压疮风险评估与预防.pptx

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1、压疮的风险评估及预防压疮的概念 因压力或压力合并剪力或摩擦力的作用，对骨凸处皮肤和或皮下组织造成的局部损害。NPUAP 2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel,美国压疮指导委员会)压疮的概念 压疮：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。摘自：基础护理学.第四版.北京：人民卫生出版社，2006.压疮的概念 原因:局部组织长期受压压力 病理实质：受压皮肤软组织缺血、缺氧、坏死。是临床常见并发症 长期卧床患者受压部位 气管插管固定压迫舌、粘膜、口唇、颈部 引

2、流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管等）压疮可以发生于任何的压力源压疮的危险因素 压力方面 移动力、知觉 组织耐受方面 外部因素：剪切力、摩擦力、潮湿 内部因素：营养不良、年老、体形、精神与社会状态、吸烟、系统性疾病压疮的危险因素压力 形成压疮的主要因素 正常人体毛细血管动脉端压力为4.26kPa（32mmHg）左右；为正常血压的1/4。压疮的危险因素压力 坐位时 坐骨结节处压力达到869.2kPa!上述受压区压力远超出毛细血管动脉端的4.26kPa压力，预防措施不当可造成压疮。压疮坏死的特点锥状坏死原因：1.骨凸和皮肤之间压迫的是肌肉。2.局部组织缺血时，深方的肌肉组织代谢活动高，对长时间

3、缺氧更为敏感。压疮的发生 Daniel（1981）对猪实验 每天长时间压迫(53.4kPa,11h或26.7kPa,16h),2天会出现深部肌肉损害,1周后才出现肉眼可见皮肤损害。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感,最早出现坏死。实际情况远比我们看到的要严重！关于压力您想到了什么？您工作中存在哪些与压力相关的危险？重力型：体位？患者病情重限制翻身？非重力型：引流管？静脉留置针？压力因素移动力 以下情况会使患者活动力下降 长期卧床、躯体多部位骨折 手术时间超过2小时 镇静药应用压力因素知觉感受 智力障碍、嗜睡者或抑郁的患者可能对周围环境反应减慢（如对疼痛及不适感减弱）使用镇静药组织耐受性 耐受性：

4、组织能耐受一定压力 皮肤屏障作用：受潮湿、摩擦、剪切力、营养、年龄、认知状态、体温等因素影响 保护皮肤目前压疮预防重点措施压疮危险因素外部因素 摩擦力 皮肤与其接触面行相反方向移动时产生的与皮肤平行的力 是机械力作用于上皮组织的力，能去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮易感性。压疮危险因素外部因素 剪切力 由摩擦力和压力相叠加而成,体位关系密切，常发生于半卧位病人骶尾部。是因骨骼及深层组织由于重力作用会向下滑行，而皮肤表层组织因摩擦力而停留在原位，使两层组织产生相对性移位引起。压疮危险因素外部因素 剪切力 比垂直方向的压力更具危害 卧床病人抬高床头时的身体下滑倾向，引起骶尾部皮肤与骶骨错位,

5、血管扭曲受压而产生局部血液循环障碍。压力大时-作用于深层，引起组织相对位移，切断较大区域血液供应，导致组织氧张力下降。治疗护理中易被忽视的问题 胶布固定敷料时导致的水疱 贴膜张力过高致水疱 协助翻身造成骶尾部剪切力 搬运时摩擦力压疮危险因素外部因素 潮湿 皮肤潮湿：渗透性增加，角质层易脱落；有利于微生物滋生。潮湿的皮肤，皮肤被浸软，耐受性降低，躯体移动时产生的摩擦力会使其加倍受损。伤口引流液及大小便对皮肤有化学刺激，处理不及时很快破溃。这张照片让您想到了什么？变被动为主动针对外部因素我们能做什么？强化对危险因素的认识 善于思考 重视预防干预：被动 主动 护理思维在压疮管理中的价值体现压疮危险因

