查房证明（共8篇）.docx

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1、查房证明（共8篇）（）通过此次护理查房，对冠心病的病因及病情观察、临床表现等理论知识进行一个系统的回顾。（）对于在护理过程中所遇到的不足之处进行指导。（）通过查房对病人现有的护理问题的落实情况，进行一个评价，对存在的缺陷和不足之处进行改进，以促进病人更好的康复，并通过此类病人累积一定的临床经验。（）使科室每位护士增加专科的理论知识，并做到学以致用，增强解决问题的能力。、程序。（）病史汇报；（）查体及辅助检查；（）患者入院后的病情、治疗及护理；（）对相关理论知识的学习回顾；（）提出护理问题及改进措施评价；（）健康教育；（）讨论。一、病史汇报。、床号：23床，姓名：吾加木尼牙孜，性别：男，年龄：5

2、5岁，住院号：366326，入院诊断：、冠心病下壁心肌梗死，心绞痛。、病例汇报。患者自诉于五年前不明显诱因的出现胸痛不适，呈心前区持续性闷痛，并伴向左肩及后背部放射样疼痛，休息五分钟左右可缓解，随后患者每次激动时出现上述类似症状，患者一直未在意，每次休息35分钟自行缓解，胸痛发作时偶可出现冷汗、气喘及“濒死感”，发病期间不伴有心慌、咳嗽、咳痰，恶心、呕吐、眼前黑矇、晕厥、眩晕、头痛、头晕、肢体麻木及运动障碍等伴随症状，无双下肢浮肿，无夜间陈发性呼吸困难，当时患者症状反复发作在我院内心二科住院并行冠脉造影术，明确冠心病，拒绝药物治疗，出院后未正规服药，于近一天前患者饮酒后上述胸痛症状再次出现，较

3、前性质较剧烈，伴有上腹部烧灼样疼痛，胸痛呈胸骨部压榨样疼痛，当时患者采取休息后的1020分钟可缓解，故为了进一步明确诊治，来我院门诊做心电图提示：（）窦性心律；（）下壁心肌梗死可能；故建议住院治疗，以“冠心病”下壁心肌梗死？心绞痛；收入我科，病程中神志清，精神可，入眠可，二便正常，体重近期无明显变化。、查体。体温：36.2脉搏：75次/分呼吸：22次/分血压：2130/80mmHg。神志清楚，未见皮疹，未见黄染，未见出血点，未见紫癜。皮肤温，湿度正常，弹性正常，未见水肿。、既往史。平素健康状况一般，否认疾病史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏，否认输血史，否认外伤，否认中毒，无性病史。在我院

4、心内二科住院前行冠脉造影术，明确冠心病。、辅助检查：心电图。（窦性心律）血常规：正常；肌钙蛋白（阴性）；钾：134；CK:380u/L；CKmB:34u/L；肝功略升高。、入院后的主要医嘱：（）一级护理，低盐低脂饮食，测血压Bid。（）活血、抗心肌缺氧，银杏达莫针。（）抗凝、抗血小板聚集、阿司匹林肠溶片，氯比格雷片。（）调脂、稳定斑块，阿托伐他汀片。（）降压，氨氯地平片、美托洛尔片、卡托普利片。（）扩血管，减轻以及负荷，硝酸类。（）完善相关检查，化验血（血常规，心肌酶，肌钙蛋白、肝肾功、离子、凝血、血沉、术前五项等），心电图（床旁心电图，动态心电图，运动试验等），超声检查（心超，腹部常规B超等

5、），胸片，颈椎，头颅CT及必要时行冠脉造影检查。入院后患者的病情演变。3患者于2012年4月6日15：01分入住我科，当时胸痛症状比较明显，伴有胸闷。4月8日，患者胸闷胸痛症状较前明显好转，结合心电图提示：（）窦性心律；（）下壁心肌梗死可能，考虑胸闷、胸痛原因为冠心病，不稳定性心绞痛所致，为了进一步明确诊治，完善相关检查，同时择期行冠脉造影检查，故做好备皮及碘过敏试验等，术前准备工作及及前评估，患者胆功略升高，考虑脂肪胆可能，需完善腹部B超等相关检查，目前，治疗上继续给予抗血小板聚集，调脂稳定斑块，改善侧枝循环及心肌供血，抗凝等治疗。相关理论知识的学习。冠心病的分型：（）心绞痛。（）心肌梗死；

6、（）无症状性心肌缺血；（）缺血性心肌病；（）猝死。心绞痛的定义：心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌暂时的、急剧缺血、缺氧所引起的临床综合症。临床表现：胸痛主要部位在胸骨中段或上段之后，可波及心前区，疼痛范围一般有巴掌大小，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左壁内侧达无名指和小指，或至颈、咽下颌部。疼痛的性质常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶尔濒死的恐惧感觉。发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，起至症状缓解。心绞痛发作的诱因常常有体力劳动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发作在4劳力或激动的当时。一般持续35分钟缓解，可数天或数周发作一次，也可一

