病历质量管理制度汇编病历质量管理小组工作制度.docx

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1、 病历质量管理制度汇编病历质量管理小组工作制度 . - 病历质量治理制度 一、病历质量治理内容包括：大病史书写、病程记录、化验报告单、影像报告单、病理报告 单、医嘱单、护理记录、病历首页等全部病历内容。 二、病历质量治理的直接责任者为临床医护人员。 三、病历质量治理分为环节治理、终末治理。共分四级质控系统： 1、环节治理中的重要关节点：病区主治医师或住院总医师，各病区负责自查30%出院病历，做到有问题准时订正。 2、环节治理中的重要环节点：病区副主任医师、主任医师、科主任，把关在院病历书写的准时性及内涵质量，把关出科病历的终末质量。 3、终末治理环节：病案室设专职人员检查病历，每月随机抽查归档

2、病历，不少于总出院人数的30。 4、最高质控系统：医院病历质量治理委员会，定期抽查归档病历，总结存在问题，制定整改方案。 四、出院病历必需出院7天内准时归档，归档前临床医护人员完成病历书写及各项检查记录 单粘贴。 五、医务处不定期对在架病历书写进展质量检查，每月初由医务处组织全院医院病历质量管 理委员会专家、住院总对病历进展全面质量检查。 六、每月对病历质量检查进展汇总，对优秀病历予以表扬并适当的物质嘉奖。对不合格病历 予以批判并肯定的罚款。 病历质量监控治理制度 一、病历质量书写要求： 1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必需按?XX省病历书写标准?要求书写门诊或 住院病历，统一用蓝黑

3、墨水书写，字迹清晰，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应详细到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必需妥当保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必需由本人或托付直系亲属，由病案室专人将病历进展复印，并进展登记。不得直接将出院病历交病人去复印。 2、低年资住院医生必需书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历详见台一医?住院医 师病历书写制度详细规定?。进修实习生必需经科主任、带教教师考核前方可书写完整住院病历，上级医生必需对每一份病历进展审查、修改并签名，合格前方可归档。进

4、修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必需在病人入院后48小时内完成。科主任必需对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量治理。3、病程录必需是对病人病情和诊疗过程所进展的连续记录，必需准时记录病人的治疗状况、 病情变化、药物反响、各项检查结果和意义、上级医生三级查房查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必需记录时间到时、分。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原那么上一般病人二级护理以下每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。不得涂改，错字应用红笔双线划在

5、错字上，原字迹应可识别，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。 - . word.zl- . - 4、为落实病人知情同意权，凡手术、特别检查、临床试验、特别治疗及不良反响明显的治疗 方案，均必需有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严峻患者，可采纳病人本人托付其直系亲属谈话、签字。托付书同时附在病程录中。 5、护理记录由护理部另行制订。 6、以上未列出的其他要求以?病历书写标准?为准。 二、病历质量检查奖惩规定 1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进展检查，依据?XX省住院病历质量检查评分标准? 2023版，病历量化考核90分为合格病历，90分为不

6、合格病历。 2、对于不合格病历，一经发觉要求马上予以整改，并赐予经济处分。处分额度为每份不合格 病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。 3、病历质控小组每月检查结果将在?医疗质量通讯?中通报。 4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。 病历书写制度 一、病历书写的一般要求： 一病历记录一律用钢笔蓝或黑墨水或圆珠笔书写，力求字迹清晰、用字标准、词名通顺、标点正确、书面干净。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。 二各种病症、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。 三病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外

7、文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应根据疾病和手术分类等名称填写。四简化字应按国务院公布的“简化字总表的规定书写。 五度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采纳国际符号。 六日期和时间写作要标准，例如1989.7.30.4SX20amSX或5pm。七病历的每页均应填写病人XX、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清晰填写XX、性别、住院号及日期。 八中医病历应根据卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 二、门诊病历书写要求： 一要简明扼要，患者的XX、性别、生日年龄、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需

8、记载于病历上，由医师签全名。 二初诊必需系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进展全面检查并记录。 三重要检查化验结果应记入病历。 四每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断一样亦应写上“同上或“同前。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，具体记载会诊内容及今后诊断方案，以便复诊时参考。 五病历副页及各种化验单，检查单上的XX、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。 年龄要写实足年龄，不准写“成字。 - . word.zl- . - 六依据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。 七门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的缘由和初步诊断，记录力求详尽。 八门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历