高血压脑出血的治疗.pptx

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1、会计学 1高血压脑出血的治疗第1 页/共48 页在讲解治疗以前，我们先学习三个基础 在讲解治疗以前，我们先学习三个基础第一个当然是解剖。第一个当然是解剖。一个好的外科医生，手术到什么部位 一个好的外科医生，手术到什么部位,脑中一定会 脑中一定会有这个部位的三维立体结构 有这个部位的三维立体结构.做不到这一点，你 做不到这一点，你的手术很大程度上就是在冒险！的手术很大程度上就是在冒险！转到 转到 3dbody 3dbody第2 页/共48 页第二个要理解的是压力容积曲线 第二个要理解的是压力容积曲线 我们试着想像一个没有打气的轮胎 我们试着想像一个没有打气的轮胎 第3 页/共48 页 这就是颅内

2、压力容积曲线图 这就是颅内压力容积曲线图:第4 页/共48 页第三个我们要理解的是锐性切割和钝性第三个我们要理解的是锐性切割和钝性分离对组织器官损伤的大小分离对组织器官损伤的大小 如果暴露相同的面积如果暴露相同的面积 锐性分离损伤锐性分离损伤 钝性分离损伤钝性分离损伤第5 页/共48 页 上面我们讲了与脑出血外科治疗密切相关的三个基础知识.高血压脑出血的病理生理等会再说,高血压脑出血的诊断也不成问题,除非你CT也看不懂.下面我们还是回到CT图像第6 页/共48 页基底节区出血：基底节区出血：占 占全部脑出血的 全部脑出血的70 70,又称内囊区出血。又称内囊区出血。（1 1）壳核出血）壳核出血

3、：典型三偏征、失语 典型三偏征、失语等。等。（2 2）丘脑出血：）丘脑出血：典型三偏征、失语、典型三偏征、失语、特征 特征 性眼征、意识 性眼征、意识障碍、情感智能障 障碍、情感智能障碍等。碍等。（3 3）尾状核头出）尾状核头出血：血：脑膜剌激征、脑膜剌激征、头痛、头痛、呕吐、中枢面 呕吐、中枢面舌瘫等。舌瘫等。第7 页/共48 页脑桥出血脑桥出血占脑出血占脑出血1010左左右右 小量出血 小量出血(轻 轻型 型):):意识清楚，意识清楚，面、展神经交叉 面、展神经交叉瘫，双眼向病灶 瘫，双眼向病灶对侧凝视；对侧凝视；出血量大于 出血量大于 5 5 ml ml即为 即为 大出血 大出血，病，病

4、情极其危重。表 情极其危重。表现为迅速昏迷、现为迅速昏迷、双侧瞳孔针尖大、双侧瞳孔针尖大、呼吸改变、眼球 呼吸改变、眼球浮动、四肢瘫 浮动、四肢瘫,呕 呕吐咖啡样物、中 吐咖啡样物、中枢高热和去大脑 枢高热和去大脑强直等。强直等。第8 页/共48 页脑叶出血多由非动脉 多由非动脉硬化因素引 硬化因素引起，主要有 起，主要有头痛、呕吐、头痛、呕吐、脑膜剌激征 脑膜剌激征及脑叶的局 及脑叶的局灶症状表现。灶症状表现。部分患者有 部分患者有抽搐 抽搐。第9 页/共48 页脑室出血脑室出血轻者表现为头 轻者表现为头痛、呕吐及脑 痛、呕吐及脑膜剌激征；重 膜剌激征；重者表现为昏迷、者表现为昏迷、频繁呕吐

5、、针 频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼 尖样瞳孔、眼球浮动、四肢 球浮动、四肢瘫或去脑强直 瘫或去脑强直。第10 页/共48 页 小脑出 小脑出血 血 主要表 主要表现为眩晕、现为眩晕、频繁呕吐、频繁呕吐、枕部剧烈 枕部剧烈头痛、平 头痛、平衡障碍，衡障碍，多无明显 多无明显肢体瘫痪。肢体瘫痪。大量出血 大量出血易出现昏 易出现昏迷和脑干 迷和脑干受压征象。受压征象。第11 页/共48 页用图片回顾一下常见的出血部位第12 页/共48 页病理生理变化v 止血机制 凝血途径激活 血肿机械填塞v 血肿扩大 与3 小时内CT 检查相比，73%的患者在随后的CT 检查中发现血肿扩大.v 水肿 24 小时，血肿

6、周围水肿增加体积75%5-6 天达到高峰（2-3 倍），持续至14 天第13 页/共48 页早期血肿扩大早期血肿扩大308 min 232 min151 min超早期第14 页/共48 页7d73h 28h 14h 4h脑出血前血肿扩大及血肿周围水肿第15 页/共48 页v 如何阻止血肿扩大:与3 小时内CT 检查相比，73%的患者在随后的CT 检查中发现血肿扩大.v 如何阻止脑水肿的加重:24 小时后，血肿周围水肿增加体积75%,5-6 天达到高峰（2-3 倍），持续至14 天.医生急需要解决的有2 个问题 只有阻止了上述两个问题.试想一下如果出血时正好有一根引流管在在附近,情况会怎样?显然

7、,如果能够做到极早的清除血肿并止血,自然是解决上术两个问题的最好办法,问题是手术本身也有一定伤害.这就引出了我们的手术指征问题.第16 页/共48 页 可喜的是中风手术的创伤一直在往微创可喜的是中风手术的创伤一直在往微创的方向发展的方向发展,从最初的大骨瓣手术到现在的锁从最初的大骨瓣手术到现在的锁孔手术孔手术.从原先手术必须输血到现在常规不用从原先手术必须输血到现在常规不用输血输血.手术的创伤已降低到了最小程度手术的创伤已降低到了最小程度.我们目前的锁孔一般只在颞部皮肤作一我们目前的锁孔一般只在颞部皮肤作一长长4CM4CM直切口直切口,骨孔直径一般不大于骨孔直径一般不大于3CM,3CM,而而脑