7、天发作数次。护理。重点观察。、胸痛：胸痛是对心绞痛患者进行病情观察的重点，应详细了解疼痛的部位、性质、程度、有无向其他部位放射、有无其他伴随症状，如大汗、恶心、乏力、头晕等，疼痛持续时间和缓解情况及发作周期。、生命体征：严密观察血压、心率、心律的变化，监测心电图ST-T护理问题一:疼痛与心肌缺血缺氧有关二:活动无耐力与氧的供需失调有关三:潜在并发症侯心力失偿心力衰竭有关四:焦虑与心绞痛反复发作有关五:知识的缺乏缺乏控制诱发因素及预防知识5护理措施（一）疼痛胸痛与心肌缺血有关目标：缓解疼痛。措施：、休息和活动心绞痛发作时立即停止活动。不稳定型心绞痛应卧床休息，密切观察。心肌梗死诊断明确后，应绝对

8、卧床休息，平卧位，在两周内，病人的一切生活活动均由旁人帮助完成，绝对严禁自己翻身。2、吸氧改善心肌缺血缺氧症状3、疼痛的观察评估病人疼痛的部位，性质，程度，持续时间，给予心电监测，记录疼痛发作时的心电图，严密观察患者心率、心律、血压变化，观察病人有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐。4、立即舌下含服硝酸甘油置于舌下含化，迅速溶解而吸收，1-2分钟即开始起作用，3-5分钟不缓解重复使用。对于心绞痛反复发作，可遵医嘱给予硝酸甘油静点，要严格控制滴数，以防低血压发生。评价：疼痛缓解。（二）活动无耐力与心肌氧的供需失调有关目标：改善体质。6措施：1、心绞痛发作时立即停止活动，给予含服硝酸甘油及吸氧。2、根据

9、患者活动能力制定合理的活动计划，鼓励患者参加适当的体力劳动和体育锻炼，最大活动量为不发生心绞痛症状为宜。评价：患者活动耐力增强。（三）潜在并发症心律失常心力衰竭目标：及时发现心律失常避免诱发心力衰竭。措施：1、严密监测电解质及酸碱平衡状况。2、备好急救药品和物品。3、严密观察患者有无呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张、低血压、心率加快等。4、避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素。评价：未发生心律失常及心率衰竭。（四）焦虑与心绞痛反复发作有关目标：树立战胜疾病的信心。措施：指导患者保持乐观平和心情，正确对待自己的病情，指导家属要积极配合和支持，创造一个良好的身心修7养环境，生活中避免施加压

10、力，当患者出现紧张焦虑或烦躁等不良情绪时，应予以理解并疏导。评价：焦虑减轻。（五）知识的缺乏缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识目标：掌握疾病有关知识措施1、做好健康宣教告知病人及家属过劳、饮酒、饱餐、寒冷、刺激、情绪激动等都是心绞痛发生的诱因。2、教会患者及家属心绞痛发作时的缓解方法，胸痛发作时立即停止活动舌下含服硝酸甘油，必要时立即到医院就诊。评价基本掌握疾病知识（一）一般护理（）给予低热量、低脂肪、低胆固醇和高纤维的食物，如：蛋黄、肥肉、内脏要少食，进食植物油。（2）严格控制体重，体重超重者，要低热量饮食，限制糖类，食用富含蛋白质的豆类其制品、瘦肉、鱼虾等。热量每天控制在2000-22

11、00千卡。（3）减少醇类饮料，如高度白酒，少量饮啤酒、养酒，长期酗酒非常危险。（4）适当吃些食用醋，可以软化血管，减少心绞痛发作。8（5)多吃蔬菜水果，以苹果、橘子、西瓜、大白菜、菠菜为宜。还可以喝些丹参保心茶之类的茶剂来调理。保持排便通畅，切忌用力排便。（6）减少刺激性食物，如胡椒、洋葱等。（7）避免饮用浓茶、咖啡。（8）避免暴饮暴食、过饱过肌，纠正偏食的不良习惯。（9）注意生活规律，早睡早起，劳逸适度，无明显症状可以工作，伴有心绞痛的冠心病，应适度休息，减轻工作量，如发生心肌梗塞立即住院治疗。(10)晨练要得法。广播体操、舒心操、散步、扩胸运动、深呼吸运动自我按摩等晨练方法。（11）保持情

