医学专题—不明原因发热诊治体会196.ppt

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1、不明原因(yunyn)发热诊治体会北京协和医院 感染(gnrn)内科李太生第一页，共四十八页。主要(zhyo)内容n 概念n 发热(f r)（Fever，pyrexia）n 体温增高n 体温调节机制n FUOn FUO 常见原因n 诊断思路n 病例举例第二页，共四十八页。体温(twn)-由产热和散热间的平衡所决定第三页，共四十八页。体温(twn)调节n 体温调节(tioji)中枢 下丘脑hypothalamus发热(f r)的机制n 致热原 pyrogen 前列腺 素E2(PGE2)释放作用于 下丘脑 体温调定点（set point）升高 产热效应（heat-creating effects）

2、n 致热原n 可以是外源性的,也可是内源性的n 可以是感染性的,也可为非感染性的第四页，共四十八页。不明(b mn)原因发热(FUO)的概念n 体温多次38.3;n 发热(f r)时间持续3 周;n 经1 周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后病因仍未明。Petersdorf and Beeson(1961)第五页，共四十八页。发热是机体(jt)免疫机制的一部分，只是一个症状medical sign，不是病因诊断第六页，共四十八页。FUO病因(bngyn)可以多达140余种 Harrisons Principles of Internal Medicine n 三大主要病因(bngyn)

3、：n 感染 30-50%n 自身免疫性疾病 10-20%：SLE,RA,颞动脉炎,系统性血管炎,成人Stills 病.n 肿瘤性疾病 5-10%：淋巴瘤,白血病,肾癌,消化道肿瘤,转移癌n 其它 10-20%：药物热、伪热、栓塞、甲亢等n 病因不明 10-25%n 5年的病死率仅为3.2不同的年龄段、基础疾病状态(zhungti)、地域、年代、工业化进程等不同第七页，共四十八页。USAIndiaEUROPETotal第八页，共四十八页。国内报道(bodo)成人FUO病因1湖南（102例）2重庆（184例）3上海（168例）4北京PUMCH（110例）5北京PUMCH（449例）感染性疾病 51

4、%54.3%（结核30）54.8%52.7（结核46.6）56.8（结核43.6）结缔组织病 19.6 10.3 15.5 19.1 19.6恶性肿瘤 9.8%17.9%14.3%6.4 16.5其它 9.8%2.8%6.0%14.5 7.0未明 9.8%14.7%9.5%7.3 13.81.1.中国抗感染化疗杂志 中国抗感染化疗杂志 2004 2004（4 4）罗百灵 罗百灵,朱锦琪 朱锦琪,胡成平 胡成平2.2.中国实用内科杂志（临床版）中国实用内科杂志（临床版）2006 2006（11 11）卓超 卓超,王其南 王其南,黄文祥 黄文祥 3.3.现代 现代(xindi)(xindi)实用医

5、学 实用医学 2006 2006（6 6）陈亮 陈亮,黄小萍 黄小萍 4.4.中华内科杂志 中华内科杂志1998 1998（9 9）秦树林 秦树林;刘晓清 刘晓清;王爱霞 王爱霞;盛瑞媛 盛瑞媛 5.5.中华内科杂志 中华内科杂志2004 2004（9 9 期 期）马小军）马小军,王爱霞 王爱霞,邓国华 邓国华,盛瑞媛 盛瑞媛 第九页，共四十八页。国内100例儿童(r tng)发热待查的临床分析 2005（6）张斌,张晓洁5 岁（36 例）5 岁组（64 例）感染性疾病29（80.5%）32（50%）结缔组织病2（5.6）17（26.6）恶性肿瘤1（2.8）4（6.2%）其它1（2.8）1（1

6、.6%）未明3（8.3%）10（15.6%）第十页，共四十八页。FUO 病因诊断(zhndun)很重要n 对各科医生都可能是一种挑战n 感染科n 呼吸科n 消化科n 免疫科n 血液科n 普内科n n 诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)的考虑n 确诊前的病情观察、病人处理第十一页，共四十八页。病史(bn sh)和体格检查阳性(yngxng)发现初步检查(jinch)（血尿常规、生化、ESR、PPD、血尿培养、胸片等）相应检查治疗、随诊胸腹盆CT 平扫增强阳性发现确定下一步方向感染重复病原学病毒血清学TTE/TEELP鼻窦肿瘤BM内窥镜骨扫描LN 活检免疫自身抗体动脉造影活检（肌、颞A

