医学专题—危重患者营养支持27077.ppt

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1、营 养 支 持 的 基 础梅河口市新华医院(yyun)(yyun)第一页，共四十一页。低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良消瘦消瘦(xioshu)型营养不良型营养不良第二页，共四十一页。营养不良的分类(fn li)(fn li)l消瘦型营养不良（消瘦型营养不良（marasonus)外观消瘦血清蛋白外观消瘦血清蛋白体重及人体测量值体重及人体测量值免疫功能免疫功能（基本正常（基本正常(zhngchng)）l低蛋白血症型营养不良（低蛋白血症型营养不良（kwashiorkor)低下低下 l混合型营养不良（混合型营养不良（Marasmic Kwashiorkor)外观(wigun)消瘦体重及人体测量

2、值血清蛋白免疫功能外观正常体重及人体测量值血清蛋白免疫功能第三页，共四十一页。“全合一全合一”(Allinone)静脉营养静脉营养(yngyng)(yngyng)支支持持.“全合一全合一”或型管输注法或型管输注法原则：氮和热卡按比例同步输注原则：氮和热卡按比例同步输注氨基酸和葡萄糖更应同步输注氨基酸和葡萄糖更应同步输注.非蛋白质热卡（非蛋白质热卡（nonportein calories NPCnonportein calories NPC）和热氮比（和热氮比（calorie-nitroge ratiocalorie-nitroge ratio）蛋白质的重要功能在于维持组织的生长、更蛋白质的重要

3、功能在于维持组织的生长、更新和修补新和修补(xib)(xib)。由蛋白提供能量极不经济，还由蛋白提供能量极不经济，还会加重肝、肾负担。会加重肝、肾负担。第四页，共四十一页。“All in One”All in One”的内容的内容(nirng)(nirng)(nirng)(nirng)l三大三大(sn d)(sn d)营养：营养：l三小营养：胰岛素、肝素、胰岛素、肝素、H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂第五页，共四十一页。三大(sn d)(sn d)营养：.氨基酸氨基酸（含氮（含氮16%，无水蛋白质无水蛋白质6.25g含氮含氮1g，湿瘦肌肉组织约湿瘦肌肉组织约30g含氮含氮1g）2.葡萄糖葡萄糖

4、 NPC(非蛋白质热卡）非蛋白质热卡）3.脂肪脂肪(zhfng)乳剂乳剂 第六页，共四十一页。三小营养三小营养(yngyng)(yngyng)：1.电解质电解质6种：种：钾、钠、氯、钙、镁、磷钾、钠、氯、钙、镁、磷2.2.微量元素；铁、碘、锌、铜、硒、铬、微量元素；铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷锰、磷8 8种种.14.14种种3.3.维生素：水溶性维生素：水溶性9 9种种 脂溶性脂溶性4 4种种第七页，共四十一页。l胰岛素：胰岛素：促进糖原、脂肪、蛋白质合成；促进糖原、脂肪、蛋白质合成；降血糖降血糖l肝素：肝素：抗凝；抗凝；加速血浆中乳糜加速血浆中乳糜(rm)微粒的清除微粒的清除第八页，共四十

5、一页。血糖血糖(xutng)(xutng)的来源和去路的来源和去路肠内摄入肠内摄入肠外输入肠外输入(shr)肝糖原分解肝糖原分解（肝糖原（肝糖原(tnyun)总量总量85克）克）糖异生糖异生（乳酸、甘油、（乳酸、甘油、氨基酸）氨基酸）外源性内源性血糖血糖氧化供能氧化供能（CO2+H2O+能量）能量）合成肝糖原、肌糖原合成肝糖原、肌糖原85克克血浆血浆(xujing)清除清除2.这种高血糖往往有高血浆胰岛素水平这种高血糖往往有高血浆胰岛素水平说明存在胰岛素抵抗说明存在胰岛素抵抗3.营养支持（外源性糖补充）更易发生高营养支持（外源性糖补充）更易发生高血糖血糖第十四页，共四十一页。4.胰岛素抵抗主要

6、发生胰岛素抵抗主要发生(fshng)(fshng)在外周组织（肌肉）在外周组织（肌肉）糖异生虽然不易被外源性糖补充抑制，但略高的胰岛糖异生虽然不易被外源性糖补充抑制，但略高的胰岛素水平可抑制肝内糖异生。素水平可抑制肝内糖异生。胰岛素抵抗时，葡萄糖氧化障碍胰岛素抵抗时，葡萄糖氧化障碍 贮存贮存(zhcn)(zhcn)障碍，提障碍，提供过多的葡萄糖大部分转变为脂肪供过多的葡萄糖大部分转变为脂肪（转运障（转运障碍时）脂肪肝碍时）脂肪肝 第十五页，共四十一页。脂肪肝的成因脂肪肝的成因(chngyn)(chngyn)1.1.肝内合成脂肪的原料来源肝内合成脂肪的原料来源(liyun)(liyun)太多：太