12、绪稳定，避免过度紧张，保持足够睡眠，培养多种情趣，切记急躁、激动或闷闷不乐。（二）药物护理硝酸酯类药物不良反应有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等偶有血压下降。因此第一次用药时，患者宜平卧片刻，注意血压监测。观察用药过程中及用药后的心率、脉搏、呼吸、意识变化，如血压低于90/60mmHg、心率低于60次/分或心率不规则时须与医生联系心理护理。（三）心理护理91、责任护士要主动与患者交流、沟通，态度和蔼、语言委婉，耐心倾听患者的述说，了解患者的心理需要介绍病房环境等，让患者感觉到自己被重视，消除紧张恐惧等心理2、鼓励患者多看喜欢看的电视、书籍，可以达到怡养心情、放松的目的，对恢复期缓解心绞痛

13、的效果显著。3、当患者焦虑时，找知心人倾述达到心身平衡。4、家属对患者理解和支持，鼓励家属陪伴、亲属探视，多与患者交流建立和谐的家庭关系健康宣教1.饮食指导：注意饮食搭配，胖者控制体重减少总热量摄入；高脂者以低脂饮食为主；高血压者以低盐饮食为主。2.服药指导：正确服药，定时定量。术后终身服用抗凝剂，注意有无皮下出血或便血。并定期复查凝血酶原时间及活动度。随身携带急救药物，如硝酸甘油。服用控制心率药物应自测心率，如有减慢应遵医嘱减量或停药3.注意劳逸结合。逐渐恢复工作，根据自身耐受情况适当体育锻炼。4.保证舒适安静的休养环境，室内经常通风换气，并根据气候及时增减衣服，预防感冒。5.出院后每半月复

14、查一次，以后根据病情减为12个月复查一次，如有不适及时就近就诊，以免耽误治疗抢救。11片区护理查房心内一科：陈晓燕2012年410日月12第2篇：查房各处（科）室：经院长办公会研究讨论通过院长行政查房制度和业务院长查房制度，现予印发，原院领导行政查房制度废止。请遵照执行。附件一：院长行政查房制度附件二：业务院长查房制度附件三：医疗质量检查表附件四：护理业务查房检查表附件五：院感业务查房检查表附件六：运行病历医嘱用药评价表附件七：医保及物价管理检查表附件八：院长行政查房登记表2015年3月9日附件一：院长行政查房制度一院长行政查房是医院机关定期深入科室，有计划、有重点地对科室各项工作进行全面检查

15、、现场办公解决问题的一种重要管理形式。二通过定期对全院各科室进行行政查房，全面检查医疗质量、医德医风、执行规章制度和严格操作规程等情况，及时发现和解决全院各临床、医技、行管后勤部门在实际工作过程中存在的问题，并听取意见，解决问题，促进科室规范化管理，改进工作作风，提升医院工作管理水平和工作效率。三参加行政查房的人员由院长、副院长、办公室、医务处、人事劳动处、计划财务处、综合服务中心、工会等职能部门负责人或有关人员参加。四行政查房内容主要包括科室医疗质量、规章制度执行、劳动纪律、服务态度、环境卫生、物资供应、安全保卫、设备使用与管理等。同时对科室提出的疑问及实际困难进行现场解答和解决。五行政查房

16、责任分工（一）科室行政管理:检查各科室对医院各项规章制度的执行情况；对医院制定的各项政策的贯彻执行情况等，是否做到政令畅通，贯彻执行。（办公室负责）（二）行风建设情况：检查科室行风建设情况和医德医风情况。定期抽查劳动纪律、仪表着装、文明用语、服务态度等；进行明察暗访，深入到病室、病人床头，详细了解患者对医院及医务人员工作是否满意，以及对医院和医务工作的意见和建议。（办公室负责，医务处、人事劳动处、工会协助）（三）医疗质量管理：检查医疗核心制度执行情况及医疗、护理工作开展情况；医疗文书书写情况；危重病人抢救情况及医疗安全防范措施执行情况；医保、物价执行情况等。（医务处负责）（四）科室财务管理:包

17、括科室奖金分配、科室奖金结余管理、科室废品收入处置、科室药品、耗材、行政物品领用管理等。（计划财务处负责）（五）环境卫生及后勤保障情况：主要检查科室环境卫生、水电管理、安全保卫、物资供应和管理、仪器设备使用与管理、维修保障、急救毒麻药品供应及使用管理情况等。（综合服务中心负责，工会、药剂科协助）六对在查房中发现的问题，能立即解决的，限期责任部门处理解决；对暂时不能解决的，讲明原因或提交院长办公会讨论，限期做出具体答复。对一些原则性问题和屡犯或整改效果不满意的问题，除处予经济处罚外，将实行责任追究。七行政查房将依次集中对各科室、班组进行检查，各责任单位全程记录、汇总检查结果并提出整改建议。八行政

