“药历”的建立与合理用药42821.pptx
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1、“药历”的建立与合理用药浙江省台州医院 杜有功(317000)根据中华人民共和国药品管理法及医疗机构药事管理暂行规定的精神，医院药学工作应该树立“以病人为中心，以质量为核心”的观点，要开展以临床药学为基础，促进临床合理、科学用药的全方位、高质量的药学技术服务和药品管理工作。n n 合理用药是我们开展药学技术服务的主体，也是鉴别医疗质量和治疗技术水平的试金石。为了提高我们药物治疗的质量、正确评价和利用药物资源、及时监测和报告药品的不良反应、向患者和医务人员提供可靠的药学信息，促进临床合理用药的开展、减轻患者的治疗费用，我们应该逐步把“药历”的书写工作开展起来。建立药历的目的、意义n n 建立药历
2、的目的在于如实地反映药物的治疗质量，尤其把每个病人使用各种药物后的疗效、毒副作用等情况得到及时准确的反映，更好地协助临床安全、有效、合理和经济地用药。便于开展药物相互作用的调查，进行药物疗效的评价，杜绝药源性事故的发生。建立药历的目的、意义n n 药历是药物治疗过程的技术档案，是个体化药物治疗的重要依据。通过药历可更为便捷的了解患者的病史、治疗措施、药物过敏和治疗史等等。为日后设计用药方案提供参考依据。药历的基本内容n n 1，建立药历的对象n n 1.1 药物方面：使用下列药物时，可考虑建立药历。a.治疗指数低、安全范围狭窄、不良反应多、个体差异大又需长期服用的药物，如地高辛、氨茶碱、环胞素
3、A 等。特别是老年患者，治疗指数往往比正常范围低。n n b.具有非线性药物动力学特征的、体内消除速率常数与剂量极为相关、且需长期服用的药物，如苯妥英钠、卡马西平等。此类药物的药效大多相加，但血药浓度并非二者之和。n n c.具有相互作用，但又必需合并用药的药物，如具有P450 酶抑制作用的大环内酯类抗生素与肝内代谢的平喘药、降糖药等。n n 1.2 病人方面：患心、肝及肾脏等疾病、且需对以上脏器有损害的药物的危重病人，如肾功能减退的老年人需要氨基糖苷类抗生素者。药历的内容n n 2.1 一般项目：包括病人的姓名、性别、年龄、科别、床位、籍贯、工作单位及地址、联系电话、门诊号或住院号、入、出院
4、时间、治疗效果（未愈、治愈、好转、死亡）。n n 2.2 用药记录：入院前用药史，包括使用的药品、剂量、用法、药效、不良反应、入院后用药史，包括住院期间所用的药品名称、剂量、用法、开始及停止用药的时间、用法、药效及不良反应等等。n n 2.3 病程摘要：指主要症状、持续时间、疾病的入出院或手术前后的诊断以及病人的烟、酒嗜好及时间的长短和药物过敏情况及各种常规及生化检测结果。.药历的形式n n 文字叙述、表格、曲线示图、Access 数据库及电子表格Excel、SPSS 等等，可参照引用的参考文献选用 n n 现介绍一种文字表格的药历的首页及后续记录，后者包括病史摘要，病程及用药记录，出院小结以
5、及相关的附录表（临床检验及常规生化检查结果，化疗观察表，药敏试验结果以及一些特殊检查的结果等等）。n n 通过药历的首页和出院小结可方便临床药师或医师在病情变化或因其它疾病再次入院诊治时，加速掌握病人的基本信息以及既往用药的整个过程。也为药物咨询及制订新的治疗方案提供重要的参数依据。n n 浙江省台州 浙江省台州*医院 医院n n 药历首页 药历首页n n First page of pharmaceutical history First page of pharmaceutical historyn n 姓名 姓名 职别 职别 性别 性别 籍贯 籍贯 n n 年龄 年龄 家庭住址 家庭住址
