医学专题—婴儿肝炎综合症34492.ppt

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1、王小燕婴儿(yng r)(yng r)肝炎综合征西安市儿童医院 西安市儿童医院第一页，共六十六页。定义(dngy)一岁以内婴儿(包括新生儿)因各种原因引起的以黄疸(hungdn)、肝肿大或肝脾肿大、肝功能异常为主要表现的临床症候群。明确病因后冠以具体诊断(zhndun)，不再称婴儿肝炎综合征。-1984-1984年全国病毒性肝炎专题学术会议 年全国病毒性肝炎专题学术会议第二页，共六十六页。感染：病毒、细菌及其他感染 先天性遗传代谢性疾病：1.糖代谢障碍 如半乳糖血症等。2.氨基酸代谢障碍 如酪氨酸血症等。3.脂类代谢障碍 如尼曼-匹克病、高雪病 4.其他代谢障碍 如a1抗胰蛋白酶缺乏(quf)

2、病 先天性肝内外胆道阻塞或畸形 其他：如组织细胞增生症、中毒病因(bngyn)第三页，共六十六页。感 染 u病毒感染u 细菌(xjn)感染u其他(qt)感染第四页，共六十六页。已知有10多种病毒可经胎盘感染胎儿，或在婴儿期感染婴儿引起(ynq)肝炎症状病 毒 感 染 第五页，共六十六页。肝炎(n yn)病毒甲型肝炎病毒 不通过(tnggu)胎盘，不存在宫内感染 可经产道或生后密切接触感染 第六页，共六十六页。肝炎(n yn)病毒乙型肝炎病毒 1.宫内传播 2.分娩过程中传播(主要)3.母乳及密切(mqi)生活接触 80年代(nindi)初期为婴肝主要原因占 45%乙肝疫苗和HBIG应用后，发病

3、率下降，占 10-20%传播途径：第七页，共六十六页。肝炎(n yn)病毒乙型肝炎病毒宫内感染(gnrn)母乳喂养及密切接触 分娩过程(guchng)中传播 通过生殖细胞、胎盘组织等感染胎儿感染率16-20%，妊娠后期感染率影响因素 母亲感染程度 母亲感染程度 单项 单项HBsAg HBsAg阳性 阳性 10-20%10-20%“大三阳 大三阳”80-90%80-90%胎盘屏障 胎盘屏障 妊娠后期及临产前 妊娠后期及临产前 患发热性疾病可致胎盘通透性增加 患发热性疾病可致胎盘通透性增加第八页，共六十六页。肝炎(n yn)病毒乙型肝炎病毒宫内感染(gnrn)母乳喂养及密切接触 分娩过程(guch

4、ng)中传播 新生儿吞入母血、羊水或其他体液 新生儿破损的皮肤、粘膜、结膜 HBV携带母亲所生新生儿外周血HBV DNA阳性率胎儿期感染者母亲所生新生儿,后者生后3-5月HBsAg阳性(乙肝潜伏期2-5月)第九页，共六十六页。肝炎(n yn)病毒乙型肝炎病毒宫内感染(gnrn)母乳喂养及密切接触 分娩过程(guchng)中传播 母亲初乳、唾液 初乳中可测得乙肝病毒标志物 乳头破损 暂时或持久携带者 亚临床型或急性乙型肝炎 慢性乙型肝炎及肝硬化 7例肝穿刺诊断慢性活动性乙型肝炎婴儿(外院)6例为乙型肝炎，2例伴肝硬化(25月)，母亲均为乙肝携带者 宫内或母婴传播HBV与成人慢性肝炎及肝癌有关母婴

5、传播感染的婴儿第十页，共六十六页。肝炎(n yn)病毒丙型肝炎主要传播(chunb)途径 血液(xuy)传播 母婴传播 第十一页，共六十六页。巨细胞病毒(bngd)由于血制品的严格筛选及母婴乙肝病毒阻断措施的实施、CMV监测手段的增多,巨细胞病毒感染成为(chngwi)婴儿肝炎综合症的主要原因,国内报道43.9%78.3%，国外报道不是很多。人疱疹病毒属亚群，疱疹病毒5型 具有高度种属特异性和潜伏活化的特性 为弱致病因子，在免疫抑制个体或胎儿和新生儿可引起多系统播散性疾病或单一(dny)器官损害 嗜细胞性：上皮细胞、内皮细胞、成纤维细胞、白细胞及脑、视网膜神经细胞和肝细胞等 人类CMV感染极为

6、普遍，发展中国家人群CMV抗体阳性率90100%母亲抗体不能使婴儿免受感染，但可减轻症状 经胎盘宫内感染 母亲CMV感染普遍，常引起宫颈炎 分娩时感染 生后母乳喂养和密切接触传播途径：38例原发性CMV感染孕妇 宫内感染16例 宫内未感染 20例Barbi等 38例原发性CMV感染孕妇(孕1827周取羊水、胎血检测)4例异常(脑积水、脑室扩张、腹水、宫内发育迟缓)超声检测8例正常 2例终止妊娠 3例症状感染 3例正常生后无症状感染3例第十二页，共六十六页。巨细胞病毒CMV感染(gnrn)分类根据在宿主(szh)(szh)体内复制情况根据感染次序根据感染次序(cx)(cx)分为分为 l l 产毒