18、查房每月12次。查房时间由办公室负责安排。查房结束后，由办公室汇总查房反映的情况、存在的问题及解决措施，并督促、检查、落实、反馈查房决定事宜并定期在全院通报。九本制度从2015年1月1日起执行。附件二：业务院长查房制度为进一步加强医疗质量管理，提升核心制度执行力，不断提高医疗护理质量，规范医护人员诊疗行为，提高诊疗水平，确保医疗安全，充分发挥“医疗查房、管理查房、学术查房”在医疗活动中的作用，特制定本制度。一查房内容（一）病历质量（以住院医师病历报告和病案为依据）。（二）三级医师查房质量（以主治医师和副主任以上医师或科室主任的病例分析和病案的病程记录及现场考核为依据）。（三）护理质量（以护理表

19、格和病案医嘱为依据）。（四）核心制度执行情况（以科室各种记录本及现场考核为依据）。（五）合理用药和临床药学质量（以病案医嘱单和临床药学监测报告为依据）。（六）手术质量（以病案术前小结、术前讨论记录、手术申报、手术记录和术后病床记录为依据）。（七）院内感染、医疗废弃物管理情况（以病案有关记录及实地检查为依据）。（八）医保、物价执行情况。二查房分区内一病区、内二病区、外科病区、内三病区、医技片区、门诊临床科室、医务室。三参加人员业务院长，医务处、护理部、院感办、医保物价科、药剂科负责人，被查科室主任、护士长及全体医护人员，其他科室主任及质控员34人。四查房时间业务查房每周进行一次，住院病区查房安排

20、在每周五上午（遇节假日另行安排），门诊临床科室及医技片区、医务室检查时间由医务处根据临床工作情况决定，每次查一个分区。五查房程序（一）病区查房程序1医务处提前（每周一）与临床科室联系确定业务院长查房病区，并通知参加人员。2参加业务院长查房的人员提前5分钟到达被查科室，参加科室早交班。3随机选出查房病员进行三级查房，流程如下：（1）住院医师报告病历（背、查、问、讲）；（2）主治医师分析病历；（3）副主任以上医师或科室主任分析病历；（4）提问、检查、答辩。4查房结束后，各职能部门按各自职责对科室管理有重点进行检查。5相关科室主任对三级查房进行点评，各职能部门、质控员对医疗护理质量、合理用药、医保及

21、物价管理等情况进行点评，对存在的问题提出整改意见。6科室工作汇报（1）本周期内医疗工作情况简介。（2）当前质量管理及医疗服务质量存在的主要问题及主要原因分析。（3）对有关科室及院级领导质量管理问题和服务质量问题的意见和建议。7业务院长作查房小结，提出质量改进的指令性意见。（二）医技片区、门诊临床科室、医务室检查程序1各职能部门、质控员按各自职责与分工对科室管理有重点地进行检查。2对医疗护理质量、合理用药、医保及物价管理等情况进行点评，对存在的问题提出整改意见。3听取科室工作汇报。汇报内容与病区相同。4业务院长提出质量改进的指令性意见。六业务院长查房记录（一）业务院长查房记录是医院全面质量管理的

22、重要质量信息资料，医务处和被查科室要分别做出记录备查。（二）被查科室对存在的问题要制定整改措施，认真落实并记录，医务处定期检查。七处罚（一）对业务院长查房中发现的问题，按长江医院医疗质量考核管理暂行办法和护理质量考评标准执行，实行百分制，每分折合20元，综合评分90分的科室不予扣罚。（二）对于严重不合理用药，每违规一次直接扣罚100元。（三）对查房中存在问题未及时整改者每次扣罚200元。附件三：医疗质量检查表附件四：护理业务查房检查表附件五：院感业务查房检查表附件六：运行病历医嘱用药评价表附件七：医保及物价管理检查表备注：病区业务大查房评分办法：考核总分值为100分，医疗质量检查占40%权重、

23、护理质量检查占20%权重、感控质量检查占10%权重、药物合理应用情况占20%权重、医保及收费检查情况占10%权重。附件八：长江医院院长行政查房登记表、检查各科室对医院各项规章制度的执行情况；对医院制定的各项政策的贯彻执行情况等，是否做到政令畅通，贯彻执行；2、检查科室行风建设情况和医德医风情况。进行明察暗访，深入到病室、病人床头，详细了解患者对医院及医务人员工作是否满意，以及对医院和医务工作的意见和建议。3、检查医疗核心制度执行情况及医疗、护理工作开展情况；医疗文书书写情况；危重病人抢救情况及医疗安全防范措施执行情况；4、检查环境卫生及后勤保障情况；主要医疗仪器设备、急救药品供应及使用管理情况

