医学专题—精神活性物质所致精神障碍重点15830.ppt

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1、精神活性物质(wzh)(wzh)所致精神障碍第一页，共四十四页。一、概念一、概念(ginin)(ginin)1 1、精精 神神 活活 性性 物物 质质（psychoactive psychoactive substancesubstance）是指如酒精、阿片、大麻、催眠药和ATS（Amphetamine-Type Stimulants）如冰毒、摇头丸等可引起(ynq)(ynq)精神和行为的障碍的物质。第二页，共四十四页。2 2、药药物物依依赖赖（drug drug dependencedependence）又称药瘾（又称药瘾（drug addictiondrug addiction）精 神 活

2、 性 物 质 易 引 起 依 赖（dependence）指对药物有强烈的渴求、以满足(mnz)(mnz)其精神效应（欣快）和躯体适应。第三页，共四十四页。3、药物滥用（、药物滥用（drug abusedrug abuse）据美国的标准滥用物质的标准至少应符合下列的一项：a.因重复服用(f(f yn)yn)该物质或药物，而影响其社会功能 b.即使身处危境仍不断服用物质 c.因重复服用物质而受到法律制裁 d.知道服用该物质或药物产生持久的社交和人际关系问题，还是不顾一切第四页，共四十四页。4 4、药物耐受（、药物耐受（drug tolerancedrug tolerance）许多的药物要逐渐加量，

3、才能获得同样的效应称耐受。如吗啡常用量为10mg，依赖者在2.5小时(xiosh)(xiosh)内可静注2g。度冷丁常用量为100mg，成瘾者可达4g才能达到欣快效应。耐受性在依赖者戒断后，即消失。如果用原来的剂量达到欣快效应，这时的剂量常为中毒量或致死量。第五页，共四十四页。二、阿片类物质二、阿片类物质(wzh)(wzh)依赖依赖1 1、阿片类依赖问题、阿片类依赖问题 在解放前吸阿片的人约2000千万，外国人称东亚病夫。但解放后新中国诞生后一举扫毒成功，震惊世界。改革开放以来，毒品(dpn)(dpn)问题又死灰复燃。尤其是阿片的衍生物海洛因。2001年报告我国有吸海洛因者90.1万，现在已有

4、100万人吸毒。第六页，共四十四页。2005年毒品辑获量排前5位的国家：伊朗伊朗 巴基斯坦巴基斯坦 土耳其土耳其 中国中国 保加利亚保加利亚海洛因（海洛因（kgkg）269560 9492.0 8537.0 6281.0 2067.2269560 9492.0 8537.0 6281.0 2067.2吗吗 啡（啡（%）36.1 12.7 11.4 8.4 2.836.1 12.7 11.4 8.4 2.8 说明我国海洛因滥用比较严重。以以前前“金金三三角角”阿阿片片类类物物质质产产量量(chnling)(chnling)已已退退居居第第二二位位。现现在在第第一一位位的的为为“金金新新月月”（阿

5、阿富富汗汗、巴巴基基斯斯坦坦、伊朗）伊朗）第七页，共四十四页。海洛因的滥用方式(fngsh)(fngsh)：吸入 追龙注射 静注 肌注第八页，共四十四页。初 吸 阿 片 类 物 质(wzh)恶心、呕吐(u t)、头昏、无力、视物不清、焦虑不 适 减 少 快感(kuign)增加停止快感传至全身，皮肤温度1分钟 似睡非睡 松弛“Hi”0.5-2h 2-4h精神振奋 依赖形成2、临床表现3-6小时需重复第九页，共四十四页。基于上述不断重复形成心理依赖或精神依赖（psychological dependence）对药物强烈的渴求，因为未及时获得则可发生断药之苦。躯体依赖（physical depend

