蛛网膜下腔出血教学查房45460.ppt

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1、蛛网膜下腔出血(ch xi)神经内科第一页，共二十一页。查 房 思 考 蛛网膜下腔出血的概念、病因、临床表现、护理措施。脑膜刺激征分为哪几种，怎么检查。CTA 检查及本卷须知。为什么做腰穿能确诊蛛网膜下腔出血？腰穿后本卷须知，脑脊液作用(zuyng)以及循环途径。第二页，共二十一页。查 房 对 象 姓 名：罗兴长 性 别：男 年 龄:49 岁 主 诉：“反复头痛(tutng)、头晕6 天，加重1 天 于2022 年09 月14 日 09:09入院，第三页，共二十一页。病 史 特 点 1、病程短，急性起病。2、患者自述6 天前，饮白酒1 斤后，次日于打喷嚏后出现剧烈头痛，表现为双侧颞枕部爆烈样疼

2、痛，持续性头痛阵发性加重，伴头晕、乏力，无呕心呕吐，无畏寒发热，无大小便失禁。到所诊治疗具体不详，自诉服用药物后好转，药效(yo xio)过后再次出现上述病症。3 天前到镇医院治疗，具体治疗方案、用药不详，病情无缓解。1 天前，患者感头痛加重，伴头晕、乏力、呕心，无呕吐，为进一步治疗来我院，患者自患病以来，精神差，食欲、睡眠可，病前无外伤史。第四页，共二十一页。既 往 史 10 余年前因“腰椎间盘突出行腰椎间盘手术。6 年前患者因干活用力出现椎间盘移位，再次手术。1 年前因饮酒后出现头痛，到我院住院治疗好转(hozhun)，家属诉当时CT 提示“脑堵塞未见报告及CT 片。吸烟史：20 支/天。

3、饮酒史：半斤白酒/天。余未问及特殊病史。第五页，共二十一页。查 体 T 36.6 P 68 次/分 R 20 次/分 BP 141 94mmHg 专科查体：呼之能应，吐词清晰，时间、地点定向力、计算力正确(zhngqu)，烦躁不安，双瞳等大等圆D=3mm，对光反射灵敏，眼球运动到位，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力5 级，肌张力正常。双侧痛觉对症存在，深感觉检查正常，双侧腱反射+，双侧巴氏征-。颈阻可疑阳性，双下肢克氏征+。第六页，共二十一页。辅 助 检 查一头颅CT 大脑镰上份密度略高，边界欠清，左侧额叶蛛网膜下腔走行区见少许条状高密度影，提示蛛网膜少许出血所致，请结合临床。

4、脑干右侧可疑小片状稍低密度影。右侧额颞部内板下可疑薄层(bo cn)稍高密度影，不排除硬膜下血肿所致。二头颅CTA+颈部CTA 头颅CTA：颅内左侧椎动脉细小，颅内椎基底动脉稍迂曲，胸部及颈部动脉轻度粥样硬化，以左侧颈内动脉起始处危重，左侧大脑中动脉外侧列段起始处见血管发出部稍膨大，且彭大处见数条小血管分支发出。颈部CTA：胸腺密度稍高。三腰椎穿刺术 患者脊柱外伤后有钢板未取出，未行腰穿 患者(hunzh)除电解质标本回示钾3.37mmol/l(3.5-5.5mmol/l)，脑电图、心电图、腹部彩超，肝肾功、血常规、凝血功能、血气、大小便常规等相关检查均正常。第七页，共二十一页。诊 断 一定位

