索赔申请书模板8篇.docx

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1、索赔申请书模板8篇索赔申请书模板篇1工程名称：致：(监理单位)根据施工合同条款条的规定，由于_的原因，我方要求索赔金额(大写)_，请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位(章)_项目经理_日期_索赔申请书模板篇2保险理赔申请书格式一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。理赔申请书的大致格式参考如下：1、申请标题;2、正文：当事人概况。病原情况;3、住院地点、时间、开支状况等;4、提出要求;5、落款（供参考）。保险理赔申请书范文1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监

2、护人;（提供其监护人四大银行存折复印件）;2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人;（提供本人四大银行存折复印件）;第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）第三项填保险单资料第四项用文字说明出险经过及结果。（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。）第五项申请人签名xx保险公司：我叫xxx，年龄x岁，所在学校xxxx。20xx年x月x日x时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费xxx元，因我办理贵司保险，（保险单号xxxx，保险名xxxx，）特提出

3、理赔申请，望予以接纳办理。此致敬礼索赔申请书模板篇3申请人：某某性别：年龄：岁身份证号：123456789123456789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：123456789被申请人：xx公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，

4、田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。索赔申请书模板篇4北京xx货运有限责任公司:200x年x月xx日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘x(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200x年x月x日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:破损部位及程度费用(元)上罩:两合页部分螺

5、丝穿孔，严重掉漆1300.00温室:合页部分及四个边角破裂1900.00横梁:中间部分压损800.00电机上罩50.00包装箱450.00修理设备运输费400.00设备修理人工费1200.00费用合计6100.00以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。顺祝商祺!索赔申请书模板篇5案件登录号：申请事项住院医疗()意外医疗()门诊医疗()

6、住院安心()死亡()残疾()重疾()其它()被保险人姓名_性别_年龄_身份证号码_单位名称职业_事故经过_事故日期_原因_地点_现状_事故是否已通知本公司是请注明日期：年月日否事故经过(申请人详细填写)_事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理是(请附材料)否事故者如身故，是否已检验死因是(请附材料)否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，是否若是，请具体说明：_申请人姓名_联系电话_与被保险人关系_配偶本人父母/子女监护人理赔通知送达地址_邮编_如属保险责任，保险金领取方式：1、银行转帐2、委托(单位/个人)3、自领开户银行_户名(限申请者本人)_帐号_郑重声明：1

7、、本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;2、本人同意任何单位或个人均可向xx公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。投保单位证明：申请人签字：投保单位签章：年月日年月日索赔申请书模板篇6申请人：尹xx，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。请求事项：1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医

8、疗补助金等共66136.51元。事实和理由：在xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身

9、体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012号wz忻人社工认字工伤认定决定书，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。此致索赔申请书模板

10、篇7致：xx矿业有限责任公司技改部。xx中安监理公司。我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。1：我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。1：人工费：管理人员：五人

11、*7=35日*1.5=52.5工日。施工人员：21人*7=147日*1.5=20.工日。2：机键费：压路机7*一小时400元*12=33600元装栽机7*一小时200元*12=16800元2：在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电共计：停工工时25.5小时。1：管理人员：5人*25.5/8=16.2工日。2：钢筋工：8人*25.5/8=25.5工日。3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。5：其他工人：12*25.5

12、/8=38.32工日。以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。xx中原建司十四项目部20xx.6.23索赔申请书模板篇8申请人_县城关农村信用合作社。住所地：_县人民路东段。法定代表人王_，该社主任。被申请人河南省_县国家税务局。住所地：_县人民路东段。法定代表人李_，该局局长。申请事项1、依法撤销被申请人作出的税收处理决定书和扣缴税款的行政强制措施；2、退还扣缴的全部款项，并赔偿相应的利息损失。事实与理由被申请人河南省_县国家税务局下属单位河南省_县税务稽查局于_年6月22日作出了(_)宝国税处字第012号税收处理决定书（以下简称“决定书”）。_年11月24日，河

13、南省_县税务稽查局通过中国农业银行_县支行扣划申请人税款32917.19元、滞纳金22082.81元。1、处理决定书程序违法。被申请人对申请人_年度纳税情况检查后，在没有依法送达税务行政处罚事项告知书的情况下，就作出处理决定书，非法剥夺了申请人依法享有的陈述权和申辩权；申请人是在联社看到该决定书的，该决定书没有依法向申请人送达，剥夺了申请人法定的行政复议权和起诉权，严重违反了法定程序。2、决定书认定事实不清。申请人_年12月底各项贷款余额为38759822.84元，减去待处理抵贷资产345585.00元为38414237.84元，依财商字(1998)302号文规定，按1%的比例可提384142

14、.38元，减去上年底呆帐准备金余额271143.31元，_年度应提为112999.07元，实提154420.00元，多提41420.93元，税前已自行调整54670.94元，实际少提13250.01元，而不是决定书认定的多提99749.06元，决定书所写的70612.78元（后来经联社据理据法辩解，重新核定为65834.38元，但没有变更税务文书），没有任何事实根据，不应当补缴税款32917.19元，更不应该缴纳所谓的滞纳金22082.81元。3、扣缴行政强制措施行为违法。被申请人没有依法向申请人送达催缴税款通知书或者限期缴纳税款通知书，在税收通用缴款书规定限缴日期到期之前，在扣缴手续不完备、