7、多：糖供应太多（高糖膳食）糖供应太多（高糖膳食）脂肪酸供应太多（膳食、脂肪组织动员）脂肪酸供应太多（膳食、脂肪组织动员）2.2.肝脏合成肝脏合成VLDL的能力下降：蛋白质缺乏的能力下降：蛋白质缺乏 肝功能不良肝功能不良 磷脂合成磷脂合成 胆碱（甲硫氨酸）缺乏胆碱（甲硫氨酸）缺乏必需必需(bx)脂肪酸缺乏（脂肪酸缺乏（B12、叶酸等叶酸等甲基转移因子的必要因子缺乏）甲基转移因子的必要因子缺乏）第十六页，共四十一页。外源性胰岛素的补充外源性胰岛素的补充(bchng)(bchng)1.1.营养支持不一定要补充外源性胰岛素营养支持不一定要补充外源性胰岛素.外源性胰岛素可克服胰岛素抵抗外源性胰岛素可克服

8、胰岛素抵抗.高血糖的后果高血糖的后果高渗性利尿、高渗性非酮性昏迷高渗性利尿、高渗性非酮性昏迷葡萄糖氧化利用障碍（营养支持的目的葡萄糖氧化利用障碍（营养支持的目的(md)(md)未能达到）未能达到）脂肪肝、肝功能不全脂肪肝、肝功能不全第十七页，共四十一页。4.4.胰岛素对脂肪代谢的影响胰岛素对脂肪代谢的影响正正常常人人及及许许多多胰胰岛岛素素抵抵抗抗状状态态，血血糖糖控控制制后后，内内源源性性脂脂解解早早已已被被抑抑制制严严重重感感染染时时，血血糖糖控控制制后后，内内源源性性脂脂解解仍仍未未被被控控制制，须须限限制制外外源源性性脂肪供给量脂肪供给量5.5.胰岛素对蛋白质代谢的影响胰岛素对蛋白质代

9、谢的影响抑制糖异生；抑制糖异生；促进促进(cjn)(cjn)氨基酸进入肌组织并促进氨基酸进入肌组织并促进(cjn)(cjn)蛋白合成蛋白合成。（一箭三雕）（一箭三雕）第十八页，共四十一页。临床资料临床资料(zlio)(zlio)显示显示血糖正常（血糖正常（euglycemia)(6mmol/L)：葡萄糖氧化利用正常葡萄糖氧化利用正常（免疫功能（免疫功能、WBC吞噬能力吞噬能力感染率感染率）（一箭四雕）（一箭四雕）高血糖必须得到控制高血糖必须得到控制高甘油三脂应该避免高甘油三脂应该避免 （监测（监测(jin c)指标）指标）第十九页，共四十一页。胰岛素应用胰岛素应用(yngyng)(yngyng

10、)的实际问题的实际问题1.常见知识常见知识(zh shi)误区误区只处理级高血糖引起的只处理级高血糖引起的“高渗性高渗性”并发症并发症最怕低血糖并发症最怕低血糖并发症不关心葡萄糖是否被氧化利用（营养支持的目的）不关心葡萄糖是否被氧化利用（营养支持的目的）2.2.尿糖监测是初级指标，关键是血糖监测尿糖监测是初级指标，关键是血糖监测 （2-42-4h h）第二十页，共四十一页。3.胰岛素剂量的个体差异胰岛素剂量的个体差异-摸索摸索(m su)(m su)剂量剂量 每日基础剂量：每日基础剂量：0.30.30.50.51.01.0u/kgu/kg 胰岛素：糖胰岛素：糖 1 1：2 2，1 1：4 4，

11、1 1：8 8，1 1：1010.4.4.给药途径和方法：给药途径和方法：皮下：皮下：q4q46h6h；肌肉：肌肉：q1hq1h；静脉静脉，混合于营养袋（可加皮下补充），混合于营养袋（可加皮下补充）单独微泵输入单独微泵输入第二十一页，共四十一页。脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)的供给的供给.目的：目的：供能；供能；补充必需脂肪酸（补充必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸）亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸）6 6 3 3 6 6短链（短链（2-42-4C C）中链（中链（6-106-10C C）长链（长链（12122626C C）习惯命名法；习惯命名法；系统命名法（系统命名法（编码编码(bin

