新生儿黄疸诊治进展.pptx

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1、会计学1新生儿黄疸诊治进展新生儿黄疸诊治进展内内 容容美国儿科学会新生儿黄疸临床诊疗指南美国儿科学会新生儿黄疸临床诊疗指南足月新生儿病理性黄疸足月新生儿病理性黄疸重症高胆红素血症的诊断进展重症高胆红素血症的诊断进展早产儿黄疸早产儿黄疸胆红素脑病胆红素脑病中国新生儿黄疸中国新生儿黄疸新生儿高胆红素血症诊断技术新生儿高胆红素血症诊断技术新生儿黄疸的治疗新生儿黄疸的治疗第1页/共82页美国儿科学会（美国儿科学会（美国儿科学会（美国儿科学会（AAPAAP）-1-1n n欧美对新生儿黄疸从忽视到重视，诊治由经验转到重视临床证据欧美对新生儿黄疸从忽视到重视，诊治由经验转到重视临床证据欧美对新生儿黄疸从忽视

2、到重视，诊治由经验转到重视临床证据欧美对新生儿黄疸从忽视到重视，诊治由经验转到重视临床证据n nAAP1994AAP1994年足月新生儿诊疗指南：年足月新生儿诊疗指南：年足月新生儿诊疗指南：年足月新生儿诊疗指南：1.1.存存存存在在在在过过过过度度度度诊诊诊诊断断断断与与与与治治治治疗疗疗疗；2.2.目目目目标标标标是是是是预预预预防防防防核核核核黄黄黄黄疸疸疸疸；3.3.使使使使用用用用日日日日龄龄龄龄胆胆胆胆红红红红素素素素作作作作为诊断名词；为诊断名词；为诊断名词；为诊断名词；4.4.提高光疗干预标准（提高光疗干预标准（提高光疗干预标准（提高光疗干预标准（72h,20mg/dl72h,2

3、0mg/dl）第2页/共82页美国儿科学会（美国儿科学会（美国儿科学会（美国儿科学会（AAPAAP）-2-219941994年美国儿科学会提倡用日龄胆红素值指导治疗。年美国儿科学会提倡用日龄胆红素值指导治疗。年美国儿科学会提倡用日龄胆红素值指导治疗。年美国儿科学会提倡用日龄胆红素值指导治疗。日龄日龄日龄日龄72h 17mg/dl:72h 17mg/dl:考虑光疗考虑光疗考虑光疗考虑光疗 20mg/dl:20mg/dl:光疗光疗光疗光疗 25mg/dl:25mg/dl:强光疗强光疗强光疗强光疗/换血换血换血换血 30mg/dl:30mg/dl:换血换血换血换血第3页/共82页美国儿科学会（美国儿

4、科学会（美国儿科学会（美国儿科学会（AAPAAP）-3-3n n9090年代核黄疸重显、正常健康足月儿胆红素值增高年代核黄疸重显、正常健康足月儿胆红素值增高年代核黄疸重显、正常健康足月儿胆红素值增高年代核黄疸重显、正常健康足月儿胆红素值增高n n美美美美国国国国儿儿儿儿科科科科学学学学会会会会以以以以循循循循证证证证医医医医学学学学为为为为依依依依据据据据，对对对对19941994年年年年指指指指南南南南进进进进行行行行了了了了重重重重新新新新审审审审视和修订，视和修订，视和修订，视和修订，20042004年制定了新的年制定了新的年制定了新的年制定了新的 3535周新生儿黄疸临床诊疗指南周新生

5、儿黄疸临床诊疗指南周新生儿黄疸临床诊疗指南周新生儿黄疸临床诊疗指南第4页/共82页美国儿科学会（美国儿科学会（AAP）-42004年美国儿科学会重写新生儿黄疸诊疗指南：年美国儿科学会重写新生儿黄疸诊疗指南：1.目标预防重度黄疸与核黄疸目标预防重度黄疸与核黄疸2.使用小时胆红素值、将小时百分位使用小时胆红素值、将小时百分位+高危因素高危因素+干预标准三者统一制干预标准三者统一制定百分位图、光疗与换血列线图定百分位图、光疗与换血列线图3.防治新生儿黄疸不单是新生儿医生或儿科医生的任务，产科医务人防治新生儿黄疸不单是新生儿医生或儿科医生的任务，产科医务人员、婴儿室医务人员、社区医务人员都有自己的责任

6、义务员、婴儿室医务人员、社区医务人员都有自己的责任义务4.应用循证医学观点指导应用循证医学观点指导“指南指南”第5页/共82页 小时胆红素百分位值小时胆红素百分位值小时胆红素百分位值小时胆红素百分位值第第40百分位百分位第第75百分位百分位新生儿高胆红素血症的危险区间。该图根据新生儿高胆红素血症的危险区间。该图根据2840例胎龄例胎龄36周且出生体重至少周且出生体重至少2000g，或胎龄，或胎龄35周且出生体重至少周且出生体重至少2500g的新生儿小时胆红素值绘制，其胆红素水平是在其出院前测得的。的新生儿小时胆红素值绘制，其胆红素水平是在其出院前测得的。第6页/共82页 光疗列线图光疗列线图光

