护理文书书写重点要求汇总.pdf

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1、护理书书写重点要求汇总引护理记录该怎么写？每个科室每个病都不样，也没有固定的模板，作为新护，我们要怎么写？护理书重要的不是写，是如何观察和做，观察患者命体征以及病情变化等，给患者提供哪些治疗及适宜的护理服务，将我们看到的，做到的如实记录。本集中整理了护理记录书写的重点，以供参考。（）护理书书写要求1.清晰护理书书写应字迹整，清晰可辨。2.及时为避免记忆错误或遗漏，应在事件发后及时记录，如果因各种原因未及时记录，应由责任护当班完成补记。3.有序护理书应当根据事件发的时间顺序，进客观记录。4.规范护理书记录中应遵守以下书写规范：（1）护理书应由医院注册护按照规定的内容书写，记录应为所记录内容的执。

2、（2）上级护理员有审查修改下级护理员所书写护理书的责任，实习护、试期护、进修护书写的护理书，应由本医院注册护审阅、修改、确认并共同签名，形式如下：学/师）。（3）纸质护理书应按要求蓝/或红钢笔/签字笔书写，不应使铅笔及可涂擦笔。（4）护理书中的期和时间应采阿拉伯数字，24 时制。（5）计量单位应采中华民共和国法定计量单位。（6）护理书书写应使中，通的外缩写和正式中译名的症状、体征、疾病名称等可使外。（7）护理书记录应使规范医学术语。（8）护理书书写过程中出现错别字时，应同双横线划掉，保持原记录清楚可辨，在出错最后个字右上注明修改时间和修改签名。不应采刮、粘、涂等法掩盖或去除原来字迹。（9）护理

3、书的每页上均应有患者的识别信息，如姓名、性别、科室、住院号/病案号等。5.准确（1）记录内容的表述应清楚准确，不应使模糊不确定的描述，如：如：“多饮”应记为“2 时内饮不少于1000ml。（2）记录时间应与实际执时间致；与其他医疗件内容致，互相补充，不应有盾。6.客观、真实（1）记录内容应描述患者的客观信息，护理员通过观察、交谈、体格检查获得的信息，不应有主观的推测、判断，禁伪造。（2）记录内容应反映患者接受的真实照护，包括健康教育和理护7.完整（1）记录内容应体现患者病情变化和治疗护理的动态变化过程。（2）记录内容应反映护理程序的全过程，体现护理问题的解决思路和过程。8.以患者为中护理书应体

4、现以患者为中的服务理念。记录内容应体现患者病情变化、健康需求及护给予的照护等。、不同护理书书写要求（）体温单体温单于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、院期、住院病历号（或病案号）、术后天数、体温、脉博、呼吸、压、便次数、出液量、体重、住院周数等，有条件的医院亦可将疼痛评估结果记体温单。主要由护填写，住院期间体温单排列在病历最前。1.体温单书写的基本要求（1）体温单应以表格的形式呈现。（2）体温单的眉栏项、期及页数均蓝、碳素墨笔填写。各眉栏项应填写齐全，字迹清晰。数字除特殊说明外，均使阿拉伯数字表述，不书写计量单位。（3）在体温单 4042之间的相应格内红笔纵式填写院、

5、分娩、术、转、出院、死亡等项。除术不写具体时间外，其余均按 24 时制，精确到分钟。转时间由转科室填写，死亡时间应当以“呼 吸跳停于 X 时X 分”的式表述。（4）体温单的每页第 1 应填写年、，其余 6 天不填年、，只填。如在本页当中跨越或年度，则应填写、或年、。（5）体温单 34以下各栏，蓝、碳素墨笔填写。（6）住院天数：院当开始计数，直出院。（7）术当写 0，次开始计数，连续填写 14 天；如在 14 天内 做术，则第次术数作为分，第次术数作为分母填写。例：第次术 10 天做第次术，即写 10（2），1/11，2/12，3/13，4/14，第次术写到 14 天；如在第次、第次术 14 天

6、内做第三次-4-术，则将第次术天数作为第三次术天数的分母进填写，如在第次术第 12 天、第次术第 2 天做第三次术，即写 2/12（3），1/3/13，2/4/14，3/5,4/6，。体温单换页后只记录最近次术天数，其他术天数不再记录。（8）患者因做特殊检查或其他原因未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，其外出期间，在体温单 4042之间的相应格内红笔纵式填写“不在”两字，护 不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。（9）体温在 35（含 35）以下者，可在 35横线下蓝或碳素墨笔写上“不升”两字，不与相邻两次测试的体温相连。温相