7、性或活动性感染 产毒性或活动性感染 病毒在宿主体内完成复制并扩散 病毒在宿主体内完成复制并扩散l l 非产毒性或潜伏性 非产毒性或潜伏性 CMV CMV进入宿主细胞后，没有子代病毒产生，不引起宿主 进入宿主细胞后，没有子代病毒产生，不引起宿主细胞病变，但受感染的细胞内有 细胞病变，但受感染的细胞内有CMV DNA CMV DNA存在 存在l 原发感染l 指初次感染，感染前缺乏对CMV的任何特异性抗体l 再发感染l 宿主体内的病毒被重新激活而复制增殖或再次感染外源性不同的病毒株或更大剂量的同种病毒株根据感染时间分为l 先天性感染 由CMV感染的母亲所生育的子女于出生14天内证实有CMV感染为宫内

8、感染l 围生期感染 出生14天内没有CMV感染，而于生后第312周内证实有CMV感染，出生过程或母乳感染l 生后或获得性感染 生后12周后才发现CMV感染，可以是原发或再发感染根据临床征象分l 症状性感染 出现与CMV感染有关的症状和体征。-损害宿主2个或2个以上器官、系统时称全身性感染，多见于先天性感染。-损害集中于宿主某一器官或系统，如肝或肺，称CMV肝炎或CMV肺炎。l 无症状性感染-症状、体征全无，未引起靶器官损害，病毒处于潜伏状态或呈不全感染-无症状，却有受损器官的体征和/实验室检查异常，又称亚临床感染第十三页，共六十六页。巨细胞病毒(bngd)先天性感染先天性感染-510%先天感染

9、患儿出现典型全身播散性疾病(巨细胞包涵体病CID)，3/4有黄疸、肝或肝脾肿大，肝功能异常(ychng)-5%较轻或非典型性临床症状 国内 27例先天性CMV肝炎，黄疸、肝脾肿大，胆汁淤积，6例死于肝衰竭围生期和生后感染多数无症状，肝炎是常见的显性感染，症状轻于先天性感染，黄疸型或无黄疸型，也可以是亚临床型第十四页，共六十六页。巨细胞病毒(bngd)临床表现特点 病程 病程(bngchng)(bngchng)呈亚急性 呈亚急性黄疸黄疸大多在生后1月内出现黄疸或生后黄疸持续不退，粪便颜色可变淡或间断白陶(bito)土色 肝脾肿大 肝脾肿大肝肋下45cm，可达7 8cm，常伴有脾肿大 肝功能 肝功

10、能 ALT、AST轻中度升高，ALT AST，-GT多升高，总胆红素可170umol/L，直接胆红素升高为主其他系统表现 其他系统表现 中枢神经系统 中枢神经系统 脑炎、小头畸形、颅内脑室周围钙化、视网膜脉络膜炎、听力 脑炎、小头畸形、颅内脑室周围钙化、视网膜脉络膜炎、听力障碍、运动智力障碍、癫痫等 障碍、运动智力障碍、癫痫等 血液系统 血液系统 血小板减少 血小板减少(先天感染者 先天感染者80%)80%)呼吸系统呼吸系统 间质性肺炎 间质性肺炎先天畸形先天畸形 腹股沟斜疝、先心、脐疝等个别肾盂积水、尿路畸形 腹股沟斜疝、先心、脐疝等个别肾盂积水、尿路畸形第十五页，共六十六页。巨细胞病毒(b

11、ngd)CMV感染与胆道闭锁(BA)CMV引起肝脏间质炎症 和肝细胞坏死，胆管发生炎性改变，炎性细胞浸润，胆管纤维组织增生，炎性病变导致胆管发生管腔闭塞、硬化或部分消失(xiosh)，病变可进展至出生后，肝外胆管可全部、部分或一段闭塞。第十六页，共六十六页。巨细胞病毒(bngd)-CMV检测 传统试管培养法 传统试管培养法 金标准，需 金标准，需4-5 4-5周，阳性率、敏感率较低 周，阳性率、敏感率较低 微量培养法 微量培养法 接种于玻片上成纤维母细胞，接种于玻片上成纤维母细胞，12h 12h后测早期抗原 后测早期抗原定量培养法定量培养法 固定量的白细胞接种于玻片上培养细胞，计数阳性细胞数

12、固定量的白细胞接种于玻片上培养细胞，计数阳性细胞数 PCR PCR或原位杂交方法或原位杂交方法 检测不同标本 检测不同标本CMV DNA CMV DNA 定量 定量PCR(PCR(可作为治疗监测 可作为治疗监测(jin c)(jin c)指标 指标)病毒分离(复杂)免疫抑制患者CMV感染 无症状 1500 CMV DNA copies/ml 症状出现前 5087 CMV DNA copies/ml 症状出现时 32000 CMV DNA copies/ml 症状性感染(gnrn)组 亚临床感染(gnrn)组 国内报道 93%50%国外报道 100%79%敏感性 93%67%特异性 100%10

13、0%（相对于PCR）PP65 93%50%IgM 80%38%第十七页，共六十六页。巨细胞病毒(bngd)-实验室诊断依据病毒学检查 血、尿、唾液或组织等任何一种中分离出CMV 受检组织细胞中见到典型的巨细胞包涵体 用特异的单克隆抗体从受检的组织或细胞中检测到CMV抗原(IEA、EA或PP65等)，从外周学白细胞中查得CMV抗原，称CMV抗原血症以上3项中有任何1项阳性时,诊断为产毒性感染(gnrn)用分子杂交或PCR法从受检组织中检出CMVmRNA表明产毒性感染,检出CMVDNA只能表明CMV感染,不能区分产毒性或潜伏性感染血清学检测CMV-IgGCMV-IgM 阳性 阳性 表明 表明CMV