7、、肾）其它（）（）（）（）第十二页，共四十八页。重视(zhngsh)病原学检查第十三页，共四十八页。病例(bngl)举例（1）l 乔，女，44 岁 l 间断发热2 月，Tmax38，伴胸闷憋气20 天l 基础疾病：溶血性贫血，长期小量激素治疗l 既往结核性腹膜炎史l Hb 7g/dl，考虑溶贫活动，将阿赛松加量至40 mg qd；l Tmax 升高至39 l UCG：二尖瓣赘生物形成，多次血培养:(-)l 诊为“感染性心内膜炎”，停用激素，并予头孢类及万古霉素抗感染治疗无效，建议行外科手术，患者拒绝l 强力抗感染治疗下，疾病进展，l 新出现淋巴细胞为主的脑膜炎l 血三系下降l 呼吸困难，双肺弥

8、漫病变，ARDSl 肺部病原学检查(jinch)（痰，BALF，肺活检组织）均阴性第十四页，共四十八页。Case 1（Cont）结核(jih)？风湿免疫病？n 风湿免疫病n 女性n 溶血性贫血史n 多系统损害n 无菌性心内膜炎？n 肺部病变(bngbin)-激素治疗后好转，停用后加重？n LA（+）第十五页，共四十八页。Case 1（Cont）重要(zhngyo)发现诊断明确(mngqu)为播散性分枝杆菌感染脑膜炎心内膜炎ARDS？第十六页，共四十八页。例1 给我们(w men)的启示n 部分FUO 病原学培养应包括分枝杆菌n 结核感染不能除外者；n 有免疫抑制基础疾患者；n 普通培养阴性，感

9、染高度怀疑者；n 多系统受累病因(bngyn)不明者第十七页，共四十八页。病例(bngl)举例（2）n 杨，女，32 岁；n 发热5 月，加重3 天；n 各种抗菌素治疗无效；n WBC，ESR 60mm/h，外院UCG（），多次血培养(piyng)（）；n 拟“成人Still 病”予强的松治疗（30mg/d14d 20mg/d21d 40mg/d5d 30mg/d7d）;n 幼儿期发现先天性心脏病，未诊治；n T40.1，WBC 22.1109/L，G 84.5%,Hb 104 g/L，Plt 185109/L；第十八页，共四十八页。Case 2（Cont）n UCG：室间隔膜部瘤，室间隔膜部

10、缺损（左向右分流），三尖瓣及室间隔膜部瘤右室侧赘生物形成，重度三尖瓣关闭不全，中重度肺动脉高压（74mmHg）；n 血培养：血链球菌；n 先后(xinhu)予青霉素、头孢曲松、丁胺卡那、左氧氟沙星治疗3 周无效；n 08-7-14 三尖瓣置换术，室缺修补术；第十九页，共四十八页。Case 2（Cont）术中见：三尖瓣结构毁损严重，前瓣叶、膈瓣叶和后叶均见多个赘生物附着(fzhu)，最大1012mm，脆，易碎，并覆盖部分室间隔缺损，三瓣叶溃烂，部分腱索断裂。右室游离内壁纤维化明显，表面附着(fzhu)炎性纤维沉积物。病理诊断：部分退变的心瓣膜组织，可见坏死、钙化及炎细胞浸润，瓣膜缘有炎性渗出物、

11、坏死物及菌落。第二十页，共四十八页。例2 带给我们(w men)的启示n 病原学检查意义重大n Stills 病的诊断需除外其它病因n 病程中必要(byo)的检查需要重复n 血培养，UCG第二十一页，共四十八页。重视(zhngsh)病史及体格检查第二十二页，共四十八页。病例(bngl)举例（3）n F60,因发热3 天于2008-6-6 入院n 3 天前无明显诱因畏寒、寒颤，Tmax39，伴有咽痛、右上腹部、全身疼痛、头痛n WBC 11.37109/l，NE%92.4%，HGB133g/l n 胸片提示双肺纹理增粗 n 血培养9h 回报ESBL（-）肺炎克雷伯杆菌n 既往：n 2007-6-

