医学专题—脊髓损伤的康复2.914224.ppt

《医学专题—脊髓损伤的康复2.914224.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学专题—脊髓损伤的康复2.914224.ppt（81页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、 脊髓损伤(snshng)的康复第一页，共八十一页。第一节 脊髓(j su)损伤的临床诊治 v 脊髓损伤(snshng)是因各种致病因素(外伤、炎症、肿瘤等)引起的脊髓的横贯性损害，造成损害平面以下的脊髓神经功能(运动、感觉、括约肌及自主神经功能)的障碍。第二页，共八十一页。(一)病因(bngyn)分类1.外伤性脊髓损伤(snshng)原因分析 第三页，共八十一页。2 非外伤性脊髓损伤(1)发育性病因：这包括脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等。(2)获得性病因：主要包括感染(脊柱结核(jih)、脊柱化脓。巨感染、横贯性脊髓炎等)，肿瘤(脊柱或脊髓的肿瘤)，脊柱退化性疾病，代谢性疾病及医源性疾病等。(

2、一)病因(bngyn)分类第四页，共八十一页。v 脊髓损伤程度v 脊髓功能部分保留区(PPZ，partial preservation zone)v 完全脊髓损伤患者在脊髓损伤水平(shupng)以下大约13 个脊髓节段中仍有可能保留部分感觉或运动功能，脊髓损伤水平(shupng)与脊髓功能完全消失的水平(shupng)之间的脊髓节段，称为脊髓功能部分保留区。(二)神经功能分类(fn li)第五页，共八十一页。v 2 脊髓损伤程度v(1)完全性脊髓损伤：在脊髓损伤平面以下的最低位骶段，感觉、运动功能完全丧失。骶部的感觉功能包括(boku)肛门皮肤黏膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检时

3、肛门外括约肌的自主收缩。(二)神经功能分类(fn li)第六页，共八十一页。v(2)不完全性脊髓损伤：v 脊髓损伤后，损伤平面以下的最低位骶段(S3 5)仍有运动或(和)感觉(gnju)功能存留。不完全性脊髓损伤提示脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害，临床上不完全性脊髓损伤有不同程度的恢复的可能。(二)神经功能分类(fn li)第七页，共八十一页。v(2)不完全性脊髓(j su)损伤：v 临床上不完全性脊髓损伤，特别是不完全性颈髓损伤常表现为以下5 种临床综合征：脊髓中央综合征、前脊髓损伤综合征、半横断综合征(BrownSequard syndrome)、圆锥损伤综合征、马尾综合征。(二)神

4、经功能分类(fn li)第八页，共八十一页。(3)脊髓损伤(snshng)综合征 1)脊髓中央综合征：脊髓中央部分损害，主要临床表现为上肢运动障碍比下肢运动障碍严重，运动障碍比感觉障碍严重，鞍区感觉(鞍区是指人体的会阴部、肛门和大腿后部的一个马鞍形的区域，由骶2 到5 椎及尾神经支配)有残留等。第九页，共八十一页。(二)神经功能分类(fn li)v(3)脊髓损伤综合征2)前脊髓损伤综合征：脊髓前柱和侧柱损害为主，临床主要(zhyo)表现为损伤平面以下不同程度的运动和温痛觉障碍，而本体感觉(是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态（运动或静止）时产生的感觉（例如，人在闭眼时能感知身体各部的位置）

5、。因位置较深，又称深部感觉)存在。第十页，共八十一页。(二)神经功能分类(fn li)v(3)脊髓损伤综合征3)半横断(BrownSequard)综合征：脊髓半侧损害，主要临床表现为受损平面以下(yxi)同侧的运动及本体感觉障碍，对侧的温痛觉障碍。第十一页，共八十一页。4)圆锥损伤综合征：脊髓圆锥和椎管内腰段脊神经损害，临床表现除运动、感觉障碍外，通常为无反射(fnsh)性膀胱和肠道运动障碍，下肢反射(fnsh)消失。骶段神经反射(fnsh)如球海绵体反射(fnsh)和排尿反射(fnsh)、肛门反射(fnsh)有时仍可保留。(二)神经功能分类(fn li)第十二页，共八十一页。5)马尾综合征：

