高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读.pptx

《高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读.pptx（52页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、会计学1高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读读第1页/共52页怎么做怎么做怎么考核怎么考核规规范范第1页/共52页第2页/共52页 高血压患者健康 管理服务规范解读一一第2页/共52页第3页/共52页一、服务对象一、服务对象n n辖区内35岁及以上原发性高血压患者第3页/共52页第4页/共52页二、服务内容二、服务内容随随访访评评估估分分级级管管理理高高血血压压筛筛查查阶段阶段1阶段阶段2阶段阶段3健健康康体体检检分分类类干干预预第4页/共52页第5页/共52页阶段1.高血压筛查n目的目的:识别高危人群，检出高血压患者识别高危人群，检出高血压患者n筛查途径

2、：筛查途径：l首诊测血压首诊测血压:辖区辖区3535岁常住居民岁常住居民l利用各种途径检出（建档、体检、家访等）利用各种途径检出（建档、体检、家访等）l 高危人群建议每半年测量一次血压高危人群建议每半年测量一次血压n筛查主要有四类人群：筛查主要有四类人群：高高血血压压筛筛查查一般人群一般人群高危人群高危人群疑似患者疑似患者确诊患者确诊患者第5页/共52页第6页/共52页阶段阶段1.1.高血压筛查流程高血压筛查流程第6页/共52页第7页/共52页高血压筛查高血压筛查-注意问题注意问题n n责任意识n n规范测量血压n n明确高血压诊断标准n n高危人群纳入高危管理第7页/共52页第8页/共52页

3、 提高提高新建或更新、添加健康档案新建或更新、添加健康档案完整填写高血压档案与评估完整填写高血压档案与评估资料资料高血压患者随访高血压患者随访服务记录表服务记录表对确诊的高血压、对确诊的高血压、高危人群高危人群阶段阶段2.2.分级管理、随访评估、分类干预分级管理、随访评估、分类干预第8页/共52页第9页/共52页注意：健康档案建立与更新技巧注意：健康档案建立与更新技巧 关键是如何提高团队与居民-说服居民说服居民 当你患有急病或慢性病当你患有急病或慢性病-快速掌握你健康问题的发生、发展和变化；快速掌握你健康问题的发生、发展和变化；尤其对独居老人尤其对独居老人-通过健康在线与互动平台通过健康在线与

4、互动平台 提高自我管理能力，延缓并发症发生的进程提高自我管理能力，延缓并发症发生的进程加强责任意识、加强责任意识、明确工作职责与明确工作职责与任务，相互合作任务，相互合作配合。配合。目的：方便你了解自己的病史和目的：方便你了解自己的病史和 健康的变动趋势健康的变动趋势医护团队医护团队第9页/共52页第10页/共52页完整资料（心血管、靶器官、临床并存）运用信息完整资料（心血管、靶器官、临床并存）运用信息完整资料（心血管、靶器官、临床并存）运用信息完整资料（心血管、靶器官、临床并存）运用信息化进行分层，以确定分级管理要求化进行分层，以确定分级管理要求化进行分层，以确定分级管理要求化进行分层，以确

5、定分级管理要求居民健康档案应遵循居民健康档案应遵循 “为用而建为用而建”的宗旨的宗旨第10页/共52页第11页/共52页分分级级管管理理随随访访评评估估分分类类干干预预一级管理一级管理二级管理二级管理三级管理三级管理紧急情况紧急情况一般情况一般情况控制满意控制满意第一次不满意第一次不满意连续两次不满意连续两次不满意所有健康教育所有健康教育确诊患者确诊患者阶段阶段2.2.分级管理、随访评估、分类干预分级管理、随访评估、分类干预质量管理质量管理第11页/共52页第12页/共52页心血管危险分层定义心血管危险分层定义n n影响高血压患者预后的因素包括心血管的危险因素、影响高血压患者预后的因素包括心血