6、ence）海洛因使肌体处于一种适应状态，如 果 中 断 则 出 现(chxin)(chxin)戒 断 症 状（withdrawal syndrome）。第十页，共四十四页。海洛因的耐受性最明显如：呼吸抑制作用 镇静(zhnjng)(zhnjng)作用 镇痛作用 致欣快感 要不断的加量才能获得 缩瞳和便秘无耐受影响，病人长期便秘之苦第十一页，共四十四页。3 3、戒断症状戒断症状(zhngzhung)(zhngzhung)临床表现临床表现8-12小时 呵欠，眼泪鼻涕齐流，出汗12-1512-15小时小时 思睡，却睡不安稳，频频醒转思睡，却睡不安稳，频频醒转 情绪恶劣，烦躁不安，紧张焦虑，易激惹情绪

7、恶劣，烦躁不安，紧张焦虑，易激惹 瞳孔散大，打喷嚏，起鸡皮疙瘩，寒战瞳孔散大，打喷嚏，起鸡皮疙瘩，寒战 厌食，恶心呕吐，腹绞痛，腹泻厌食，恶心呕吐，腹绞痛，腹泻 全身骨和肌肉酸痛，有时肌肉抽动全身骨和肌肉酸痛，有时肌肉抽动(chu dn)(chu dn)软弱，怕冷，不眠，心博加快，血压上什 情绪或更加激惹，出现攻击行为，或转为 抑郁。抑郁。36-72小时之间达到高峰第十二页，共四十四页。临床临床(ln chun)戒断症状时程图戒断症状时程图第十三页，共四十四页。4 4、阿片类物质、阿片类物质(wzh)(wzh)(wzh)(wzh)成瘾机制成瘾机制 a(+)内源性阿片肽 b(-)b(+)外源性阿

8、片(pin)类化合物阿片(pin)受体1、NA系统2、多巴胺系统3、5-HT系统4、Ach系统5、HA系统6、垂体-性腺系统7、甲状腺系统8、Ca+信号系统9、AC-cAMP系统10、G蛋白家族系统a(+)b(+)第十四页，共四十四页。5 5、治疗、治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)替代疗法 美沙酮疗法(lio f)(lio f)（methadone）丁丙诺啡（buprenorphine）西药 可乐定（clonidine）洛菲西定（lofexidine）第十五页，共四十四页。6、预防 特殊人群 长期吸毒 有人格(rng)(rng)改变 国外称戒毒6次后才能主动第十六页

9、，共四十四页。三、苯丙胺类兴奋剂的滥用(lnyng)(lnyng)苯 丙 胺 类 兴 奋 剂（amphetamine type stimulants ATS）苯丙胺是麻黄素的类似物，中国出产麻黄素，所以在中国发展(fzhn)(fzhn)这样的兴奋剂将很严重。第十七页，共四十四页。现在流行(lixng)(lixng)的ATS有：甲基苯丙胺（MA）俗称“冰毒”它的结晶似冰样3.4-亚甲基-二氧甲基苯丙胺（3.4 methy lenedioxymeththamphetamine）俗 称 摇头丸，有称迷魂药一些致幻性苯丙胺兴奋剂，俗称致幻性MDMA第十八页，共四十四页。2000年缉毒排名前5位的国家中

10、国 泰国 美国 日本 菲律宾兴奋剂（兴奋剂（kgkg）20900.0 7431.1 2451.4 1030.6 989.820900.0 7431.1 2451.4 1030.6 989.8不含不含MDMAMDMA（%）55.4 19.7 6.5 2.7 2.6 55.4 19.7 6.5 2.7 2.6 加加拿拿大大 荷荷兰兰 中中国国 奥奥地地利利 哥哥伦伦比比亚亚(ln ln b b y)y)致幻剂（致幻剂（kgkg）764.7 632.0 200.0 163.0 83.0764.7 632.0 200.0 163.0 83.0MDMA MDMA （%）34.6 28.6 9.1 7.4

