乙公司诉至法院，请求解除租赁合同，并由乙公司支付起诉前拖欠甲公司的租金。庭审中，甲公司提出增加诉讼请求，请求乙公司支付其在诉讼过程中租用房屋产生的租金。因举证期限已届满，甲公司

13、提出的增加诉讼请求未获准许，只得另案起诉。（2）甲公司与乙公司有长期业务关系，因乙公司拖欠甲公司货款，甲公司将乙公司诉至法院，请求支付货款。庭审中乙公司对未付货款不持异议，但认为货物质量有问题。甲公司承认货物存在质量问题，但认为当时双方已妥善解决，并愿意提供证据予以证明，乙公司对甲公司超过举证期限提交的证据不同意质证。新的证据：（1）当事人在一审举证期限届满后新发现的证据。（2）当事人确因客观原因无法在举证期限内提供，经人民法院准许，在延长的期限内仍无法提供的证据。（3）当事人经人民法院准许延期举证，但因客观原因未能在准许的期限内提供，且不审理该证据可能导致裁判明显不公的，其提供的证据可视为新

14、的证据。审案纪要案例：主险意外伤害：主险意外伤害：4 4千元千元意外伤害保险附加医疗费用：附加医疗费用：2 2千元千元5审案纪要案例：保险法保险法第第5555条第条第3 3款款规定：规定：“保险金额不得超过保保险金额不得超过保险价值。超过保险价值的，超过部分无效，保险人应当退险价值。超过保险价值的，超过部分无效，保险人应当退还相应的保险费。还相应的保险费。”保险法保险法第第5656条第条第2 2款款规定：规定：“重复保险的各保险人重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承

15、担赔偿各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。保险金的责任。”保险法保险法第第6060条第条第1 1款款规定：规定：“因第三者对保险标的因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。请求赔偿的权利。”同时拥有社会医疗保险的，根据社会保险优先于商业同时拥有社会医疗保险的，根据社会保险优先于商业保险的原则，应该由社会医疗保险支付后，保险公司对保险的原则，应该由社会医疗保险支付后，保险公司对

16、剩余部分的医疗费用进行理赔；剩余部分的医疗费用进行理赔；对于第三者责任，如交通事故、他人伤害等情况，根对于第三者责任，如交通事故、他人伤害等情况，根据据民法通则民法通则的规定，应该先由加害方支付医疗费用，的规定，应该先由加害方支付医疗费用，受害人剩余部分的医疗费用，保险公司按照保险条款进受害人剩余部分的医疗费用，保险公司按照保险条款进行理赔；行理赔；如在其他保险公司同时投保了医疗费用保险的，并已如在其他保险公司同时投保了医疗费用保险的，并已获理赔者，申请时需要提供医疗费用的原始发票或复印获理赔者，申请时需要提供医疗费用的原始发票或复印件，如提供的是复印件需由保存原始发票的保险公司出件，如提供的

17、是复印件需由保存原始发票的保险公司出具相关证明，其中包括已支付的医疗费用数目。具相关证明，其中包括已支付的医疗费用数目。实践中常用的理赔方式:健康保险管理办法第4条规定：“医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。”最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第10条规定：“当事人向人民法院提供证据，应当提供原件或者原物。如需自己保存证据原件、原物或者提供原件、原物确有困难的，可以提供经人民法院核对无异的复制件或者复制品。”北京市高级人民法院审理民商事案件若干问题的解答之五（试行），第五部分保险法律制度

18、中的实务问题中明确指出：“人身保险所属的健康保险、意外伤害保险中关于医疗费用的保险，不适用补偿原则。保险合同另有约定的除外。”“附加团体意外医疗保险”第2条规定：“若被保险人支付的意外医疗费用可依法律及政府的规定有所补偿或可从其他福利计划或任何医疗保险计划中取得部分或全部的补偿，则本公司在剩余部分中先扣除人民币一百元后，按百分之八十五给付意外医疗保险金。”二违反告知义务的要件构成及证据判断违反告知义务的要件构成及证据判断相关案例：2002009 9年年4 4月，黄月，黄某某向向P P寿险公司购买了一份寿险公司购买了一份“鸿利两全保险鸿利两全保险”和一份和一份“附加鸿利提前给付重大疾病保险附加鸿