6、管的危险因素、靶器官损害以及并在的临床疾患靶器官损害以及并在的临床疾患n n高血压患者根据血压水平、其他危险因素、靶器官损高血压患者根据血压水平、其他危险因素、靶器官损害和临床并发症进行心血管风险评估，害和临床并发症进行心血管风险评估，预测患者预测患者1010年年发生心脑血管病事件的风险，发生心脑血管病事件的风险，分为低危、中危、高危分为低危、中危、高危和很高危。和很高危。3 3低危中危高危很高危30%第12页/共52页第13页/共52页浙江省基本公共卫生服务项目培训心血管危险分层评估心血管危险分层评估其他危险因素和病史血压（mmHg）1级SBP 140159或DBP 9099 2级SBP 1

7、60179或DBP 100109 3级SBP180或BP110无低危中危高危1-21-2个其他危险个其他危险因素因素中危中危很高危33个危险因素或靶个危险因素或靶器官损害器官损害高危高危很高危临床并发症或合并临床并发症或合并糖糖尿病尿病很高危很高危很高危第13页/共52页第14页/共52页伴临床疾患伴临床疾患脑血管、心脏、肾脏、糖尿病、视网膜病变等脑血管、心脏、肾脏、糖尿病、视网膜病变等靶器官损害靶器官损害左心室肥厚、颈动脉斑块、微量白蛋白尿、血清肌酐升高等左心室肥厚、颈动脉斑块、微量白蛋白尿、血清肌酐升高等其他心血管危险因素其他心血管危险因素性别、年龄、早发、性别、年龄、早发、BMIBMI、

8、吸烟、血脂、血糖、吸烟、血脂、血糖其他危险因素和病史第14页/共52页第15页/共52页阶段阶段2 2-1-1.分级管理分级管理-注意问题注意问题n n要求每年至少要求每年至少4 4次面对面的随访次面对面的随访n n一一：心血管危险分层评估心血管危险分层评估uu浙江省规范的要点和亮点，与浙江省规范的要点和亮点，与20112011年版相年版相比的改进，也是比的改进，也是考核规范管理的重点内容考核规范管理的重点内容分级管理的内容分级管理的内容uu与与20112011年相比，增加了靶器官损害、临床年相比，增加了靶器官损害、临床并发症的监测、诊断和治疗并发症的监测、诊断和治疗第15页/共52页第16页

9、/共52页阶段阶段2 2-1-1.分级管理分级管理-注意问题注意问题n n二掌握高血压、糖尿病防治指南掌握高血压、糖尿病防治指南及时收集病人信息及时收集病人信息信息化定期更新、定期回顾、定期总结、与分信息化定期更新、定期回顾、定期总结、与分析，为分级管理、随访评估、分类干预提供帮析，为分级管理、随访评估、分类干预提供帮助，提高管理效果，降低心血管病事件的发生助，提高管理效果，降低心血管病事件的发生 第16页/共52页第17页/共52页阶段阶段2.2.随访评估、分类干预随访评估、分类干预n n每次随访要进行全面评估，根据评估决定分类干每次随访要进行全面评估，根据评估决定分类干预措施预措施n n评

10、估评估内容：内容：症状与并存临床疾病、症状与并存临床疾病、危险因素变化、危险因素变化、辅助检查、询问疾病情况、生活方式等。辅助检查、询问疾病情况、生活方式等。n n测量血压并评估是否存在危急情况：测量血压并评估是否存在危急情况：紧急情况评估紧急情况评估非紧急情况评估非紧急情况评估第17页/共52页第18页/共52页浙江省基本公共卫生服务项目培训阶段阶段2-3.2-3.分类干预分类干预n n根据随访评估（根据随访评估（血压控制、药物治疗和并发症情况血压控制、药物治疗和并发症情况）结果，对）结果，对患者进行分类干预患者进行分类干预n n根据分级管理，进行按期随访根据分级管理，进行按期随访血压控制血