11、 3.834.6 28.6 9.1 7.4 3.8说明说明ATSATS在我国的滥用相当令人震惊在我国的滥用相当令人震惊第十九页，共四十四页。1、ATS滥用和依赖滥用方式鼻吸及口服，加入(jir)(jir)饮料内饮入鼻吸（MA）熏燃后吸入它比海洛因依赖形成要慢些第二十页，共四十四页。一般药理特性：MDMA常用剂量(jling)(jling)100-200mg，30分起效，维持3-4小时 药理作用有：欣快感性欲增强 交感神经亢进（血压升高 心率加快 瞳孔扩大 大汗）动物有普遍磨牙和牙关紧闭、疲劳、嗜睡、肌肉疼痛、注意不集中、焦虑和激越等表现 加量依赖形成第二十一页，共四十四页。急性中毒反应(fny

12、ng)(fnyng)多次摄入体内毒性代谢物增加引起急性毒性反应：爆发性高热 大汗 流涎 血压升高 瞳孔扩大等 肌腱甚至惊厥伴精神症状类似5-HT综合征第二十二页，共四十四页。慢性毒性反应动物实验示：MDMA短期使细胞(xbo)(xbo)外5-HT和NE增多长期使用可使5-HT破坏第二十三页，共四十四页。MDMA的精神毒性反应 精神症状:幻觉等 偏执性精神病 惊恐障碍 焦虑和抑郁 认知障碍 长期使用可以(ky)(ky)致脑结构和功能改变第二十四页，共四十四页。MDMA的神经毒性作用 长期使用可以(ky)(ky)使人的5-HT神经元变性，神经凋亡，免疫活性下降 MDMA单次20mg/kg或多次5m

13、g/kg均可造成长期神经毒性 Fischer 给4天引起神经毒性持续1年以上第二十五页，共四十四页。2、治疗和干预控制高热(gor)(gor)的药物如pentobarbitone 戊巴比妥拟GABA药物clomethiazol 氯美噻唑和抗焦虑抗癫痫药可能作用于GABA的甲型受体上每日500-750mg/d 半衰期4小时第二十六页，共四十四页。拮抗DA和5-HT的药物 氟哌啶醇haloperidal、氟西丁fluoxetine抗氧化剂 有人认为MDMA毒性机理是有氧自由基的参与，给CuZn超氧化物错义变位(bin(bin wi)wi)酶的转基因小鼠MDMA时其神经毒性减轻，如维生素E可减轻MA

14、的毒性。第二十七页，共四十四页。四、酒依赖(yli)(yli)1、概述 全球疾病负担(fdn)(fdn)中前10位中精神疾病占5位其中一位就是酗酒。在国内相当严重。第二十八页，共四十四页。酒的化学成分乙醇，摄入后由十二指肠和空肠吸收(xshu)，进入血液，分布全身，空腹饮酒60-90%在半小时吸收(xshu)，2-3小时吸收(xshu)100%，如果边饮边食者吸收(xshu)较慢。进入体内在脑、肝、肾形成平衡，饮酒10分钟，入大脑与卵磷酯结合可长达1/2月-1个月，产生持久性毒性作用。第二十九页，共四十四页。少量饮酒不产生毒性。少量饮酒的界限：Turner 提出一个(y)标准0.8g/kg，而

15、日量50的酒不超过100ml，12的葡萄酒400ml 西方又采用另一标准，称危险饮酒（Hazardous Drinking）病理性饮酒，指平均每日摄入100乙醇80g肯定对身体有害。第三十页，共四十四页。长期酒依赖的危害：多发性神经炎 酒精产生弱视（视乳头炎）运动(yndng)(yndng)失调 Wernieke脑病和Kosakoff综合征 痴呆 肝硬化 营养不良第三十一页，共四十四页。酒依赖的临床表现：精神依赖 与常人饮酒(yn(yn ji)ji)不同，不顾一切后果，无人格尊严，渴求 耐受性不断增加 躯体依赖 如无酒则会出现戒断症状第三十二页，共四十四页。2、急性酒中毒急性酒中毒与酒在血液中