6、椎管内腰骶神经损害，临床表现除相应的运动或感觉障碍外，无反射性膀胱及肠道运动障碍，下肢功能包括反射活动(hu dng)丧失。(二)神经功能分类(fn li)第十三页，共八十一页。二、临床(ln chun)处理(一)脊髓损伤急救处理(chl)急救阶段的处理对脊柱脊髓损伤患者来说是至关重要的。一个不完全性脊髓损伤患者可因急救处理不当而成为完全陛脊髓损伤，一个完全性脊髓损伤患者可因急救处理不当造成脊髓损伤水平升高。第十四页，共八十一页。二、临床(ln chun)处理(一)脊髓损伤急救处理 特别对于颈髓损伤患者来说，上升一个颈髓节段意味着患者康复(kngf)目标的明显降低和残疾程度的明显加重，而这一切

7、后果可能是外科手术或康复(kngf)训练所难以弥补的。第十五页，共八十一页。1 院前急救 是从受伤起至入院时为止，患者在受伤现场及转运至医院过程中的诊疗救治。院前急救是脊柱脊髓损伤急救的关键阶段(jidun)。脊髓损伤患者伤后第一年死亡者中，90 死于现场转运途中，23 26 患者在院前急救过程中脊髓损伤明显加重。第十六页，共八十一页。v(1)初步诊断 第一步是确定有无脊柱、脊髓损伤和致命(zhmng)陛复合损伤。第二步是现场体格检查。体检应按ABCS 顺序进行。A：AirWay(气道)：清醒患者只要问其姓名听回答，即可知有无呼吸道阻塞。意识障碍者应仔细检查上呼吸道，如有阻塞应及时排除，必要时

8、应用口咽通气管、气管插管。第十七页，共八十一页。B：Breath(呼吸)：包括呼吸频率与呼吸方式C：Circulation(循环)：注意观察血压、心率及末梢循环情况。要鉴别失血性休克(xik)和脊髓损伤引起的低血压。S：Spine(脊柱)：检查过程中应保持脊柱稳定，尽量少移动患者。应作重点、系统的神经系统感觉、运动、反射等检查，包括鞍区感觉检查并作记录。第十八页，共八十一页。v(2)制动稳定 在完全性脊髓损伤尚无有效治疗方法的情况下，防止二次损伤是至关重要的。制动位置有两种选择：一种是保持受伤后的体位，这可避免移动时再次(zi c)损伤脊髓；另一种是中立位制动。在变化到中立体位时应观察患者有无

9、疼痛或神经损害是否加重，不要强行改变体位。第十九页，共八十一页。v(3)移离现场：只有在可靠的制动固定后，患者才可从受伤现场被救护人员细心移动撤离，这是一条重要原则。v(4)转运：应选择最近(zujn)的、能处理脊柱脊髓损伤的医院，不应常规逐级转院，以免浪费时间延误救治。第二十页，共八十一页。2 院后急救(jji)v 急诊诊断处理：在了解全部病史(bn sh)的同时，重新进行ABCS 的急诊诊查工作，同时建立生命维持系统，确保患者生命体征平稳和主要器官系统的基本功能。第二十一页，共八十一页。(二)脊髓(j su)损伤的药物治疗v 甲泼尼龙(methylprednisolone，MP)：v 第1

10、 小时15 分钟内一次性静脉输入MP30mgkg 作为冲击量治疗，间隔45 分钟以后按54mg(kgh)维持23 小时。用药必须在伤后8 小时内开始，超过8 小时给药非但无效(wxio)，反而可能有害。第二十二页，共八十一页。(二)脊髓损伤的药物(yow)治疗v 甲泼尼龙(methylprednisolone，MP)：v 该治疗对于严重脊髓损伤及不完全性损伤均有疗效，治疗时间越早越能提高治疗反应，这是因为脊髓损伤后继发性缺血和脂质过氧化反应等在伤后头几个(j)小时内剧烈演变，至12 24 小时以后基本趋于稳定。第二十三页，共八十一页。v 神经节甘酯(monosialotetr-ahexosyg