6、 婚否 婚否 n n 单位住址 单位住址 民族 民族 联系电话 联系电话 n n 药物过敏史 药物过敏史 n n 既往药品不良反应史 既往药品不良反应史 n n 家族药品不良反应史 家族药品不良反应史 n n 既往用药情况 既往用药情况 n n 现病用药情况 现病用药情况n n 治疗药物的名称 治疗药物的名称 治疗药物类型 治疗药物类型 给药剂量 给药剂量n n 1.1.n n 2.2.n n 3.3.n n 4.4.n n 给药途径 给药途径 时间间隔 时间间隔 疗程 疗程n n 1.1.n n 2.2.n n 3.3.n n 4.4.n n 血药浓度监测情况 血药浓度监测情况n n 1.1
7、.药物名称 药物名称 n n 2.2.监测目的 监测目的 n n 3.3.监测结果 监测结果 n n 疾病诊断与治疗情况 疾病诊断与治疗情况n n 疾病名称 疾病名称 治疗效果 治疗效果 治疗天数 治疗天数n n 1.1.n n 2.2.n n 3.3.n n 药物治疗费用情况 药物治疗费用情况 n n 可疑药品不良反应资料 可疑药品不良反应资料n n 药品名称 药品名称 剂型 剂型 给药途径 给药途径 给药日剂量 给药日剂量n n 1.1.n n 2.2.n n 血药浓度监测情况 血药浓度监测情况n n 1.1.药物名称 药物名称 n n 2.2.监测目的 监测目的 n n 3.3.监测结果
8、 监测结果 n n 疾病诊断与治疗情况 疾病诊断与治疗情况n n 疾病名称 疾病名称 治疗效果 治疗效果 治疗天数 治疗天数n n 1.1.n n 2.2.n n 3.3.n n 药物治疗费用情况 药物治疗费用情况 n n 可疑药品不良反应资料 可疑药品不良反应资料n n 药品名称 药品名称 剂型 剂型 给药途径 给药途径 给药日剂量 给药日剂量n n 1.1.n n 2.2.n n ADR ADR名称名称 严重程度严重程度 处理情况处理情况n n1.1.n n2.2.n n合理用药评价合理用药评价n n 1.1.安全性安全性 n n2.2.有效性有效性 n n3.3.经济性经济性 n n 4
9、.4.适当性适当性 n n药剂科主任药剂科主任 主管药师主管药师（临床）药师（临床）药师 药历应用的实例n n女性患者，女性患者，84a84a，诊断为冠心病，高血压，左，诊断为冠心病，高血压，左侧脑梗死后遗症等。服地高辛侧脑梗死后遗症等。服地高辛0.125mg/d0.125mg/d共共14d14d，测谷浓度为，测谷浓度为1.12ng/ml1.12ng/ml，肾功能：肌酐，肾功能：肌酐70umol/L70umol/L，尿素氮，尿素氮3.4mmol/L3.4mmol/L，在用药方案及，在用药方案及合并用药无变化的情况下，谷浓度合并用药无变化的情况下，谷浓度24h24h升至升至3.35ng/ml3.
10、35ng/ml，ECGECG呈鱼钩样改变，判断为病情变呈鱼钩样改变，判断为病情变化。建议停药并复查肝肾功能。结果：肌酐化。建议停药并复查肝肾功能。结果：肌酐342umol/L342umol/L，尿素氮，尿素氮7.6mmol/L7.6mmol/L，患者为急性，患者为急性肾功能衰竭引起地高辛中毒。由于抢救及时，肾功能衰竭引起地高辛中毒。由于抢救及时，使病人转危为安（南京总医院病例）。使病人转危为安（南京总医院病例）。n n 52a 52a，男性患者，前列腺电切除术后发生院内感染，经，男性患者，前列腺电切除术后发生院内感染，经抗感染治疗 抗感染治疗6mon 6mon，共用了，共用了12 12 种 种
11、24 24 次抗菌药物，耗用药 次抗菌药物，耗用药费 费10618.58 10618.58 元，但效果不明显。经药师会诊，绘制药 元，但效果不明显。经药师会诊，绘制药历图和药敏表，根据心、肺及肾功能和血常规情况，历图和药敏表，根据心、肺及肾功能和血常规情况，用 用0.25 0.25 溶液 溶液400ml 400ml 分 分3 3 步灌注（第 步灌注（第1 1 步和第 步和第2 2 步冲洗膀 步冲洗膀胱，第 胱，第3 3 步灌注），步灌注），2 2 次 次/d/d，5d 5d 后中段尿培养阴性。后中段尿培养阴性。10d 10d 后临床症状消失，痊愈出院。此例病人手术费为 后临床症状消失，痊愈出院
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