11、压控制情况情况和和/或或药物治疗情况药物治疗情况（不良反应、依（不良反应、依从性）从性）和和/或或新发并发新发并发症或并发症或并发症加重症加重干预措施干预措施满意满意和和稳定稳定和和无无按分级管理随访频按分级管理随访频率和内容随访率和内容随访一次不一次不达标达标或或有不良反应有不良反应或依从性差或依从性差和和无无调整降压药物，调整降压药物，2 2周内随访一次周内随访一次连续二次连续二次不达标不达标或或连续两次药物不连续两次药物不良反应没有改善良反应没有改善或或有新发并有新发并发症发症/并发并发症加重症加重紧急处理并转诊，紧急处理并转诊，2 2周内主动随访转诊周内主动随访转诊情况情况第18页/共

12、52页第19页/共52页阶段阶段2.2.随访评估、分类干预需注意问题随访评估、分类干预需注意问题所有患者所有患者n n明确控制目标明确控制目标n n进行患者自我管理教育进行患者自我管理教育n n与患者一起制定生活方式改进目标并实施与患者一起制定生活方式改进目标并实施n n告诉患者出现哪些异常时应立即就诊告诉患者出现哪些异常时应立即就诊第19页/共52页第20页/共52页阶段阶段2.2.随访评估、分类干预需注意问题随访评估、分类干预需注意问题n n明确高血压及其合并危险因素的明确高血压及其合并危险因素的控制目标控制目标n n提高非药物干预技能提高非药物干预技能n n规范规范降压降压治疗、药物常见

13、不良反应及处理治疗、药物常见不良反应及处理n n早期靶器官、并发症的监测和诊断早期靶器官、并发症的监测和诊断n n紧急情况的急诊处理和紧急情况的急诊处理和双向转诊双向转诊全科医生不断评估治疗效果及时调整治疗方案、全科医生不断评估治疗效果及时调整治疗方案、提高诊治水平。提高诊治水平。第20页/共52页第21页/共52页阶段阶段2-3.分类干预分类干预n n薄弱环节薄弱环节n n随访频率不达标随访频率不达标n n药物治疗药物治疗不不规范规范n n早期靶器官、并发症的监测和诊断早期靶器官、并发症的监测和诊断n n紧急情况的急诊处理和双向转诊紧急情况的急诊处理和双向转诊n n随访方式随访方式：包括预约

14、患者到门诊就诊、电话追包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等踪和家庭访视等第21页/共52页第22页/共52页阶段阶段3.3.健康体检健康体检n n对高血压患者，每年应进行对高血压患者，每年应进行1 1次较全面的健康检查，次较全面的健康检查，可与随访相结合。可与随访相结合。n n内容：内容：n n城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表内容：脉城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表内容：脉搏、血压、身高、体重、腰围、心脏、肺部、腹部等（高搏、血压、身高、体重、腰围、心脏、肺部、腹部等（高血压相关内容）血压相关内容）n n有条件的地区建议：有条件的地区建议：增加血糖、血脂（血甘油三脂、血胆增

15、加血糖、血脂（血甘油三脂、血胆固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常规（或尿微量白固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常规（或尿微量白蛋白）、眼底、心电图等检查。蛋白）、眼底、心电图等检查。对于高血压患者强力推荐，有利于病情评估和治疗对于高血压患者强力推荐，有利于病情评估和治疗第22页/共52页第23页/共52页n n 糖尿病患者健康 管理服务项目规范第23页/共52页第24页/共52页掌握掌握2 2型糖尿病诊断标准、非药物干预内容、型糖尿病诊断标准、非药物干预内容、药物治疗路径、控制目标和转诊指征药物治疗路径、控制目标和转诊指征掌握掌握2 2型糖尿病患者健康管理服务对象、随访管理评估内容分类型糖