5、 蛛网膜下腔 二定性 1、头痛待诊1 自发性蛛网膜下腔出血可能性大 动脉瘤破裂出血？动静脉畸形破裂出血？其他？依据：患者中年男性(nnxng)，有剧烈头痛病史，头颅CT 提示：左侧额叶蛛网膜下腔走行区见少许状稍高密度影，提示：蛛网膜下腔少许出血所致。查体：颈阻可疑阳性，双下肢克氏征+。故考虑，需完善头颈部CTA 等相关检查后明确诊断。2、高血压病？既往未发现高血压，入院时血压稍高，需考虑，待进一步检测血压。鉴别诊断 高血压脑出血 患者头痛剧烈，入院时血压高，但头颅CT 未见脑实质出血，故不考虑。第八页，共二十一页。治 疗 经 过 2022.09.14 入院立即予病危护理、吸氧、心电监护、血氧饱

6、和度检测，畅通呼吸道。急查血常规、肾功、电解质、心肌酶谱、心电图、血气分析等辅查。予吡拉西坦营养(yngyng)脑细胞、萘普生止痛，尼莫地平预防脑血管痉挛、甘露醇控制颅内压、氨基己酸止血、苯巴比妥镇静、麻仁软通便，口服氯化钾补钾等对症支持治疗。患者生命体征平稳。密切观察患者瞳孔、意识以及病情变化。2022.09.15 患者诉头痛稍有缓解，大小便正常。根据患者头颅CT 结果急请脑外科会诊，考虑：自发蛛血，建议进一步CTA 检查。遵医嘱执行。第九页，共二十一页。治 疗 经 过 2022.09.16 患者诉头痛较入院时有所缓解，但仍感头痛。遵医嘱予以高乌甲素注射液止痛，尽快完善腰穿，排除颅内感染，患

7、者头颈部CTA 检查完成，未见活动性出血，继续目前治疗，嘱患者绝对卧床休息，防止用力咳嗽、排便。2022.09.17 患者精神较前好转，食欲、睡眠可，头痛好转，二便正常。患者补充病史说脊柱(jzh)外伤后有钢板未取出，暂缓腰穿。现患者病情有所好转，继续目前治疗。2022.09.19 患者食欲、睡眠可，大小便正常。停病危，下病重。停尼莫地平20mg 泵入，改用尼莫地平缓释片60mg bid，余治疗继续。第十页，共二十一页。蛛网膜下腔的解剖(jipu)位置第十一页，共二十一页。蛛网膜下腔的解剖(jipu)位置 人脑的外表(biomin)有三层被膜:硬脑膜、蛛网膜、软脑膜 蛛网膜是一层及其菲薄的膜，

8、因其上面布满网状的血管而得名。蛛网膜与软脑膜之间的腔隙，称蛛网膜下腔。第十二页，共二十一页。蛛网膜下腔的解剖(jipu)位置第十三页，共二十一页。回 到 几 个 问 题？第十四页，共二十一页。了解了病人病情以及蛛网膜下腔出血解剖结构后。为我们简要介绍一下：蛛网膜下腔出血的概念、病因(bngyn)、临床表现、护理措施。第十五页，共二十一页。为我们简要介绍(jisho)一下：脑膜刺激征分为哪几种，怎么检查。第十六页，共二十一页。为我们简要介绍(jisho)一下：CTA 检查及本卷须知。第十七页，共二十一页。为我们(w men)简要介绍一下：为什么做腰穿能确诊蛛网膜下腔出血？腰穿后本卷须知，脑脊液作用以及循环途径。第十八页，共二十一页。第十九页，共二十一页。第二十页，共二十一页。内容(nirng)总结蛛网膜下腔出血。讨论。主 诉：“反复头痛、头晕6 天，加重(jizhng)1 天。右侧额颞部内板下可疑薄层稍高密度影，不排除硬膜下血肿所致。二 头颅CTA+颈部CTA。1、头痛待诊1 自发性蛛网膜下腔出血可能性大 动脉瘤破裂出血。患者诉头痛较入院时有所缓解，但仍感头痛。蛛网膜是一层及其菲薄的膜，因其上面布满网状的血管而得名。蛛网膜与软脑膜之间的腔隙，称蛛网膜下腔第二十一页，共二十一页。