24、；5、检查医保政策落实情况及经营状况；医院行政交接班制度1由院务部通知，院长、副院长、职能科室负责人和有关人员参加，每星期一召开一次，汇报上周工作，传达上级指示、研究和安排下周各项工作。2各职能科室提出有关会议研究讨论的问题，应先提交初步意见和解决办法。3凡会议研究确定的问题，由有关科室和相关职能部门督促检查落实。4凡会议研究解决的问题，参加会议的所属人员须认真执行，任何人不得以任何借口泄露其会议研究的有关事项，未形成决议的会议议题。通过规范行政早交班，医院管理部门能及时动态地了解全院各病区在管理上、医疗服务、医德医风建设方面存在的问题，全院前一日出入院病人情况，临床科室迫切需要解决的问题，后

25、勤服务急需协调解决的问题等，更便于管理部门针对以上问题及时制定相应措施，切实提高工作第一章医疗规章制度第一节共同制度一、请示报告制度凡遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告：1、意外灾害急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救的危重伤病员等。2、凡为伤病员施行重要脏器切除或移植、截肢等重大手术，首次开展重要的新业务、新技术等。3、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病。4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被盗、贵重或剧、毒、麻药品丢火、成批药品变质、失效等。5、收治外籍病员或收治涉及法律问题、公安部门正在审查的病员。6、收治有自杀倾向的

26、伤病员。7、与社会上发生冲突时。8、需要重大的经济开支时。二、医师值班交接班制度(一)各科在非办公时间及假、节日均设值班人员，值班人员必须坚守岗位履行职责，保证诊疗工作不间断地进行。(二)每日下班前，值班医师接受各级医师交班的医疗工作，交接班时应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接班。(二)各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿并交班。值班医生对危重病员，所采取的检查、治疗措施，应做好病程记录并扼要记入交班本。(四)值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理，对急诊入院患者及时进行检查、填写病历并给予必要的医疗处置。(五)值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医

27、师处理。(六)值班医师不得擅自离岗，护理人员要求诊视病人时，必须立即前往。(七)值班医生在晨会上报告病员情况，危重病员须在床旁交班。院总值班制度(一)院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示处理紧急事宜。(二)负责检杳科室值班人员在位情况，对重要部门，科室要到场检查，了解情况做到心中有数。(三)值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导意见负责组织处理。(四)总值班人员，按时认真做好交接班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好值班记录。(五)值班人员根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动医院机动车辆

28、。(七)每天交班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。卫生检查内容参照医院卫生管理制度，按百分制计，具体标准：1、各科室卫生有专门负责人，各室卫生包干到人，医护人员做到人人参与。10分2、工作场所物品必须存放有序，不得乱堆乱放。10分3、车辆按规定停放，科内严禁停车。10分4、室内陈设规范，不得乱张贴、乱订、乱画、乱挂。10分5、工作人员穿戴整洁，仪表端正，禁烟区内严禁吸烟，搞好个人卫生。10分6、地面清洁，四壁无蛛网。10分7、不随地吐痰、乱丢果皮、纸屑、烟蒂，不乱倒垃圾、污水。10分。8、厕所壁净地洁无粪垢。10分9、走廊楼道无污迹、窗明几净。10分10、定期进行除四害活动。10分四、

29、根据检查结果，90分以上为清洁科室，80分较清洁，60分黄牌警告，60分以下为不清洁科室。按医院综合管理考核与奖惩的规定执行，并将结果反馈到科室做好行政查房的“六步法”确定查房内容每次查房前，各职能科室根据一段时间以来工作中存在的问题，或根据医院研究决定、布置需要落实的重要事项，提出查房内容的建议，然后由办公室进行汇总，报院长确定、安排查房的重点内容，提高针对性和有效性。明确查房人员每次查房要根据查房内容安排人员，与本次查房内容关系不大的职能科室可以不参加，从而提高查房效率。决定查房科室对那些科室设置比较多的三级医院，不要求每次查房做到一个不漏，可以根据查房内容等情况，决定查房的科室。但对那些

30、规模不大的医院，可以对所有科室巡查一次。在查房时间的选择上，尽可能错开科室工作高峰时段。做好查房记录做好查房记录是关系查房效果的关键一节。参与查房人员都要带好查房记录本，做好查房记录，以便查房结束之后及时进行梳理，保证科室所反映的问题不遗忘，检查中发现的问题不漏掉。在查房过程中，不但要听科室反映问题，更要根据事先准备好的查房内容主动检查，现场发现问题。召开小结会议查房工作有没有效果，关键就是看反映的问题能不能得到解决，发现的问题有没有整改。为此，查房结束之后，要立即集中召开查房小结会议，各参加人员要对自己查房所负责的工作进行汇报，由办公室进行记录汇总，然后印发查房工作督办单到各有关科室。督办单