16、尿病患者健康管理服务对象、随访管理评估内容分类干预要求和健康体检项目，明确随访服务记录表规范填写方法干预要求和健康体检项目，明确随访服务记录表规范填写方法熟悉熟悉2 2型糖尿病筛查途径、服务流程、服务要求和考核指标型糖尿病筛查途径、服务流程、服务要求和考核指标熟悉熟悉2 2型糖尿病高危人群判定标准和指导干预要求型糖尿病高危人群判定标准和指导干预要求2 2型糖尿病管理型糖尿病管理-重点提示重点提示第24页/共52页第25页/共52页服务对象服务对象n n辖区内辖区内成年成年2 2型糖尿病患者，包括既往确诊和新确诊的型糖尿病患者，包括既往确诊和新确诊的2 2型型糖尿病患者糖尿病患者n n原则上以社

17、区原则上以社区常住常住居民为重点，居民为重点，常住居民是指在本社区常住居民是指在本社区连续居住连续居住6 6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民第25页/共52页第26页/共52页二、服务内容二、服务内容随随访访评评估估随随访访管管理理2 2型型糖尿糖尿病病筛筛查查阶段阶段1阶段阶段2阶段阶段3健健康康体体检检分分类类干干预预第26页/共52页第27页/共52页2 2型糖尿病筛查型糖尿病筛查n n筛查对象：筛查对象：1 1、辖区内、辖区内3535岁及以上常住居民岁及以上常住居民-每每2 2年测年测1 1次空腹血糖次空腹血糖，提高人群血糖知晓率提高人群

18、血糖知晓率2 2、2 2型糖尿病高危人群，型糖尿病高危人群，每年至少进行每年至少进行1 1次次有针对性有针对性干预干预，每年至少测量每年至少测量1 1次空腹和次空腹和1 1次餐后次餐后2 2小时血糖小时血糖n n3 3、对确诊的、对确诊的2 2型糖尿病患者纳入型糖尿病患者纳入2 2型糖尿病患者健康管型糖尿病患者健康管理理(每年提供至少每年提供至少4 4次面对面次面对面随访随访,4 4次免费空腹血糖次免费空腹血糖次免费空腹血糖次免费空腹血糖检测和检测和检测和检测和1 1次较全面的健康次较全面的健康次较全面的健康次较全面的健康体检体检体检体检)n n筛查目的：筛查目的：2 2型型糖尿糖尿病病筛筛查

19、查一般人群一般人群高危人群高危人群首次发现异常首次发现异常2 2型糖尿病型糖尿病第27页/共52页第28页/共52页糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准n n糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖负荷后糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖负荷后2 2小时或随机小时或随机血糖值：血糖值：有糖尿病症状随机血糖有糖尿病症状随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl）或空腹血糖或空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L（126mg/dl126mg/dl）或）或葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖11.lmmol/L11.lmmol/L（200mg/dl200mg/dl）无糖尿病

20、症状者，需另日重复测定以明确诊断。无糖尿病症状者，需另日重复测定以明确诊断。糖尿病症状：糖尿病症状：高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、皮肤瘙痒、视力模糊视力模糊等急性代谢紊乱表现等急性代谢紊乱表现随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖空腹：至少空腹：至少8 8小时内无任何热量摄入小时内无任何热量摄入葡萄糖负荷：以葡萄糖负荷：以7575克无水葡萄糖（如含克无水葡萄糖（如含1 1分子水的葡萄糖则为分子水的葡萄糖则为82.582.5克）为负克）为负荷量，溶于水内口服荷量，溶于水内

21、口服第28页/共52页第29页/共52页 4 3 2 1采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据对首次发现空腹血糖对首次发现空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L和和(或或)负荷后负荷后2 2小时小时/随机血糖随机血糖11.1moml/L11.1moml/L而无糖尿病症状者，需在不同日复查明确诊断，而无糖尿病症状者，需在不同日复查明确诊断，并做糖化血红蛋白测定并做糖化血红蛋白测定不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医院检查确诊，级医院检查确诊，2 2周内随访转诊结果周内随访转诊结果既往有糖尿病史，目前血