19、利提前给付重大疾病保险”，并一次性并一次性交交清清全部全部保险费保险费。20201 10 0年年7 7月，黄月，黄某被诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症期某被诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症期。保保险事故发生后，险事故发生后，黄某黄某向向P P寿险公司提出给付寿险公司提出给付重大疾病重大疾病保险金的保险金的请求。但是，请求。但是，P P寿险公司在理赔的过程中发现，寿险公司在理赔的过程中发现，黄某黄某在投保时在投保时隐瞒了患有隐瞒了患有梅毒梅毒性脊椎炎的既往病史性脊椎炎的既往病史。请问：请问：1 1、P P寿险公司是否可以黄某违反告知义务为由解寿险公司是否可以黄某违反告知义务为由解 除保险合同？除保险合同？2

20、 2、此案最终的处理结果可能会是怎样？此案最终的处理结果可能会是怎样？相关法条：保险法保险法第第1616条规定：条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十前

21、款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影投保人因重

22、大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。任。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”1 1告知事

23、项的范围界定？告知事项的范围界定？海商法海商法第第222222条第条第1 1款款规定：规定：“合同订立前，合同订立前，被保险人被保险人应当将其知道的或者在通常业务中应当知道的有关影响保险人应当将其知道的或者在通常业务中应当知道的有关影响保险人据以确定保险费率或者确定是否同意承保的重要情况，如实告据以确定保险费率或者确定是否同意承保的重要情况，如实告知保险人。知保险人。”保险法保险法第第1616条第条第1 1款款规定：规定：“订立保险合同，保险人就订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。实告知。”案

24、例解析：保险法司法解释（二）征求意见稿第7条规定：“保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列其他等概括性条款的如实告知义务为由要求解 除合同的，人民法院不予支持。”2 2何种情况下保险人可以解除保险合同？何种情况下保险人可以解除保险合同？保险法保险法第第1616条第条第2 2款规定：款规定：“投保人故意或者因重投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”重大重大过失过失非增费或非拒保非增费或非拒保增费或拒保增

25、费或拒保不可解除不可解除可解除可解除故意故意非增费或非拒保非增费或非拒保增费或拒保增费或拒保不可解除不可解除可解除可解除3 3保险合同解除后的法律后果？保险合同解除后的法律后果？保险法保险法第第1616条第条第4 4款款规定：规定：“投保人故意不履行如实告知义务的，投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。责任，并不退还保险费。”保险法保险法第第1616条第条第5 5款款规定：规定：“投保人因重大过失未履行如实告知义投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事

26、故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”重大重大过失过失非增费或非拒保非增费或非拒保增费或拒保增费或拒保不可解除不可解除可解除可解除故意故意非增费或非拒保非增费或非拒保增费或拒保增费或拒保不可解除不可解除可解除可解除无因果无因果要承担要承担有因果有因果不承担要退费不承担要退费合同继续有效合同继续有效合同继续有效合同继续有效不承担不退费不承担不退费 保险法保险法第第1616条第条第3 3款款规定：规定：“前款

27、规定的合同解除权，前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”保险法保险法第第1616条第条第6 6款款规定：规定：“保险人在合同订立时已保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付

28、保险金的责发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。任。”保险人解除权的行使保险人解除权的行使订立合同时未知订立合同时未知合同成立后不知：合同成立后不知：2 2年内行使年内行使合同成立后知道：合同成立后知道：3030日内行使日内行使不得行使不得行使订立合同时已知订立合同时已知谢 谢!谢谢观看/欢迎下载BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES.BY FAITH I BY FAITH