11、anglioside，GM 一1)全名为单唾液酸四己糖神经节苷酯。其可通过血脑屏障，在神经损伤区浓度最高。对中枢神经系统的作用是：保护细胞膜，维持细胞内外离子的平衡，防止细胞内Ca 积聚；降低脂质过氧化反应，消除自由基对细胞膜的损害；促进轴突生长。其作用既可减轻急性脊髓损伤的继发损伤，又可促进神经轴突的恢复。因其于伤后72 小时之后仍可应用，故可作为MP 治疗后的继续(jx)治疗药物。第二十四页，共八十一页。(三)脊髓(j su)损伤的外科治疗 1 外科治疗基本目标(1)脊柱骨折的复位(2)重建脊柱稳定性(3)有效(yuxio)的椎管减压(4)早期康复 2 外科手术治疗的适应证 对脊柱骨折合并

12、脊髓损伤的患者，如无手术禁忌证，可考虑手术治疗。第二十五页，共八十一页。三、并发症的防治(fngzh)v(一)运动系统并发症v 1 关节挛缩：是关节周围(zhuwi)的皮肤、肌肉、肌腱或韧带等病变所致的运动障碍，表现为关节活动范围受限。v 发生的机制：疏松结缔组织发生短缩变成致密结缔组织，失去弹性和伸缩性能，这一过程发生在关节囊和周围的筋膜、肌肉结缔组织层和韧带等处。第二十六页，共八十一页。v 预防 1)早期关节(gunji)被动活动：每天把全部关节(gunji)都活动一遍，而对每一关节(gunji)都要活动5 次。2)夹板的使用和肢体功能位的保持：常用的夹板是预防足下垂的足托和预防腕部畸形的

13、前臂手托。第二十七页，共八十一页。治疗 1)矫正方法(伸展法)2)外科治疗：保守治疗无效，出现(chxin)明显挛缩而不能生活自理者，可采用外科治疗。第二十八页，共八十一页。v(一)运动系统并发症v 2 骨质疏松：v 脊髓损伤患肢的骨质疏松系废用综合征的表现之一。防治的方法强调早期康复训练站立或行走(xngzu)，如每天站立或行走(xngzu)达2 小时以上，将可防治骨质疏松。三、并发症的防治(fngzh)第二十九页，共八十一页。v(一)运动系统并发症v 3 异位骨化：是发生在软组织内的异常位置(wi zhi)的骨形成。部位以髋关节附近为最多见，膝、肩、肘关节少见。至今其发生原因不明，局部损伤

14、(主要是关节的过度牵拉引起的损伤)可能是诱因。早期治疗是进行轻柔的ROM 训练。而后期可手术切除以恢复关节活动度。三、并发症的防治(fngzh)第三十页，共八十一页。v(一)运动系统并发症v 4 痉挛：v 痉挛发生于上运动神经元脊髓损伤患者(hunzh)，痉挛以截癍水平面以下的肌肉张力升高、牵张反射过敏和肌肉痉挛为特点。痉挛可因内在和外在因素诱发加重，这包括体位改变、压疮、泌尿系感染、膀胱结石、便秘及情绪激动。任何痉挛的异常加重，都应检查患者(hunzh)是否存在以上各种病理情况。三、并发症的防治(fngzh)第三十一页，共八十一页。(二)呼吸系统(h x x tn)并发症v 1 呼吸功能障碍

15、及呼吸衰竭(1)脊髓(j su)损伤后呼吸功能障碍的原因 1)呼吸肌瘫痪 2)呼吸道阻塞 3)胸部复合伤及脊髓损伤后严重腹胀影响膈肌的呼吸运动。第三十二页，共八十一页。(二)呼吸系统(h x x tn)并发症v 1 呼吸(hx)功能障碍及呼吸(hx)衰竭(2)呼吸衰竭诊断：可见辅助呼吸肌参与呼吸、咳嗽的驱动力减弱，颈髓损伤者甚至出现反常呼吸，听诊可发现两肺呼吸音明显减弱。动脉血气分析：Pa02 低于8kPa(60mmHg)，合并呼吸道阻塞时，PaC02 高于6 7kPa(50mmHg)。第三十三页，共八十一页。v(3)呼吸衰竭的治疗：对于上颈段脊髓损伤后四肢瘫痪、呼吸无力(wl)、通气量很低的