14、 CMV感染（除外胎传抗体）感染（除外胎传抗体）阴性转阳性 阴性转阳性 原发感染 原发感染 双份抗体滴度 双份抗体滴度4 4倍，表明产毒性感染 倍，表明产毒性感染 严重免疫缺陷者，可假阴性。严重免疫缺陷者，可假阴性。阳性 阳性 活动性感染，同时 活动性感染，同时IgG IgG阴性，原发 阴性，原发 感染 感染 新生儿、幼小婴儿产生 新生儿、幼小婴儿产生IgM IgM能力较弱，可 能力较弱，可假阴性 假阴性 可受体内高水平 可受体内高水平IgG IgG和类风湿因子等干扰 和类风湿因子等干扰出现假阳性 出现假阳性第十八页，共六十六页。CMV肝炎(n yn)治疗更昔洛韦治疗 诱导 诱导(yudo)(

15、yudo)期：每次 期：每次5 mg/kg5 mg/kg，静脉滴注，静脉滴注，2 2次 次/d/d，每次，每次滴注时间不少于 滴注时间不少于1 h1 h，持续，持续14 d 14 d。维持期：每次 维持期：每次5mg/kg 5mg/kg，持续，持续14 d 14 d。更昔洛韦滴注液中不得加入其它药物。更昔洛韦滴注液中不得加入其它药物。每 每3 3天复查 天复查1 1次血常规。次血常规。第十九页，共六十六页。风疹病毒 婴儿肝炎综合征中占2.6%国内城市育龄妇女风疹病毒抗体阳性率国内城市育龄妇女风疹病毒抗体阳性率97%-99.7%,对胎儿有一定保护力先天性风疹综合征,妊娠早期感染胎儿约妊娠早期感染

16、胎儿约20%20%有肝炎,表现:-生后 生后12 12天内即可出现黄疸、肝脾肿大、肝功能异常 天内即可出现黄疸、肝脾肿大、肝功能异常-先心、白内障、耳聋、血小板减少 先心、白内障、耳聋、血小板减少(jinsho)(jinsho)、中枢神经系统症状、骨病等、中枢神经系统症状、骨病等 诊断依赖病毒分离和血清学检测第二十页，共六十六页。EB病毒(bngd)通过胎盘感染或生后感染多发生在EBEB病毒(bngd)(bngd)流行期间,孕妇被感染孕妇被感染临床特点-常累及肝脏 常累及肝脏,一般临床表现轻 一般临床表现轻,病程自限 病程自限,重者可表现为暴发型肝炎 重者可表现为暴发型肝炎,血液 血液系统可存

17、在轻 系统可存在轻-重度贫血、血小板减少、异型淋巴细胞 重度贫血、血小板减少、异型淋巴细胞血清学检测有助诊断血清学检测有助诊断:EBV-IgM第二十一页，共六十六页。肠道病毒 柯萨奇和埃可病毒均可通过胎盘 柯萨奇和埃可病毒均可通过胎盘(孕末期宫内传播 孕末期宫内传播)或生后感染 或生后感染婴儿 婴儿新生儿感染往往新生儿感染往往(CVB1(CVB1、B4 B4、B5,Echo3 B5,Echo3、9 9、1111、19 19等等),),起病 起病(q bn)(q bn)急 急,类似败血症表现 类似败血症表现:-黄疸、肝脾肿大及肝功能异常 黄疸、肝脾肿大及肝功能异常,重者发生肝功能衰竭 重者发生肝

18、功能衰竭,累及中枢神经 累及中枢神经系统心肌等 系统心肌等,全身感染者病死率极高 全身感染者病死率极高 婴幼儿期感染 婴幼儿期感染,常呈轻型肝炎表现 常呈轻型肝炎表现,伴或不伴有黄疸 伴或不伴有黄疸第二十二页，共六十六页。单纯(dnchn)疱疹病毒新生儿感染主要为新生儿感染主要为HSV2,HSV2,主要经产道 主要经产道(chndo)(chndo)感染 感染(70%),(70%),宫 宫内感染少见 内感染少见(原发感染率低原发感染率低,母存在 母存在HSV1 HSV1抗体 抗体,交叉保护 交叉保护)产妇产时存在感染者 产妇产时存在感染者,破膜 破膜4-6 4-6小时增加上行感染机会 小时增加上

19、行感染机会,2/3,2/3发 发生致死性疾病 生致死性疾病 新生儿播散型感染 新生儿播散型感染,生后 生后1 1周内起病 周内起病,累及肝脏及其他器官系统 累及肝脏及其他器官系统,20%,20%可无疱疹 可无疱疹,病死率高 病死率高 婴儿 婴儿HSV1 HSV1感染 感染,通过接触口唇疱疹患者所致 通过接触口唇疱疹患者所致第二十三页，共六十六页。病毒感染肝脏(gnzng)病理 肝细胞内胆汁淤积 肝细胞内胆汁淤积(yj)(yj)，严重者在毛细胆管及小胆管中有胆，严重者在毛细胆管及小胆管中有胆栓形成 栓形成 肝细胞有不同程度转化为多核巨细胞的现象 肝细胞有不同程度转化为多核巨细胞的现象 肝细胞不同

