医学专题—急诊EICU教学查房13925.ppt

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1、急诊科EICU疾病(jbng)(jbng)查房广州军区武汉总医院第一页，共四十七页。多发(du f)(du f)伤的护理第二页，共四十七页。查房(ch fn)目标 通过(tnggu)此次查房，使大家了解多发伤的概念、病因病理，熟悉多发伤的临床特点，掌握多发伤的护理第三页，共四十七页。一、概 念 多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个(lin)以上的解剖部位或脏器受到严重创损伤称为多发伤。第四页，共四十七页。联合伤创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤又有腹部伤，又称胸腹联合伤。多处伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤称为多处伤。如火器伤引起的肝破裂，脾破裂或小肠多处破裂与穿孔。复合伤两种以

2、上的致伤因素，同时或相继作用于人体所造成的损伤。第五页，共四十七页。二、致伤原因(yunyn)和类型 按城市创伤分类(fn li)则为交通伤、工伤事故、自杀等。我国高发致伤因素排名前三位的是交通事故、治安事件、工业外伤。国外排名前三位的是坠落伤、交通伤、刀伤。直接暴力(bol)和间接暴力第六页，共四十七页。三、诊断(zhndun)标准 颅脑伤 颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折 面部伤 开放性骨折伴大出血 颈部伤 颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤 胸部伤 多发性肋骨骨折、肺及气管挫裂伤、心脏及大血管损伤、纵膈气肿、心包(xnbo)堵塞、血气胸、膈疝、连枷胸等 凡具有(jyu)以下两项或两项以上相

3、加即为多发伤第七页，共四十七页。腹部伤 腹腔大出血或内脏器官破裂，如肝破裂、脾破裂、肾破裂等 骨盆伤 由于骨折可能导致(dozh)大出血危机生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神经系统损伤等 软组织伤 广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症诊断(zhndun)标准第八页，共四十七页。四、临床(ln chun)特点 1、损伤机制复杂 2、伤情重、变化快 3、生理(shngl)紊乱严重 4、诊断困难，易误诊、漏诊 5、处理顺序与原则的矛盾 6、并发症多 7、死亡率高第九页，共四十七页。五、临床表现1.伤情复杂、伤势严重，多表现为生理功能急剧紊乱(wnlun)，脉细弱、血压下降、氧合障碍。2.有效循

4、环量大减（含血液及第三间隙液），低容量性休克发生率高。第十页，共四十七页。3.根据不同部位、脏器(zn q)和损伤程度，早期临床表现各异：（1）开放伤可自伤口流出不同性质和数量的液体。（2）颅脑伤表现有不同程度的神志改变和瞳孔变化。（3）胸部伤多表现呼吸功能障碍、循环功能紊乱、低氧血症和低血压。（4）腹部伤早期表现为腹内出血、腹部刺激征或低血压。（5）脊柱、脊髓伤可出现肢体运动障碍或感觉丧失。（6）长骨干骨折可表现肢体变形或活动障碍。第十一页，共四十七页。六、救护(jih)原则先处理后诊断，边处理边诊断可迅速致死而又可逆转的严重情况应优先处理（1）通气阻碍(z i)（2）循环阻碍（3）出血不止

5、第十二页，共四十七页。七、急救(jji)措施（1）生命评估：把握生命特征检查呼吸(hx)、血压、心率、意识、瞳孔。脱去衣服，迅速估计伤情（2）先抢救生命后治疗的原则 1、心肺复苏，尤其注意保持呼吸道通畅、给氧。2、迅速开放两条以上静脉，同时配血。3、有明显外伤者给予止血（可加压包扎缝扎）必要时输血。4、心电监护（监测生命体征）。第十三页，共四十七页。急救(jji)措施（3）详细询问病史，施行各种诊断性穿刺，各项辅助检查，如腹腔穿刺、胸腔穿刺；X线、B超、CT、各项化验（一定要有专人护送，注意(zh y)患者安全）。（4）施行确定性治疗，如各种手术、胸腔式引流、颈椎牵引、骨牵引及石膏固定等。确定

6、性治疗(zhlio)：外固定骨折复位固定 髓内钉固定 内固定 钢板固定介入治疗动脉内栓塞手术探查腹、胸部 第十四页，共四十七页。八、护理(hl)要点1、脱离危险环境2、呼吸道管理3、迅速建立(jinl)有效的静脉通路及抗休克治疗4、处理活动性出血、包扎、止血及镇痛5、解除气胸所致的呼吸困难6、伤口处理7、保存好离断的肢体8、安全转运和途中监护9、重视多发伤员急救心理护理对多发伤伤员的抢救(qingji)必须迅速、准确、有效，做到争分夺秒第十五页，共四十七页。床号：4 床 姓名：无名氏（喻爱珍）性别：女 年龄：45 岁民族：汉职业(zhy)：其他劳动者 文化程度：初中 婚姻状况：已婚 查房病人一

