全科医疗健康档案管理课件(共63张PPT).pptx

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1、全科医疗健康档案林起庆右医附院急诊科15907769596培训专用Contents个人健康档案1家庭健康档案2社区健康档案3培训专用社区居民健康档案个 人家 庭社 区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断 内涵内涵内涵社区档案概念与内涵社区档案概念与内涵

2、培训专用居民个人健康档案以问题为导向记录 以预防为导向记录 病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等2.2、个人健康档案概念与内涵个人健康档案概念与内涵培训专用居民个人健康档案技术流程培训专用v 多元化信息采集方式v档案建立原则自愿+政策导向 v档案建立主体门诊科室住院部家庭病床科室预防保健科室社区卫生服务人员患者就诊 入户服务疾病筛查 健康体检2.4、居民个人健康档案建立和使用的基本程序培训专用确定建档对象询问分类建立健康档案归档保管 调用、更新 具体流程发放居民联系卡

3、2.5、基本程序、基本程序培训专用服务对象分类本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、0 3 岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人建档对象的确定本社区常住人口尚未建立健康档案愿意建档到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民社区卫生服务重点管理人群确定建档对象培训专用精神分裂症患者年检表现有疾病管理效果及下次年检目标表 健康评价表v填写首页v填写年检表询问个人一般情况 询问个人 健 康 史 包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等 包括

4、过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等 生活方式及疾病用药情况表健康检查表妇女年检表2.82.8、建立居民个人健康档案培训专用概念各类社区管理人群随访表孕 产 妇 健康管理记录表 0-3 岁儿童健康管理记录表 v填写服务记录表v填写封面随访表 接诊记录 转会诊记录（转诊单）v填写健康问题目录长期性健康问题目录暂时性健康问题目录 v 填写居民信息卡长期性健康问题：建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等 暂时性健康问题：指暂时性的、急性疾病或生活事件 2.82.8、建立居民个人

5、健康档案、建立居民个人健康档案培训专用健康档案样式的主要内容1、封面2、知情同意书，承诺书3、家庭基本资料4、个人健康档案：包括个人健康档案、农民健康体检表（周期性健康体检表）、个人就诊记录、上门访视记录、专项记录、阶段小结培训专用3.2 1、封面 2、承诺书讲解v1、封面：编号规范（与计算机相符）、分村管理、（以社区为单位建立）、年月日YYYYMMDD填写规范（比如：19790101）、各个项目要求无缺项；v2、知情同意书，承诺书：体现的是“以人为本”尊重居民的合法权益和保护健康信息的隐私，逐步推行签订。培训专用3.3、家庭健康档案讲解v 3、家庭基本资料:家庭户数以现居住为单位（不要以户口

6、册为单位）来建立，家庭基本资料中，燃料、电器、交通工具三项可以多选。v 家庭成员资料即现在家庭组成的成员情况。v 变更情况家庭成员基本信息、居住条件与卫生设施、家庭特征的变更情况，例如，饮水由井水变更为自来水等。v 家庭主要问题有下列家庭问题填入表格：1、药物过敏；2、遗传问题；3、酗酒；4、吸烟；5、离婚；6、丧偶；7、传染病；8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）；9、持续性健康指标异常；10、残疾等主要健康问题等。培训专用3.4、个人健康档案讲解v核心部分：个人基本信息、个人健康行为习惯、既往史、主要健康问题目录、健康体检表、个人就诊记录、上门访视记录。v专

7、项部分：妇女、儿童、学生、老年人、重点疾病管理对象的健康管理记录。培训专用第二节 全科医疗个人健康档案v 基本情况包括：个人基本信息，比如：姓名、性别、婚姻状况、医保情况等 个人健康行为习惯，比如、吸烟、饮酒、饮食习惯、锻炼情况等 既往史，包括残疾情况、既往疾病史、生育情况、家族史、药物过敏史、输血史、预防接种史等 主要健康问题培训专用二、全科医疗健康档案的POMR记录方式采用方式：以问题为导向的记录方式（problem-orientedmedicalrecord,POMR）优点：资料简明、条理清楚、重点突出、便于统计和交流应用范围：个人健康档案和家庭健康档案内容：病人的基础资料、问题目录、问

