县级、基层医疗机构院感管理培训22465.pptx

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1、县级、基层医疗机构院感管理培训 医院感染后果严重医院感染事件 回顾近年来重大医院感染暴发事件简要回顾近年来重大医院感染暴发事件简要回顾(1)(1)宿州眼球事件 宿州眼球事件【事件 事件】2005 2005年 年12 12月，宿州市立医院在为名患者进行白内障手术 月，宿州市立医院在为名患者进行白内障手术后，患者出现感染情况，由于患者感染严重，上海五官科医院陆续对 后，患者出现感染情况，由于患者感染严重，上海五官科医院陆续对名患者的单眼眼球进行了摘除 名患者的单眼眼球进行了摘除【分析 分析】与不具备医疗服务资质的上海舜春扬科贸公司签订协议，合作 与不具备医疗服务资质的上海舜春扬科贸公司签订协议，合

2、作开展白内障超声乳化手术，并组织病员、提供场地及相关设备材料；开展白内障超声乳化手术，并组织病员、提供场地及相关设备材料；允许上海舜春扬公司组织的没有资质的人员在该院从事诊疗活动；医 允许上海舜春扬公司组织的没有资质的人员在该院从事诊疗活动；医院院内感染管理混乱，手术过程中的相关设备没有做到一人一用一灭 院院内感染管理混乱，手术过程中的相关设备没有做到一人一用一灭菌 菌【结果 结果】安徽省卫生厅责令医院立即终止不上海舜春扬科贸公司的合作 安徽省卫生厅责令医院立即终止不上海舜春扬科贸公司的合作协议，没收非法所得 协议，没收非法所得318601.86 318601.86元，罚款 元，罚款3 3万元

3、。宿州市委、市政府 万元。宿州市委、市政府作出给予宿州市立医院院长撤消党内外一切职务处分，并调离卫生系 作出给予宿州市立医院院长撤消党内外一切职务处分，并调离卫生系统的处理决定；市立医院分管副院长没有认真履行职责，给予 统的处理决定；市立医院分管副院长没有认真履行职责，给予 党内严 党内严重警告、行政记大过处分；宿州市卫生局局长行政记大过处分，给予 重警告、行政记大过处分；宿州市卫生局局长行政记大过处分，给予分管副局长行政记过处分。其他相关责任人也受到了处罚 分管副局长行政记过处分。其他相关责任人也受到了处罚西安交大附院新生儿感染事件【事件 事件】2008 2008年 年9 9月，西安交大一附

4、院 月，西安交大一附院9 9名新生儿相继出现发热、肝脾肿 名新生儿相继出现发热、肝脾肿大等临床症状，其中 大等临床症状，其中8 8名新生儿因弥漫性血管内凝血相继死亡 名新生儿因弥漫性血管内凝血相继死亡【分析 分析】专家组调查认为是一起严重医院感染事件。科室建筑布局和工 专家组调查认为是一起严重医院感染事件。科室建筑布局和工作流程不合理，人流不物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器 作流程不合理，人流不物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新 具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等

5、。据对部分医务人员的手、病房 生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染 发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染【结果 结果】对八名死亡婴儿的家长分别赔偿十八万元人民币，并退还所有 对八名死亡婴儿的家长分别赔偿十八万元人民币，并退还所有治疗费用。撤销医院院长和主管副院长的职务，免去新生儿科主任、治疗费用。撤销医院院长和主管副院长的职务，免去新生儿科主任、护士长的职务，免去医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务 护士长的职务，免去医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务