31、要明确督办内容、责任科室、责任人和要求完成的时间等。跟踪落实到位督办单下发之后不等于工作落实了。作为医院管理者要对督办单的内容进行跟踪，形成一个管理的闭合循环。跟踪的方式可以到科室进行现场了解，要求责任科室主动汇报完成情况等。同时建立工作考核奖惩机制，任务完成好坏与科室和中层干部的绩效进行第3篇：查房骨盆骨折并股骨干骨折及失血性休克护理查房一、前言大家下午好！今天我们将对1例严重骨盆发骨折合并股骨干骨折及失血性休克患者进行护理查房，其目的为了巩固各级护理人员专业知识，强化基础护理质量，增强护理人员解决重症疑难问题的能力，从而完善患者的各项护理措施，使患者得到全面、系统、有效的专科护理，促进病人

32、早日康复。现在我们请责任护士小李汇报一下病史。二、汇报病例（责任护士大家好！我是*，是13床王玉红的责任护士。现病史：患者王玉红、13床、女性、44岁主因被车碾压右下肢流血、活动受限4小时于2010年6月24日22时入院。患者于18：00被车碾压右下肢流血、疼痛、活动受限，在青龙双山子镇医院行伤口包扎止血、补液后转入我院治疗。于急诊检查血常规、血型，行氧气吸入、保留导尿、补液输血纠正休克对症治疗。行X线检查示：右侧耻、坐骨支骨折，骶骨骨折。右股骨下1/3粉碎骨折重叠移位，见碎骨快。急诊以“右耻骨联合骨折、右股骨开放骨折、右下肢皮肤软组织撕脱”收住我科继续抗休克治疗，入院时T37、P108次/分

33、、R25次/分、BP80/50mmHg，患者无腹痛、无呼吸困难。既往史：既往无其他疾病史，有预防接种史,无传染病史，无手术外伤史；生于原籍，无疫区居住或疫水史，无地方病史，有吸烟饮酒史；无放射线及毒物接触史，无冶游史。父母健在，否认肿瘤病史，遗传病史。社会心理评估：患者女性，农民，44岁，小学毕业，已婚，夫妻感情好，育有2子，家庭和睦，经济状况一般，此次住院费用由肇事方承担，患者性格较内向，不善于与人交流，对疾病相关知识缺乏了解，通过医务人员与病人交流，讲解疾病相关知识及注意事项，鼓励患者，增强其战胜疾病的信心，现能积极乐观的配合各项治疗工作。辅助检查：X线检查示：右侧耻、坐骨支骨折，骶骨骨折

34、。右股骨下1/3粉碎骨折重叠移位，见碎骨快。头CT未见异常。B超检查提示：腹膜后游离液，肝胆胰脾双肾未见异常。化验室检查：1、血常规：6月24日血常规中白细胞1.6110/L、红细胞2.56血红蛋白测50g/L定6月26日-7月5日白细胞正常、红细胞2.56-2.86波动、血红蛋83-27g/L波动白测定7月18日血常规中RBC5.1、红细胞3.40、血红蛋白测定100g/L。2、尿常规：6月25日PH5.0、隐血1镜检红细胞0-3个6月26日PH6.5、隐血2镜检红细胞0-3个7月13日PH6.5、隐血2镜检红细胞3-6个3、血糖监测：6月30日7.4mmol/L体格检查：T36.4、P68

35、次/分、R20次/分、BP80/50mmHg。发育正常，神志清楚，精神萎靡，问答正确，查体合作，面色苍白，肠蠕动弱。右大腿于根部撕脱，已于当地行包扎缝合术。右大腿皮肤脱套，右足趾屈伸活动可，右足背动脉搏动有力，末梢血运好，骨盆挤压实验阳性。诊断：创伤性休克右大腿脱套伤右股骨下1/3粉碎性骨折右侧耻、坐骨支骨折，骶骨骨折汇报病例（责任护士）治疗护理于6月24日入院，入院后给于级护理，禁食水，生命体征监测，积极行术前准备，完善各项检查，给予补血输入悬红800ml、血浆400ml，补液对症治疗。于23：00去手术室在全麻下行右大腿清创缝合，骨盆骨折、右股骨干骨折外固定术，术中失血1200ml,给予输

36、悬红1200ml、血浆200ml、全血800ml，5%碳酸氢钠125ml。于6月25日4：30术毕回病房，术后Bp113/73mmHg、P98次/分、R22次/分，全麻清醒后，给予级护理，禁食水，持续吸氧3L/min，持续心电监测示波窦性心律，血氧饱和度监测98左右，保留导尿通畅，引出为黄色尿液，伤口敷料包扎完整，外固定架固定在位，有大量血性渗出，持续静脉泵入多巴胺40mg/500ml，10-25ml/h,以维持血压在100/55mmHg左右。记录24小时出入量，间断雾化吸入6小时1次，协助患者拍背、咳痰，保持呼吸道通畅，监测毛细血管血糖变化，应用瑞普欣、碳酸氢钠、丹红、泰胃美、氨基酸、脂肪乳