20、程度坏死 肝细胞不同程度坏死 肝实质及门脉区有弥漫性炎症细胞浸润，枯否细胞增生 肝实质及门脉区有弥漫性炎症细胞浸润，枯否细胞增生慢性肝炎的组织学变化同成人慢性肝炎的组织学变化同成人,并有贮脂细胞及胶原组织增生 并有贮脂细胞及胶原组织增生卵圆细胞增生活跃，甲胎蛋白明显增加卵圆细胞增生活跃，甲胎蛋白明显增加CMV肝炎(n yn)(n yn)胆管上皮细胞和肝细胞胞核内或胞质中见到特殊的包涵体 胆管上皮细胞和肝细胞胞核内或胞质中见到特殊的包涵体,肝细 肝细胞变性坏死不明显 胞变性坏死不明显,突出的是大量的多核巨细胞。突出的是大量的多核巨细胞。HSV肝炎 肝细胞凝固性坏死突出 肝细胞凝固性坏死突出,可见

21、到病毒包涵体 可见到病毒包涵体,多核巨细胞不明显 多核巨细胞不明显肠道病毒肝炎 主要为单个肝细胞凝固性坏死和灶性坏死 主要为单个肝细胞凝固性坏死和灶性坏死,光镜下一般见不到 光镜下一般见不到病毒包涵体 病毒包涵体第二十四页，共六十六页。先天性梅毒(mid)先天性梅毒是指通过母婴传播引起的胎儿或新生儿先天性梅毒是指通过母婴传播引起的胎儿或新生儿梅毒螺旋体感染。梅毒螺旋体感染。先天性梅毒的临床表现死胎、早产、宫内发育迟缓、先天性梅毒的临床表现死胎、早产、宫内发育迟缓、皮疹、肝脾肿大、骨骼损害 皮疹、肝脾肿大、骨骼损害(snhi)(snhi)（骨膜炎、骨软骨（骨膜炎、骨软骨炎）、全身淋巴结肿大、梅毒

22、性鼻炎、肾炎、贫血、炎）、全身淋巴结肿大、梅毒性鼻炎、肾炎、贫血、中枢神经系统异常。先天性梅毒神经系统损害 中枢神经系统异常。先天性梅毒神经系统损害(snhi)(snhi)是导致后遗症的主要因素。是导致后遗症的主要因素。先天性梅毒的诊断目前仍有很多问题。主要依靠临床 先天性梅毒的诊断目前仍有很多问题。主要依靠临床资料和实验室检查分析，缺乏金标准。母亲病史至关 资料和实验室检查分析，缺乏金标准。母亲病史至关重要，通过血清学检查明确；可无临床表现；重要，通过血清学检查明确；可无临床表现；第二十五页，共六十六页。先天性梅毒(mid)-血清学检查 非特异性梅毒螺旋体血清学检查 非特异性梅毒螺旋体血清学

23、检查 包括 包括(boku)(boku)快速血浆反 快速血浆反应素 应素RPRRPR和性病研究室实验 和性病研究室实验VDRL VDRL，可经胎盘进入胎，可经胎盘进入胎儿体内，低度可低于母体、也可高于母体，不能作为 儿体内，低度可低于母体、也可高于母体，不能作为先天梅毒的诊断指标，先天梅毒的诊断指标，可做随访指标；可做随访指标；梅毒螺旋体特异性血清学检查 梅毒螺旋体特异性血清学检查TPPA TPPA 对先天梅毒无诊 对先天梅毒无诊断价值 断价值；梅毒螺旋体梅毒螺旋体IgM IgM 不能通过胎盘，不能通过胎盘，可用于先天梅毒诊断 可用于先天梅毒诊断 脑脊液检查 脑脊液检查 正常不排除神经系统感染

24、 正常不排除神经系统感染 影像学检查 影像学检查 与其他神经系统感染相似 与其他神经系统感染相似第二十六页，共六十六页。先天性梅毒(mid)-处理 母亲检查 母亲检查 应在 应在 妊娠早中晚行 妊娠早中晚行VDRL VDRL检查，对可疑 检查，对可疑(ky)(ky)患儿母亲，患儿母亲，如阳性可行确诊实验 如阳性可行确诊实验 母亲未治疗 母亲未治疗(zhlio)(zhlio)非青霉素治疗 非青霉素治疗 在 在 分娩前 分娩前1 1个月治疗 个月治疗 母亲虽经治疗，但血浆反应素试验下降未达 母亲虽经治疗，但血浆反应素试验下降未达4 4倍以上 倍以上 母亲治疗情况不详 母亲治疗情况不详 新生儿检查

25、新生儿检查 对以下梅毒血清学阳性母亲所生患儿均应考虑先天梅毒可 对以下梅毒血清学阳性母亲所生患儿均应考虑先天梅毒可能，应对新生儿进行全面检查并与母亲滴度比较：能，应对新生儿进行全面检查并与母亲滴度比较：全面检查 全面检查 体格检查、梅毒血清学检查、长骨拍片、脑脊液检查，对有 体格检查、梅毒血清学检查、长骨拍片、脑脊液检查，对有症状患儿应进行血常规、肝肾功及眼科检查 症状患儿应进行血常规、肝肾功及眼科检查第二十七页，共六十六页。先天性梅毒(mid)-治疗与随访 治疗 症状 症状(zhngzhung)(zhngzhung)患儿 患儿 青霉素 青霉素5 5万单位 万单位/Kg/Kg/次，年龄 次，年