7、疗列线图光疗列线图 胎龄胎龄35周及以上新生儿黄疸光疗干预指南周及以上新生儿黄疸光疗干预指南第7页/共82页换血列线图换血列线图换血列线图换血列线图胎龄胎龄35周及以上新生儿黄疸换血干预指南周及以上新生儿黄疸换血干预指南第8页/共82页需要考虑换血的需要考虑换血的需要考虑换血的需要考虑换血的B/AB/A比值比值比值比值 B/A比值可以联合比值可以联合TSB水平来判断是否需要换血，但是不能替代水平来判断是否需要换血，但是不能替代TSB第9页/共82页 国国 际际 趋趋 势势欧盟：欧盟：1.2008年与美国儿科学会联合提出年与美国儿科学会联合提出2.目标是要预防重度黄疸目标是要预防重度黄疸3.35

8、周新生儿中，周新生儿中，TSB427umol/L(25mg/dl):1/6501,000活产婴儿活产婴儿,-TSB510umol/L(30mg/dl):1/10,000活产婴儿活产婴儿4.干预：母乳喂养、有效运用光疗、有指征可以干预：母乳喂养、有效运用光疗、有指征可以IVIG治疗高胆红素血治疗高胆红素血症、症、光疗失败进行换血、有角弓反张颈后仰、发热和哭声高尖推荐光疗失败进行换血、有角弓反张颈后仰、发热和哭声高尖推荐换血换血第10页/共82页美国儿科学会（美国儿科学会（美国儿科学会（美国儿科学会（AAPAAP）-5-5n n列举重度高胆红素血症的高危因素列举重度高胆红素血症的高危因素列举重度高

9、胆红素血症的高危因素列举重度高胆红素血症的高危因素 第11页/共82页美国儿科学会（美国儿科学会（美国儿科学会（美国儿科学会（AAPAAP）-6-6n n把新生儿总胆红素值控制在第把新生儿总胆红素值控制在第把新生儿总胆红素值控制在第把新生儿总胆红素值控制在第4040小时百分位值小时百分位值小时百分位值小时百分位值n n40-7540-75百分位需短期随访百分位需短期随访百分位需短期随访百分位需短期随访n n9595百分位，百分位，百分位，百分位，4-64-6小时需要复查总胆红素小时需要复查总胆红素小时需要复查总胆红素小时需要复查总胆红素第12页/共82页新生儿黄疸的实验室检查选择的推荐意见新生

10、儿黄疸的实验室检查选择的推荐意见新生儿黄疸的实验室检查选择的推荐意见新生儿黄疸的实验室检查选择的推荐意见 第13页/共82页2004年年AAP指南指南母乳喂养母乳喂养第14页/共82页预防和处理高胆红素血症的预防和处理高胆红素血症的预防和处理高胆红素血症的预防和处理高胆红素血症的1010条推荐条推荐条推荐条推荐n n1.1.促进和支持成功的母乳喂养促进和支持成功的母乳喂养促进和支持成功的母乳喂养促进和支持成功的母乳喂养n n2.2.对黄疸新生儿建立诊疗计划，允许护士在没有医师医嘱的对黄疸新生儿建立诊疗计划，允许护士在没有医师医嘱的对黄疸新生儿建立诊疗计划，允许护士在没有医师医嘱的对黄疸新生儿建

11、立诊疗计划，允许护士在没有医师医嘱的情况下测定情况下测定情况下测定情况下测定TSBTSB水平水平水平水平n n3.3.对生后对生后对生后对生后2424小时内出现黄疸的新生儿测定小时内出现黄疸的新生儿测定小时内出现黄疸的新生儿测定小时内出现黄疸的新生儿测定TSBTSB或或或或TcBTcB水平水平水平水平n n4.4.要意识到黄疸仅靠视觉评估是不可靠的，特别是肤色较黑要意识到黄疸仅靠视觉评估是不可靠的，特别是肤色较黑要意识到黄疸仅靠视觉评估是不可靠的，特别是肤色较黑要意识到黄疸仅靠视觉评估是不可靠的，特别是肤色较黑的婴儿的婴儿的婴儿的婴儿n n5.5.要用小时龄而不是日龄来评估要用小时龄而不是日龄

12、来评估要用小时龄而不是日龄来评估要用小时龄而不是日龄来评估TSBTSB水平水平水平水平第15页/共82页预防和处理高胆红素血症的预防和处理高胆红素血症的预防和处理高胆红素血症的预防和处理高胆红素血症的1010条推荐条推荐条推荐条推荐n n6.6.近近近近足足足足月月月月儿儿儿儿（35383538周周周周）和和和和足足足足月月月月儿儿儿儿要要要要区区区区别别别别对对对对待待待待-近近近近足足足足月月月月儿儿儿儿发发发发生高胆红素血症的危险性更高生高胆红素血症的危险性更高生高胆红素血症的危险性更高生高胆红素血症的危险性更高n n7.7.对对对对所所所所有有有有具具具具有有有有严严严严重重重重高高高

