医学专题—妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南201522326.pptx

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1、妊娠期肝内胆汁淤 积 症 诊疗(zhnlio)指南（2015 版）第一页，共二十五页。妊娠期 肝内胆汁淤积症（）是一种重要的妊娠期 并发症，主要导致围产儿 死亡率增加。高危因素临床表现辅助检查诊断治疗产科(chnk)处理第二页，共二十五页。高危(o wi)因素有慢性 肝胆基 础 疾病，如丙型肝炎、非酒精性肝硬变、胆 结 石或 胆囊炎、非酒精性胰腺炎，有口服避孕 药诱导 的肝内胆汁(dnzh)淤 积 症 病史者；有 家族史者；前次 妊娠有病史，再次妊娠 其复 发率在；双胎妊娠 孕 妇 发 病率 较单 胎妊娠 显 著 升高；人工授精 妊娠的孕 妇，发 病危 险 度相 对 增加。第三页，共二十五页。

2、临 床表 现皮肤瘙痒黄疸(hungdn)皮肤抓痕其他第四页，共二十五页。皮肤(p f)瘙痒皮肤瘙痒 为 主要(zhyo)的首 发 症状，初起 为 手掌、脚掌或 脐 周瘙痒，可逐 渐 加 剧 而延及四肢、躯干、颜 面部；瘙痒程度各有 不同，夜 间 加重，严 重者甚至引起失眠。以上 发 生在 妊娠晚期，平均 发 病孕周 为 周，也有少数在孕中期出 现 瘙痒的 病例。瘙痒大多在分娩后 缓 解，少数在以上。第五页，共二十五页。黄疸(hungdn)瘙痒出 现 后 周内部分患者可出现 黄疸，黄疸 发 生率 较 低，多数 仅 出现轻 度(qn d)黄疸，于分娩后周内消退。第六页，共二十五页。皮肤(p f)抓

3、痕 不存在原 发 皮 损，但因瘙痒抓 挠 皮肤(p f)可出 现条状抓痕，皮肤活 组织检查 无异常 发现。第七页，共二十五页。其他(qt)少数孕 妇 可有 恶 心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻 微脂肪痢等非特异性 症状(zhngzhung)，极少数孕 妇出 现 体 质 量 下降 及 维 生素相关凝血因子缺乏，而后者可能增加 产 后出血的 风险。第八页，共二十五页。辅 助(fzh)检查血清(xuqng)胆汁酸水平肝 酶 系列胆 红 素病毒学 检查肝胆B 超第九页，共二十五页。血清(xuqng)胆汁酸水平血清胆汁酸水平改 变 是最主要的 实验 室 证据目前，血清胆汁酸水平的 测 定(cdng)主

4、要包括 总 胆汁酸和甘胆酸。鉴 于甘 胆酸在 诊 断与 程度分 类 中的稳 定性差，故在 诊 断及 监测 中以 总 胆汁酸水平作 为 检测 指 标 更合理。现对 胆汁酸系列的 临 床价 值 比 较 一致的 评 价是：（）孕 妇 胆汁酸水平 较 健康孕 妇显 著上升；（）总 胆汁酸水平 升高，伴或不伴肝 酶 水平升高就足以支持的 诊 断和 严 重 程度的判 别。第十页，共二十五页。肝 酶 系列(xli)、血清 谷胱甘 肽转 移 酶 在患者中表 现为轻 度升高不明原因的肝 酶、和（或）胆汁酸水平异常足以支持的 诊 断(zhndun)，但缺乏循 证证 据，为临 床 实 践 观 点第十一页，共二十五页

5、。胆 红 素：有关 胆 红 素水平升高的研究 结 果相差 颇大。一般而言，血清TBIL 水平 正常或 轻 度升高，DBIL 水平 升高 为 主。病毒学 检查：诊 断 单纯 性 应 在排除肝炎病毒、病毒、巨 细 胞病毒感染基 础 上。肝胆B 超：虽 然患者肝 脏 无特征性改 变，但建议(jiny)常 规查 肝胆超以排除孕 妇 有无肝胆系 统 基 础疾病。第十二页，共二十五页。妊娠期 筛查 高 发 地区：由于 在部分地区 发 病率 较 高，临 床 无特征性表 现，因此有 筛查 的必要。具体推荐：（）产 前 检查 应 常 规询问 有无皮肤瘙痒，有瘙痒者即 测 定(cdng)并 动态监测 胆汁酸 水平

6、 变 化；（）有高危因素者，孕周 时测 定总 胆汁酸 水平和肝 酶 水平，测 定 结 果正常者于周后复 查。总 胆汁酸 水平正常，但存在无法解 释 的肝功能异常也 应 密切 随 访，每周复 查 次；（）无瘙痒症状者及非高危孕 妇，孕 周常 规测 定 总 胆汁酸水平和肝 酶 水平。非 高 发 区 孕 妇：如出 现 皮肤瘙痒、黄疸、肝 酶和 胆 红 素 水平升高，应测 定血清胆汁酸水平。第十三页，共二十五页。诊 断(zhndun)要点出 现 其他原因无法解 释 的皮肤 瘙痒：瘙痒 涉及手掌 和脚掌 具有提示性。尤其需 鉴别 皮肤瘙痒严 重 导 致 的皮肤 抓痕与其他妊娠期皮肤疾病。空腹 血 总 胆

