临床药物的合理使用及抗生素可替代品的探讨35478.pptx

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1、临床药物的合理使用及抗生素可替代品的探讨 畜牧人论坛动保频道版主 鼎正药业（天津）有限公司 杨小勇 2007 年1 月23 日畜牧人论坛北京峰会当前面临的问题w 药物残留w 食品安全问题医疗事故w 进出口贸易w 国际形象问题w 对人危害过敏（四环素、氨基糖苷、青霉素）、耐药 饲料中使用抗生素产生具有抗药性的细菌，现已经证实确有抗药性细菌从动物转移到了人类，对人类健康构成威胁。w 耐药性可选药物越来越少，养殖成本增加w 免疫机能影响生产性能下降环境政策w 畜禽产品市场持续不景气；w 抗菌药物促生长添加剂商业前景不容乐观，如欧洲已禁止使用维吉尼亚霉素、螺旋霉素、泰乐霉素和柑菌肽锌；国家的一系列文件

2、、日本的肯定列表制度.w 兽药与添加剂在动物性食品的残留毒性越来越引起人们的关注；多宝鱼事件w 氟喹诺酮类药物在食品动物中的应用也被禁止。我们的现状w 保守估计 抗生素占临床用药3/4 以上，头孢菌素占很大比重。w 产超广谱 内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌 喹诺酮类抗生素进入我国仅仅20 多年，耐药率已经达60%-70%；肺炎链球菌，过去对青霉素、红霉素、磺胺等药品都很敏感 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌除万古霉素外已经无药可治；大环内酯类抗菌药导致支原体治疗困扰整个养禽业。02 年对禽大肠杆菌比较敏感的头孢目前局部地区耐药达70 一上。林克克林霉素在一定地区对大肠杆菌无效。丁胺卡那霉素耐药也

3、非常严重。截至目前共有1328 家，有兽药生产许可证。1584 家统计数字，淘20 药学基本概念不清楚缓释制剂;控释制剂;靶向制剂;抗菌药物的后效应;抗菌药物的时间依赖性;抗菌药物的剂量依赖性;序贯疗法,升阶梯治疗，降阶梯治疗。w 是指细菌与抗生素短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应。w PAE 的机理可能因药物清除后，药物在细菌靶位仍长时间结合，而致细菌非致死性损伤、恢复再生长时间延迟所致。抗生素药代学/药效学关系分类w 根据抗菌药物抗菌作用与血药浓度或作用时间的相关性，大致可将其分为三类：n 浓度依赖性：抗生素杀菌作用与临床效果与药物浓度相关。n 时间依赖性：抗生素的杀菌

4、作用随抗生素作用时间增加而增加。n 与时间有关但半衰期或PAE 较长：w 此种分类也为不同药物依据PK/PD 参数设计给药方案提供重要依据。浓度依赖性抗生素氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素B 等。w 其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。可以通过提高Cmax 来提高临床疗效，但Cmax 不能超过最低毒性剂量，对于治疗窗比较窄的氨基糖苷类药物尤应注意。时间依赖性药物多数-内酰胺类、林可霉素类等。抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与峰浓度关系较小。时间依赖性且抗菌活性持续时间较长的抗菌药物w 阿齐霉素等部分大环内酯类、链阳菌素类、碳青霉烯类、糖肽类、唑类抗真菌药等。

5、SBA 或FBAw 指给药后可以杀灭99.9%细菌的最大血清或体液稀释倍数，它与血药浓度成正比，与MBC 成反比，是反映PK/PD 的综合参数。w 研究表明,对于细菌性心内膜炎、菌血症、中性粒细胞减少伴发热等严重感染，峰值SBA 应大于8，临床治疗方有效。w FBA 可反映给药后脑脊液、胸腹水、胆汁、胰液、尿液等体液杀菌效价，为控制局部感染设计给药方案的参考依据。氨基糖苷类日剂量单次给药w 氨基糖苷类属于浓度依赖型抗生素。氨基糖苷类Cmax/MIC 与临床疗效呈正相关。w 在日剂量不变的情况下，单次给药可以获得较多次给药更高的Cmax，使Cmax/MIC 比值增大，从而明显提高抗菌活性和临床疗