13、高胆胆胆胆红红红红素素素素血血血血症症症症危危危危险险险险因因因因素素素素的的的的婴婴婴婴儿儿儿儿出出出出院院院院前前前前都都都都应应应应该进行系统评估该进行系统评估该进行系统评估该进行系统评估n n8.8.对新生儿的父母宣教关于黄疸的知识对新生儿的父母宣教关于黄疸的知识对新生儿的父母宣教关于黄疸的知识对新生儿的父母宣教关于黄疸的知识n n9.9.基于出院年龄和风险评估来制定随访计划基于出院年龄和风险评估来制定随访计划基于出院年龄和风险评估来制定随访计划基于出院年龄和风险评估来制定随访计划n n10.10.必要时给予光疗或者换血治疗必要时给予光疗或者换血治疗必要时给予光疗或者换血治疗必要时给予

14、光疗或者换血治疗第16页/共82页美国对新生儿高胆红素血症处理的变化美国对新生儿高胆红素血症处理的变化美国对新生儿高胆红素血症处理的变化美国对新生儿高胆红素血症处理的变化临床实际临床实际1994AAP指南指南2004AAP指南指南发法发法临床医师推动临床医师推动系统方法系统方法母乳喂养母乳喂养因黄疸可中断母乳因黄疸可中断母乳强力鼓励和促进母乳喂养强力鼓励和促进母乳喂养胎龄胎龄只针对足月儿只针对足月儿35周新生儿周新生儿黄疸黄疸基于对黄疸的识别基于对黄疸的识别定义黄疸的限度定义黄疸的限度总胆红素总胆红素每天的值每天的值时段，列线图上时段，列线图上第17页/共82页 美国对新生儿高胆红素血症处理的

15、变化美国对新生儿高胆红素血症处理的变化美国对新生儿高胆红素血症处理的变化美国对新生儿高胆红素血症处理的变化临床实际临床实际1994AAP指南指南2004AAP指南指南经皮胆红素经皮胆红素肤色的影响肤色的影响新技术的应用新技术的应用胆红素：白蛋白胆红素：白蛋白明确生物血作用明确生物血作用推荐：作为临床换血的指导推荐：作为临床换血的指导干预干预定义光疗和换血的定义光疗和换血的界限界限按照胎龄和危险因素调整按照胎龄和危险因素调整TSB的的界限，推荐使用界限，推荐使用IVIG出院前风险评估出院前风险评估-推荐针对出院前的所有婴儿推荐针对出院前的所有婴儿 （循证医学依据）（循证医学依据）出院后随访出院后

16、随访依据临床鉴别来推依据临床鉴别来推荐荐对所有婴儿强制性随访对所有婴儿强制性随访 （年龄（年龄35天时）天时）第18页/共82页足月新生儿病理性黄疸足月新生儿病理性黄疸足月新生儿病理性黄疸足月新生儿病理性黄疸n n1981Maisels1981Maisels在在在在GB AveryGB Avery第第第第5 5版新生儿学提出版新生儿学提出版新生儿学提出版新生儿学提出5 5项标准：项标准：项标准：项标准：24h24h出现黄疸，出现黄疸，出现黄疸，出现黄疸，TSBTSB12mg/dl12mg/dl，1414天黄疸不退，结合胆红素天黄疸不退，结合胆红素天黄疸不退，结合胆红素天黄疸不退，结合胆红素1.

17、5mg/dl1.5mg/dl，黄疸退而复现，黄疸退而复现，黄疸退而复现，黄疸退而复现n nMaiselsMaisels提出必须排除病理性黄疸才能诊断生理性黄疸提出必须排除病理性黄疸才能诊断生理性黄疸提出必须排除病理性黄疸才能诊断生理性黄疸提出必须排除病理性黄疸才能诊断生理性黄疸n nMaiselsMaisels同时指出同时指出同时指出同时指出5 5项标准缺乏坚实科学基础项标准缺乏坚实科学基础项标准缺乏坚实科学基础项标准缺乏坚实科学基础第19页/共82页足月新生儿病理性黄疸足月新生儿病理性黄疸足月新生儿病理性黄疸足月新生儿病理性黄疸 19991999年年年年MaiselsMaisels指出不同种

18、族地区血清总胆红素值不同，很难指出不同种族地区血清总胆红素值不同，很难指出不同种族地区血清总胆红素值不同，很难指出不同种族地区血清总胆红素值不同，很难区别在某一血清总胆红素值时为生理性或非生理性黄疸。要确定区别在某一血清总胆红素值时为生理性或非生理性黄疸。要确定区别在某一血清总胆红素值时为生理性或非生理性黄疸。要确定区别在某一血清总胆红素值时为生理性或非生理性黄疸。要确定足月儿的正常总胆红素值有一定困难。最实用是确定一个黄疸的足月儿的正常总胆红素值有一定困难。最实用是确定一个黄疸的足月儿的正常总胆红素值有一定困难。最实用是确定一个黄疸的足月儿的正常总胆红素值有一定困难。最实用是确定一个黄疸的干

19、预标准。血清总胆红素值超过干预标准时给以干预，对新生儿干预标准。血清总胆红素值超过干预标准时给以干预，对新生儿干预标准。血清总胆红素值超过干预标准时给以干预，对新生儿干预标准。血清总胆红素值超过干预标准时给以干预，对新生儿带来的好处大于干预本身给新生儿带来的坏处。带来的好处大于干预本身给新生儿带来的坏处。带来的好处大于干预本身给新生儿带来的坏处。带来的好处大于干预本身给新生儿带来的坏处。第20页/共82页足月新生儿病理性黄疸足月新生儿病理性黄疸足月新生儿病理性黄疸足月新生儿病理性黄疸2006年年Maisels自己提出不再使用生理性黄疸和病理性黄疸的诊断自己提出不再使用生理性黄疸和病理性黄疸的诊