26、龄 7 7天 天q12h;30 q12h;30天，天，q8h q8h；30 30天，天，q6h q6h。疗程。疗程1014 1014天 天 无症状患儿 无症状患儿 母亲为治疗或治疗无效或为随访血清快速反应 母亲为治疗或治疗无效或为随访血清快速反应素试验阳性的新生儿均应治疗；素试验阳性的新生儿均应治疗；随访 精神运动发育、视觉和听力。在生后 精神运动发育、视觉和听力。在生后2 2、4 4、6 6、12 12月时复查血浆快速反应素试 月时复查血浆快速反应素试验直到转阴或下降 验直到转阴或下降(xijing)(xijing)4 4倍，大多 倍，大多34 34月下降，月下降，6 6月转阴。如经治疗为下

27、 月转阴。如经治疗为下降或持续 降或持续6 6月以上，则应重评估治疗 月以上，则应重评估治疗第二十八页，共六十六页。细菌(xjn)感染全身性细菌性感染时可累及肝脏全身性细菌性感染时可累及肝脏,导致中毒性肝炎；导致中毒性肝炎；局部感染如肝脓疡局部感染如肝脓疡病原 葡萄球菌、大肠杆菌、沙门菌、链球菌、李斯特菌等 葡萄球菌、大肠杆菌、沙门菌、链球菌、李斯特菌等临床特点 起病急 起病急,有原发感染的表现和体征 有原发感染的表现和体征,全身中毒症状可不 全身中毒症状可不(k b)(k b)明显 明显,随感染 随感染控制而恢复 控制而恢复 由于小儿免疫功能相对低下，一旦细菌 由于小儿免疫功能相对低下，一旦

28、细菌(xjn)(xjn)感染，容易 感染，容易引起菌血症或败血症，可通过细菌 引起菌血症或败血症，可通过细菌(xjn)(xjn)、毒素直接损害或有、毒素直接损害或有低氧血症、灌注不足，导致细胞功能障碍。临床除原发病表 低氧血症、灌注不足，导致细胞功能障碍。临床除原发病表现以外，常有黄疸、肝大、肝功能异常，严重者可有凝血功 现以外，常有黄疸、肝大、肝功能异常，严重者可有凝血功能异常、能异常、DIC DIC。常见细菌有大肠埃西菌、金葡菌、链球菌、。常见细菌有大肠埃西菌、金葡菌、链球菌、李斯特菌。病理损害为非特异性。李斯特菌。病理损害为非特异性。目前国内统计感染的原发病一泌尿道感染为主，我院统计则

29、目前国内统计感染的原发病一泌尿道感染为主，我院统计则以呼吸道和皮肤感染为主。由于小儿泌尿系统感染缺乏特异性表 以呼吸道和皮肤感染为主。由于小儿泌尿系统感染缺乏特异性表现，常表现为精神异常、腹泻、呕吐。现，常表现为精神异常、腹泻、呕吐。第二十九页，共六十六页。亚临床(lnchun)败血症v临床表现：婴儿时期的败血症临床表现往往不典型(dinxng)，为亚临床败血症，可以没有发热，患儿精神食欲好，只表现为黄疸、肝脾肿大、肝功能异常、体重不增。v诊断主要靠血培养v抗生素治疗有效。第三十页，共六十六页。弓形虫感染(gnrn)母孕期有与宠物密切接触史母孕期有与宠物密切接触史,母亲感染后通过胎盘感染胎儿

30、母亲感染后通过胎盘感染胎儿(ti r)(ti r),也可摄入羊水或经产道感染也可摄入羊水或经产道感染妊娠早期感染致流产、早产、死胎；中、晚期感染妊娠早期感染致流产、早产、死胎；中、晚期感染,出生 出生时或生后不久出现症状 时或生后不久出现症状 以中枢神经系统和眼受损为主 以中枢神经系统和眼受损为主,可伴黄疸和肝脾肿大等 可伴黄疸和肝脾肿大等特异性特异性IgM IgM抗体阳性 抗体阳性第三十一页，共六十六页。弓形虫感染(gnrn)生 化内 分 泌 免 疫氨基酸甲胎蛋白 肝脏病变影响氨基酸代谢 肝脏病变影响氨基酸代谢,合成分解紊乱 合成分解紊乱 急性期 急性期4 4种氨基酸值发生变化 种氨基酸值发

31、生变化,5,5种下降 种下降,9,9种升 种升高 高,谷氨酸和天门冬氨酸降低明显 谷氨酸和天门冬氨酸降低明显 提示补充氨基酸将有利于病情恢复 提示补充氨基酸将有利于病情恢复 重症肝炎时血清氨基酸变化同成人 重症肝炎时血清氨基酸变化同成人 半数以上患儿 半数以上患儿1000ng/ml,1000ng/ml,高于成人急肝 高于成人急肝 反映婴儿肝细胞再生能力强，预后较成人 反映婴儿肝细胞再生能力强，预后较成人为佳 为佳 12 12月内恢复 月内恢复,若持续升高数月以上 若持续升高数月以上,进展 进展为慢性肝炎 为慢性肝炎 肾上腺皮质醇浓度高于正常值20%55%,肝脏降解能力减弱 甲状腺激素(j s)

32、紊乱,T3明显降低,T3明显升高,肝功能恢复后趋于正常 59%85%T细胞功能紊乱,CD3及CD4降低,CD8明显升高,肝功能恢复后CD3恢复,CD8维持高水平数月才恢复正常 免疫(miny)调节剂可能协助病情恢复第三十二页，共六十六页。先天性遗传(ychun)代谢性疾病遗传性果糖不耐受症遗传性果糖不耐受症隐性遗传隐性遗传,1-,1-磷酸果糖醛酸酶缺陷磷酸果糖醛酸酶缺陷临床特点 人工喂养或喂食加蔗糖的乳汁品后出现呕吐、腹泻、低血糖、黄疸、肝脾肿大、人工喂养或喂食加蔗糖的乳汁品后出现呕吐、腹泻、低血糖、黄疸、肝脾肿大、肝功能异常、肝衰竭而出现出血 肝功能异常、肝衰竭而出现出血(ch xi)(ch

