2021学生开学14天健康监测记录表出行登记表承诺书合辑(承诺书).pdf

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1、2021 学生开学 14 天健康监测记录表出行登记表承诺书合辑（承诺书）姓名日期8 月 16 日8 月 17 日8 月 18 日8 月 19 日8 月 20 日8 月 21 日健康检测记录8 月 22 日8 月 23 日8 月 24 日8 月 25 日8 月 26 日8 月 27 日8 月 28 日8 月 29 日8 月 30 日8 月 31 日居家期间有否跟中高风险地区返兴人员接触史班级(一年级新生及转进生不填）体温是否有感冒、乏力、腹泻等疑似症状本人郑重承诺：本着对自己及他人负责的态度，以上所填信息真实无误，绝无虚假和瞒报。如有虚假和瞒报，一切责任自负。学生签字：家长签字：1.填表日期从

2、2021年 8 月 16 日开始，填报至学校开学为止。2.此表格打印或手写，可从学校公号下载，务必如实填写。3.请妥善保管此表，开学报名时需上交班主任。说明第 1 页 共 4 页2021 年秋学期教职工返校健康情况登记表学校：学校人员姓名具体岗位风险地区的旅居史健康状况校长签字：开学前 14天有无中高目前身体备注现家庭住址：近 14 天如从外地返兴，提供在外居住地：承诺书本人及家庭成员没有隐瞒中高风险地区的旅居史和被卫生部门认定的疑似或确诊的新冠肺炎病例，无发热、咳嗽等症状且身体健康，开学前已按要求隔离14 天以上，上述内容客观、真实。复岗后严格执行疫情防控要求，每天上班前在家进行体温检测，若

3、出现异常情况，不能上班会及时就诊，并在第一时间向学校领导报告。承诺人：2021 年 8 月日第 2 页 共 4 页中小学学生假期外出报备信息登记表【调查问卷模板】1.学校：_ 班级:_2.姓名：_3.性别：_ 男女4.家庭住址：_5.家庭住址详细到户：_6.父母联系方式：_7.暑假期间是否离青：_8.返青时间：_9.去往具体地址：_10.乘坐交通工具：_11.航班号/列车号：_12.离省具体原因：_13.接触人员健康状况：_14.学生及同住人目前身体健康状况：_15.是否接触中高风险地区：_16.承诺：本人承诺外出期间做好个人安全防护，并如实上报行程，返青后自觉按要求积极配合上级部门做好防疫工

4、作。本人承诺以上信息真实可靠，如符合条件，申请正常返岗返学。申报人签名（幼儿、小学生可由家长代签）：年月日第 3 页 共 4 页2021年中小学秋季开学学生健康状况及外出行程登记表学校：_学生基本情况姓名家长姓名性别家庭住址填报日期：2021年月日班级联系电话暑假期间家庭成员是否被隔离/是否确诊/是否疑似日期月月日日日日日日日日日日日日日日体温外出情况是否有发热、咳嗽等症状每日健康监测及外出情况月月月月月月月月月月月月承诺书承诺：真实准确填写以上信息，无缓报、瞒报、漏报病史及外出史等情况，对故意隐瞒造成的后果自愿承担相关法律责任。学生：（签字）家长/监护人：（签字）年月日备注：暑期外出行程自8 月 1 日起填写（暑期出市的具体到省、市），健康监测自 8 月 13日起填写；8月 1日12日仅填写外出行程，8月 13日至开学报到期间填写外出行程和健康监测；续填可另附表格;此表由学校留存。第 4 页 共 4 页