8、题描述、病程流程表等。问题目录和问题描述是最主要的内容培训专用一、个人健康问题记录1、病人的基本资料2、问题目录3、SOAP形式问题描述及问题进展记录4、特殊疾患流程/随访记录5、化验及辅助检查6、转会诊记录：有待完善培训专用个人健康档案（一）个人健康问题资料1、基本资料1）人口学资料姓名、性别、出生年月、婚姻、民族、学历、宗教信仰、经济状况等2）健康行为资料吸烟、饮酒、饮食习惯、运动、交往、心理特点、就医行为等。培训专用吸烟：不吸、偶尔吸、一日半包、一日一包及以上饮酒：不饮、偶尔饮、每日12次，每日半斤以上饮食：喜甜、喜咸、喜油一日三餐、二餐、一餐吃早餐、不吃早餐正餐外不吃零食、喜吃零食运动

9、：早晨锻炼、早晨不锻炼参加一定的体育运动、不参加任何体育运动交往：喜欢交往、喜欢独居心理：外向、内向遇事能忍、遇事不能忍情绪稳定、情绪不稳定就医行为：对自己的健康很重视、对自己的健康不重视自己定期检查、参加单位组织体检、不进行常规检查有病及早治、有病先硬扛、扛不住再看病培训专用（一）问题目录问题指需要诊断或处理的任何事情、任何病人的不适或是病人感受到会干扰其生活质量的事务。问题目录作为健康问题的索引，一般放在档案开始部分没有严格的格式，医生可根据需要自行设计分为：主要问题目录和暂时性问题目录培训专用主要问题 目录内容：记录对个体身心健康产生影响的异常情况，包括慢性生理或心理疾患，社会、经济、心

10、理、行为等问题序号 诊 断日期 问题 名称 ICPC 编码 日期 问题进 展情况ICPC编码1 1986.9.3 非胰 岛 素依 赖型糖尿病T90 F832 1990.2.4 丧 偶 Z15培训专用第一 轴：器官系 统（代 码、章 节）第二 轴：医学 组 分A、综 合及非特异性的 1-29，症状和主 诉B、血液，造血器官和免疫机制 30-49 诊 断、筛查 和 预 防D、消化 50-59，用 药、治 疗 和操作F、眼 60-61，检查结 果H、耳 62，行政管理K 循 环 63-69，转诊 和其他就 诊 原因L 肌肉骨骼 70-99，诊 断或疾病N、神 经P、精神/心理R、呼吸S、皮肤T、代

11、谢、内分泌和 营 养U、泌尿W、妊娠、计 划生育X、女性生殖Y、男性生殖Z、社会的/社交 问题培训专用暂时 性问题 目录一般为急性或短期问题序号 问题 名称 发 生日期就 诊 日期 处 理及 结果ICPC 编码1 普通感冒 92.4.6 92.4.8 休息多 饮水，痊愈R74培训专用长期用药清单序号 开始用药日期药物名称 剂量 停止变更日期备注1 1986.9.3优降糖2.5mgtid根据问题目录中的序号利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测培训专用问题描述及病程记录S：代表病人的主观资料（Subjective data）指由病人或就医时陪伴者提供的资料。应尽量用病人的语言描述，忌将病人的陈述

12、加工后用医学术语表示O：代表客观资料（Objective data）：观察者用各种方法获得的病人在客观上表示出来与疾病有关的资料。应用规范的医学术语表示。A：代表对健康问题的评估(Assessment)：指医生对病人疾病问题的评价，包括诊断、鉴别诊断、当前问题与其它问题的关系、预后等。所评价问题的名称应按国家统一命名的疾病名称进行表述。P：代表对问题的处理计划（Plan）：指由医生制定的与病人疾病和问题有关的处理计划。计划应针对病人的每一个问题，体现以病人为中心、预防为导向，以及生物-心理-社会医学模式的全方位考虑。包括诊断计划、治疗策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教育等。培训专用问题1高