33、 xi)倾向、生长发育迟缓 倾向、生长发育迟缓尿果糖测定、果糖耐量试验、酶学检测第三十三页，共六十六页。先天性遗传(ychun)代谢性疾病-半乳糖血症 隐性遗传隐性遗传,半乳糖代谢途中酶遗传缺陷临床特点 喂乳类数日即出现呕吐 喂乳类数日即出现呕吐(u t)(u t)、继而出现黄疸、肝肿大、继而出现黄疸、肝肿大,2-5,2-5周内发生 周内发生腹水、出血等肝衰表现 腹水、出血等肝衰表现,有晶体白内障形成 有晶体白内障形成生后数周内生后数周内,肝脏弥漫性脂肪变性和胆汁淤积肝脏弥漫性脂肪变性和胆汁淤积,进展至纤维化、肝硬化血滴纸片筛选血滴纸片筛选,尿还原糖测定尿还原糖测定,酶学诊断酶学诊断第三十四页

34、，共六十六页。先天性遗传代谢性疾病(jbng)-糖原累积病隐性遗传隐性遗传 1型累及肝肾,重者新生儿期可出现低血重者新生儿期可出现低血糖糖,酸中毒酸中毒,呼吸困难和肝肿大44型生后型生后3-15月时逐渐出现肝脾肿大月时逐渐出现肝脾肿大,进展至肝硬化进展至肝硬化,门脉高压门脉高压;3-4;3-4岁死于肝衰,常无低血糖表现常无低血糖表现(bioxin)(bioxin)做肝穿确诊做肝穿确诊第三十五页，共六十六页。先天性遗传(ychun)代谢性疾病-遗传性酪氨酸血症隐性遗传隐性遗传,肝、肾组织缺乏延胡索酰乙酰乙酸水解酶肝、肾组织缺乏延胡索酰乙酰乙酸水解酶临床特点 起病 起病(q bn)(q bn)可急

35、可缓 可急可缓,急性者新生儿期发病 急性者新生儿期发病,呕吐、腹泻、肝脾肿大、呕吐、腹泻、肝脾肿大、黄疸、出血等；黄疸、出血等；3-9 3-9 月死于肝衰；慢性者 月死于肝衰；慢性者1 1岁后发病 岁后发病尿琥珀酸丙酮定量及组织、红细胞中酶活性测定诊断第三十六页，共六十六页。先天性遗传(ychun)代谢性疾病-胆固醇酯沉积病(Wolman病)罕见隐性遗传病罕见隐性遗传病,细胞溶媒体缺乏一种磷酸脂肪酶细胞溶媒体缺乏一种磷酸脂肪酶,胆胆固醇和甘油三酯不能水解固醇和甘油三酯不能水解,沉积临床特点 出生 出生1 1周内即可出现肝脾增大 周内即可出现肝脾增大,病情进展迅速 病情进展迅速,严重呕吐、腹泻

36、严重呕吐、腹泻(fxi)(fxi)、黄、黄疸、营养不良；疸、营养不良；3 6 3 6 月死亡。双肾上腺明显肿大钙化影 月死亡。双肾上腺明显肿大钙化影酸性脂肪酶活性测定第三十七页，共六十六页。先天性遗传(ychun)代谢性疾病-胆汁酸代谢障碍罕见罕见(hn jin)(hn jin)隐性遗传病隐性遗传病Zellweger综合症综合症(脑肝肾综合征)特殊面容、重度肌张力低下、智能落后 特殊面容、重度肌张力低下、智能落后,30%-50%,30%-50%黄疸 黄疸,生后 生后2-3 2-3 月肝 月肝脾肿大 脾肿大,半岁死亡 半岁死亡BylerByler病(进行性肝内胆汁淤积症进行性肝内胆汁淤积症)肝细

37、胞分泌胆汁功能障碍 肝细胞分泌胆汁功能障碍,新生儿出现黄疸、大便灰白、皮肤瘙痒、脂肪吸收 新生儿出现黄疸、大便灰白、皮肤瘙痒、脂肪吸收不良、肝脏进行性增大、肝硬化 不良、肝脏进行性增大、肝硬化第三十八页，共六十六页。先天性遗传(ychun)代谢性疾病-1-抗胰蛋白酶缺乏症隐性遗传性疾病隐性遗传性疾病 少见 少见,有人种差异 有人种差异,白种人多 白种人多新生儿或婴儿期发病新生儿或婴儿期发病,胆汁胆汁(dnzh)(dnzh)淤积性黄疸和肝肿淤积性黄疸和肝肿大大,70%-80%,70%-80%发展为肝硬化发展为肝硬化,门脉高压门脉高压1-1-球蛋白测定筛选、血清球蛋白测定筛选、血清1-AT1-AT