20、断学概念，这与防治新生儿黄疸的目标有关。防治目标是预防出现重学概念，这与防治新生儿黄疸的目标有关。防治目标是预防出现重症黄疸，治疗越早越好。症黄疸，治疗越早越好。24小时小时10mg/dl给以干预与给以干预与72小时超过小时超过1517mg/dl才给以干预比较，我们可以接受才给以干预比较，我们可以接受24小时小时10mg/dl即即给以干预。这时使用病理性黄疸诊断标准就不太适合了。给以干预。这时使用病理性黄疸诊断标准就不太适合了。第21页/共82页足月新生儿病理性黄疸足月新生儿病理性黄疸足月新生儿病理性黄疸足月新生儿病理性黄疸病理性黄疸由病理性黄疸由Maisels倡导使用，倡导使用，2006年他

21、自己已提议年他自己已提议不使用。我们怎么办？不使用。我们怎么办？建议：建议：1.按照哈佛儿童医院新生儿手册按照哈佛儿童医院新生儿手册,不用新生儿病理性黄疸不用新生儿病理性黄疸的诊断标准。的诊断标准。2.按照按照2004年美国儿科学会指南，年美国儿科学会指南，2008年欧美专家共年欧美专家共识；超过第识；超过第95胆红素小时百分位者诊断新生儿高胆红素胆红素小时百分位者诊断新生儿高胆红素血症血症第22页/共82页重症高胆红素血症诊断进展重症高胆红素血症诊断进展2004年年AAP提出处理新生儿黄疸目标是防止出现重度高胆提出处理新生儿黄疸目标是防止出现重度高胆红素血症和预防胆红素脑病红素血症和预防胆红

22、素脑病2004年方案中并没给予确定的一个数值只是对于总胆红素年方案中并没给予确定的一个数值只是对于总胆红素值值2530mg/dl要进行随访要进行随访2006年年Maisels推荐高胆红素血症指总胆红素值大于第推荐高胆红素血症指总胆红素值大于第95百分位的小时百分位的小时-胆红素值胆红素值第23页/共82页正确评估胆红素水平 分度 黄疸程度无仅面部和颈部胸背部腹部脐以下到膝手臂及腿部膝以下手和脚第24页/共82页重症高胆红素血症研究进展重症高胆红素血症研究进展重症高胆红素血症研究进展重症高胆红素血症研究进展n n黄疸的肉眼评估：黄疸的肉眼评估：黄疸的肉眼评估：黄疸的肉眼评估：“3”3”区域区域区

23、域区域n n总胆红素浓度：总胆红素浓度：总胆红素浓度：总胆红素浓度：-重度高胆红素血症重度高胆红素血症重度高胆红素血症重度高胆红素血症 20mg/dl20mg/dl -极重高胆红素血症极重高胆红素血症极重高胆红素血症极重高胆红素血症 2530mg/dl2530mg/dl -出现神经系统征象出现神经系统征象出现神经系统征象出现神经系统征象 急性胆红素脑病急性胆红素脑病急性胆红素脑病急性胆红素脑病 使用这些名词的前提都是使用小时胆红素值使用这些名词的前提都是使用小时胆红素值使用这些名词的前提都是使用小时胆红素值使用这些名词的前提都是使用小时胆红素值第25页/共82页总胆红素总胆红素总胆红素总胆红素

24、20mg/dl20mg/dl危险信号危险信号危险信号危险信号对对72小时后足月儿总胆值达到小时后足月儿总胆值达到20mg/dl时，被视为接受换血时，被视为接受换血标准的质疑。标准的质疑。2006年年Maisels推荐高胆红素血症适用大于第推荐高胆红素血症适用大于第95百分位的小时百分位的小时-胆红素值，总胆红素值若用胆红素值，总胆红素值若用Maisels意见预防意见预防足月新生儿中总胆红素足月新生儿中总胆红素20mg/dl成为指导诊疗工作的依据。成为指导诊疗工作的依据。20mg/dl成为一条红线、一个尽量不要超过的指标。成为一条红线、一个尽量不要超过的指标。第26页/共82页总胆红素总胆红素总

25、胆红素总胆红素20mg/dl20mg/dl危险信号危险信号危险信号危险信号 1983 1983年年年年WatchkoWatchko撰写胆红素撰写胆红素撰写胆红素撰写胆红素20mg/dl=20mg/dl=二十恐惧症二十恐惧症二十恐惧症二十恐惧症（VigintiphobiaVigintiphobia）。）。）。）。WatchkoWatchko指出与溶血症所致高胆红素血症相指出与溶血症所致高胆红素血症相指出与溶血症所致高胆红素血症相指出与溶血症所致高胆红素血症相比，健康足月儿非溶血性高胆红素血症的风险小，健康足月儿非比，健康足月儿非溶血性高胆红素血症的风险小，健康足月儿非比，健康足月儿非溶血性高胆红