16、病人，及早做气管切开并给予吸氧。如有下列情况，更应积极采取气管切开措施：v C1-3 脊髓损伤伴膈肌麻痹需立即进行复苏和终身的通气支持者。v 呼吸道严重感染，痰液黏稠、量多而又不易排出时。v 合并颅脑损伤、意识不清或胸部损伤呼吸更为困难者。老年四肢瘫患者且伴有慢性心、肺、肾功能不全者。第三十四页，共八十一页。v(4)呼吸衰竭的康复：1)呼吸锻炼 2)增加(zngji)胸壁运动 3)保持呼吸道清洁第三十五页，共八十一页。(三)心血管系统(xtng)并发症 1 深静脉血栓 原因：脊髓损伤(snshng)病人由于运动受限和长期卧床，下肢静脉壁处于松弛状态，静脉内血液较长时间淤滞则易形成血栓。第三十六

17、页，共八十一页。(三)心血管系统(xtng)并发症 1 深静脉血栓v 诊断：v 下肢深部小静脉丛血栓形成多发生于腓肠肌或比目鱼肌，故可出现小腿腓肠肌饱满紧韧感、压痛、踝关节部分肿胀。查体可见患肢腓肠肌压痛。髂股静脉血栓形成可出现较严重的患肢肿胀、充血、浅静脉曲张和体温升高。查体可见患肢周径明显增加，大腿相差4-6cm，小腿相差2 4cm，沿股静脉走行部位均有压痛，甚至(shnzh)皮色紫绀、起水疱、脉搏增快、血压下降等。多普勒超声波或体积描记法检查可见血管内栓塞征象。第三十七页，共八十一页。v 治疗：v 凡病程不超过3 天者，最好采用溶栓疗法，可选尿激酶或链激酶等。如病程已超过3 天，则应预防

18、血栓(xushun)滋长，期望血栓(xushun)消退或进一步机化。第三十八页，共八十一页。v 预防及康复：v 尽量避免在下肢静脉输液，特别是刺激性液体。适当抬高床脚有助于静脉血回流，协助患者每日进行下肢被动运动，如以踝关节为中心，使足做30 活动，发挥(fhu)腓肠肌泵的作用。第三十九页，共八十一页。2 直立(zh l)性低血压 v 原因：脊髓损伤后，特别是T5 以上水平的脊髓损伤后，交感神经功能受到损害。当自身变换体位后，血液因重力作用流向下肢时，机体不能通过交感神经反射调节血管张力、增加(zngji)外周阻力和增加(zngji)心排出量而对血压变化产生相应的反应。此外，长期卧床或肢体瘫痪

19、引起的静脉回流障碍和心输出量减少也是加重直立性低血压的原因。第四十页，共八十一页。2 直立(zh l)性低血压 防治：直立性低血压出现时，应立即改变体位至卧位或头低位，症状可立即缓解。定期变换体位，对刺激血管收缩反应有重要作用(zuyng)，定期逐步抬高床头的训练可缓解直立性低血压。因直立性低血压而影响康复训练者，可应用腹带和高质量长腿弹力袜。第四十一页，共八十一页。3 低心率(xn l)v 治疗：v 若心率不低于50 次分，不引起明显的血液动力学障碍，可先观察而不急于处理。若心率降至50 次分以下，可小量应用胆碱能神经(shnjng)拮抗剂如654-2 或阿托品以提高心率。经上述处理心率仍低

20、于40-50 次分，可考虑安装临时起搏器。第四十二页，共八十一页。(四)消化系统(xiohu xtng)并发症v 应激性溃疡 预防和治疗：具体措施包括：留置胃管，纠正酸碱平衡和低血容量性休克；输入新鲜血；使用抗酸和保护胃黏膜的药物，维持胃内DH 在4 5 或更高，其他止血措施与一般上消化道出血的处理相同。v 便秘 截瘫病人的严重便秘主要是由于缺乏胃结肠反射，结肠蠕动减慢(jin mn)(主要是在左半结肠)以及直肠的排便反射消失而使水分过多被吸收所致。造成这一情况的直接原因是由于骶髓(S2-4)的副交感神经中枢失去了高级中枢的联系所致。治疗的关键是促进肠蠕动，尤其是促进左半结肠的蠕动及训练排便反