15、税收处理决定书、扣缴税款通知书和税收通用缴款书三者所列款项不一致的情况下，直接从申请人开户行扣划，不符合法律关于扣缴税款的程序规定。4、行政处罚主体资格违法。税收征管法明确规定，税务机关是指税务局、税务分局和税务所，不包括税务稽查局，虽然税务总局确认税务稽查局有行政执法资格，但法律法规却没有授予税务稽查局行政处罚权，以稽查局名义直接作出税收处理决定书，是明显的行政越权行为。综上所述，被申请人处理决定违反法定程序，认定事实不清，扣缴行政强制措施依据违法、程序违法，超越法定授权，申请人特依据中华人民共和国行政复议法的有关规定提出复议申请，请贵局本着“以事实为根据、以法律为准绳”的原则，依法纠正被申

16、请人的错误处理决定和行政强制措施，维护申请人的合法权益。此致河南省_市国家税务?申请人_县城关农村信用合作社委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。赔偿义务机关：xx县人民检察院。住所地：xx县xx镇xx路。法定代表人：xx职务：检察长。请求事项：1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天200.69元/天）62213.90元；2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。事实与理由：申请人原系某某县xx水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。xx县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请

17、人进行立案调查，并于xxxx年8月2日以涉嫌“xx罪”为由将申请人及银行工作人员冯xx予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯xx均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯xx作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据中华人民共和国国家赔偿法第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关

18、”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。赔偿请求人：卢某某xx年xx月xx日被申请人：申请事项申请法院采取强制措施，责令被申请人执行(20xx)民初字第号民事判决书及(20xx)民四终字第号判决书。事实和理由申请人诉被申请人排除妨害纠纷一案，已经人民法院审理终结，并作出(20xx)民初字第号民事判决书，判决申请人在判决书生效后15日内搬出位于公司回迁楼2#楼2-5-502的房产，将房屋归还申请人。后被申请人不服本判决上诉至中级人民法院，中级人民法院作出(20xx)民终字第4号判决维持了原审判决，现两审的判

19、决均已生效，而被申请人拒不履行生效判决，据此申请人依法申请强制执行，望准。此致人民法院申请人：20xx年10月日我叫xxx，年龄x岁，所在学校xxx。20xx年x月x日x时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费x元，因我办理贵司保险，（保险单号xx，保险名xxx，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。此致敬礼申请人:20xx年x月x日被申请人：施xx，女，彝族，19xx年12月25日生，云南省大理州漾濞县人，住漾濞县漾江镇普坪村二郎坡社，农民，身份证号xxxxxxxx。请求事项：请求强制被申请人赔偿给申请人因xxxx死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计8

20、0000.00元。申请执行依据：漾濞县人民法院(201xx)漾法民初字第xx号民事调解书。事实与理由：申请人与被申请人因xxxx生命权纠纷一案，经漾濞县人民法院201xx年5月21日开庭审理，案件受理过程中，法庭对双方成功调解，遂于当天作出(201xx)漾法民初字第xx号民事调解书，调解书第二条明确约定被申请人赔偿给申请人因xxxx死亡产生的丧葬费、死亡赔偿金、抚养费等共计80000.00元，此款限于201xx年6月21日之前一次付清。目前，该(201xx)漾法民初字第xx号民事调解书已发生法律效力，调解书确定的执行期限已经过去近一个月，但被申请人未履行调解书中规定应尽的义务。为此，申请人根据

21、中华人民共和国民事诉讼法有关规定，特向贵院申请执行，以维护申请人的合法权益。此呈漾濞县人民法院申请人：杨xx201xx年07月18日赔偿请求人：xx县城关农村信用合作社。住所：xx县人民路东段。电话：6536988，邮政编码：467400。法定代表人姓名：赵xx.性别：男。职务：社主任。赔偿义务机关名称：xx县国家税务局。地址：xx县人民路东段。法定代表人姓名：李xx，职务：局长。赔偿请求的具体内容：1、依法返还强制扣缴的税款及罚款55000元；2、依法赔偿申请人按照银行同期存款利率孳生的利息。申请赔偿的事实根据和理由：贵局20xx年6月22日做出20xxx国税处字第012号税务处理决定书，并

22、于20xx年11月24日强制扣缴入库所得税税款32917.19元、罚款22082.81元，共计55000元。申请人不服该具体行政行为，20xx年12月11日向xxx市国家税务局依法提起行政复议，该局审理后于20xx年2月11日做出了x国税复决字20xx第3号税务行政复议决定书，决定“撤销xx县国税局于20xx年6月22日做出的20xxx国税处字第012号税务处理决定书，退还所扣交该社的所得税税款32917.19元和罚款22082.81元，合计55000元。”为保护申请人的合法权益，特依据中华人民共和国税收征收管理法（20xx年5月1日实施）第51条和中华人民共和国国家赔偿法第4条、第6条和第2

23、8条的规定，提出赔偿请求，请贵局依法予以赔偿。此致xx县国家税务?赔偿请求人xx县城关农村信用合作社二xx年十二月十六日联系电话：xxxx被申请人：xx市烹饪专科培训学校，地址：xx市xx路xx号，代表人：xx，该学校校长。联系电话：xxxxxxxx。申请人与被申请人因劳动争议一案，经xx省xx市中级法院(201xx)xx市中法民一终字第xxxx号民事判决书已审理终结，现本判决给双方当事均已送达，并发生法律效力，但被申请人拒不履行判决义务，现依法请求强制执行。执行请求一、依法强制被申请人支付申请人双倍工资xxxxxx元；二、依法强制被申请人支付申请人会费xxxx元；三、依法强制被申请人为申请人补交xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的社会养老保险费，具体缴费办法和数额按照相关法律规定由养老保险经办机构核定。四、依法强制被申请人支付本案的受理费10元。