12、m)(bin m)系统；系统；编码系统；编码系统；希腊字母编码）希腊字母编码）第二十二页，共四十一页。2.推荐推荐(tujin)量：量：1.01.5g/kg(NPC的的3040%）3.2024小时持续缓慢滴注小时持续缓慢滴注4.胰岛素？胰岛素？肝素？肝素？5.监测：监测：血浆脂肪廓清试验血浆脂肪廓清试验 血清甘油三脂水平血清甘油三脂水平第二十三页，共四十一页。肝素(n s)(n s)1.肝素应用并非常规推荐肝素应用并非常规推荐2.目的：目的：加速血浆脂肪（乳糜）廓清加速血浆脂肪（乳糜）廓清 预防深静脉预防深静脉(jngmi)置导管所致血栓置导管所致血栓形成形成3.小剂量：小剂量：1u/ml 3

13、000u=24mg 1mg/h 3u/ml 9000u=72mg 3mg/h 5u/ml 15000u=120mg 5mg/h第二十四页，共四十一页。参考参考(cnko)(cnko)：血透肝素化的用量：血透肝素化的用量首剂：首剂：4mg.1620mg.30mg每小时每小时(xiosh)追加：追加：2mg.68mg.12mg第二十五页，共四十一页。蛋白质（氨基酸）的供给蛋白质（氨基酸）的供给(gngj)(gngj)（1）经经胃胃肠肠道道供供给给蛋蛋白白质质，实实质质是是经经门门静静脉脉输入氨基酸；输入氨基酸；经静脉输入蛋白质，无营养学意义。经静脉输入蛋白质，无营养学意义。l输输白白蛋蛋白白：扩扩

14、充充血血容容量量；提提高高COPCOP；结结合合游离游离(yul)(yul)胆红素。胆红素。l输输FFPFFP：唯唯一一适适应应症症是是补补充充凝凝血血因因子子（特特别别是是、）l输输RBCRBC：提高血液携氧能力提高血液携氧能力第二十六页，共四十一页。内源性血清白蛋白是内源性血清白蛋白是 内脏蛋白营养状态指标之一；内脏蛋白营养状态指标之一；肝功能指标之一；肝功能指标之一；外外源源性性输输入入异异体体蛋蛋白白造造成成血血浆浆蛋蛋白白暂暂时时升高是虚假的升高是虚假的 不能代表不能代表(dibio)(dibio)营养状态改善营养状态改善 不能代表肝功能好转不能代表肝功能好转第二十七页，共四十一页。

15、血浆(xujing)(xujing)蛋白种类半衰期评价血清白蛋白20天慢。但仍是内脏蛋白耗竭的主要指标。影响因素多（肝病、输血制品）转铁蛋白8-10天蛋白耗竭及营养支持的敏感指标（半衰期短、池小）；两种测量法，缺铁的影响。前白蛋白1-2天更敏感，用于输注白蛋白的病人，不受缺铁的影响，受肝、肾功能的影响 纤维连接蛋白20小时可反映短期营养变化，用于短期应用TPN病人的营养指标 视黄醇结合蛋白10小时非常敏感，适用于营养研究 1.血浆蛋白的水平一般来说可反映总体蛋白代谢情况血浆蛋白的水平一般来说可反映总体蛋白代谢情况(qngkung)2.只有那些半衰期短、周转率快的血浆蛋白、才能敏感地只有那些半衰

16、期短、周转率快的血浆蛋白、才能敏感地反映营养状态的急性变化反映营养状态的急性变化第二十八页，共四十一页。蛋白质（氨基酸）的供给蛋白质（氨基酸）的供给(gngj)(gngj)（2）lIf one”s gas gauge points to empty,onesimplyneedsmashtheglassandmovetheindicatoruptofull.l某人开汽车时发现汽油(qyu)表的指针指向（0），他只需要把汽油(qyu)表的玻璃打碎并把指针拨到（满）的位置即可第二十九页，共四十一页。蛋白质（氨基酸）的供给蛋白质（氨基酸）的供给(gngj)(gngj)（3）l氨基酸制剂的种类：氨基酸制

17、剂的种类：营养型（平衡营养型（平衡(pnghng)型）氨基酸注射液型）氨基酸注射液创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液婴幼儿用氨基酸注射液婴幼儿用氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液肾衰用氨基酸注射液肾衰用氨基酸注射液l氨基酸的供给量：氨基酸的供给量：0.81.01.5-2克克/kg第三十页，共四十一页。营养(yngyng)(yngyng)状态的监测（综合指标、动态监测）1.饮食史（病史）饮食史（病史）2.体重变化体重变化3.体格检查（人体测量）体格检查（人体测量）4.生化监测生化监测血：血浆蛋白（白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白血：血浆蛋白（白蛋白、转铁

