医学专题—抗慢性心功能不全药-(抗心力衰竭药)16420.ppt

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1、中药药理与临床药学教研室抗慢性(mn xng)心功能不全药（抗心力衰竭药）第一页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室概 述慢性(mn xng)心功能不全 慢性心功能不全也称为充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF),由于心脏工作能力减损，心脏收缩和舒张功能障碍，心排血量降低，静脉(jngmi)系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。第二页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室Normal Hypertrophic第三页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室病 因p 基本病因(bngyn)心肌负荷过重 心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒后负荷过重（瓣

2、膜 后负荷过重（瓣膜(bnm)(bnm)狭窄、高血压等）狭窄、高血压等）前负荷过重 前负荷过重(u zhn u zhn)（瓣（瓣膜关闭不全、心内分流等）膜关闭不全、心内分流等）第四页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室p 诱发(yuf)因素在临床(ln chun)上，约90%的心力衰竭病人发病时存在明显的诱因（一）感染（二）心律失常（三）妊娠和分娩（四）长期使用抑制心脏功能(gngnng)的药物或滞钠药物（五）其他换言之，任何可能引起心肌损害或加重心肌负担的因素都可能成为心力衰竭的诱因！第五页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室心力衰竭(xn l shui ji)临床表现 心肌收缩力心输出

3、量心内残余血量肾血流量 尿量回心血(xnxu)量 醛固酮 静脉压 水钠潴留左心淤血 右心淤血肺循环淤血 体循环淤血 第六页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室临床表现左心(zu xn)症状：呼吸困难劳力性夜间阵发性端坐呼吸咳嗽(k su)咳粉红色泡沫痰第七页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室 右心体征：肝大水肿(shuzhng)颈静脉怒张食欲不振、恶心(xn)、腹胀浆膜腔积液肝颈静脉返流征第八页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室药物(yow)治疗原则 增强心肌(xnj)收缩力；舒张静脉血管及排钠利尿减少血容量，减轻心脏前负荷；舒张阻力血管，降低外周阻力，以减轻心脏后负荷。第九页，共六

4、十八页。中药药理与临床药学教研室CHF药物治疗(zhlio)的演变 心脏模式（洋地黄，20世纪20年代）心肾模式（洋地黄+利尿药，4060年代）心循环模式（强心+利尿+扩血管药，7080年代）神经内分泌综合调控模式（受体阻断药，ACE抑制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）现代治疗目标：缓解(hun ji)症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量 第十页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室治疗(zhlio)CHF药物的分类 强心苷类 地高辛等 利尿药与血管扩张药 噻嗪类、硝普钠等 血管紧张素转化酶抑制药 卡托普利等 受体阻断药 卡维地洛等 其他治疗(zhlio)CH

5、F药 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农 钙增敏剂：匹莫苯 钙通道阻滞药：氨氯地平 受体激动药：多巴酚丁胺 第十一页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室强心苷类 来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。临床(ln chun)常用的有地高辛(digoxin),洋地黄毒苷(digitoxin)及毛花苷C(cedilanide)。第十二页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室 正性肌力:心肌收缩敏捷而有力特点(tdin)：（1）直接心肌收缩性；（2）对正常及CHF心脏均有作用；（3）CHF心脏CO，不正常心脏CO。1.对心脏(xnz

6、ng)的作用 负性频率(pnl)：特点：只减慢CHF心脏窦性频率意义：负性频率心动周期舒张期心室充盈好，利于CO;心肌自身供血；心肌获充分休息心功能改善。【药理作用】第十三页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室对心肌电生理特性的影响 窦 房 结 自律性 房室 传导 心房ERP 浦肯野 纤维 自律性，ERP 机制：抑制Na+-K+-ATP酶细胞(xbo)内K+最大舒张电位（少负）自律性；除极速率ERP（地高辛中毒时室性心动过速或室颤的机制）与增加迷走神经(mzu-shng jng)活性有关1.对心脏(xnzng)的作用【药理作用】第十四页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室地高辛电生理 特性