7、汁酸水平 升高：总 胆汁酸水平10mol/L可 诊 断 为。胆汁酸 水平正常 者：即使(jsh)胆汁酸水平正常，但有 其他原因 无法解 释 的肝功能异常，主要是血清和水平 轻、中 度升高，可 诊 断 为，水平也可升高，可伴血清 胆 红 素水平 升高，以DBIL 为主。皮肤 瘙痒和肝功能异常在 产 后恢复 正常：皮肤 瘙痒 多在 产 后消退，肝功能在分娩后周恢复正常。第十四页，共二十五页。严 重程度(chngd)的判断的分度有助于 临 床 监护 和管理，常用的指 标 包括 瘙痒程度 和起病 时间、血清 总 胆汁酸、肝 酶、胆 红素水平，比 较 一致的 观 点 认为，总 胆汁酸水平与 围产结 局

8、密切相关。轻 度：（）血清 总 胆汁酸10-40mol/L；（）临床症状 以皮肤瘙痒 为 主，无明 显(mngxin)其他症状。重度：（）血清 总 胆汁酸40mol/L；（）临 床症状：瘙痒 严 重；（）伴有其他情况，如多胎妊娠、妊娠期高血 压 疾病、复 发 性、曾因致 围产 儿死亡者；（）早 发 型：国 际 上尚无基于发 病 时间 的分度，但早期 发 病者其 围产 儿 结 局更 差，也 应该归 入重度 中。第十五页，共二十五页。治 疗(zhlio)目 标缓 解瘙痒症状，降低血胆汁酸水平(shupng)，改善 肝功能；延 长 孕周，改善妊娠 结 局。第十六页，共二十五页。住院治 疗标 准(bi

9、ozhn)（）妊娠 39 周 的 轻 度；（）妊娠36 周 的重度；（）伴有先兆早 产 者；（）伴有 产 科 并 发 症 或有其他情况需立即(lj)终 止妊娠者。第十七页，共二十五页。一般(ybn)处 理（）低脂、易于消化(xiohu)饮 食；（）适当休息，左 侧 卧 位 为 主，以增加胎盘 血流量，计 数胎 动；（）重 视 其他不良 产 科 因素的治 疗，如妊娠期高血 压 疾病、妊娠期糖尿病的治 疗。第十八页，共二十五页。药 物 治 疗(zhlio)的基本原 则尽可能 遵循安全、有效、经济 和 简 便原 则。至今尚无一种 药 物能治愈，故 临 床以合理延 长 孕周 为 目的。无 论选 用何种

10、治 疗方案，治 疗 前必 须检查 胆汁酸指 标 系列、肝功能、胆 红 素及凝血功能，治 疗 中及治 疗后需及 时(jsh)监测 治 疗 效果、观 察 药 物不良反 应，及 时调 整用 药。第十九页，共二十五页。药 物(yow)治 疗（）熊去氧胆酸（）。疗 效 评 价：推荐作 为 治 疗 的一 线药 物。与其他 药 物 对 照 治 疗 相比，在 缓 解皮肤瘙痒、降低血清学指 标、延 长 孕周、改善母儿 预 后 方面具有 优势。但停药 后可出 现 反跳情况。剂 量：建 议 按照15mg/kgd 的 剂 量 分3-4 次 口服，常规剂 量 疗 效 不佳，而又未出 现 明 显(mngxin)副反 应时

11、，可加大 剂 量 为。胎儿安全性：动 物 试验证 明，在羊水和 脐血中的 蓄 积 量很 低，对 胚胎和出生的幼仔无直接 损 害，也未 发现 对 人 类 胎儿 的毒副作用和造成 围产儿 远 期不良影响的 报 道，妊娠中 晚期 使用安全性 良好。第二十页，共二十五页。药 物(yow)治 疗（）腺苷蛋氨 酸 疗 效 评 价：没有良好的循 证 医学 证 据 证 明的确切 疗 效和改善 围产结 局方面 有效，国内 就其治 疗 疗 效的 荟 萃分析 显 示，该药 可以改善某些 妊娠 结 局，如降低剖 宫产 率、延 长 孕周等，停药 后存在反跳。建 议 作 为 临 床二 线 用 药 或 联合 治 疗。剂 量

12、：静脉滴注1g/d，疗 程12-14d；口服(kuf)500mg，2 次/d。胎儿安全性：尚未 发现 存在 对 胎儿的毒副作用和 对 新生儿 远 期的不良影响。第二十一页，共二十五页。（）降胆酸 药 物(yow)的 联 合治 疗。文献 报 道的 样 本量小或 组 合复 杂，疗 效 难 以 评 价。比 较 集中的 联 合方案是：，次，口服，联 合，次，静脉滴注。建 议对 于重度、进 展性、难 治性患者可考 虑 两者 联 合治 疗。第二十二页，共二十五页。产 科(chnk)处 理 孕 妇终 止妊娠的 时 机（）轻 度：孕周 左右 终止 妊娠；（）重度：孕周 终 止妊娠，根据(gnj)治 疗 反 应、有无 胎儿窘迫、双胎或合并其他母体并 发 症等因素 综 合考 虑。第二十三页，共二十五页。谢谢(xi xie)！第二十四页，共二十五页。内容(nirng)总结妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015 版）。妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015 版）。妊娠期肝内胆汁淤积症（）是一种重要的妊娠期并发症，主要导致围产儿死亡率增加。胆红素：有关胆红素水平升高的研究结果相差(xin ch)颇大。（）临床症状以皮肤瘙痒为主，无明显其他症状。谢谢第二十五页，共二十五页。