6、素内部因素 营养不良 体温异常 年老、特殊体形、吸烟 系统性疾病压疮危险因素内部因素 营养不良 导致压疮发生的原因之一，也是直接影响其愈合的因素。营养障碍、营养摄入不足 蛋白质合成减少、负氮平衡 皮下脂肪减少 肌肉萎缩压疮危险因素内部因素 营养不良 可导致 组织器官功能减弱(尤其是免疫系统、骨骼肌和呼吸肌)增加压疮发生的高危因素,形成恶性循环有压疮危险吗？压疮危险因素内部因素 体温 体温升高1，机体代谢、耗氧增加10%汗液浸渍、刺激皮肤压疮危险因素内部因素 体重 过轻(消瘦)：危险在那里？缺少脂肪组织的保护，骨隆突处易受压 过重(肥胖)：存在哪些危险？压力增加，脂肪组织不足以保护受压部位 变换

7、体位费力，易产生摩擦 皮肤皱褶处吸烟 吸烟是发生压疮的重要危险因素。吸香烟一支1小时后，香烟内的尼古丁会抑制血液循环，使其最少减少50%，减少组织血供。但停止吸烟,压疮危险性显著减低。宣教对象：感知觉障碍（糖尿病、长期卧床、活动力差）年老 活动能力下降 感觉下降 身体抵抗力减弱 血循环下降 肌肉减少 皮肤组织及结构下降 细胞修复速度减慢系统性疾病 血循环不足：急性创伤、血管活性药、血压下降、休克 脊髓损伤、脑血管疾病:瘫痪、移动、感觉障碍 糖尿病患者、外周神经疾病：末端感觉障碍 重症患者：病情危重程度 肿瘤晚期患者：消瘦、低蛋白 肝、肾疾病：消瘦、腹水、移动障碍、蛋白低致组织水肿耐受性下降。对

8、内部因素我们该做什么 提高警惕：重视预防 分析内部因素存在情况及对机体影响程度 积极采取有效措施 预防 告知压疮管理，预防是关键 识别高危人群：借助评估工具（工具作用）针对危险因素的相应措施 据危险因素针对性预防：卧位变换、床垫 难免性压疮：积极预防、咨询专家、适当告知、风险分担（主动）压疮危险因素评估：评估工具 理想的评估工具：预测性好、灵敏度高、特异度高、评分简便等特征。灵敏度：评估有压疮危险患者占实际压疮患者百分比 特异度：评估无压疮危险患者占未发生压疮患者百分比 选取评估工具结合病种、病程演变、病情危重度、住院时间等特点压疮危险因素评估：评估工具 评估工具：Norton Scale、B

9、raden Scale、Waterlow Scale 使用前：了解量表，统一培训，标准一致。适用范围：所有病人 使用要求：入院时进行、病情变化时 观察所有受压部位（骨隆突处）皮肤情况Braden Scale 评估表 Braden（美国）认为导致压疮发生的主要危险因素有6种，据此做评估，包括：感知、活动力、移动力、失禁情况、营养情况、摩擦力/剪切力Braden Scale 评估表 分数低表示危险增加 轻度危险：15-18分 中度危险：13-14分 高度危险：10-12分 极度危险：9分，难度、工作量大Braden Scale 评估表 1 2 3 4感觉 完全受限对 疼 痛 没 有 反 应 或 身

10、 体接 触 床 的 大 部 分 面 积 都没有疼痛感非常受限对 疼 痛 有 反 应，但 除 呻 吟、烦 躁不安外，不能表达其不适轻微受限对 语 言 指 挥 有 反 应，但 不 是 总 能 表 达 清楚；或 一 到 两 个 肢体有感觉障碍无缺损对 语 言 指 挥 反 应良 好，完 全 没 有感觉障碍潮湿 持续潮湿皮 肤 持 续 暴 露 在 潮 湿 中，每次翻身均发现潮湿潮湿皮 肤 经 常 处 于 潮 湿 中，但 不 是 始终 潮 湿，几 乎 每 次 移 动 时 发 现 潮湿有时潮湿皮 肤 有 时 会 潮 湿，每 天 需 额 外 更 换 单子很少潮湿皮 肤 一 般 情 况 下干 爽，只 需 常 规