18、蛋白、前白蛋白）尿：尿：CrUUN(氮平衡氮平衡(pnghng)、肝肾功能肝肾功能5.免疫功能指标（、）免疫功能指标（、）6.、第三十一页，共四十一页。人人体体组组成成体脂体脂蛋白质蛋白质+水水糖糖矿物质矿物质BW体脂体脂细胞细胞(xbo)外群外群ECM体细胞群体细胞群BCM瘦瘦体体群群LCM体脂体脂骨骼肌骨骼肌TCF血浆血浆(xujing)蛋白蛋白TLCDCH1MAMLCr/HUUN氮平衡(pnghng)BW第三十二页，共四十一页。生长激素生长激素(shnchnjs)(shnchnjs)（GH）1.作用：作用：促促进进生生长长(shngzhng)发发育育：线线性性生生长长(shngzhng)

19、（间间接接：IGF-1）代谢作用：代谢作用：促进蛋白合成（间接：促进蛋白合成（间接：IGF-1）促进脂解（直接）促进脂解（直接）致致“糖尿病糖尿病”作用（直接）作用（直接）第三十三页，共四十一页。2.适应症适应症替代治疗：垂体性侏儒及其他矮小症替代治疗：垂体性侏儒及其他矮小症作为合成激素改善高分解代谢病人营养状况作为合成激素改善高分解代谢病人营养状况-增增加加蛋蛋白白合合成成，保保存存瘦瘦体体组组织织，改改善善氮氮平平衡衡(pnghng)-促进创伤面愈合促进创伤面愈合-增强免疫功能增强免疫功能（过过往往众众多多临临床床研研究究的的缺缺点点：例例数数少少；无无对对照照；无无痊痊愈愈率率、并发症和

20、死亡率资料）并发症和死亡率资料）第三十四页，共四十一页。关于生长激素关于生长激素(shnchnjs)(shnchnjs)（GH）的最新临的最新临床报告床报告GH剂量剂量(jling)：60kg，24u/d；最长最长21d（大规模（多中心（大规模（多中心(zhngxn)），有安慰剂对照的随机临床试验），有安慰剂对照的随机临床试验）第三十五页，共四十一页。结论：结论：危危重重病病人人不不再再推推荐荐GH应应用用，康康复复期期可可用用较较小小剂剂量量，GH可可继继续续(jx)用于替代治疗用于替代治疗。第三十六页，共四十一页。肠内营养肠内营养(yngyng)(yngyng)支持支持.胃肠道是重要的免疫

21、器官胃肠道是重要的免疫器官(qgun).维维持持肠肠黏黏膜膜的的正正常常屏屏障障功功能能对对防防止止细细菌菌移位有重要意义移位有重要意义“Ifthegutworks,useit!”第三十七页，共四十一页。创伤(chungshng)(chungshng)后的代谢反应1.高代谢（能量）（高代谢（能量）（Hypermetabolism）2.高分解代谢（蛋白质）（高分解代谢（蛋白质）（Hypercatabelism）3.糖糖耐耐量量下下降降(xijing)（GlucoseIntoleranceHyperglycemia）肝糖产量肝糖产量肌肉脂肪糖摄取肌肉脂肪糖摄取胰岛素阻抗糖利用胰岛素阻抗糖利用血中糖

22、清除血中糖清除高血糖高血糖4.脂肪水解增加，脂肪酸利用、氧化脂肪水解增加，脂肪酸利用、氧化（IncresedLipolysisIncresedFattyaidoxidatioo）第三十八页，共四十一页。血浆蛋白(dnbi)(dnbi)（内脏蛋白(dnbi)(dnbi)种类半衰期评价血清白蛋白20天慢。但仍是内脏蛋白耗竭的主要指标。影响因素多（肝病、输血制品）转铁蛋白8-10天蛋白耗竭及营养支持的敏感指标（半衰期短、池小）；两种测量法，缺铁的影响。前白蛋白1-2天更敏感，用于输注白蛋白的病人，不受缺铁的影响，受肝、肾功能的影响 纤维连接蛋白20小时可反映短期营养变化，用于短期应用TPN病人的营养指标 视黄醇结合蛋白10小时非常敏感，适用于营养研究 第三十九页，共四十一页。再见再见(zijin)(zijin)！第四十页，共四十一页。内容(nirng)总结营 养 支 持 的 基 础梅河口市新华医院。合成肝糖原、肌糖原。CO2+H2O+ATP。糖异生虽然不易(b y)被外源性糖补充抑制，但略高的胰岛素水平可抑制肝内糖异生。血糖正常（euglycemia)(6mmol/L)：。3.胰岛素剂量的个体差异-摸索剂量。每日基础剂量：0.30.51.0u/kg。系统命名法（编码系统。经胃肠道供给蛋白质，实质是经门静脉输入氨基酸。营养状态的监测（综合指标、动态监测）第四十一页，共四十一页。