38、测定测定第三十九页，共六十六页。希特林蛋白(dnbi)缺乏症v 新生儿肝内胆汁淤积症(NICCD)v 黄疸、血瓜氨酸 升高以及脂肪肝，此外还有半乳糖血症、低蛋白血症、出血倾向、低血糖 以及甲胎蛋白 明显(mngxin)升高，可有瓜氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸 等多种氨基酸升高v 成年发作 型瓜氨酸血症(CTLN2)Citrin 是一种线粒体内钙结合天冬氨酸/谷氨酸载体(Aspartate/GlutamateCarrier,AGC)蛋白，在尿素循环及其他代谢(dixi)过程中发挥重要作用。第四十页，共六十六页。希特林蛋白(dnbi)缺乏症v 对于NICCD 患儿，饮食方面给予 无乳糖奶粉、富含

39、中链脂酰肉碱的配方奶被广泛应用于改善症状，苯巴比妥和 熊脱氧胆酸 用于黄疸对症处理，适当给与补充维生素E 可改善氧化应激，有出血倾向患儿给予维生素K 治疗。少数病情严重患儿需进行肝移植。v Citrin 缺乏症是一种发病率较高的遗传代谢病，尤其常见于东亚。部分NICCD 患儿表现不典型，如未检测到 血瓜氨酸 的升高(shno)，通过生化指标难以最终确诊，而基因诊断是Citrin 缺乏症的有效检测手段，值得推广。治疗(zhlio)第四十一页，共六十六页。v神经系统损害 大约2/3 以上的先天代谢性缺陷病患儿出现神经系统异常的表现。包括程度不同的脑发育不全、精神发育迟滞、惊厥、对称性的肢体瘫痪 或

40、肌张力(zhngl)异常 以及感觉运动型神经病等。其中以智力发育落后、惊厥 最为常见。遗传代谢性疾病临床特点第四十二页，共六十六页。v 其他脏器受累的主要症状及体征v呕吐、腹泻、黄疽、舌大v肝功能损害或其他脏器受累 如半乳糖血症、肝豆状核变性、粘多糖病等多有肝功能损害及肝脾肿大。先天性肾上腺皮质增生症患儿多有生殖系统畸形。同型胱氨酸尿症常伴有晶体脱垂、骨骼发育异常(ychng)和血管损害。遗传代谢性疾病临床特点第四十三页，共六十六页。v特殊气味及颜色v 部分(bfen)氨基酸和有机酸代谢异常患儿,蓄积在体内的代谢产物除了引起相关的体征以外,从患儿尿液或汗液中排除,使尿液及汗液中具有特殊气味。如

41、PKU患儿因尿中苯乙酸的大量排出而有鼠尿味,异戊酸血症患者常有汗脚味，枫糖尿症的枫糖味,尿黑酸尿症的蓝/棕色尿液,Hartnup 病的蓝色尿液 等。遗传代谢性疾病临床特点第四十四页，共六十六页。v容貌及五官(wgun)畸形 如粘多糖病、先天性甲状腺功能低下症、糖原病患者可有容貌异常v低血糖v皮肤、毛发异常苯丙酮尿症 患者皮肤白、巩膜和毛发黄,先天性肾上腺皮质增生症、肾上腺脑白质营养不良 患者肤色较黑,常有色素沉着遗传代谢性疾病临床特点第四十五页，共六十六页。先天性肝内外胆道阻塞或畸形(jxng)-先天性胆道闭锁病因尚未确定病因尚未确定,大多认为 大多认为(rnwi)(rnwi)是围产期发生的炎

42、症病变 是围产期发生的炎症病变,与病与病毒感染关系密切毒感染关系密切(CMV(CMV、呼吸道病毒、轮状病毒、呼吸道病毒、轮状病毒)-第一次胎粪常正常色泽 第一次胎粪常正常色泽-组织学特征具有多核巨细胞形变 组织学特征具有多核巨细胞形变-胆管闭锁者残存胆管组织有炎性病变 胆管闭锁者残存胆管组织有炎性病变-病毒学检测阳性率高于对照组 病毒学检测阳性率高于对照组新生儿肝炎与胆道闭锁属同一病原新生儿肝炎与胆道闭锁属同一病原(bngyun)(bngyun),同一病理过同一病理过程程,可同时存在或先肝炎继而发展为胆道闭锁可同时存在或先肝炎继而发展为胆道闭锁 炎症原因造成的胆道闭锁占 炎症原因造成的胆道闭锁

43、占80%,80%,纯属先天发育异常仅占纯属先天发育异常仅占10%10%,后者常伴有其他先天性畸形 后者常伴有其他先天性畸形(心血管、消化道、肝静脉 心血管、消化道、肝静脉和门静脉异常、内脏转位等 和门静脉异常、内脏转位等)临床特点临床特点 黄疸 黄疸,生后最初几天或 生后最初几天或2-3 2-3周出现 周出现,进行性加深 进行性加深,粪便颜色正常 粪便颜色正常-浅黄 浅黄-陶土色 陶土色 肝脾肿大 肝脾肿大 胆汁淤积性肝硬化 胆汁淤积性肝硬化实验室实验室 直接胆红素升高为主、直接胆红素升高为主、AKP AKP、-GT-GT明显升高、明显升高、AFP AFP正常 正常或轻度升高 或轻度升高第四十

44、六页，共六十六页。治疗及预后早期诊断、及早手术早期诊断、及早手术手术时间 日龄 日龄60 60天 天 胆汁 胆汁(dnzh)(dnzh)排出率 排出率 82%-90%82%-90%黄疸消退率 黄疸消退率 55%-66%55%-66%组织学观察 组织学观察 日龄 日龄60-100 60-100天 天 小叶间胆管数显著减少 小叶间胆管数显著减少 诊断(zhndun)(zhndun)超声检查：胆囊是否存在、大小、胆管口径 超声检查：胆囊是否存在、大小、胆管口径 肝核素显象 肝核素显象 梗阻 梗阻 肝脏摄取良好 肝脏摄取良好,胆道及肠道不显影 胆道及肠道不显影 肝炎 肝炎 肝细胞功能差 肝细胞功能差,