11、换单子运动量 限制卧床卧床坐位行 走 能 力 严 重 受 损 或 不 存 在，站不起，需依赖轮椅偶尔行走可 短 距 离 行 走，伴或 不 伴 辅 助，每 次移 动 需 消 耗 大 量 力气时常行走每 天 至 少 室 外 行走 两 次，室 内 每两小时活动一次控制力 完全受限没 有 辅 助，身 体 或 肢 体不能轻微改变位置非常受限可 偶 尔 或 轻 微 改 变 身 体 或 肢 体 位置轻微受限可 独 立 经 常 轻 微 改变 身 体 或 肢 体 位 置，但不能大的改变不受限制可 独 立 进 行 大 的改变营养 非常缺乏从 来 未 吃 完 整 的 一 餐，或 很 少 吃 完 每 餐 的1/3，每

12、 天2餐，缺 乏 蛋 白 质，摄 入 液 量 少 或 肠 外 营 养，进 清 流 或 超 过 五 天 静 脉输液维持可能缺乏很 少 吃 完 一 餐，通 常 只 吃 完 每 餐的1/2，蛋 白 质 只 是 每 日 三 餐 中 的肉 或 奶 制 品，偶 尔 进 行 每 日 规 定食 物 以 外 的 补 充 或 全 靠 液 体 食 物或少于最适量饮食足够一 般 能 吃 完 每 餐 的1/2 以 上，每 日 吃 四餐 含 肉 或 奶 制 品 的食 物，偶 尔 拒 绝 吃一 餐，或 管 饲 或 肠外营养营养丰富每 餐 均 能 吃 完，不 需 额 外 补 充 营养，偶 尔 会 在 两餐间加一次食物摩 擦

13、力 和剪力明显有问题移 动 中 需 中 等 或 大 量 辅助，不 能 抬 起 身 体 来 避免滑动潜在有问题可 虚 弱 的 或 需 少 量 辅 助 来 移 动，但 还 需 辅 助，大 部 分 时 间 可 在 床或椅上无明显问题可 独 自 移 动，完 全避免滑动Braden Scale 评估表 注意事项 重视量表使用 认真评估 及时记录 医护合作及时与医生沟通、告知 及时上报病例分享 病例-1 患者女性，54岁，急性胰腺炎收入普外ICU，给予禁食、胃肠减压，气管切开呼吸机支持、胃管灌入大承气（导泻）等治疗，无意识，不能活动，大便失禁，每次翻身均有稀便排出，臀部皮肤如图所示。请制定压疮预防计划。压

14、疮预防计划（一）使用Braden量表进行压疮风险评估 确认压疮危险程度、危险因素、危险部位。评分为8分，处于压疮极度危险状态。（二）根据评估结果制订压疮预防措施1.医护人员根据压疮风险评估结果确定对此患者压疮预防的重视程度2.将患者压疮风险评估情况向相关人员进行有效告知3.根据患者具体危险因素和危险部位制定预防措施病例分析1.此患者处于压疮极度危险状态，必须向家属进行告知。2.医护人员要高度重视，预防难免性压疮的发生。3.预防措施重点是局部减压，尤其是夜班要特别注意此项措施的落实。4.预防措施难点是皮肤完整性的保护，大便失禁导致皮肤破溃后护理难度大大增加，同时增加压疮风险。5.重视与治疗措施有关的压疮危险因素，有提前预防意识。病例-2病例-3病例-3病例-3临床思维的培养 熟悉危险因素，培养临床意识。压疮多为并发症，应在患者整个发病阶段有效评估，及时有效识别高危人群。对高危人群进行讨论、分析，有效预防；适当告知。