12、4 因壶腹高分化腺癌手术n 2008-5-28 复查腹部增强CT 未见明显异常，肿瘤标志物正常。n 入院诊断(zhndun)n 血流感染n 壶腹部高分化腺癌whipple 术后第二十三页，共四十八页。病例(bngl)举例（4）n 孟，女，56 岁，山东籍，农民；n 反复发热9 月；n 2007 年2 月起发热，T38.7，伴畏寒、寒战、乏力、头痛等，无明显咳嗽、咳痰、胸闷等；n WBC 10.3109/L，Hb 61 g/L，Plt 111109/L，ESR 67 mm/h，CRP 42 mg/L；n 2007 4 胸部CT：左肺下叶占位；n 拟“重感冒、巨幼贫、慢性(mn xng)溶血性贫血

13、、肺隔离症伴感染”，先后予加替沙星、替硝唑、头孢、美洛西林舒巴坦、丁胺卡那、先锋霉素V、奈替米星、阿奇霉素、左氧氟沙星、阿莫西林舒巴坦及强的松等治疗无效；n 拟“肺隔离症”拟手术，但因发现Plt 73109/L 手术暂缓，遂入内科病房；第二十四页，共四十八页。Case（Cont）n 2007-11-7CT 引导下经皮肺穿刺活检，病理(bngl)回报：大量炎细胞浸润，坏死物中可见真菌菌丝，考虑曲霉菌。特染：六胺银（），PAS（），AFB（）；n 2007-11-16 开始米卡芬净抗真菌治疗，11-22 起体温正常后仍反复有间断发热，12-1 开始AmpB 治疗；n 发热控制不满意，肿瘤仍不能除外

14、第二十五页，共四十八页。Case（Cont）n 12-17 行左下肺叶切除术，术中见左肺下叶一占位，约44cm 大小，质韧；n 病 理(bngl)诊断：（左下）肺组织显急性及慢性炎，脓肿形成，可见大量真菌菌丝团，考虑为真菌感染。特染：六胺银（），PAS（）。n 术后AmpB 治疗2 周，后改口服伊曲康唑0.2/d 门诊随诊；第二十六页，共四十八页。不要(byo)被表面现象所束缚第二十七页，共四十八页。病例(bngl)举例（）n F31n 2004 年行隆鼻手术（固态硅胶假体）。n 2008-1“双鼻堵、嗅觉丧失、脓涕倒流、伴头痛2 月”n CT：双筛窦、左颌上窦、左蝶窦可见软组织密度影n 拟“

15、鼻窦炎”局麻下经鼻内窥镜下行双鼻窦手术。术后病理：鼻息肉、炎性坏死组织。n 术后1 月后出现左鼻背肿胀(zhngzhng)、疼痛、间断发热（T38）。n 2008-7 摘除隆鼻假体。n 血常规正常，EST51mm/h，CRP15mg/l 2008-7 再次行手术，术后病理：（鼻腔(bqing)、鼻窦）慢性鼻炎及鼻息肉。n 术后发热，T40，行鼻腔坏死物质病理；炎性渗出物及念珠菌感染。n 2008-9 再行手术。术后病理：（鼻腔）NK/T 淋巴瘤，AE1/AE3(-),CD3(+)、CD68(+)，NK（），vimt（）。第二十八页，共四十八页。例5 带给我们(w men)的启示n 表面现象有时

16、(yush)是假象第二十九页，共四十八页。FUO有时靠停药，而不是(b shi)加药来解决第三十页，共四十八页。病例(bngl)举例（6）n F28，因发热(f r)2月于2006-12-20日住我院。n Tmax38。n 院外：n Hb120g/dl，WBC 8.51109/L，PLT244109/Ln CRP68.8mg/Ln ESR 29mm1hn TTE：先心，室缺n 抗炎治疗有效但停药反复。n 我院：n 血培养：马肠链球菌。n TEE：右室赘生物形成(xngchng)（78mm）。n 予PNG，丁卡，IV。n 体温正常2周后又复发热，Tmax39，改为万古霉素，体温正常1周后反复。n