26、素血症的风险小，健康足月儿非比，健康足月儿非溶血性高胆红素血症的风险小，健康足月儿非溶血性高胆红素血症不主张总胆红素值溶血性高胆红素血症不主张总胆红素值溶血性高胆红素血症不主张总胆红素值溶血性高胆红素血症不主张总胆红素值20mg/dl20mg/dl换血换血换血换血第27页/共82页总胆红素总胆红素总胆红素总胆红素20mg/dl20mg/dl危险信号危险信号危险信号危险信号Killander报告对报告对96例例20mg/dl足月高胆红素血症，足月高胆红素血症，间隔换血与非换血治疗。间隔换血与非换血治疗。46例换血，例换血，48例非换血。例非换血。2组短期与长期随访均未发现核黄疸与神经系统后遗症，

27、组短期与长期随访均未发现核黄疸与神经系统后遗症，Killander总结：目前对足月儿不可能制定在某一固定总结：目前对足月儿不可能制定在某一固定胆红素浓度要进行换血。但有理由认为对少许总胆红胆红素浓度要进行换血。但有理由认为对少许总胆红素值素值25mg/dl换血要给以限制。换血要给以限制。第28页/共82页总胆红素总胆红素总胆红素总胆红素20mg/dl20mg/dl危险信号危险信号危险信号危险信号 19941994年美国儿科学会指南指出年美国儿科学会指南指出年美国儿科学会指南指出年美国儿科学会指南指出“但是已发表的多数但是已发表的多数但是已发表的多数但是已发表的多数研究并不能证实在足月新生儿非溶

28、血性高胆红素研究并不能证实在足月新生儿非溶血性高胆红素研究并不能证实在足月新生儿非溶血性高胆红素研究并不能证实在足月新生儿非溶血性高胆红素血症中，某一血清胆红素值与之后的智商或严重血症中，某一血清胆红素值与之后的智商或严重血症中，某一血清胆红素值与之后的智商或严重血症中，某一血清胆红素值与之后的智商或严重的神经系统异常（包括听觉障碍）之间存在某种的神经系统异常（包括听觉障碍）之间存在某种的神经系统异常（包括听觉障碍）之间存在某种的神经系统异常（包括听觉障碍）之间存在某种相关性相关性相关性相关性第29页/共82页总胆红素总胆红素总胆红素总胆红素20mg/dl20mg/dl危险信号危险信号危险信号

29、危险信号n n20042004年年年年美美美美国国国国儿儿儿儿科科科科学学学学会会会会的的的的资资资资料料料料引引引引用用用用NewmanNewman报报报报告告告告的的的的体体体体重重重重 2500g2500g的的的的33,27233,272例例例例随随随随访访访访7 7年年年年后后后后的的的的预预预预结结结结论论论论为为为为“智智智智商商商商（IQIQ）与与与与胆胆胆胆红红红红素素素素浓浓浓浓度度度度无无无无关关关关”“”“感感感感觉觉觉觉神神神神经经经经听听听听力力力力丢丢丢丢失失失失与与与与胆胆胆胆红红红红素素素素浓浓浓浓度度度度无无无无关关关关”。但但但但是是是是胆胆胆胆红红红红素素

30、素素浓浓浓浓度度度度与与与与神神神神经经经经系系系系统统统统检检检检查查查查为为为为轻轻轻轻度度度度或或或或非非非非特特特特异异异异性性性性运运运运动动动动异异异异常常常常有有有有关关关关，但但但但随随随随访访访访7 7年年年年后后后后结结结结论论论论为为为为总总总总胆胆胆胆红红红红素素素素20mg/dl20mg/dl与神经系统异常并不存在恒定相关关系与神经系统异常并不存在恒定相关关系与神经系统异常并不存在恒定相关关系与神经系统异常并不存在恒定相关关系第30页/共82页总胆红素总胆红素总胆红素总胆红素20mg/dl20mg/dl危险信号危险信号危险信号危险信号近年的相关资料仍未取得共识，在临床

31、工作中我们也常见一部分高近年的相关资料仍未取得共识，在临床工作中我们也常见一部分高胆红素血症足月儿，其总高胆红素值胆红素血症足月儿，其总高胆红素值20mg/dl，并未发生胆红素，并未发生胆红素脑病，在以后的生长发育及智力正常脑病，在以后的生长发育及智力正常第31页/共82页如何预防出现重度高胆红素血症如何预防出现重度高胆红素血症如何预防出现重度高胆红素血症如何预防出现重度高胆红素血症n n2004AAP2004AAP指指指指南南南南：防防防防治治治治新新新新生生生生儿儿儿儿黄黄黄黄疸疸疸疸产产产产科科科科、婴婴婴婴儿儿儿儿室室室室医医医医务务务务人人人人员员员员和和和和社社社社区区区区医医医医

32、务务务务人人人人员员员员都都都都有有有有各各各各自自自自的的的的责责责责任任任任和和和和义义义义务务务务，不不不不单单单单是是是是新新新新生生生生儿儿儿儿科科科科或或或或儿儿儿儿科科科科医生的任务医生的任务医生的任务医生的任务n n目目目目标标标标必必必必须须须须控控控控制制制制足足足足月月月月新新新新生生生生儿儿儿儿总总总总胆胆胆胆红红红红素素素素在在在在第第第第4040百百百百分分分分位位位位值值值值以以以以下下下下，40-40-7575百分位需要短期随访，百分位需要短期随访，百分位需要短期随访，百分位需要短期随访，7575百分位作为密切观察对象百分位作为密切观察对象百分位作为密切观察对象