45、胆道及肠道显影 胆道及肠道显影 敏感性 敏感性97%,97%,特异性 特异性82%,82%,准确性 准确性91%91%脂蛋白脂蛋白-X-X定量测定 定量测定 血清胆汁酸分析 血清胆汁酸分析 十二指肠引流液检查 十二指肠引流液检查 进行性胰胆管造影 进行性胰胆管造影(ERCP)(ERCP)腹腔镜检查 腹腔镜检查 剖腹探查 剖腹探查先天性肝内外(niwi)胆道阻塞或畸形-先天性胆道闭锁第四十七页，共六十六页。先天性肝内外胆道阻塞或畸形-先天性胆管(dngun)扩张症(先天性胆总管囊肿)病因 多种因素参与的先天性发育畸形 多种因素参与的先天性发育畸形临床 起病晚 起病晚,多在 多在1-3 1-3岁

46、岁,个别生后数月发病 个别生后数月发病,黄疸、腹痛和腹部肿块 黄疸、腹痛和腹部肿块(zhn(zhn kui)kui)确诊确诊 超声波 超声波,CT,CT和 和MRI MRI可显示肝内外胆管扩张 可显示肝内外胆管扩张第四十八页，共六十六页。先天性肝内外胆道阻塞(zs)或畸形-Caroli病(肝内胆管扩张症)常染色体隐性遗传可伴有先天性肝纤维化、肝外胆管扩张和其他纤维囊性病(xngbng)(xngbng),发展为肝硬化、门脉高压发展为肝硬化、门脉高压表现为复发性胆管炎,反复发作右上腹痛、发热、反复发作右上腹痛、发热、黄疸黄疸,发作时肝脏明显肿大发作时肝脏明显肿大依据超声现象、依据超声现象、CTCT

47、、ERCPERCP胆道造影诊断第四十九页，共六十六页。其他引起黄疸的原因先天性甲状腺功能减低症溶血性黄疸母乳性黄疸酶活性低下第五十页，共六十六页。先天性甲状腺功能(gngnng)甲低症v 患儿常为过期产，巨大儿，前、后囟大、胎便排出延迟，生后常常有关腹胀、便秘、脐疝、易被误诊为先天性巨结肠，生理性黄疸期延长（2 周），患儿常处于睡眠状态，对外界反应低下，肌张力低，吮奶差，呼吸慢、哭声低且少，体温低，常35。四肢冷、末梢循环(xnhun)差，皮肤出现斑纹或有硬肿现象等第五十一页，共六十六页。先天性甲状腺功能(gngnng)甲低症v 检查血清T4、T3、TSH测定v T4降低TSH明显升高 即可确

48、诊(quzhn)，血清T3浓度可降低或正常。v治疗(zhlio)v 采用甲状腺素替代疗法第五十二页，共六十六页。酶活性低下(dxi)肝细胞内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UDPGT）的量及活力不足肝细胞内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基脱氢酶酶（的量及活力不足胆红素结合受阻，黄疸消退延迟第五十三页，共六十六页。母乳性黄疸(hungdn)含有葡萄糖醛酸基转移酶抑制剂缺乏小肠重吸收胆红素抑制物热量摄入不足肝肠循环增加，黄疸消退延迟第五十四页，共六十六页。溶血性黄疸(hungdn)黄疸贫血肝脾肿大全身症状神经系统症状第五十五页，共六十六页。临床表现(Manifestation)一、婴肝的共同表现：1）婴儿期起

49、病：不同(b tn)病因发病年龄有差异 半乳糖血症、酪氨酸血症：开奶后数天；先天性TORCH感染：生后2周内；先天性胆管闭锁：生后2-3周。后天感染、败血症、甲乙型肝炎起病稍晚；2）黄疸：程度、类型 肝炎型：（感染，遗传代谢缺陷）淤胆型:（先天性胆道畸形、淤胆型肝炎）第五十六页，共六十六页。3）肝或肝脾肿大：伴脾肿大常见于：TORCH感染、糖原累积(lij)症、先天性胆道畸形引起胆汁性肝硬化。4）肝功能异常：第五十七页，共六十六页。二、其它伴随症状体征：有助于病因诊断1.先天性畸形：（先心、腭裂、胆道畸形、小头畸形等）先天性TORCH感染(gnrn)2.神经系统损害：（智力低下、肌张力降低、惊

50、厥）先天性TORCH感染、半乳糖血症等3.白内障：先天性风疹综合征、半乳糖血症4.支气管炎或支气管肺炎：CMV感染、败血症等 第五十八页，共六十六页。5.生化代谢(dixi)紊乱：如低血糖、乳酸中毒、高脂血 症、代谢(dixi)性酸中毒 先天性代谢(dixi)缺陷病 6.营养障碍：脂溶性维生素缺乏(quf)（VitA、D、E、K）营养不良 贫血第五十九页，共六十六页。辅助(fzh)检查一、肝功能检查 1 血清胆红素：TB、DB 2 血清转氨酶：ALT、AST增高(znggo)-GT、AKP 增高 3 血清蛋白：4 PT（凝血酶原时间）第六十页，共六十六页。二、病原学检测 1 病毒学检查：1）C