22、糖水平控制在正常范围者，亦应诊断为既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，亦应诊断为糖尿病糖尿病 。对确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发对确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发症症/合并症筛查合并症筛查糖尿病诊断要点糖尿病诊断要点第29页/共52页第30页/共52页二、服务内容二、服务内容随随访访评评估估随随访访管管理理阶段阶段2阶段阶段3健健康康体体检检分分类类干干预预强化管理强化管理常规管理常规管理满意满意初次初次第二次第二次危急危急确诊糖尿病确诊糖尿病第30页/共52页第31页/共52页随访管理随访管理常规管理常规管理强化管理强化管理血糖正常无并发症血糖正常无并发症

23、3 3月一次。管理内容：月一次。管理内容：监测病情控制情况监测病情控制情况血糖不达标、有并发症血糖不达标、有并发症或合并症，每月一次。或合并症，每月一次。管理内容：严密监测病管理内容：严密监测病情控制情况情控制情况对确诊的对确诊的2 2型糖尿病患型糖尿病患者进行病情评估，每者进行病情评估，每年提供至少年提供至少4 4次面对面次面对面的随访的随访有条件的地区应根据有条件的地区应根据患者患者血糖控制和并发血糖控制和并发症症/合并症情况进行分合并症情况进行分级管理级管理第31页/共52页第32页/共52页随访评估随访评估n n每次随访时对每次随访时对2 2型糖尿病患者病情进行全面评估型糖尿病患者病情

24、进行全面评估n n监测空腹血糖、监测空腹血糖、随机血糖随机血糖、血压、体重、血压、体重、腰围腰围等主要指标等主要指标控制情况，每年提供至少控制情况，每年提供至少4 4次免费空腹血糖检测次免费空腹血糖检测首先测量空腹血糖首先测量空腹血糖和血压，评估是否和血压，评估是否存在危急情况存在危急情况出现危险情况出现危险情况或不能处理的或不能处理的其他疾病其他疾病处理后紧急转处理后紧急转诊，诊，2 2周内主动周内主动随访转诊情况随访转诊情况不需紧不需紧急转诊急转诊继续常规继续常规随访评估随访评估第32页/共52页第33页/共52页心脑血管心脑血管疾病患者疾病患者DMDM家族史家族史糖调节受糖调节受损史损史

25、高血压和高血压和血脂异常血脂异常妊娠糖尿妊娠糖尿病巨大儿病巨大儿超重或超重或肥胖肥胖糖尿病高危人群判定标准糖尿病高危人群判定标准静态生活方式、静态生活方式、年龄年龄4040周岁周岁、体重指数体重指数28kg/m28kg/m2 2的多的多囊卵巢综合征囊卵巢综合征患者等患者等第33页/共52页第34页/共52页糖尿病相关并发症糖尿病相关并发症/合并症合并症糖尿病相关并发症糖尿病相关并发症糖尿病相关合发症糖尿病相关合发症微血管并发症微血管并发症l 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变l 糖尿病肾病糖尿病肾病l 神经病变：感觉性包括足部损伤，神经病变：感觉性包括足部损伤，自主神经性包括性功能异常和胃轻自主

26、神经性包括性功能异常和胃轻瘫等瘫等 高血压：血压高血压：血压130/80mmHg130/80mmHg 血脂紊乱血脂紊乱 代谢综合征代谢综合征 高尿酸血症高尿酸血症大血管并发症大血管并发症l 心血管病心血管病l 脑血管病脑血管病l 外周动脉疾病：下肢血管病变包外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血性溃疡括缺血性溃疡第34页/共52页第35页/共52页服务流程服务流程第35页/共52页第36页/共52页转诊指征转诊指征n n空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L16.7mmol/L怀疑酮症或酮症酸中毒怀疑酮症或酮症酸中毒n n血糖血糖3.9mmol/L3.9mmol/L怀疑低血糖怀疑低血糖n n收缩压收

27、缩压180mmHg180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg怀疑高血压危象怀疑高血压危象n n有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红、持续性心动过速（心率超过皮肤潮红、持续性心动过速（心率超过100100次次/分钟）分钟）怀疑怀疑糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症n n体温超过体温超过3939摄氏度摄氏度n n有其他突发异常情况，如视力突然骤降有其他突发异常情况，如视力突然骤降怀疑新的并发症怀疑新的