13、血压S：头痛、头晕3年，眼痛1个月;饮酒、嗜盐父亲死于脑血栓O：体胖、话多、急噪血压：（180/120mmHg）眼底：眼底动脉狭窄A：该病人主诉和体检结果可解释为原发性高血压（二期），可能加重致心肾损害，甚至脑血管意外，应加强药物控制并追踪观察P：诊断计划1、拍胸部X片，做心电图2、查眼底3、查肾功能 治疗计划1、降压药2、利尿药3、限盐，每日不超过5g4、限酒5、避免食入高胆固醇食物6、减肥，避免食入高糖、高脂肪食物以限制热量摄入，每天有规律地运动，监测体重病人指导就以下方面对病人进行指导1、高血压的危险性2、肥胖和饮酒、高盐、高胆固醇饮食对高血压的作用3、强调精神紧张对高血压的影响，指导病

14、人多进行读书、钓鱼等活动，以培养耐性，控制激动、急躁情绪，提高病人的自我保健技术4、强调遵医嘱进行服药等对治疗的重要性5、病人家庭的教育培训专用v病情流程表v实验室检查及辅助检查v转会诊记录：双向（有待完善）培训专用以预防为导向的健康记录v免疫接种记录v周期性健康检查v儿童生长发育评价v病人教育v危险因素筛查及评价等培训专用第三节 家庭健康档案家庭基本资料家系图家庭评估资料家庭主要问题目录问题描述家庭各成员的个人健康档案培训专用一、家庭基本资料家庭基本资料包括户主姓名、家庭住址、家庭成员简介（姓名、性别、年龄、职业、婚姻、健康）、家庭档案号、建档医生护士签名、建档日期等该资料常作为家庭健康档案

15、资料的封面培训专用一、家庭基本情况项目 基本情况一 家庭位置 离公路米，离医疗站米，离派出所米二 居住面积 楼房层；平房间，新房、旧房，住房面积平米，人均平米卫生设备 有、无（或好、一般、差）三 居住环境通风 好、一般、差湿度 潮湿、一般、干燥采光 好、一般、差保暖 好、一般、差卫生 清洁、一般、差四 厨房及卫生设施厨房 独用混用排烟 好、一般、差卫生 好、一般、差生熟 分开、不分用水 户内自来水、户外自来水、手压井、井水、河水、其他用火 液化气、管道煤气、煤炉、其他厕所 有无，户内封闭坑式、坐式、户内开放蹲式、木桶、户外公用厕所、其他五 家用设施 电灯、电话、电视机、电冰箱、洗衣机、空调、其

16、他培训专用六 家庭 经济（最近5 年）时间 五年前 现 在总 收入人均总 开支结 存培训专用二、家庭成员基本情况家庭角色姓名 性别 出生年月职业 学历 婚姻 先天病遗传病主要慢性病其他或备注培训专用二、家系图家系图便于全科医生迅速把握家庭成员健康状况和家庭生活周期等资料家系图需要表示家庭现今至少三代的婚姻、生育、死亡、家庭结构、家庭成员的关系种类和亲疏情况等培训专用图 例男性死亡婚姻（关系紧密）分居流产（人工或自然的）双胞胎婚姻不谐离婚同居但未婚领养虚线内人同住一家女性关键病人培训专用70767450 50 48452524教授头晕腰腿痛焦虑总工程师待业大学生类风湿病冠心病 68岁死亡培训专用

17、三、家庭评 估资 料1、家庭结构人口结构：家庭成员的组成类型内在结构：家庭角色、家庭的权力结构、家庭的沟通交往形式、家庭的价值观2、家庭功能评价：为家庭评估中最重要的内容。家系图、家庭圈、家庭关怀指数、家庭适应度和凝聚度评估表等。一般多采用familyAPGAR问卷：A：适应度（adaptation)、P：合作度（partnership）G：成长度（growth）、A：情感度（affection）R：亲密度（resolve）培训专用家庭功能 评 估-FamilyAPGAR家庭档案号：填表人：病历号：年月日下面五个题目，能够让我们更了解你和你的家庭，请就实际情况，在适当空格内打钩，若有更多资料，