7、连。2.体温的记录（1）体温曲线蓝笔或碳素墨笔绘制，以“”表腋温，以“”表肛温，以“”表温。（2）降温 30 分钟后测量的体温是以红圈“”表，再红笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。（3）与上次测量记录的体温相，体温骤然上升（1.5）或突然 下降（2.0）者要进复试，在体温右上红笔划复试标号“”。（4）常规体温每 15:00 测试 1 次。当术患者 7:00、19:00 各加 试 1 次；术后 3 天内每天常规测试 2 次（7:00、15:00）。新院病，即时测量体温 1 次，记录在相应的时间栏内。（5）发热患者(体温37.5)每 4 时测试 1 次。如患者体温在 38 以

8、下者，夜间体温酌情免试。体温正常后连测 3次，再改常规测试。3.脉搏的记录（1）脉搏以红点“”表，连接曲线红笔绘制。（2）脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画红圈。如“”、“”、“”。（3）短绌脉的测试为同时进，听诊器听率，测脉搏。率以红圈“”表，脉搏以红点“”表，并以红线分别将“”与“”连接。在率和脉搏两曲线之间红笔画斜线构成图像。（4）脉搏过快，其数字不能在体温单上呈现时，可在 180 次/分横线 下蓝或碳素笔写“过快”两字，不与相邻两次测试的脉搏相连，并将具体数字记录到护理记录单上。4.呼吸的记录（1）呼吸的绘制以数字表，相邻的两次呼吸数蓝或碳素墨笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵

9、列内，每页第 1 次呼吸应当 记录在上。（2）使呼吸机患者的呼吸以R 表，在“呼吸数”项的相应时间纵 列内上下错开蓝笔或碳素笔画R。5.压的记录（1）压应当按医嘱或者护理常规测量。（2）院时应测量压并记录。住院期间每周少 1 次。术前后均 应测量压，记录于体温单相应栏内。持续监测压，每记录两次，根据病情需要确定记录的时间。（3）如为下肢压应当标注，如：140/80mmHg(下肢)。6.便的记录（1）应在每常规测试体温时询问患者 24 时内便次数，并蓝或碳素墨笔填写。（2）“*”表便失禁，“”表肛门。（3）服导泻剂或灌肠后便 1 次，应在当便次数栏内记 1/E，便 2 次记 2/E，便记 0/E

10、，1 2/E 表排便 1 次灌肠或服导泻剂后排便 2 次，依此类推。当便次数法或需记数时，记录为*/E。7.尿量的记录7.尿量的记录（1）可根据病情需要和医嘱要求进测量并记录。8.体重的记录（1）体重应当按医嘱或者护理常规测量。（2）院当天测量体重并记录，住院期间每周少 1 次。（3）院时或住院期间因病情不能测体重时，分别“平车”、“轮椅”或“卧床”表。9.可根据病情需要和医嘱要求进测量并记录。10.其他如腹围、24 时痰量、呕吐量、引流量等项，可根据病情需要和医嘱要求进测量。（）医嘱单医嘱单是医开写医嘱所，也是护执医嘱的依据。分为长期医嘱单和临时医嘱单。1.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输微

11、机，护不得转抄转录。2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始期和时间、长期医嘱内容、停期和时间、医师签名、护签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执时间、执者签名等。3.医嘱内容及起始、停时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使红笔标注“取消”字样并签名。4.般情况下，医师不得下达头医嘱。因抢救急危患者需要下达头医嘱时，护应当复诵遍，核对误可执。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。5.医嘱必须经医签名后为有效。（三）院护理评估记录院护理评估记录是患

12、者院后，由责任护通过观察、交谈、测量、体格检查、查阅记录及诊断报告式，评估患者与护理相关的健康资料，并对资料归纳分析成的记录。1.院护理评估记录的基本要求（1）评估内容应包括患者理、理、社会等的情况，体现整体护理理念。（2）书写内容应基于循证、可靠；对患者诊治有价值，能作为制定护理计划和护理措施的基础。（3）院护理评估记录应由责任护当班完成。2.书写内容及要求（1）患者般情况 应包括姓名、性别、年龄、院时间、院医疗诊断等内容。（2）现在健康状况及理功能按发的先后顺序记录主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、演变发展情况以及伴随症状。（3）常状况及理程度应包括进与营养、休息与睡眠