28、并发症n n妊娠期及哺乳期血糖高于正常等妊娠期及哺乳期血糖高于正常等n n存在不能处理的其他疾病存在不能处理的其他疾病第36页/共52页第37页/共52页2 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标项目目标值 血糖（mmol/L）*空 腹3.97.2 非空腹 10.0 HbA1C（%）7.0 血压（mmHg）1.0 女 性 1.3 TG（mmol/l）1.7LDL-C（mmol/l）未合并冠心病 2.6合并冠心病 2.07 体重指数(BMI，kg/m2)24 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男 性2.5(22mg/g)女 性 3.5(31mg/g)或尿白蛋白排泄率 20g/min(30mg/d)

29、主动有氧活动（分钟/周）150 第37页/共52页第38页/共52页健康体检健康体检n n对对2 2型糖尿病患者每年进行型糖尿病患者每年进行1 1次较全面的健康体检次较全面的健康体检n n基本体检项目基本体检项目(必需检查项目必需检查项目)pp常规体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体常规体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、下肢、下肢、足背动脉搏动足背动脉搏动等等pp血糖检查血糖检查pp对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断n n建议有条件地区增加

30、辅助检查，包括眼底、糖化血红蛋白、建议有条件地区增加辅助检查，包括眼底、糖化血红蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血常规、尿常规、心电图等，尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血常规、尿常规、心电图等，参照参照城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表健康体检表第38页/共52页第39页/共52页（四）考核中发现的问题（四）考核中发现的问题n n高血压、糖尿病筛查责任心不够高血压、糖尿病筛查责任心不够n n分层评估资料信息化资料更新不及时分层评估资料信息化资料更新不及时n n随访中两次血糖控制不满意的没有转诊建议随访中两次血糖控制不满意的没有转诊建议n n健康体检项目不规范：缺少足

31、背动脉搏动健康体检项目不规范：缺少足背动脉搏动n n电话随访中关键信息如血压等缺失电话随访中关键信息如血压等缺失n n档案的基本信息如电话号码等缺失档案的基本信息如电话号码等缺失n n随访频率不达标随访频率不达标n n药物治疗药物治疗不不规范规范第39页/共52页第40页/共52页二、二、考核方法解读考核方法解读第40页/共52页第41页/共52页1、真实性核查真实性核查：没有体检，与记录不符；没有随访，与记录不符；最后一次随访测量血压、询问用药情况、提供生活方式指导有意向与记录不符；2、规范性核查，判为不规范的几种情况：规范性核查，判为不规范的几种情况：随访表、体检表不齐全、不符合规范要求；

32、体检记录中有未测量血压、现存主要健康问题空缺、健康评价错误、或危险因素不正确随访次数未达规范要求；最后一次随访记录中2项及以上空项、缺项、漏项或无血压值；连续两次血压控制不满意未按要求建议转诊；3、血压控制达标的判断血压控制达标的判断最近一次随访空腹血压值140/90mmHg；高血压考核评分细则高血压考核评分细则第41页/共52页第42页/共52页糖尿病考核评分细则糖尿病考核评分细则1、真实性核查：真实性核查：没有体检，与记录不符；没有随访，与记录不符；最后一次随访评估4项目服务与记录不符；2、规范性核查，判为不规范的几种情况：规范性核查，判为不规范的几种情况：随访表、体检表不齐全、不符合规范要求；体检记录中未测量血压、未测量血糖、足背动脉搏动、现存主要健康问题空缺、健康评价错误、或危险因素不正确随访次数未达规范要求；最后一次随访记录中3项及以上空项、缺项、漏项或无血糖值；连续两次血糖控制不满意未按要求建议转诊；3、血糖控制达标的判断血糖控制达标的判断最近一次随访空腹血糖值7.0mmol/l；最近一次随机空腹血糖值10.0mmol/l；第42页/共52页第43页/共52页第43页/共52页第44页/共52页