6、效。w 但应注意Cmax 不得超过最低毒性剂量。氟喹诺酮类抗生素w 氟喹诺酮类抗生素与氨基糖苷类抗生素同属于浓度依赖性抗菌药物，且具有较长的抗生素后效应。评价氟喹诺酮类抗生素疗效最主要的参数为Cmax/MIC、AUC/MICw 研究表明对革兰阴性菌的24 小时AUC/MIC 比值应在100 以上，对肺炎链球菌的24 小时AUC/MIC 比值应达2530。Cmax/MIC 达8-10 较为合适.w 给药间隔时间可参考Cmax/MIC、AUC/MICT1/2 和PAE，多数为日剂量1-2 次给药。影响喹诺酮临床疗效的主要因素w 浓度依赖性抗生素浓度越高，病原菌清除越快w 最好的药效评估参数AUIC

7、 与Cmax/MICw 良好的AUIC 和较高的Cmax/MIC 可以预测临床疗效、衡量药物抗菌活性及防止耐药性产生PK/PD 与喹诺酮耐药w 不同的作用机制使喹诺酮与青霉素、头孢菌素及大环内酯类药物之间无交叉耐药。w 以往的喹诺酮类耐药可能与低AUIC 值相关(CiproAUIC16,LevoAUIC45)（对肺炎链球菌）w 为取得良好的细菌清除率及防止耐药性产生，建议AUIC 范围：60120w 新喹诺酮如莫西沙星AUIC 值高达192-内酰胺类抗生素w-内酰胺类抗生素包括青霉素类、头孢菌素类、氨曲南等，为时间依赖性抗菌药物。w TMIC是评定该类药物疗效的重要参数。w 要达到最大抗菌作用

8、，应使TMIC为给药间隔40%50%以上。w T1/2 为12 小时的-内酰胺类抗生素如氨曲南、头孢唑啉、头孢他啶、头孢噻肟等，每日23 次给药，即可使大部分给药间隔时间中药物浓度高于MICw T1/2 为3060min 的其它头孢菌素类和大部分青霉素类，需每日多次给药w 碳青霉素烯类抗生素：如亚胺培南、美洛培南等对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌活性，又显示较长的PAE，因此临床应用该类药物时可适当延长药物给药间隔时间，采取每日2-3 次的给药方案-内酰胺类抗生素大环内酯类抗生素w 大环内酯类抗生素属于时间依赖性抗菌药物，但有较长的抗生素后效应。TMIC、T1/2和PAE是评定该类药物疗效的重

9、要参数。w 某些大环内酯类药物T1/2较长，可考虑特殊的给药方案。如阿齐霉素血浆T1/2 为24h，组织T1/2可达72h,连续三日给药，停药七天，仍可使组织中保持有效浓度。抗菌药物的药代动力学了解不够药物的吸收；药物的分布；药物的代谢；药物的排泄。抗菌药物药代动力学和药效动力学参数是决定抗菌药物-机体-致病菌三要素相互关系的重要依据。PK/PD 的概念w PK：Pharmacokinetics 药代动力学w 抗菌药物的药代动力学是研究药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄的动力学过程及人体在不同生理病理状态下对这一动力过程的影响。w 抗菌药物治疗的最终目的是清除特定感染部位的致病菌，而药代动力学

10、是决定药物在感染部位是否可达有效浓度的重要因素w 吸收速率常数（Ka）w 吸收半衰期（T1/2）达峰时间（Tmax）w 血药峰浓度（Cmax）w 生物利用度（F）w PD：Pharmacodynamics 药效学w 肝药酶易受药物的诱导或抑制w 如许多大环内酯类（如红霉素）和氟喹诺酮类（如依诺沙星）对肝药酶有抑制作用。w 青霉素类和头孢菌素类大多品种、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磺胺类等主要经肾排泄。w 大环内酯类、林可霉素类等非主要经肾排泄，但也可在尿中达到较高浓度。w 肾功能减退时，主要要经肾排泄的药物消除半衰期（T1/2）延长，应适当调整剂量。w 大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等主要或部分经肝胆系统排泄。w 氨基糖苷类、氨苄西林、哌拉西林等在胆汁中可达一定浓度。