7、般(ybn)(ybn)资料第十六页，共四十七页。一般(ybn)资料入院(r yun)方式：急诊主管医生：赵智刚医疗诊断：1、失血性休克 2、多发伤 急性颅脑损伤（重型）胸部闭合性损伤 双侧胸腔积液并感染 急性肺损伤 入院(r yun)时间 2011年6月20日 23时20分第十七页，共四十七页。患者因“车祸致全身多处受伤2小时”入我院急诊科后立即给予(jy)气管插管、吸氧、输血、补液等对症处理。并行双侧胸腔闭式引流术，引流出血性液体（左侧1000ml、右侧200ml），术后即予呼吸机辅助呼吸，收入急诊EICU继续支持治疗。查体患者T：不升，P62次/分，R18次/分（呼吸机辅助呼吸），BP：1

8、15/69mmHg，神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射迟钝。右侧胸壁有“握雪感”，右下肺叩诊实音，双肺呼吸音粗，双侧肱二、三头肌腱反射减弱，双侧膝、跟腱反射减弱。急诊CT示：1、右额顶叶挫伤、少量蛛网膜下腔出血、左颞枕部头皮下血肿、颅底软组织积气 2、双肺挫伤、双侧气胸、多发肋骨骨折 3、肝挫伤？床边B超示：左侧胸腔积液。一、简要(jinyo)病史第十八页，共四十七页。即给予告病危，持续心电监护、血氧饱和度监测，呼吸机辅助呼吸，胸带固定，留置管道有胃管及导尿管，给予抗感染、护脑、抗炎、输血、补液、降低颅内压、祛痰及对症(du zhng)支持治疗；于6月24日患者出现疼痛反应，6月30

9、日停呼吸机，给予氧气吸入2升/分。7月4日患者神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆3mm，可自主睁眼，眼球运动正常，睫毛反射正常，深浅反射均敏感。7月5日予拔除左侧胸腔引流瓶，7月8日拔除右侧胸腔引流瓶。7月14日患者下肢中度肿胀，给予抬高患肢。7月18日拔除气管插管。现患者生命体征平稳，神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆3mm，可自主睁眼，眼球运动正常，睫毛反射正常，深浅反射均敏感，咳嗽无力、吞咽反射差。查血气电解质基本正常。简要(jinyo)病史第十九页，共四十七页。辅助(fzh)检查7月19日相关检查头部磁共振示 右额叶挫裂伤、左额部硬膜下积液、右基底节区急性局灶性脑梗死胸部三维重建示 左锁骨(sug)中

10、段骨折、左第1-10肋骨骨折、右第4-7肋骨骨折（折线模糊，可见骨痂影）两肺挫伤、两肺胸腔积液腹部彩超示 右侧髂骨外、股总静脉、股浅静脉、腘静脉及右小腿肌间静脉血栓。第二十页，共四十七页。二、护理(hl)评估一般评估 一般情况：女性，已婚，初中文化 受伤史：车祸致全身多处受伤，由直接和间接暴力导致的多发伤。既往史：既往身体健康 社会支持(zhch)：病人为车祸伤，家庭重视程度一般，费用之忧。第二十一页，共四十七页。一般评估 一般情况：女性，已婚，初中文化 受伤史：车祸致全身多处受伤，由直接和间接暴力导致的多发伤。既往史：既往身体健康 社会支持：病人为车祸伤，家庭(jitng)重视程度一般，费用

11、之忧。第二十二页，共四十七页。第一阶段评估（入院评估）呼吸系统：经口气(ku q)管插管，呼吸机辅助呼吸，呼吸模式：SIMV，FiO2：40%，PEEP：5cmH2O，潮气量400ml SpO2：98%循环系统：115/69mmHg，心率：62次/分，神经系统：神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射迟钝。营养：禁食静脉输液 内分泌：末梢血糖13.6mmol/L 感觉：疼痛 心理：无法评估第二十三页，共四十七页。第二阶段评估(pn)（住院评估(pn)）u 呼吸系统：鼻导管吸氧，自主呼吸18次/分，SpO2：98%u 2、循环系统：112/72mmHg，心率：88次/分，u 3、神经系统：嗜