13、、排泄、活动与运动。（4）理社会状况（5）症状严重程度以及风险评估可根据患者情况进症状严重程度及风险评估。症状严重程度以及风险评估应选择合适的评估具和法，选择的评估量表应具有较的信度和效度。症状严重程度以及风险评估的内容可根据患者病情及专科特点进选择，可涉及以下个：a)压疮风险评估；b)跌倒风险评估；c)营养风险评估；d)理预警（MEWS）系统评估；e)疼痛严重程度评估；f)意识状态评估；g)其他专科评估：如栓/栓塞风险评估、卒中风险评估、APACH评 分、杀风险等。（四）护理记录护理记录是指继院护理评估记录之后，对患者在整个住院期间的病情观察、实施的护理措施以及护理效果的真实、客观、及时、完

14、整的连续性记录。1.护理记录基本要求（1）护理记录应体现整体护理理念，体现护理程序的基本法，反映护理作的连续性；（2）应结合相应专科疾病护理特点、反映专业内涵。（3）应根据病情需要决定记录频次，实时反映病情及治疗护理动态。（4）每条护理记录的时间应具体到分钟。（5）护理记录的格式可根据专科特点设计为表格式。（6）病危病重患者必须建护理记录单，般患者可根据病情需要做相应记录。2.书写内容及要求（1）患者病情评估 应根据患者病情及医嘱，评估并记录命体征、出量及重点观察内容的变化情况。（2）实施的护理措施 应记录患者实施的主要护理措施以及措施的实施时间，包括病情观察、执医嘱、各种专科护理措施、健康教

15、育、沟通情况等。常规药及治疗护理措施不需要记录，如常规使抗素、护理常规等。特殊药及因措施、健康教育、沟通情况等。常规药及治疗护理措施不需要记录，如常规使抗素、护理常规等。特殊药及因病 情变化使的临时药，需记录药原因、药物名称、药时间、剂量、法及药后的反应等。（3）各种特殊时点的护理记录：包括患者术前术后护理记录、转科/转院护理记录、出院护理记录、死亡护理记录等：术前护理记录：应重点记录病情观察、术前准备与核对情况、向患者交待的注意事项以及理护理、健康教育执情况等；术后护理记录：应重点记录患者返回病室时间及醉清醒状态、命体征、伤情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执情况及护理措施等；转科/转院护理

16、记录：应记录转出期、患者前情况及注意事项等；出院护理记录：应记录出院期、患者前健康状况及出院指导等，应在患者出院 24 时内完成。死亡护理记录：应记录对患者进的临终护理和配合抢救经过。（4）出量记录量：包括物含量、每次饮量、输液及输量等。出量：包括尿量、呕吐量、便、各种引流量等，除记录液量外，必要时还需记录颜、性质等。根据排班情况每班结出量，夜班护每 24 时总结次，并 记录在体温单的相应栏内。各班结和 24 时总结的出量需红双线标识。（5）护理查房 对危重、术、特殊患者进查房时，应建护理查房记录单，做好记录，内容应体现护长、专科护或护理组长的意见。（6）护理会诊或讨论 对有疑难护理问题的患者

17、应进疑难病例讨论或护理会诊，应建护理会诊记录单，做好记录，内容应体现相关专科护的指导意见。（五）术清点记录单术清点记录是指巡回护对术患者术中所液、器械、敷料等的记录，应当在术结束后即时完成。1.蓝、碳素墨笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。2.眉栏内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、术期、术名称等。3.物品的清点要求与记录（1）术开始前，器械护和巡回护须清点、核对术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。（2）术中追加的器械、敷料应及时记录。（3）术中需交接班时，器械护、巡回护要共同交接术进展及该台术所器械、敷料清点情况，并由巡回护如实记录。（4）关闭体腔前、关闭体腔后和缝合肤后，器械护和巡回护共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对误。（5）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护应当及时要求术医师共同查找，如术医师拒绝，护应记录清楚，并由医师签名。4.器械护、巡回护在清点记录单上签全名。5.术毕，巡回护将术清点记录单放于患者病历中，同送回病房。