33、百分位作为密切观察对象第32页/共82页预测新生儿是否会出现重度高胆红素血症预测新生儿是否会出现重度高胆红素血症预测新生儿是否会出现重度高胆红素血症预测新生儿是否会出现重度高胆红素血症n n美国儿科学会指南推荐两项可选择的临床措施美国儿科学会指南推荐两项可选择的临床措施美国儿科学会指南推荐两项可选择的临床措施美国儿科学会指南推荐两项可选择的临床措施n n用胆红素小时百分位用胆红素小时百分位用胆红素小时百分位用胆红素小时百分位+临床危险因素评估临床危险因素评估临床危险因素评估临床危险因素评估n n根据胆红素小时百分位值决定何时复查胆红素根据胆红素小时百分位值决定何时复查胆红素根据胆红素小时百分位

34、值决定何时复查胆红素根据胆红素小时百分位值决定何时复查胆红素 即：第即：第即：第即：第9595百分位值，百分位值，百分位值，百分位值，4-84-8小时内复查；第小时内复查；第小时内复查；第小时内复查；第40-7540-75百分位值，百分位值，百分位值，百分位值，48 48小时内复查；小于小时内复查；小于小时内复查；小于小时内复查；小于4040百分位值，百分位值，百分位值，百分位值，3-53-5日内复查日内复查日内复查日内复查第33页/共82页早产儿黄疸早产儿黄疸早产儿黄疸早产儿黄疸n n尚无早产儿小时百分位胆红素值尚无早产儿小时百分位胆红素值尚无早产儿小时百分位胆红素值尚无早产儿小时百分位胆红

35、素值n nMaiselsMaisels指出目前还没有相应的列线图指出目前还没有相应的列线图指出目前还没有相应的列线图指出目前还没有相应的列线图在在在在这这这这类类类类婴婴婴婴儿儿儿儿中中中中使使使使用用用用“治治治治疗疗疗疗学学学学角角角角度度度度”建建建建立立立立的的的的“正正正正常常常常”定定定定义义义义更更更更为为为为实实实实际际际际，即即即即治治治治疗疗疗疗是是是是利利利利大大大大于于于于害害害害。使使使使用用用用上上上上述述述述资资资资料料料料中中中中的定义，有助于对黄疸婴儿的处理的定义，有助于对黄疸婴儿的处理的定义，有助于对黄疸婴儿的处理的定义，有助于对黄疸婴儿的处理第34页/共8

36、2页早产儿黄疸早产儿黄疸早产儿黄疸早产儿黄疸n n低胆红素核黄疸：在早产儿中，核黄疸与总胆值之间的关系低胆红素核黄疸：在早产儿中，核黄疸与总胆值之间的关系低胆红素核黄疸：在早产儿中，核黄疸与总胆值之间的关系低胆红素核黄疸：在早产儿中，核黄疸与总胆值之间的关系与足月儿有不同，早产儿在低胆红素值也会发生核黄疸，与足月儿有不同，早产儿在低胆红素值也会发生核黄疸，与足月儿有不同，早产儿在低胆红素值也会发生核黄疸，与足月儿有不同，早产儿在低胆红素值也会发生核黄疸，8080年代后对早产儿黄疸处理采用早期光线疗法及在总胆红素值年代后对早产儿黄疸处理采用早期光线疗法及在总胆红素值年代后对早产儿黄疸处理采用早期

37、光线疗法及在总胆红素值年代后对早产儿黄疸处理采用早期光线疗法及在总胆红素值不到不到不到不到20mg/dl20mg/dl时就采用换血治疗。这一早产儿治疗原则已广时就采用换血治疗。这一早产儿治疗原则已广时就采用换血治疗。这一早产儿治疗原则已广时就采用换血治疗。这一早产儿治疗原则已广泛被接受及已为教科书认可而成为常规处理方案泛被接受及已为教科书认可而成为常规处理方案泛被接受及已为教科书认可而成为常规处理方案泛被接受及已为教科书认可而成为常规处理方案第35页/共82页早产儿黄疸早产儿黄疸早产儿黄疸早产儿黄疸n n20032003年年年年MaiselsMaisels早产早产早产早产儿方案儿方案儿方案儿方

38、案体重体重 光光 疗疗换血换血15005813161500199981216182000249911141820表表1 Maisels根据出生体重制定的光疗换血方案：总胆红素值根据出生体重制定的光疗换血方案：总胆红素值mg/dl第36页/共82页早产儿黄疸早产儿黄疸早产儿黄疸早产儿黄疸n n20032003年年年年MaiselsMaisels早产早产早产早产儿方案儿方案儿方案儿方案胎龄（周）胎龄（周）光光 疗疗 换血换血 患病患病 健康健康3614.617.5 20.5328.814.6 17.5285.811.7 14.6244.78.8 11.7表表2 Maisels根据胎龄制定的光疗换血

