住院病历质量检查评分表最新.pdf

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1、浙江省中医住院病历质量检查评分表浙江省中医住院病历质量检查评分表科室：主诊医师：经治医师：患者姓名：住院号：得分：项项目目病历首页一般项目主诉分值分值212检查要求检查要求各项目填写完整、正确、规范姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、发病节气、入院时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范简明扼要，不超过 20 个字，能导出第一诊断原则不用诊断名称，病理确诊再入院除外1）发病情况2）主要症状特点及其发展变化情况3）伴随症状4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征5）发病以来诊治经过及结果6）结合中医问诊要求记录发病以来一般情况7）与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况1）既往一般健

2、康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要的疾病史2）手术、外伤史，传染病史，输血史1）个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史）2）婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等）、月经史1）父母、兄弟、姐妹健康状况2）有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病1）项目填写完整、准确、规范2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目完整3）专科检查情况完整、准确、规范记录入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果，如系在其它医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号1）初步诊断合理（病史中有相应的依据），

3、主次分明、全面2）有中医疾病诊断及证候诊断3）修正诊断、补充诊断，应有修正、补充者签名和时间，同时在病程录中有相应诊断依据的记录1）入院记录应有书写者签名，执业医师审核与签名2）入院记录在 24 小时内完成评分说明评分说明有一处不符合要求扣 0.5 分，过敏史不准确扣 1 分姓名、年龄、性别、入院时间、发病节气中有一项不准确、不规范或缺，扣 1 分；其他项目扣 0.5 分/项a.在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣 1 分b.无近况描述扣 0.5 分。c.时间不准确扣 0.5 分a.发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因不清楚，扣 0.5分/项b.按发生的先后顺序描述主要症

4、状的部位、性质、持续时间、程度以及演变发展情况与伴随症状，缺扣 0.5 分/项c.记录入院前，在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣 0.5分/项；对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别d.发病后的神情、夜寐、胃纳、二便、体重等情况，缺扣 0.5 分/项e.现病史与主诉不相符扣 2 分；完全拷贝首次病程录内容，扣 5 分a.重要脏器疾病史缺或不具体扣 0.5 分b.缺食物、药物过敏史，扣 2 分c.手术、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣 0.5 分a.个人史及婚育史缺扣 1 分，不规范扣 0.5 分b.女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年

5、龄），月经量、痛经及生育等情况，不规范扣 0.5 分/处不规范扣 0.5 分/项，缺家族史扣 1 分a.头颈、胸、腹、四肢及神经系统未查扣2 分/处；缺项：0.5 分/项（生命体征缺项：1 分/项）b.体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣 0.5 分c.肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣 2 分d.专科检查不全、不准确，或缺应有的鉴别诊断体征，扣 12 分/处未记录辅助检查与结果，扣 0.51 分a.初步诊断缺一项、或不准确、不规范，或排序有缺陷，扣 1 分/项；对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断，扣 2 分B 无中医疾病诊断及证候诊断，扣 2 分b.修正诊断、补充诊断不规

6、范或病程录中无相应记录，扣 1 分/项a 无书写者或执业医师签名的各扣 10 分；非执业医师书写的病历，以执业医师审核后签名时间为准b 不按时完成扣 10 分扣分及理由扣分及理由入现病史既往史院个人史、婚育史家族史记体格检查辅助检查录诊断7221512签名完成时限1项项目目分值分值检查要求检查要求评分说明评分说明a.未归纳出病史特点扣 2 分，无鉴别诊断与依据扣 2 分；完全拷贝入院记录内容的，扣 5 分b.单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果、生理妊娠及同病1 年内再次入院者，可免写鉴别诊断c.中医四诊、辨证分析、类证鉴别、病位病性，缺或不规范扣 1 分/处d.中、西医诊疗计划不全或无具体检查或

7、治疗措施，扣 1 分e.非执业医师书写或未在入院后 8 小时内完成扣 10 分f.打印病历无执业医师签名，扣 5 分a.上级医师查房记录未标示或未签名扣 1 分；缺主治医师 48 小时内查房记录，扣 5 分；其内容不规范，扣 12 分B.对诊疗未明或疗效不确切者，1 周内未会诊、讨论的，扣 2 分c.上级医师查房如为他人冒签，一处扣 5 分；代签名，扣 0.5 分d.对危重疑难及抢救患者的上级医师查房记录须注明时、分，不规范扣 2 分e.危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，扣 10 分f.疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，扣 10 分g.上级医师查房记录、疑难病例讨论内容缺项或不规

8、范，扣 1 分/项；应有的查房次数缺 1 次扣 2 分h.首次中医主治（主任）医师查房记录无中医内容，扣 5 分a.病程记录内容应客观、真实，19 项中记录不规范或缺，扣 0.5 分/处；有缺、不真实扣 1 分；未按时记录，或缺应有的查房记录，扣 2分/次b.病情变化、新的阳性发现须有处理记录，缺一项扣 2 分，可累计扣分，太简单者酌情扣 12 分；缺抢救记录一次或不及时，扣 10 分并可累计c.中医治疗未记录四诊、治法治则、方药及变化依据，扣 1.5 分/次或每项扣 0.5 分d.用抗生素前须有样必采，送培养，不符扣 2 分；使用或更改抗生素须有理由，无理由扣 2 分；无剂量、用法扣 1 分