18、请写在补充说明栏内，在这里所谓的家人是指与你住在一起的家人，或感情联系最密切的人，如有问题请随时提出讨论1、当我遇到困难时，可以从家人得到满意的帮助。补充说明：2、我很满意家人与我讨论各种事情，以及分析问题的方式。补充说明3、当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持补充说明4、我很满意家人对我表达情感的方式，以及对我的情绪（如愤怒、悲伤、爱）的反应。补充说明5、我很满意家人与我共度时光的方式补充说明*此部分由本科人员填写*FamilyAPGAR得分：*FamilyFunction评估：签名：经常这样有时这样几乎很少培训专用说明：经常这样得2分，有时这样得1分，几乎很少得0分。将五个

19、问题的得分相加，总分710分表示家庭功能良好，46分表示家庭功能中度障碍，03分表示家庭功能严重障碍。培训专用四、家庭问题 目录主要记录家庭和家庭生活周期各阶段存在或发生的较为重大的生理、心理和社会问题、家功能评价结果等家庭主要问题目录表8-12家庭生活周期及指导计划表8-13培训专用五、家庭主要健康问题资 料序号 主要问题发 生时间问题 描述 录时间 结 果 备 注S O A P例：遗传性糖尿病S：主诉其兄、姐有糖尿病外，其侄子辈也是糖尿病可疑者，空腹血糖7mmol/L左右。O：在与家族成员交谈中发现，家族中多有皮肤感染（疖、小腿溃疡），喜多进甜食、反复感染，这些因素易导致胰岛素细胞功能的衰

20、减。A：以上资料提示，该家庭糖尿病的发生有两个因素，一个是内因遗传，这种遗传方式被认为是易感性遗传；另一种是外因，即诱发因素（如感染、肥胖、喜进甜食等）P：诊断计划定期检查家族中成员的血糖和尿糖家庭指导：1、告知家庭成员，糖尿病除了内因遗传外，诱发因素也至关重要。防止感染、改变不良饮食习惯、消除忧虑、积极采取相应的预防措施；2、针对糖尿病的危害性及其所产生的并发症，对他们进行饮食控制，建立良好的生活习惯和医师指导下的体育运动等方面的具体指导。培训专用六、家庭成员 的健康资 料培训专用第四节 社区健康档案较完整的资料一般包括社区基本资料、社区卫生服务资源、社区卫生服务状况、社区居民健康状况等内容

21、培训专用一、社区基本资 料1、社区自然环境状况：地理特征（位置、海拔、面积），社区气候特征（年平均气温、平均湿度等），自然环境状况（绿化、环境污染，水资源，供水情况等）2、社区经济状况资料：人群经济收入状况（总体经济状况、人均收入）、产业情况（产业数量、种类、总产值、对社区的投入），社区公共设施（类型、数量等）3、社区文化状况资料：文娱活动、公益活动、宣传活动开展的情况（内容、次数、参加人数、效果）4、社区组织机构状况资料：社区主要领导情况（主管工作、学历、职业、职位、专业、对社区医疗卫生工作的态度）机构设置情况（名称、工作内容、对社区医疗卫生工作的态度），机构相互协调情况等培训专用二、社区卫

22、 生服务资 源1、医疗卫生服务机构资料：应包括医疗卫生机构的地点、服务范围、优势项目和各服务机构之间的关系等+#医院 门诊部 保健站 防疫站 私人诊所+#培训专用某社区医 疗卫 生服 务 机构关系示意 图医院社区卫生服务中心全科门诊部门诊部 社区卫生服务站保健站防疫站私人诊所表示关系密切表示关系一般培训专用某社区医疗卫 生机构关系图*医院*医院*门诊*门诊 保健站 私人 诊 所内科外科妇产 科儿科中医科传 染科其它+防疫站 流行病 食品 卫 生 环 境 卫 生 劳动卫 生 学校 卫 生+培训专用2、社区卫生服务机构人员状况：数量、年龄结构、专业结构、职称结构、学历结构、学位结构及人员的年龄、专