21、射。调整饮食习惯，增加含纤维的食物，必要时应用缓泻剂、灌肠、针灸等。第四十三页，共八十一页。(五)泌尿系统(m nio x tn)并发症 排尿的脊髓反射中枢位于脊髓圆锥内S2-4 节段。脊髓中枢接受大脑皮质高级中枢的控制，脊髓损伤后，造成皮质高级中枢和控制排尿的脊髓反射中枢之间联系的障碍或脊髓反射中枢的损害，发生(fshng)神经性膀胱并导致排尿障碍及一系列泌尿系统并发症。第四十四页，共八十一页。1 脊髓损伤(snshng)后的排尿障碍v(1)脊髓休克期的排尿障碍：v 严重脊髓损伤(snshng)后，立即发生损伤(snshng)平面以下所有的神经活动的抑制。膀胱逼尿肌完全性麻痹，失去收缩能力。

22、尿道括约肌张力也降低，但不完全丧失，致使尿道阻力仍高于膀胱压力。因而患者出现尿潴留，可持续数周到数月。第四十五页，共八十一页。v(2)脊髓休克期后的排尿障碍 1)骶髓以上(yshng)损伤：位于骶髓部的排尿中枢完整，随着脊髓休克逐渐恢复，逼尿肌出现反射性收缩，收缩时间逐渐延长，张力增高，甚至出现逼尿肌反射亢进(detrusor hyperreflex DH)。达到一定程度，便可产生不自主性排尿，这种排尿很不充分，膀胱并不能将尿液排空，存留有大量的残余尿。第四十六页，共八十一页。2)圆锥或骶神经根完全性损伤：逼尿肌无收缩和无反射(detrusor areflex DA)，膀胱成为无收缩能力的贮尿

23、囊，只能通过增加腹压(用力屏气或手指压迫下腹部)或用导尿管来排尿(pi nio)，患者出现排尿(pi nio)困难或充溢性尿失禁。第四十七页，共八十一页。3 泌尿系统(m nio x tn)并发症的治疗v(1)治疗目标：低压膀胱，保持(boch)一定膀胱容量(低压者600ml，高压者350 400m1)，选择一个合理排尿方式，保持(boch)无泌尿系感染。第四十八页，共八十一页。v(2)治疗方法 1)留置导尿：留置导尿时，应定期(dngq)更换导尿管和尿袋，保持尿道口的清洁。2)间歇性导尿：每4 6 小时导尿一次，要求每次导尿时膀胱容量不超过500ml。3 泌尿系统(m nio x tn)并发

24、症的治疗第四十九页，共八十一页。v 3)反射性排尿：每次导尿前，应配合使用各种辅助(fzh)方法进行膀胱训练，建立排尿反射机制。导尿次数可根据排尿恢复情况逐渐减少，残余尿量少于100ml 以下时，可停止导尿。3 泌尿系统(m nio x tn)并发症的治疗第五十页，共八十一页。v 对膀胱高压(goy)患者，不能盲目长期应用反射排尿，应根据尿流动力学检查结果服用可降低膀胱压力的药物，必要时可进行尿道括约肌切开术。3 泌尿系统(m nio x tn)并发症的治疗第五十一页，共八十一页。v 药物治疗可选用：v 羟丁酸(Ditropan 尿多灵)：为乙酰胆碱能受体阻滞剂，可松弛逼尿肌，缓解膀胱(png

25、 gung)痉挛，增加膀胱(png gung)容量，缓解尿急、尿频、尿痛、尿失禁等症状。v 酚苄明：为肾上腺素能受体阻滞剂，可阻断位于膀胱部及尿道平滑肌处的受体，降低尿道阻力。3 泌尿系统(m nio x tn)并发症的治疗第五十二页，共八十一页。v 4)腹压排尿：v 部分患者(骶髓或骶神经损伤)表现为逼尿肌无反射(自主性膀胱)，此类患者药物治疗可试用盐酸乌拉胆碱，为拟副交感药，具有抗胆碱脂酶而使逼尿肌收缩(shu su)，可增高膀胱张力、减少膀胱容量和促进排尿，同时，可应用手法挤压下腹部或屏气法(v alsave 法)，腹压排尿后，应定期测定残余尿量。如残余尿量多于100ml，应联合应用间歇