39、方案：总胆红素值根据胎龄制定的光疗换血方案：总胆红素值mg/dl第37页/共82页胆红素脑病胆红素脑病胆红素脑病胆红素脑病n n20042004年美国儿科学会指导方针和年美国儿科学会指导方针和年美国儿科学会指导方针和年美国儿科学会指导方针和MaiselsMaisels在在在在20052005年版新生儿年版新生儿年版新生儿年版新生儿学描述新生儿胆红素神经系统毒性表现为急性胆红素脑病学描述新生儿胆红素神经系统毒性表现为急性胆红素脑病学描述新生儿胆红素神经系统毒性表现为急性胆红素脑病学描述新生儿胆红素神经系统毒性表现为急性胆红素脑病及慢性核黄疸后胆红素脑病及慢性核黄疸后胆红素脑病及慢性核黄疸后胆红素

40、脑病及慢性核黄疸后胆红素脑病第38页/共82页胆红素脑病胆红素脑病胆红素脑病胆红素脑病 急性胆红素脑病：是一种临床综合征，表现为严重高胆红素急性胆红素脑病：是一种临床综合征，表现为严重高胆红素急性胆红素脑病：是一种临床综合征，表现为严重高胆红素急性胆红素脑病：是一种临床综合征，表现为严重高胆红素血症，嗜睡，肌张力低下，吸吮无力；可发展为肌张力增血症，嗜睡，肌张力低下，吸吮无力；可发展为肌张力增血症，嗜睡，肌张力低下，吸吮无力；可发展为肌张力增血症，嗜睡，肌张力低下，吸吮无力；可发展为肌张力增高（角弓反张），伴高调哭声、发热，最后可出现惊厥和高（角弓反张），伴高调哭声、发热，最后可出现惊厥和高（

41、角弓反张），伴高调哭声、发热，最后可出现惊厥和高（角弓反张），伴高调哭声、发热，最后可出现惊厥和昏迷昏迷昏迷昏迷 Peadiatr Child Health 12(SUPPLB),2007,1B-12BPeadiatr Child Health 12(SUPPLB),2007,1B-12B第39页/共82页胆红素脑病胆红素脑病胆红素脑病胆红素脑病 慢性胆红素脑病：是急性胆红素脑病后遗症，表现为手足徐动，听力缺陷，眼慢性胆红素脑病：是急性胆红素脑病后遗症，表现为手足徐动，听力缺陷，眼慢性胆红素脑病：是急性胆红素脑病后遗症，表现为手足徐动，听力缺陷，眼慢性胆红素脑病：是急性胆红素脑病后遗症，表现为

42、手足徐动，听力缺陷，眼球运动障碍和牙釉质发育异常四联症。胆红素还可以引起其他神经系统的损球运动障碍和牙釉质发育异常四联症。胆红素还可以引起其他神经系统的损球运动障碍和牙釉质发育异常四联症。胆红素还可以引起其他神经系统的损球运动障碍和牙釉质发育异常四联症。胆红素还可以引起其他神经系统的损伤如脑瘫、抽搐、认知障碍、运动障碍。这些功能障碍可称之为胆红素引起伤如脑瘫、抽搐、认知障碍、运动障碍。这些功能障碍可称之为胆红素引起伤如脑瘫、抽搐、认知障碍、运动障碍。这些功能障碍可称之为胆红素引起伤如脑瘫、抽搐、认知障碍、运动障碍。这些功能障碍可称之为胆红素引起的神经功能障碍。也可称其为核黄疸。的神经功能障碍。

43、也可称其为核黄疸。的神经功能障碍。也可称其为核黄疸。的神经功能障碍。也可称其为核黄疸。Peadiatr Child Health 12(SUPPLB),2007,1B-12BPeadiatr Child Health 12(SUPPLB),2007,1B-12B第40页/共82页胆红素脑病胆红素脑病胆红素脑病胆红素脑病n n 核黄疸：是病理诊断，肉眼可见基底节和脑干核区被染成深黄色，核黄疸：是病理诊断，肉眼可见基底节和脑干核区被染成深黄色，核黄疸：是病理诊断，肉眼可见基底节和脑干核区被染成深黄色，核黄疸：是病理诊断，肉眼可见基底节和脑干核区被染成深黄色，镜下可见神经元坏死，也可指慢性胆红素脑病

44、。镜下可见神经元坏死，也可指慢性胆红素脑病。镜下可见神经元坏死，也可指慢性胆红素脑病。镜下可见神经元坏死，也可指慢性胆红素脑病。Peadiatr Child Health 12(SUPPLB),2007,1B-12BPeadiatr Child Health 12(SUPPLB),2007,1B-12B第41页/共82页胆红素脑病胆红素脑病胆红素脑病胆红素脑病1.重度黄疸在国内没有统一诊断标准。唯一可见的标准是重度黄疸在国内没有统一诊断标准。唯一可见的标准是足月儿换血标准（足月儿换血标准（72h，总胆红素值，总胆红素值25mg/dl）2.在初期或警告期缺乏金标准即缺乏特异性表现，诊断有在初期或