37、等抗2炎、活血化瘀、保护胃粘膜、静脉营养补液治疗。于6月25日18：30患者血压低波动在80/40mmHg左右，调多巴胺至50ml/h维持静脉泵入后血压可升至98/59mmHg，伤口敷料有大量血性渗出，遵医嘱停级护理给予重症监护，严密观察生命体征及尿量变化，并协助医生给予伤口换药，积极补血补液治疗，输入悬红2800ml、血浆1400ml、全血1200ml。于6月26日9：00生命体征平稳P80次/分、R20次/分BP100/70mmHg，伤口敷料渗出多，停重症监护给予级护理，半流食，并记录24小时出入量，停用多巴胺，继续碳酸氢钠、氨基酸等纠酸、抗炎、补液、活血化瘀、静脉营养等对症治疗，当天输入

38、全血400ml，24h总入量3170ml、出量3550ml。于6月27日继续以上治疗，并补给血小板1个单位。24h总入量3140ml、出量3500ml于7月6日停级护理给予级护理，继续抗炎补液等治疗。目前病情稳定继续抗炎、补液、给予维生素c及痰热清等对症治疗。三、查体听了小李的汇报，大家对病情应该都有所了解，接下来我们到病人床旁进行一下查体，了解患者病情恢复情况。物品准备：治疗车，血压计，听诊器，弯盘纱布一块，体温计，手电筒，手消毒液，医用垃圾袋。1.入病室：责任护士开门，主查人任红-责任-周-杨-段-陶宋徐推车依次进入。2.站位：责任护士站在病床左侧，主查人站在右侧，其他护士按年资高低顺位站

39、在责任旁边。3.介绍：主查人：你好，王女士，今天是我们的护理业务查房，来看看您，感觉怎么样？比以前好点吗？通过这段时间治疗护理你的病情已经稳定了，睡眠还好吗？现在饮食跟得上吗？都吃些什么？大小便正常吗？有没有过便秘情况？小便时感觉痛吗？不错，知道你的责任护士是谁吗？对我们的护理工作还满意吗？那我来为你查一下体吧，看看你病情恢复情况，请您配合一下。4.查体（洗手）（1）测量生命体征：T、P、R、BP，告知数值（2）查看三短六洁：三短-头发、胡须、指甲，六洁-头发、口腔、手、足、皮肤、会阴。（3）查眼睑：眼睑无水肿、结膜无充血、巩膜无黄染、双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。3（4）查鼻通气情况，鼻腔

40、通畅、无分异常泌物（5）检查耳后：无压疮。颌下浅表淋巴结未触及（6）检查口腔：用手电查看（7）取出体温计，告知数值。（8）肺部听诊：双肺呼吸音清淅、无干湿性罗音。询问病人能否坐起，有痰吗，告诉患者要经常咳嗽，深呼吸，防止坠积性肺炎，很好。（9）查看手足。（10）查腹部：腹部平坦，柔软，询问疼痛及腹胀情况（11）翻身查皮肤：皮肤干燥、完整无破损，检查床单位平整、清洁、无渣屑。（12）检查下肢活动情况：髋关节活动好，膝关节活动好，踝关节背伸嗻曲，说：很好比以前进步多了，大家注意由于骨盆骨折及皮肤撕脱伤均可造成患者神经受损的危险，因此一定告诉患者预防足下垂，平时在床尾与患足之间放枕头等物品保持患肢踝

41、关节处于功能位，90度。检查直腿抬高。（13）询问患者是否学会床上活动技巧，让患者试着做一下，轻抬轻放。很好。鼓励患者，防止皮肤压疮。（14）查看外固定架护理：轻按针道周围皮肤，疼吗，说：皮肤无红肿，没有压痛，问病人：每天有护士为你滴酒精吗，（滴）针道处滴酒精是为了预防针道感染，告诉病人，如果针道处结痂，不要自行除去痂皮，容易感染。（15）查足背动脉搏动情况，双侧都要摸，搏动很好。（16）为病人整理好衣被。说：恢复得还不错，营养需要加强，以便增强机体免疫力、促进创面愈合。王女士：谢谢你的合作，好好休息吧。（15）出病房徐蕊开门，主查人任宋徐陶段杨周孙曹李徐推车（16）李说：您好好休息吧，一会我

42、再来看您。（17）主查人洗手回医办室四、继续汇报病例（责任护士）主查：刚才我们听了小李的汇报，又对病人进行了全面查体，了解了患者病情及康复情况、下来我们请责任护士讲一下，她针对该患者提出了哪些护理问题？给予了那些护理措施？并进行讨论。护理问题与措施（责任护士）根据患者病情我们提出以下护理问题：（一）首先组织灌注量不足：与外伤、出血有关措施：1、首先将患者安臵于抢救室，尽量减少患者的搬动采取平卧位。2、迅速建立2-3条静脉通路，根据医嘱积极合理补液补血治疗，应用升压药物。必要时连接中心静脉压装臵，以便观察中心静脉压与补液的关系及时调整输液速度注意避免选择股静脉或下肢静脉穿刺。3、合理补液迅速恢复