26、性导尿术。3 泌尿系统(m nio x tn)并发症的治疗第五十三页，共八十一页。v 5)手术治疗：包括两方面：膀胱尿道的结构性手术和膀胱尿道的神经性手术。v 6)泌尿系统感染的治疗：如发现尿常规脓细胞计数10 个每高倍视野，细菌计数100000 ml，应考虑泌尿系统感染。治疗原则包括：根据细菌培养结果和药敏实验结果选择敏感抗生素；保持排尿通畅，必要时留置尿管；在排尿通畅的基础上多饮水，膀胱冲洗(chngx)的效果不能肯定。3 泌尿系统(m nio x tn)并发症的治疗第五十四页，共八十一页。(六)压疮v 1 压疮的原因 局部压迫及持续压迫时间过长是导致(dozh)压疮发生的两个主要原因。压

27、疮形成的两个主要因素即单位面积皮肤所受压力(即压强)的大小与受压时间长短之间有一定的相互关系。在很大的压强下作用较短的时间，或在较小压强下持续作用较长时间，都可引起压疮。皮肤压强超过60mmHg，作用时间超过1 小时，就可发生组织细胞结构的改变。第五十五页，共八十一页。(六)压疮 对皮肤的压力包括垂直压力和剪刀力。垂直压力可由体重(tzhng)压力或外力作用引起(如不合适的衣裤、鞋、支具等)。而剪刀力则因不正确的翻身、运送引起。第五十六页，共八十一页。2 压疮的分型(1)溃疡型压疮：首先累及(lij)皮肤表层，逐步向深层发展，组织坏死，形成溃疡。溃疡型压疮多见，压疮边缘多形成皮下潜腔，渗出较多

28、。第五十七页，共八十一页。2 压疮的分型(2)滑囊炎型：主要发生在坐骨结节滑囊部位。早期为局部(jb)充血肿胀，可抽出黄色或血色液体，表现为滑囊炎。皮肤表面早期没有明显破溃，皮下深层组织坏死较广泛，又称“闭合性压疮”。第五十八页，共八十一页。3 压疮的分度 v(1)溃疡型:工度：压疮局限于表皮及真皮层。度：压疮深达皮下脂肪层。度：压疮深达肌层。度：压疮累及或通过窦道(du do)达到骨或关节。第五十九页，共八十一页。v(2)滑囊炎型:I 度：滑囊及皮肤红肿充血，可抽出黄色或血色炎性滑液，但皮肤无明显破溃。度：局部皮肤坏死溃破，外口小，内腔(ni qin)大，渗出感染重。度：皮肤溃破外口增大，深

29、层组织坏死，累及骨组织及附近深部组织，形成窦道。3 压疮的分度 第六十页，共八十一页。4 压疮的预防(yfng)v 定时翻身或变换体位是预防压疮的基本方法。1)选择良好的坐垫(zudin)和床垫 2)改善全身营养状况 3)保持卫生第六十一页，共八十一页。5 压疮的治疗(zhlio)v 发生压疮后，应按照以下三方面进行综合(zngh)治疗，不应只注重压疮创面的局部处理。首先是要解除对压疮区域的压迫，否则任何疗法均无效。其次是要全面处理可能的压疮诱发因素，如全面改善病人的营养状况，补充必要的营养成分或微量元素如锌等；纠正贫血或低蛋白血症；改善心、肺、肾功能，治疗水肿及控制糖尿病等。在此同时，对压疮

30、本身进行局部处理。第六十二页，共八十一页。v 可分为保守治疗和手术治疗两种方法。v(1)保守方法：v I 度、度压疮原则上应采用保守疗法。v 具体采取(ciq)增加翻身次数，换药，清创和抗感染等措施。第六十三页，共八十一页。l(2)手术治疗：l 度、度压疮可先行保守治疗，定期剪除坏死组织，定期换药促进愈合。合并感染的压疮可增加换药次数，局部冲洗(chngx)及全身或局部应用敏感抗生素，必要时切开引流以控制感染。对经长期保守治疗不愈合、创面肉芽老化、创缘疤痕组织形成，合并有骨髓炎或感染、深部窦道形成者，在经过适当时间保守治疗清洁伤口准备后，应考虑手术治疗。5 压疮的治疗(zhlio)第六十四页，