17、 Hb123g/dl，WBC 12.5109/L，G82.8%，EOS 一直正常，PLT529109/L；n CRP74.8mg/L。1月 25日停用所有抗生素，1月 28日起体温正常。2007-2-8出院。第三十一页，共四十八页。例6 带给我们(w men)的启示n 药物热并不都伴有皮疹、嗜酸细胞增多、肝损害等n 药物热的表现可以和感染本身的表现非常类似n 临床医生要考虑到此病的可能，在下述情况下可考虑停药观察n 病情稳定n 诊断(zhndun)明确n 严密观察第三十二页，共四十八页。凡事(fnsh)均有局限第三十三页，共四十八页。病例(bngl)举例（7）n 叶，男，36 岁。n 发热3

18、月余，发现肺内结节、视力下降(xijing)2 月余。n Tmax 40.2 n WBC 2.8109/L、NEU 1.83109/Ln ALT 101U/L n CRP 50.3mg/L ESR 25mm/hn 胸部CT 示“双肺野散在大小不等结节样高密度影，边缘不光整”n 头颅MRI 示：左额叶多发片状异常信号，表面脑膜异常强化，考虑脑膜炎可能大，右侧中耳乳突炎、蝶窦炎 第三十四页，共四十八页。Case 7（Cont）n HRCT：结节影增多增大n CT 引导下肺穿刺活检：n 灰白色实质性组织(zzh)两条n 病原学检查（-）n 病理示：显轻度慢性炎n（5-23）两性霉素B 抗真菌治疗第三

19、十五页，共四十八页。例7 给我们(w men)的启示：临床表现、影像学检查都可以是非特异性的病理学检查也需要不断(bdun)重复第三十六页，共四十八页。病例举例(j l)（8）(2010 年CPC)(F24,发热5 年)时间 症状体征 辅助检查 诊断 治疗 治疗反应20035-2005 9发热Tmax 39.0，膝踝关节痛，影响行走 伤寒 抗感染、中药 效不佳，间断低热，膝关节痛20059 发热，Tmax 38.5，双下肢、腰骶部、肩胛骨疼痛明显；咳嗽、咳黄脓痰 结核抗体（+）；ESR 136mm/h，CXR：右肺尖片影，右肺门影增大。结核 开始抗结核治疗20063 纤支镜：右上叶前肉芽肿性改

20、变，右中叶有小结节。病理：炎性肉芽肿。结核 继续抗结核（力克菲疾、乙胺丁醇、丁卡、左氧氟沙星，后丁卡、左氧改为利福平）咳嗽症状稍缓解，肺内片影改善，仍有间断低热。20069 低热38，腰部、右上肢疼痛，右手腕皮损 腰椎CT：T12-L1、L4-5 锥体异常。骨盆MRI：多腰椎内，左右髂骨内异常信号影。ECT：多发性骨病变。骨髓穿刺及活检、纵隔内肿块穿刺（）。结核 继续抗结核2007.7 全身骨骼疼痛明显 骨髓涂片：浆细胞比例增高（11%）。右臂淋巴结活检：血管滤泡增生浆细胞型结节病 Castleman病停抗结核；强的松30mg qd+沙利度胺200mg/d 50mg/d（3月后停药）骨骼疼痛稍

21、缓解2007.10 骨痛再发，伴咳嗽、咳黄脓痰CXR：右肺门上方片状影 结核 再次抗结核（力克菲疾+左氧氟沙星+乙胺丁醇）咳嗽好转2008.6 左肘部、右大腿肿胀疼痛加重，功能受限右肘部皮损病理：浆细胞为主炎症细胞浸润。右腿部活检：纤维、肌肉组织内淋巴、浆细胞高度增生，倾向浆细胞增生性病变（包括全身性castleman 病）。浆细胞病可能性大停用抗结核治疗 发热T38，骨痛，头疼、颈僵。第三十七页，共四十八页。病例(bngl)举例（8）(2010 年CPC)(F24,发热5 年)n 第一次住院:内科大查房考虑结核杆菌感染可能性大，活检考虑反应性浆细胞增多(zn du),2008-9-5 体温正