7、窦房结 心房 房室结浦肯野纤维自律性 传导性 ERP 地高辛对心肌(xnj)电生理的作用第十五页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室2.对神经系统(shnjngxtng)的作用 对神经系统作用 治疗量：直接/反射性抑制交感神经(jiogn-shnjng)活性；长期应用降低循环NA，抑制交感活性，改善预后 中毒量：增强交感活性（通过中枢和外周作用），有助于心律失常发生。神经内分泌作用 产生利尿作用【药理作用】第十六页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室3.对血管(xugun)及肾脏的作用 血管作用：收缩血管平滑肌外周阻力局部血流；CHF时，强心苷直接(zhji)/间接抑制交感其缩血管效应局部

8、血流肾脏作用：CO肾血流间接利尿；抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+再吸收直接利尿。【药理作用】第十七页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室一、强心苷对不同病因引起的CHF疗效(lioxio)有差异1.伴有房颤及心室率快：疗效最好2.继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效良好 3.继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差4.继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，效差5.伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，心包积液）几乎无效。【临床(ln chun)应用】第十八页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室 二、心律失常(xn l sh chn)：1.心房纤颤：350-6

9、00次/分（f波）强心苷迷走兴奋房室传导房室结隐匿性传导心室率 2.心房扑动：240-430次/分（F波）强心苷心房ERP扑动变颤动心室率；3.阵发性室上性心动过速：（现已少用)【临床(ln chun)应用】第十九页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室【不良反应与注意事项】胃肠道反应：注意与CHF未控制症状相区别 CNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠；视觉障碍（黄视、绿视、复视等，停药指征）心脏反应：各种心律失常，危险！快速型心律失常：室早、二联律(33%),室性心动过速甚至室颤。与胞内失K+有关(yugun)。过缓性心律失常：窦性心动过缓(60bpm)、房室传导阻滞。第二十页，共六十八页。中药药

10、理与临床药学教研室强心苷中毒(zhng d)的治疗 氯化钾是治疗由强心苷所引起的快速性心率失常的有效药物。苯妥英钠通过降低浦氏纤维的自律性对强心苷引起的重症快速心率失常有明显的疗效。利多卡因可用于治疗强心苷引起的严重(ynzhng)的室性心动过速和心室纤颤。强心苷引起的缓慢型心率失常，可用M受体阻断药阿托品治疗。第二十一页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室 经典给药法：较少采用 每日维持量法：目前倾向(qngxing)于小剂量化，一般采用无负荷量(no-loading dose)的维持量法，可减少中毒发生率.地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），经6-7d达到Css。【给药

11、方法(fngf)】第二十二页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室利尿药1.作用 血容量 前负荷 血管扩张 后负荷（促钠，血管内Ca2+）2.应用轻度(qn d)CHF：噻嗪类 急性或严重CHF：呋塞米/螺内酯第二十三页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室血管(xugun)扩张药 特点：（1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳（2）不良反应多：反射性心率加快，体位(t wi)性低血压，水钠潴留等；（3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。第二十四页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室血管(xugun)扩张药【抗CHF机制(jzh)】扩张V回心血量心脏前负荷肺楔压、左室舒张末

12、压肺淤血；（用于肺压明显升高，肺淤血明显者）扩张小A外周阻力后负荷COA供血(用于CO明显减少而外周阻力升高者）硝酸甘油：主要扩V。肼屈嗪：主要扩A。硝普钠：扩A、V。哌唑嗪：扩A、V。第二十五页，共六十八页。中药药理与临床药学教研室卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)等 抗CHF的作用机制抑制AngI转化酶的活性：AngII生成降低儿茶酚胺、加压素、ET1含量,恢复下调1缓激肽（可促NO及PGI2产生）降解(jin ji)醛固酮生成；恢复心钠肽含量及清除自由基改善血流动力学：全身血管阻力，CO，室壁张力，肾血流等。抑制并逆转心肌肥厚及心室重构血管(xugun)紧张素转化酶抑制药第二十六页，共六十八页。