12、睡、可自主睁眼，眼球运动正常，睫毛反射正常，深浅(shnqin)反射均敏感。u 4、营养：肠外营养及肠内营养u 5、内分泌：末梢血糖7mmol/Lu 6、感觉：使用非语言沟通，疼痛u 7、心理：焦虑，对疾病预后担忧第二十四页，共四十七页。1、组织灌注量改变。相关因素：与失血引起血容量不足有关护理目标：病人各脏器功能维持在正常状态。护理措施：1）、密切观察患者的生命体征及病情变化。2）、建立两条静脉通道快速补液、扩容抗休克治疗，并保持输液途径通畅以维持有效心排出(pi ch)量及组织灌注量。护理评价：病人有效循环血量恢复，生命体征稳定。三、针对患者病情(bngqng)提出以下护理第二十五页，共四

13、十七页。2、气体(qt)交换受损相关因素：与肺组织(zzh)受压有关护理措施：促进(cjn)气体交换，维持呼吸功能护理目标：病人能够维持正常的呼吸功能，呼吸平稳护理评价：病人的呼吸道通畅，无呼吸困难表现。第二十六页，共四十七页。3、有感染(gnrn)的危险 相关因素 与放置多处侵入性导管及机体抵抗力下降有关 护理(hl)目标 病人感染的危险因素降低，未发生感染。护理措施（1）保持各路导管的通畅（2）详细观察引流液的性状、量、颜色并记录（3）严格无菌操作（4）及时更换敷料，保持敷料干燥 护理评价 痰液的改变，听诊肺部呼吸音有无异常。罗音可提示肺部感染。第二十七页，共四十七页。4、清理(qngl)

14、呼吸道低效相关因素：与昏迷，气管插管后呼吸道分泌物增多(zn du)，咳嗽反射减弱有关。护理目标：患者不发生痰堵和气道内痰痂，呼吸平稳。能够(nnggu)有效的咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清晰护理措施：1、病室定期开窗通风、换气，保持室内适宜温度和湿度。第二十八页，共四十七页。护理(hl)措施2、减轻病人疼痛，后期可协助病人进行(jnxng)有效地咳嗽、排痰，每2h翻身，叩背1次，并注意叩背的方法，由下至上，由中间至两边。3、每日给予雾化吸入6h 1次，保持气道湿化4、严密观察病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识障碍等呼吸道阻塞的情况发生，及时有效的吸痰5、密切观察痰液性质、量及颜色。6、使

15、用抗生素，预防呼吸道感染。护理评价：病人能有效的咳嗽、排痰。第二十九页，共四十七页。5、语言沟通(gutng)障碍相关因素：气管插管，颅脑损伤(snshng)有关。护理目标：病人能够表达自己(zj)的意愿，护士能够了解病人的意愿护理措施：加强沟通，采用语言和非语言手势及面部表情表达。观察患者对各种刺激的反应。第三十页，共四十七页。护理评价：能与病人(bngrn)进行有效的沟通第三十一页，共四十七页。6、疼 痛相关因素(yn s)：与颅脑损伤及肋骨骨折、胸腔脏器损伤有关（1）做好心理护理（2）尽量减少搬动(bn dn)，缓解疼痛护理目标：病人平静时疼痛减轻(jinqng)或消失，咳嗽时疼痛减轻(

16、jinqng)。护理措施第三十二页，共四十七页。护理(hl)措施(3)并在病情允许下遵医嘱予止痛 处理(4)、观察并记录用药效果。同时通过分散注意力来减轻疼痛(5)、在进行各项护理操作时，医务人员动作轻柔，在移动病人时先做好解释工作(gngzu)，移动过程中重点保护损伤部位，减轻疼痛。护理(hl)评价：病人疼痛得到缓解或减轻第三十三页，共四十七页。7、焦虑(jiol)、恐惧相关因素：与外伤打击及担心预后有关(yugun)，受到其它焦虑情绪感染。护理目标：病人能够表达(biod)自己的意愿，护士能够了解病人的意愿第三十四页，共四十七页。焦虑(jiol)、恐惧1、保持病室环境整洁、安静、床铺整洁、

17、空气新鲜(xn xin)，增加病人舒适感。2、加强沟通，减轻焦虑与恐惧，婉言说明焦虑对身心健康可能产生的不良影响。3、对病人的合作与进步医务人员及时给予肯定和鼓励。4、向患者家属交待，尽量减少亲友探视及陪伴，嘱家属尽量限制病人与具有焦虑(jiol)情绪的病人及亲友接触。护理措施第三十五页，共四十七页。8、自我形象(xngxing)紊乱。welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience相关(xinggun)因素：肢体瘫痪，生活方式改变，靠他人照顾。护理目标：病人能正视现实，积极自我修饰