8、部切口已小至脑部切口已小至1CM.1CM.第17 页/共48 页基底节出血锁孔手术皮肤切口基底节出血锁孔手术皮肤切口 我现在大多数情况下用这种切口我现在大多数情况下用这种切口第18 页/共48 页基底节区出血基底节区出血 脑内切口脑内切口第19 页/共48 页第20 页/共48 页第21 页/共48 页第22 页/共48 页高血压小脑出血手术切口高血压小脑出血手术切口第23 页/共48 页小脑出血手术入路小脑出血手术入路第24 页/共48 页第25 页/共48 页手术后手术后手术前第26 页/共48 页小脑出血术前小脑出血术后第27 页/共48 页6 天前患者脑出血术前脑出血术后第28 页/共

9、48 页术后第6 天，今天早上查房时手机拍的第29 页/共48 页目前高血压脑出血手术指征大致如下:1.1.出血后保留一定意识及神经功能出血后保留一定意识及神经功能.2.2.小脑出血小脑出血10ML,10ML,大脑出血大脑出血30ML.30ML.第30 页/共48 页 高血压脑出血的 手术时间问题:第31 页/共48 页抽搐和抗癫痫药物应用1v 2 周内抽搐的发生率：2.7%17%v 动态脑电图：28%-31%出现癫痫样放电v 预防性应用抗癫痫药物大大减少抽搐的发生 但是，抽搐与预后差和死亡率增高无相关性v EEG 发现的亚临床抽搐的临床意义不明确v 无癫痫发作者应用抗癫痫药（大部分为苯妥英钠

10、），90 天死亡和残疾率增加第32 页/共48 页抽搐和抗癫痫药物应用2推荐v 不建议预防性应用抗癫痫药物v 抽搐的患者应该应用抗癫痫药物v 精神抑郁超过脑损伤程度的患者，精神状态改变且EEG 捕捉到癫痫样放电可应用抗癫痫药物第33 页/共48 页血压的监测和处理v v 自发性脑内出血血压升高时的治疗建议 自发性脑内出血血压升高时的治疗建议(美国 美国)v v 如果收缩压 如果收缩压200 mmHg 200 mmHg 或平均动脉压 或平均动脉压150 mmHg,150 mmHg,要考虑持续静脉给 要考虑持续静脉给药积极降低血压，血压的监测频率为每 药积极降低血压，血压的监测频率为每5 5 分钟

11、一次。分钟一次。v v 如果收缩压 如果收缩压180 mmHg 180 mmHg 或平均动脉压 或平均动脉压130 mmHg 130 mmHg，并，并 有 有 疑似颅内压升 疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证 高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压 脑灌注压60-80 mmHg 60-80 mmHg。第34 页/共48 页血压的监测和处理v v 如果收缩压 如果收缩压180 mmHg 180 mmHg 或平均动脉压 或平均动脉压130 mmHg 130 mmHg，并且，并且 没有 没有 疑似颅内 疑似颅内压升高的证

12、据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压 压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压(参考目标值：参考目标值：平均动脉压 平均动脉压110 mm Hg 110 mm Hg 或血压为 或血压为160/90 mmHg)160/90 mmHg)，每隔，每隔15 15 分钟给病人做一次 分钟给病人做一次临床复查。临床复查。第35 页/共48 页v v 静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择。在美国和加拿大推 静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择。在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔，这在欧洲并没有普遍使用，或者盐酸艾司洛尔、荐使用静脉注射拉贝洛尔，这在欧洲并没有普遍

13、使用，或者盐酸艾司洛尔、尼卡地平、依那普利。静脉注射乌拉地尔也被越来越多地使用。尼卡地平、依那普利。静脉注射乌拉地尔也被越来越多地使用。v v 最后，必要时应用硝普钠，但是除了其主要不良反应如 最后，必要时应用硝普钠，但是除了其主要不良反应如反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅 反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅内压以外，还会降低脑灌注压。内压以外，还会降低脑灌注压。血压的监测和处理第36 页/共48 页可 可应 应用 用于 于急 急性 性脑 脑出 出血 血的 的静 静脉 脉注 注射 射降 降压 压药 药物 物第37 页/共48 页v 药物治疗：以下药物联合或单独

14、使用。v v 20%20%甘露醇 甘露醇125250ml 125250ml 快速静脉滴注，每 快速静脉滴注，每68 68 小时一次。同时注意水电解质 小时一次。同时注意水电解质平衡和心肾功能。平衡和心肾功能。v v 甘油果糖 甘油果糖250500ml,250500ml,静点，每日 静点，每日12 12 次。次。v v 速尿：速尿：2040mg 2040mg，静脉注射，应用次数根据病情酌情调整。注意水及电解质，静脉注射，应用次数根据病情酌情调整。注意水及电解质平衡。平衡。颅内压的治疗第38 页/共48 页v v 对于怀疑颅内压增高和意识水平持续下降的患者，需要进行持续的有创颅内 对于怀疑颅内压增高和意识水平持续下降的患者，需要进行持续的有创颅内压监测，但是其应用价值是否优于临床和放射学监测仍未被证实。压监测，但是其应用价值是否优于临床和放射学监测仍未被证实。v v 治疗颅内压增高的目的是将脑灌注压维持在 治疗颅内压增高的目的是将脑灌注压维持在60 60 70 mm Hg 70 mm Hg。颅内压的治疗第39 页/共48 页 血糖控制及 全身营养的供给第40 页/共48 页第41 页/共48 页