9、；手术预防应用抗生素不规范扣 2 分e.使用、更改重要治疗药物（如激素、升压药等，癌症患者是否化疗、放疗）和诊疗措施，无记录分别扣 2 分f.手术难度大、多科、新开展手术无论讨论记录，扣 5 分g.病理报告无记录扣 1 分，无或延迟报告应说明原因；有记录无分析扣0.5 分h.非执业医师书写的各记录，无执业医师审核、签字，每处扣 2 分，重要部分扣 5 分，可累计扣分a.未按时记录，缺患者知情同意书或记录，扣 10 分/次b.操作记录中内容不规范，扣 1 分/项（处）c.操作后医嘱、注意事项记录不全扣 1 分/处，无有关体征记录扣 2 分扣分及理由扣分及理由首次病程录4病程记录上级医师查房记录6

10、日常病程记录10有创诊疗操作记录41）病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：中医辨病辨证依据及鉴别诊断：记录四诊、辨证分析、类证鉴别及病位病性等。根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排、中医治则治法、中医调护4）必须由执业医师书写与签名1）主诊医师（医疗组长）对新患者、危重、疑难患者、抢救患者及时查房2）主治医师首次查房于患者入院48 小时内完成，记录主治医师对病史有无补

11、充、查体有无新发现、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划，应有理法方药分析；每周必须有一次以上主治医师查房记录3）每周必须有一次副高或以上医师（或科主任）查房记录4）查房诊疗意见明确、具体，副高以上医师查房应有对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断分析）及诊疗计划和注意事项，应有理法方药分析5）疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等1）患者症状、体征、病情、证候改变应记录及分析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理措施和效果2）按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记 3天，病危随时记至少每天1 次，病重至少每2 天记 1

12、次，病情稳定至少每 3 天记 1 次3）重要化验、特殊检查、病理检查等结果要有记录并分析其临床意义，有处理措施、效果观察4）记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由、注意事项及效果。5）中医治疗记录四诊、治则治法、方药及变化依据6）记录住院期间向患者或家属告知的重要事项及其意愿，特别是危重、疑难患者，必要时有患方签名7）交（接）班记录、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成；交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结8）抢救记录应在抢救结束后 6 小时完成；抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称；抢救记录内容与开具的抢救医嘱相一致9）出院前应有上级医师同

13、意出院的病程记录10）非执业医生书写的记录，须执业医生修正、审核、签字1）有患者知情同意书2）应当在操作完成后即刻书写:内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果、有无不良反应及术后注意事项、有操作医师签名3）3）操作后回病房应有医嘱、注意事项、有关体征的记录2项项目目分值分值检查要求检查要求1)非手术患者 72 小时内知情告知记录及时，内容符合规范，外科入院不拟手术的，须有 72 小时内谈话；由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过 5 天，须行知情告知记录2）知情谈话包括特殊检查、特殊治疗、体质异常可能有的诊疗措施风险，使用200 元材料、贵重及自费药品等；

14、特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案3）入院后对诊断治疗与病情有重大变化应有相关知情告知记录，病危者要及时发病危通知，均要有患方的签名及时间4）自动出院、选择或放弃抢救措施应有患者或法定代理人、近亲属签署意见并签名5）非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系1）术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀医师接诊、入院 24 小时内手术的可不要求）;2）术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项、手术者术前查看患者相关情况等;3）术前讨论记

15、录（病情较重或手术难度较大时）内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等;4）手术知情同意书内容符合规范（包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名、签署时间等）;5、凡置入内置物术前谈话中应记明可能选择的类型；知情同意谈话包括200 元材料使用等;6、手术改变预定术式，须有术中谈话记录;7）手术记录由术者书写，第一助手书写时，应有手术者签名，术后 24 小时内完成。内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手

16、术者及助手姓名、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现（含冰冻病理结果）及处理、切下标本处理等;8）手术安全核查记录、手术风险评估内容完整，有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字;9）术后首次病程记录手术后即时完成，内容符合规范（术中所见、患者回病房时一般情况、术后处理与注意点，术后病情告知书，患方、主刀或一助医师签名）；术后首次病程录可与术后谈话合并书写；术后48 小时内须有主刀医师查房的记录（外院专家主刀可由一助替代）;10）麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后记视记录、手术清点记录内容完整、规范。1）输血或使用血制品有知情同意书，手术患者在术前完成2）有输