45、警告期缺乏金标准即缺乏特异性表现，诊断有一定困难。只是因为重度黄疸怀疑可能是急性胆红素脑病一定困难。只是因为重度黄疸怀疑可能是急性胆红素脑病的初期。若的初期。若MRI及脑干诱发电位也无异常，很难确诊。经及脑干诱发电位也无异常，很难确诊。经过治疗后，黄疸消退，一般情况好转。最后也是存疑？疑过治疗后，黄疸消退，一般情况好转。最后也是存疑？疑是早期？是早期？第42页/共82页胆红素脑病胆红素脑病胆红素脑病胆红素脑病n n隐匿型胆红素神经功能紊乱：已证明非重度高胆红素血症也可隐匿型胆红素神经功能紊乱：已证明非重度高胆红素血症也可隐匿型胆红素神经功能紊乱：已证明非重度高胆红素血症也可隐匿型胆红素神经功能

46、紊乱：已证明非重度高胆红素血症也可造成隐匿型核黄疸。隐匿型胆红素神经系统功能紊乱它包括神造成隐匿型核黄疸。隐匿型胆红素神经系统功能紊乱它包括神造成隐匿型核黄疸。隐匿型胆红素神经系统功能紊乱它包括神造成隐匿型核黄疸。隐匿型胆红素神经系统功能紊乱它包括神经病学的，认知的，学习方面的甚至运动方面异常、单独存在经病学的，认知的，学习方面的甚至运动方面异常、单独存在经病学的，认知的，学习方面的甚至运动方面异常、单独存在经病学的，认知的，学习方面的甚至运动方面异常、单独存在的听觉丧失及听觉功能障碍如听神经病变，其他注意力缺陷类的听觉丧失及听觉功能障碍如听神经病变，其他注意力缺陷类的听觉丧失及听觉功能障碍如

47、听神经病变，其他注意力缺陷类的听觉丧失及听觉功能障碍如听神经病变，其他注意力缺陷类疾病、孤独症发生率高。疾病、孤独症发生率高。疾病、孤独症发生率高。疾病、孤独症发生率高。第43页/共82页胆红素脑病胆红素脑病胆红素脑病胆红素脑病n n隐匿型胆红素神经系统功能紊乱（隐匿型胆红素神经系统功能紊乱（隐匿型胆红素神经系统功能紊乱（隐匿型胆红素神经系统功能紊乱（BINDBIND）中引人）中引人）中引人）中引人注目为听神经病变。听神经病变定义为脑干诱发注目为听神经病变。听神经病变定义为脑干诱发注目为听神经病变。听神经病变定义为脑干诱发注目为听神经病变。听神经病变定义为脑干诱发电位缺如或异常而耳蜗微音效应及

48、耳声发射正常。电位缺如或异常而耳蜗微音效应及耳声发射正常。电位缺如或异常而耳蜗微音效应及耳声发射正常。电位缺如或异常而耳蜗微音效应及耳声发射正常。初步资料显示许多高胆红素血症所致听神经病变初步资料显示许多高胆红素血症所致听神经病变初步资料显示许多高胆红素血症所致听神经病变初步资料显示许多高胆红素血症所致听神经病变并不能改善，耳蜗临床移植治疗儿童重度听觉丧并不能改善，耳蜗临床移植治疗儿童重度听觉丧并不能改善，耳蜗临床移植治疗儿童重度听觉丧并不能改善，耳蜗临床移植治疗儿童重度听觉丧失伴听神经病变有效失伴听神经病变有效失伴听神经病变有效失伴听神经病变有效 刘义，胆红素脑病的研究进展，中国新生儿杂志，

49、刘义，胆红素脑病的研究进展，中国新生儿杂志，刘义，胆红素脑病的研究进展，中国新生儿杂志，刘义，胆红素脑病的研究进展，中国新生儿杂志，2007,222007,22（6 6）：）：）：）：384384第44页/共82页胆红素脑病胆红素脑病胆红素脑病胆红素脑病急性胆红素脑病积分计算法急性胆红素脑病积分计算法临床体征临床体征BIND积分值积分值急性胆红素脑病急性胆红素脑病精神精神状态状态正常正常入睡能唤醒，减食入睡能唤醒，减食嗜睡吸吮差激惹多嗜睡吸吮差激惹多半昏迷呼吸暂停无法喂食半昏迷呼吸暂停无法喂食惊厥昏迷惊厥昏迷0123无无轻度轻度中度中度重度重度肌张肌张力力正常正常持续轻持续轻/中度肌张力低下中

50、度肌张力低下刺激出现颈刺激出现颈/躯干后仰躯干后仰持续颈后仰角弓反张手足踏持续颈后仰角弓反张手足踏车样或扭曲车样或扭曲0123无无轻度轻度中度中度重度重度哭叫哭叫正常正常兴奋时声调高兴奋时声调高尖叫难以安抚尖叫难以安抚哭叫无法安抚哭叫声弱或哭叫无法安抚哭叫声弱或不哭不哭0123无无轻度轻度中度中度重度重度第45页/共82页胆红素脑病胆红素脑病胆红素脑病胆红素脑病n n积分积分积分积分7-97-9分为重度急性胆红素脑病分为重度急性胆红素脑病分为重度急性胆红素脑病分为重度急性胆红素脑病n n积分积分积分积分4-64-6分为中度急性胆红素脑病立即执行，快速降低胆红素分为中度急性胆红素脑病立即执行，快