18、，积极功能锻炼护理措施：1、向患者及家属解释只有树立战胜疾病信心，积极进行功能锻炼，配合医务人员治疗，才能减少并发症。2、协助患者进行自我形象设计。4、鼓励病人树立积极的人生观，恢复自信心。5、医务人员在语言上尊重病人，避免对病人恶性刺激。6、生活上给予适当照顾。护理评价：病人恢复自信心。第三十六页，共四十七页。9、潜在(qinzi)并发症(1)褥疮(rchung)。相关因素：长期(chngq)卧床，局部长时间受压。护理目标：病人家属了解褥疮发生的危险性，病人无褥疮发生。第三十七页，共四十七页。褥疮(rchung)护理措施21因患者长期卧予病人(bngrn)卧气垫床，勤翻身，以减轻局部组织长期

19、受压；保持皮肤的清洁和完整。保持皮肤及床单位整洁，及时更换污染(wrn)的敷料被褥及床单位进食及经静脉补充营养，增强机体抵抗力护理评价：病人无褥疮发生。3第三十八页，共四十七页。潜在(qinzi)并发症(2)肺部感染(gnrn)。相关因素(yn s)：长期卧床，有潜在的上呼吸道感染灶，机体抵抗力低下。护理目标：病人呼吸道通畅，潜在的上呼吸道感染及时得到控制。第三十九页，共四十七页。肺部感染护理(hl)措施21预防(yfng)口腔感染，口腔护理2/日。勤翻身、扣背，鼓励病人有效的咳嗽、咳痰，预防(yfng)坠积性肺炎。注意给患者保暖，保持衣服(y fu)及被单的干燥，避免着凉而诱发呼吸道感染。遵

20、医嘱雾化吸入及使用抗生素，预防肺部感染。护理评价：病人无肺部感染，呼吸道通畅。3第四十页，共四十七页。(3)泌尿系感染(gnrn)和结石。相关因素：导尿(do nio)、留置尿管、长期卧床。护理措施：避免导尿或留置尿管时间过长。保持会阴部清洁，每日膀胱冲洗两次。消毒尿道口两次。鼓励病人多饮水（3000ml），起到生理性冲洗膀胱作用(zuyng)，可减少泌尿系感染和结石形成。护理目标：病人未出现泌尿系感染和结石，一旦出现泌尿系感染，能得到控制。第四十一页，共四十七页。每日予夹管，训练自动膀胱(png gung)，3-4小时开放一次，使膀胱有胀有缩，这一生理现象有助于建立反射性膀胱，同时也避免长期

21、不膨胀而形成挛缩性小膀胱。定期检查患者尿液，若有感染，要应用抗生素控制，防止逆行性感染发生肾盂肾炎。护理评价：病人无泌尿系感染发生。第四十二页，共四十七页。10、废用综合征危险(wixin)。相关(xinggun)因素：与脑功能受损伤，肢体不能活动有关。护理目标：患者(hunzh)不发生肌萎缩和关节萎缩。护理措施：给患者取卧位后将各关节保持功能位；对患者瘫痪肢体作关节的被动活动和肌肉按摩，每天2-3次，每次30-60分钟。视病情而决定。第四十三页，共四十七页。（3）双足下放置一软枕，防止(fngzh)足下垂。（4）观察患肢肿胀、疼痛、皮肤温度及足背动脉 搏动情况。（5）观察有无出血症状和肺栓塞

22、症状，如有异常及时通知医护人员处理。遵医嘱使用尿激酶等抗凝剂。护理评价 减少或不出现废用综合征。第四十四页，共四十七页。并发症下肢静脉(jngmi)血栓相关因素 与长期卧床，肢体活动减少(jinsho)，下肢深静脉穿刺有关护理目标 患肢肿胀消退，足背动脉搏动明显。护理措施 早期抬高患肢，行功能锻炼，气压治疗。已形成静脉血栓可行抗凝、溶栓治疗，介入治疗护理评价 患肢肿胀消退，足背动脉搏动明显，超声影像示血栓已溶；不可溶血栓可示滤网。第四十五页，共四十七页。第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结急诊科EICU 疾病查房。直接暴力和间接暴力。（4）腹部伤早期表现为腹内出血、腹部刺激征或低血压。受伤史：车祸致全身多处受伤，由直接和间接暴力导致的多发伤。4、营养：肠外营养及肠内营养。（4）及时更换敷料，保持敷料干燥。护理目标：患者不发生痰堵和气道内痰痂，呼吸(hx)平稳。加强沟通，采用语言和非语言手势及面部表情表达。Thank you第四十七页，共四十七页。