学校“一人一档”疫情防控信息表(学生样表).pdf
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“一人一档”疫情防控信息表（学生样表）填表时间：年月日姓名现居住地址本人电话假期是否前往疫情防控中高风险地区前往时间是往返交通工具中转地是否落实居家隔离观察或定点隔离观察中转地填表日前填表日前 1414 天身体健康状况记录天身体健康状况记录日期日期当日所在地当日所在地体温体温检测人检测人健康情况健康情况其他症状其他症状当日行程当日行程健康码健康码核酸检测性别家长姓名及电话前往地点班级出生年月日籍贯本人目前健康状况返黔时间是否落实居家隔离观察或定点隔离观察否家庭共同生活成员及其健康状况是否接触过阳性感染者近 14 天出省返黔行程是否出发地交通工具接触时间抵黔时间核酸检测本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。一切后果及法律责任。填表人签名：填表时间：年月日
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