23、业、学历、学位、专业特长等3、社区医疗卫生服务经费状况资料：经费来源、总额、用途、变化情况等4、社区医疗卫生服务潜力情况资料培训专用居住在本社区的社区外医 疗卫 生机构人 员 情况专业 人数 社区内 经济 效益好的企 业 情况名称总值 对 医 疗卫 生工作的 态 度经济 收入 较高家庭情况 元/人数量 对 医 疗卫 生工作的 态 度慈善福利机构情况数量 对 医 疗卫 生工作的 态 度从事与医 疗卫 生工作有关企 业 的情况名称 与医 疗卫 生工作有关的 产 品对 医 疗卫 生工作的 态 度培训专用三、社区卫 生服务 状况1、门诊工作情况、住院病人治疗情况、转诊情况、预防工作情况和健康教育等2、

24、家庭病床数、家访人次、家访原因、家庭问题分类及处理情况等3、住院情况统计：住院率、患病种类构成、住院时间等培训专用某医院医疗卫生服务情况一览表门诊 工作 门诊 量 人次/日常 见问题常 见 病种住院治 疗 数量 人次/日常 见 病种诊 断正确率治愈率病床周 转 率转诊 转诊 率常 见 病种预 防工作 次数内容受益人数效果卫 生教育 同上培训专用四、社区居民的健康状况1、社区人口学资料1）人口数量：反应居民健康状况的重要指标，是社区卫生服务的规划及确定卫生政策的重要依据。统计人口的方法有两种实际制：某地某时段存在的人口数（包括临时人口）法定制：计算某地的常住人口2）人口构成：可按性别、年龄、文化

25、、职业等计算，其中最基本的是人口的性别、年龄构成男女3）出生率：培训专用2、社区患病资 料1）发病率：一定时间内，某人群发生某病新病例的频数2）患病率（现患率）指某特定时间内某病的现患（新、旧）病例数与同期平均人口之比。3）社区疾病谱：将居民所患疾病进行统计分析，然后将各类疾病构成情况排出顺位4）社区疾病分布：年龄性别分布，职业分布培训专用病名20 岁 以下 2130 岁 3140 岁 4150 岁 5160岁61 岁 以上男 女人次%人次%病名 工人 农 民 军 人 干部 教 师 其它人次%培训专用某社区暴发性疾病暴发情况大事记时间：经过：发生（病因、最初情况）发展（主要症状、累及人数、范围

26、）诊治（实验室检查、体征、诊断、治疗过程）转归（治愈率）主要特点：诊治工作总结：培训专用3、社区死亡资 料1）死亡率：某一人群在一定时间内的总死亡人数占该人群同期平均人口数之比。2）婴儿死亡率同年内未满1周岁婴儿死亡数某年活产数反映社会卫生状况和婴幼儿保健工作的重要指标，也是死亡统计中较为敏感的指标。3）社区死因谱：4）死因顺位：5）死因构成：6）死因别死亡率：培训专用4、危险 因素调查 及评 估培训专用第五节全科医疗健康档案的管理v六项注意v三个目的培训专用Thank You!培训专用社区居民健康档案管理流程图培训专用社区居民健康档案管理流程图（续）培训专用谢谢观看/欢迎下载BY FAITH

27、 I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES.BY FAITH I BY FAITH培训专用内容总结全科医疗健康档案。一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。家庭主要问题有下列家庭问题填入表格：1、药物过敏。10、残疾等主要健康问题等。应用范围：个人健康档案和家庭健康档案。问题目录和问题描述是最主要的内容。3、SOAP 形式问题描述及问题进展记录。

28、运动：早晨锻炼、早晨不锻炼。参加一定的体育运动、不参加任何体育运动。交往：喜欢交往、喜欢独居。分为：主要问题目录和暂时性问题目录。S：代表病人的主观资料（Subjective data）指由病人或就医时陪伴者提供的资料。应尽量用病人的语言描述，忌将病人的陈述加工后用医学术语表示。O：代表客观资料（Objective data）：观察者用各种方法获得的病人在客观上表示出来与疾病有关的资料。所评价问题的名称应按国家统一命名的疾病名称进行表述。眼底：眼底动脉狭窄。A：该病人主诉和体检结果可解释为原发性高血压（二期），可能加重致心肾损害，甚至脑血管意外，应加强药物控制并追踪观察。入，每天有规律地运动，监测体重。实验室检查及辅助检查。2、家庭功能评价：为家庭评估中最重要的内容。2、我很满意家人与我讨论各种事情，以及分析问题的方式培训专用