31、共八十一页。手术治疗的原则是：在改善全身状况及清洁局部创面的基础上，彻底(chd)切除全部压疮(包括染的骨组织)，利用血运良好的皮瓣或肌皮瓣覆盖创面。5 压疮的治疗(zhlio)第六十五页，共八十一页。(八)自主神经(z zh shn jn)反射亢进v 自主神经反射亢进于脊髓损伤后，自主神经系统中交感与副交感的平衡失衡所引起，脊髓损伤水平(shupng)以下的刺激一旦引起交感神经肾上腺素能的介质突然释放就会发生。第六十六页，共八十一页。v 1 临床症状：v 主要症状是头痛，有时是剧烈的跳痛，患者可能出现视物不清、恶心(xn)、胸痛.呼吸困难。伴有面部潮红、多汗，有时出皮疹。(八)自主神经(z

32、zh shn jn)反射亢进第六十七页，共八十一页。v 2 诱因：v 对脊髓损伤平面以下麻痹区域刺激(cj)是自主神经反射亢进诱因，特别是骨盆内脏器官(膀胱、直肠等)扩张，其他诱因如压疮、膀胱结石、泌尿系统感染、急腹症。(八)自主神经(z zh shn jn)反射亢进第六十八页，共八十一页。v 4 治疗：v 立即抬高床头(chun tu)或采用坐位以降低颅内压力，使用利多卡因胶冻导尿或排空直肠，立即检查和排除一切可能的自主神经反射亢进的因。应用心痛定10mg 舌下含服，必要时1020 分钟后重复应用。(八)自主神经(z zh shn jn)反射亢进第六十九页，共八十一页。（九）低钠血症v 创伤

33、性颈髓损伤合并高位截瘫患者早期低钠血症发生率较高，尤其合并中枢性高热患者。损伤早期发生低钠血症,并得不到及时纠正(jizhng),会使已恢复的神经功能再次丧失或进一步加重神经系统损伤。严密观察应仔细、认真观察病情，发现患者倦怠、淡漠、恶心、呕吐、血压下降，应高度怀疑低钠血症，及时监测，早期诊断第七十页，共八十一页。（九）低钠血症v 1.及时检测颈髓损伤患者入院后立即进行血液(xuy)和尿的检测，了解血钠情况，尿液的检测包括24h 尿钠测定，尿密度测定，记24h 尿量。一般认为颈髓损伤低钠血症多于伤后2 15d 发生，尿钠在低钠血症之前6 12h 明显升高。第七十一页，共八十一页。（九）低钠血症

34、v 2.积极预防v(1)持续低流量吸氧(0.5 3.0L/min)2 3 周。颈髓损伤患者均有不同程度(chngd)的呼吸功能障碍，缺氧及高碳酸血症使肺内小气道阻塞致肺动脉高压，右心房内压升高，心肌牵张力增大，刺激心房，肌内心钠素感受器引起血浆心房肽(ANP)增加。ANP 水平越高，血钠越低,二者呈显著负相关。因此，纠正颈髓损伤后低氧血症可降低ANP 水平，从而纠正低血钠。第七十二页，共八十一页。（九）低钠血症v(2)合理饮食指导。护士应耐心开导病人，鼓励病人进食，给予合理饮食安排，在满足病人饮食习惯、口味偏好的基础上应尽量食用一些含盐稍重的食物。v(3)药物治疗。低钠血症的严重程度与颈髓损伤

35、程度及发热明显相关。因此颈髓损伤、全瘫并中枢性高热者早期预防用药是防止低钠血症的关键。一般预防剂量(jling),静脉补钠4 8g/d,如果已发生低钠血症者，根据血钠降低的严重程度,静脉补钠12.50 21.08g/d。第七十三页，共八十一页。（十）心理(xnl)问题v 1.痛苦、焦虑、恐惧的心理 病人多为中、青年人。他们不论来自农村还是(hi shi)城镇，都处于家庭和事业的顶峰，因事故的沉重打击，悲痛万分，表现为激动、痛哭、焦虑、恐惧的心理，有的病人不思茶饭，甚至有轻生的念头，情感脆弱，易激怒，有攻击对抗行为，如拒绝治疗护理，拒绝见人，破坏物品等。为此，我们在心理护理上要注意：在生活上给予