16、的浓度相平衡血液酒精浓度：50mg/100ml 反应与判断能力差100mg/100ml 兴奋(xngfn)(xngfn)话多 口齿含糊150mg/100ml 语言和行为放肆 兴奋激越 共济失调瞳孔散大200mg/100ml 醉倒不起 木僵状态400mg/100ml 昏迷 可发生死亡600mg/100ml 多数死亡由于个体差异大，因人而异因酒量而异第三十三页，共四十四页。诊断要点：最近饮酒 正在饮酒或刚饮酒 可有下列症状：语言含糊不清协调不良步态不稳眼球震颤注意和记忆(jy)(jy)缺损木僵或昏迷第三十四页，共四十四页。急性酒中毒的治疗：一般无需特殊处理。如果影响生命问题：纳洛酮可以及早(jzo

17、)(jzo)使用，因为其半衰期短，可重复使用多次。不安静可以注射安定或其他抗精神病药物。第三十五页，共四十四页。慢性酒中毒 常迁延10-20年，儿童和妇女较短时间可达到 并非酗酒者均预后不良，一旦(ydn)(ydn)戒断，又可恢复一些，自然缓解相当高如果发现以下情况则怀疑慢性酒中毒经常饮酒量大 平均日量超过80g智能损害每天进食少，饮酒常3次第三十六页，共四十四页。影响社会功能体检发现 各种外伤（尤其是头伤）两手震颤 消化不良 清晨恶心呕吐 慢性(mn xng)腹泻 肝肿大 多尿 阳痿 心悸 高血压第三十七页，共四十四页。诊断 强迫性饮酒(yn ji)(yn ji)，不饮则出现戒断症状。第三十

18、八页，共四十四页。3、戒断症状戒断症状的时相变化：6-12小时 双上肢震颤、反射亢进、烦躁 不安、失眠、厌食24-72小时 神经活性升高心率升高Bp升高发热 出汗、肌束抽动、恶心呕吐出汗、肌束抽动、恶心呕吐(u t)(u t)48-9648-96小时小时 意识不清、幻觉、植物神经亢进、意识不清、幻觉、植物神经亢进、可以癫痫发作3-63-6天天 恢复恢复第三十九页，共四十四页。戒断症状具体表现：恶心呕吐 全身不适 虚弱(xru)(xru)植物神经亢进 焦虑 情绪低落或激惹 头昏 失眠 幻觉第四十页，共四十四页。4、震颤谵妄：突然戒酒可发生谵妄 常发生在戒酒后2-3天或10天 肌肉震颤 谵妄（具有

19、谵妄特点(tdin)(tdin)）植物神经亢进，高热，脱水 死亡率10%第四十一页，共四十四页。5、幻觉症 在断酒或减量时发生 定向力障碍 以听幻觉为主，持续数小时、日、月不等或更长 戒酒后幻觉消失 如还有应考虑(kol)(kol)是否其他精神障碍第四十二页，共四十四页。6、Wernicke病 缺乏硫胺所致 眼震颤 共济失调 意识障碍(zhng i)伴发周围神经炎 临床较少见 常与Kosakoff综合征重叠第四十三页，共四十四页。内容(nirng)总结精神活性物质所致精神障碍。心理依赖或精神依赖（psychologicaldependence）。全身骨和肌肉酸痛，有时(yush)肌肉抽动。MDMA单次20mg/kg或多次5mg/kg均可造成长期神经毒性。酒精产生弱视（视乳头炎）。急性酒中毒与酒在血液中的浓度相平衡。正在饮酒或刚饮酒。常发生在戒酒后2-3天或10天。谵妄（具有谵妄特点）。常与Kosakoff综合征重叠第四十四页，共四十四页。