22、常,08-9 出院,继续抗结核治疗。n 2009年8月第二次入院:2009 年7 月再次出现Tmax38,左侧腰背部出现一进行性增大肿物。腰背部肿物超声：左侧腰部皮下软组织内可见1.81.9cm 无回声。胸部CT 平扫：右肺上叶斑片索条影，考虑结核。腹盆CT 平扫+增强：左侧腰大肌、髂腰肌、竖脊肌、髂内肌及臀中肌、臀大肌肿胀，左侧腰大肌后方与髂腰肌间不规则软组织密度影，伴腰椎体多发骨质侵蚀，结核不除外。患者入院后腰背部肿物逐渐出现中心破溃：2009-9-7 床旁行背部脓肿拭子涂片及培养，2009-9-11 下午于手术室行背部脓肿切开活检，取组织送病原体培养及病理，脓液送细菌、真菌及结核培养 第

23、三十八页，共四十八页。例8 给我们(w men)的启示n FUO 的诊断治疗太困难了;n 即使治疗初步有效也不能就明确(mngqu)诊断;n 病理结果一定要和临床情况结合第三十九页，共四十八页。病史(bn sh)和体格检查阳性(yngxng)发现初步检查(ji nch)（血尿常规、生化、ESR、PPD、血尿培养、胸片等）相应检查治疗、随诊胸腹盆CT平扫增强阳性发现确定下一步方向感染重复病原学病毒血清学TTE/TEELP鼻窦肿瘤BM内窥镜骨扫描LN活检免疫自身抗体动脉造影活检（肌、颞A、肾）其它伪热药物热甲亢亚甲炎（）（）（）（）第四十页，共四十八页。FUO病人处理中值得注意的几个(j)问题（1

24、）n 良好的沟通和病情的观察、处理同样重要n 和病人及家属的交流n 人文方面:态度(ti du)诚恳,观察仔细,倾听同情n 病情方面:发热不一定都需要退热,不是所有的发热都是感染n 部分FUO 原因不明n 和本科同事的沟通、合作n 需要护理人员配合n 需要值班大夫配合n 和兄弟科室同事的沟通、合作第四十一页，共四十八页。FUO病人处理(chl)中值得注意的几个问题（2）n 医生的敏锐眼睛n 注重心率n 一般情况n 情绪n 社会(shhu)家庭背景等n 仔细的体格检查n 隐情、复杂因素的感知第四十二页，共四十八页。FUO病人处理中值得注意的几个(j)问题（3）n 经验性治疗的选择（指征？选择药物

25、？利弊？）n 经验性抗感染治疗（病毒(bngd)？细菌？真菌？）n 诊断性抗结核治疗n 免疫调节剂、免疫抑制剂的使用第四十三页，共四十八页。FUO病人(bngrn)处理中值得注意的几个问题（4）n 在开展实验室和影像学检查的同时，强调(qing dio)病原学和病理学检查n（不被非特异性表现所疑惑）n 任何检查项目都有局限性n 新的检查项目对FUO 诊断的帮助第四十四页，共四十八页。姓名：性别：男 年龄：27病案号：？科室：内科门诊 主管医师：?测定值参考值（平均值 标准差）%（细胞/mm3）%（细胞/mm3）白细胞 16340 血淋巴细胞 58.0 9477 32.64.68 2230478

26、淋巴细胞 CD19+0.5 45 11.53.02 25272自然杀伤细胞 CD16+CD56+4.5 426 16.57.00 371196淋巴细胞 CD3+93.1 8823 69.77.06 1543358辅助细胞CD3+CD4+5.0 478 388.0 849288抑制细胞毒细胞CD3+CD8+80.9 7667 26.47.23 579175CD4+CD28+/CD4+84.9 406 93.18.08 785265CD8+CD28+/CD8+13.0 993 48.811.6 291101CD8+DR+/CD8+91.5 7012 15.18.8 9979CD8+CD38+/CD8+98.8 7572 44.912.5 271114CD4/CD8 0.06 1.5360.589 淋巴细胞亚群数量(shling)免疫(miny)功能评价协助(xizh)诊断作用淋巴细胞亚群分析在FUO中的应用第四十五页，共四十八页。