36、帮助是此期的首要任务。病人的痛苦首先是在精神上，但随之而来的是肉体上的痛苦，以及随后的肉体 精神交错的痛苦，如进食、排泄等等痛苦，每时每刻会反作用地引起精神痛苦。所以首先要从帮助病人日常生活的困难着手，关怀与体贴，并给病人以心理上的启迪，解除或减轻其精神痛苦。第七十四页，共八十一页。（十）心理(xnl)问题v 对病人的行为（危险与破坏性行为除外）要理解迁让，我们应能理解病人因截瘫的突然性，严重性及潜在的持久性而带来的心理负荷。此期过多的安慰与鼓励，只会加重其痛苦，所以(suy)不能强制病人感情，先任其发泄与表现，然后，适时适度地劝说与安慰，促进其心理转化。动员病人的亲友做安抚工作。应选择病人最

37、信赖且对病人最具影响作用的人来陪伴。陪护者要同医护人员步调一致，谈病情及预后要说法一致，说话要慎重，不应有暗示性，主要从细节的照顾上来体现亲情，爱护与鼓励，从而坚定病人重新生活的信心。第七十五页，共八十一页。（十）心理(xnl)问题v 2.认 可 经过一定阶段后，病人也晓得瘫痪已成定局，残废固所难免，对疾病也有了一定认识，生活上也逐渐有所适应。心理上已有了消极的适应，认为是好是坏都是如此，无可奈何，表现为感情淡漠、消沉，强压内心痛苦，时而高兴、时而不乐，意志较为薄弱，易受暗示性影响。此期我们应加强“暗示”的心理引导。此期病人的基本心理活动仍是消极的，只是(zhsh)作了某些掩饰；有很大的可塑性

38、或可向积极方面转化，也可一直为消极，因此，通过“暗示”来引导心理状况的转化是重要的。第七十六页，共八十一页。（十）心理(xnl)问题v 有组织地解决病人和周围人之间的关系消除歧视与情感疏远，解决朋友之间的矛盾，消除夫妻之间的误解与隔阂。亲友特别直系亲属要给予热情关怀与体贴(tti)，是促进心理积极转化必不可少的因素。加强基础护理与康复功能锻炼也是很重要的。适时安排户外活动，当患者大有好转后，在家属配合下，有步骤地安排患者的户外活动，借助大自然的阳光、清新空气、花草树木转移其注意力，舒畅其胸怀，激励其对生活的向往，并有意识地提供一些介绍身残志不残的先进人物的有关报纸、书籍给他阅读，使其从中得到启

39、迪第七十七页，共八十一页。（十）心理(xnl)问题v 3.悲观期或奋发期 v 3.1 悲观期、表现为自悲、自卑、焦虑、神经质，甚至产生自杀的念头，对这类病人要特别注意，一方面要严密观察，发现苗头，防止意外事故发生；另一方面，要积极激励与引导，帮助教育，促进其对残废生死等的心理转化。v 3.2 奋发期 表现为有坚定顽强的生活信念，有强烈的生活欲望(ywng)，有战胜残废的信心，不仅能积极地适应残废生活，而且决心以不拔的毅力贡献于社会，对这类病人主要应从照料其生活与帮助解决困难着手，当然，积极鼓励与支持仍是基本的做法。第七十八页，共八十一页。（十）心理(xnl)问题v 心理护理工作是在生理护理的基础上完成的，其目的不但是(dnsh)解除肉体上的痛苦，更重要的是唤醒心灵之奋发，这样，才有利于截瘫患者尽快、顺利的康复第七十九页，共八十一页。第八十页，共八十一页。内容(nirng)总结脊髓损伤的康复。是从受伤起至入院时为止，患者在受伤现场及转运至医院过程中的诊疗救治。治疗原则包括：根据细菌培养结果和药敏实验结果选择(xunz)敏感抗生素。局部压迫及持续压迫时间过长是导致压疮发生的两个主要原因。(2)滑囊炎型：主要发生在坐骨结节滑囊部位。3.悲观期或奋发期。谢谢第八十一页，共八十一页。