43、有效循环血量。4、给予面罩吸氧4L/min,维持血氧饱和度在90%以上。保持呼吸道通畅，注意避免误吸、窒息。5、严密观察生命体征变化。每隔15-30min侧生命体征1次，并详细记录，病情稳定后可改为1次/h，严密观察意识和精神状态、面唇色泽、皮肤肢端温度。6、观察尿量，准确记录24小时的出入量。（二）清理呼吸道低效：与卧床、痰液粘稠有关措施：1、在病情允许的情况下给于低半卧位。2、教会病人有效的咳痰方法，协助患者拍背、咳痰。3、根据医嘱应用爱全乐做雾化吸入6小时一次，以稀释痰液利于排痰。（三）有皮肤完整性受损的危险：与骨折术后制动、肌肉骨骼系统不能活动有关措施：1、保持床单位清洁干燥。2、保持

44、皮肤清洁干燥，无潮湿，保持皮肤不受尿液、粪便、汗液、伤口引流物的浸渍。3、大约一周后教会病人床上活动技巧，利用双上肢及健侧下肢支撑，用腹肌和腰背肌的力量将上身及臀部抬起。术后待血压稳定后即可协助病人翻身，每2小时变换体位，并按摩受压部位。4、使用气垫床。5、增加饮食营养，提高全身抵抗力。（四）有感染的危险：与外伤、手术有关。措施：1、保持敷料不受尿液、粪便浸渍。2、保持敷料完整，观察渗出物的气味、性质及量。3、注意观察远端末梢血运，了解伤口愈合情况。4、保持负压引流通畅，观察引流液的性质、颜色及量并做好记录，定期更换负压引流器。5、及时更换一次性产垫。6、评估全身感染的症状及体征如发热、白细胞

45、升高等。（五）有泌尿系感染的危险：与保留导尿有关措施：1、严格执行无菌技术操作。2、保持会阴部清洁，每日会阴护理2次，3天更换无菌引流袋1次，每周更换尿管1次。3、鼓励病人多饮水，每日3000ml左右，起到主动冲洗膀胱的作用。（六）废用综合症的危险：与卧床有关措施：1、鼓励病人功能锻炼。2、指导患者循序渐进的进行功能锻炼，由局部到整体，由弱到强逐步恢复患肢功能。3、教会患者床上活动技巧。（七）潜在并发症深静脉血栓：与外伤及长期卧床有关。护理措施：1、机械性预防措施：麻醉消失后鼓励、指导病人踝、膝关节的早期主、被动屈伸活动。2、对卧床病人要经常协助其变换下肢位臵，避免肢体下方长期受压。3、药物预

46、防：早期应用低分子肝素钙。（八）潜在并发症-尿道、膀胱损伤：与耻骨骨折联合分离有关措施：留臵尿管，密切观察病人尿液颜色、量，有无尿痛、排尿困难及会阴部血肿，发现异常，配合医师及时作好相应处理。（九）潜在并发症-神经损伤：与骶骨骨折有关措施:1观察有无神经损伤症状，以便采取相应措施。2及早鼓励并指导病人作抗阻力肌肉锻炼，定时按摩、针灸促进局部血液循环，防止废用性萎缩。3伴有足下垂时，保持踝关节功能位，防止跟腱挛缩畸形。责任护士评价6通过前一阶段的治疗与护理以及对病人的健康宣教，以上护理问题基本上得到解决，效果满意，如组织灌注量不足、皮肤完整性受损的危险、清理呼吸道低效、潜在并发症有泌尿系感染的危

47、险。还有一些护理问题尚未完全解决：如废用综合症的危险、有感染的危险、潜在并发症。病例汇报完毕。五、讨论主查：小李针对患者的病情提出了以上护理问题，并给予了相应的护理措施，大家有没有需要补充的或者有不同意见的可以提出来一起讨论。小徐在抗休克早期，对患者实施护理措施时，要注意保暖，室温要保持在18-20，输入的液体温度要复温。可通过增加室温和被服保暖。但不能用热水袋直接加温。我们在护理过程中一定注意患者的安全问题，以免护理措施不当造成患者的损伤。不能用热水袋还有另外一个原因，就是从休克的病理生理角度看，因体表加温可使皮肤血管扩张，增加体表血管床容量，影响机体代尙性调节作用，使重要器官的血液供应减少，不利于抗休克治疗。小杨我认为，该患者伤情严重，在急诊收住院后，除了积极抗休克治疗的同时，应该迅速配合医