17、血前化验检查（急诊术前留标本供术后补查）3）当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应3评分说明评分说明a.放化疗、大剂量（甲泼尼龙500 毫克/天）或疗程5 天的激素治疗、72 小时病情等知情告知书，缺 1 次扣 10 分b.知情书中记录不规范或缺项，扣 0.5 分/项（处）；无患方签名的视作缺失；无患方签署时间，扣 1 分c.病危者无病危通知书扣 10 分，无患方签名的视作缺失；病重患者须有病重知情告知记录，缺扣 5 分/次d.自动出院、选择或放弃抢救措施无患方签名，各扣 10 分e.非患者或法定代理人签署的各种医疗文书，缺授权委托书的，扣 3 分f.特殊检查、特殊治

18、疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案，缺扣 2分扣分及理由扣分及理由知情同意书15围手术期记录15a.110 项的内容不规范或缺项，扣 0.51 分/处b.无主刀医师术前查房记录扣 2 分，缺术前小结扣 2 分，c.手术知情同意书内容应有患者本人或由其授权的委托人签字，缺患方签名视作缺手术知情同意书，扣 10 分；疑难手术审批内容缺项或不规范，扣 2 分/处d.手术记录的内容缺项或不规范，扣 2 分处；一助书写的无主刀医师签名扣 2 分，二助及以下医师书写手术记录的扣 5 分；手术记录中内置物无记录，产品合格证、编号标识未粘贴各扣 35 分/项；缺手术记录、必要的术中谈话，各扣 10 分e.术

19、后首次病程录缺生命体征或特别注意事项，扣 2 分/处；未按时记录或缺、无术后谈话，扣 10 分f.缺主刀医师术后 48 小时内查房记录或未按时查房，扣2 分（主刀医师是主治医师，查房记录可合并）g.手术安全核查记录、手术风险评估缺一方签名，每处扣 2 分；无记录、评估各扣 10 分h.麻醉记录、手术清点记录缺项或不规范，扣 2 分/处i.无麻醉术前和术后访视记录、麻醉记录、手术清点记录，各扣10 分。麻醉知情同意书无患方签名，扣 10 分；如内容不规范，扣 12 分/处输血、血制品使用2a.记录不规范或缺，1 分/项（处）b.未按时记录，缺患者知情选择同意书，扣 10 分/次。项项目目分值分值

20、检查要求检查要求1）常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发生后 10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录2）申请会诊记录简要阐明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等3）会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等4）病程记录中要记录会诊意见执行情况1）于患者出院（死亡）24 小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱及注意事项。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分2）出

21、院诊断依据充分、诊断明确、全面3）死亡病例讨论记录患者死亡 1 周内完成，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等4）出院医嘱中要有中医特色康复指导1）住院 48 小时以上要有血、尿常规化验结果2）须输血病例应有输血前九项检查报告单或化验结果记录3）手术病例术前完成常规检查（血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声等），小型（微创）、专科手术等可视病情而定4）辅助检查报告单、化验单等粘贴整齐规范，结果有标记5）住院期间检查报告单完整无遗漏1）每项医嘱应有明确的开具或停止时间2）医嘱内容应当清楚、完整、规范，

22、禁止有非医嘱内容3）每项医嘱开具或停止均应有医师手写或电子签名1）诊疗措施合理，符合医疗原则和规范2）诊疗过程合理，重要药物、医疗措施调整及时3）入院与出院主要诊断符合4）病历中涉及的诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断和证候诊断5）中医治疗遵循辨证论治的原则评分说明评分说明扣分及理由扣分及理由会诊记录2a.会诊单不规范或缺，1 分/项b.急会诊 1 次未按时，扣 10 分；普通会诊 1 次未按时，扣 1 分c.病程记录中未记录会诊意见执行情况，扣 1 分/次出院（死亡）记录5a.13 项记录不规范或缺，扣 1 分/项（处）b.未按时记录，缺记录、无执业医师签名，各扣 10 分

23、c.出院药物医嘱不具体，扣 1 分；须复诊的其复诊时间不明确，扣 0.5分；注意事项不全，扣 1 分d.死亡记录中无死亡原因和时间，扣 2 分e.死亡病例讨论记录不规范，扣 1 分，缺扣 5 分f.诊断不明且住院时间7 天者缺出院前疑难病例讨论（会诊）记录，扣 2 分住院期间辅助检查2a.各辅助检查单不规范，扣 1 分/项（处）b.有医嘱的一般检查缺 1 次报告单且病程录中无说明，扣 2 分/次c.对诊断与治疗有重要价值的检查（CT、MRI、内镜、活检病理等），缺 1 次报告单，扣 5 分/次a.医嘱单不规范或缺，扣 1 分/项（处）b.书写不清扣 1 分医嘱单3a.诊疗措施如严重违反医疗原则

24、和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现一处扣 15 分；如过程欠合理，调整欠及时的，酌情扣 2-5分b.诊断名称书写准确、完整，不使用不通用的中文与英文简称，5确性违者扣 1 分/处c.主要诊断的依据不充分，扣 35 分d.病历中涉及的诊断，缺中医诊断，扣 1 分/处；中医治疗理、法、方、药不一致，扣 5 分/处a.修（补）正不符合要求，一处扣1 分；一处粘贴、涂改扣2 分，重要1）错处用双划线划去在其旁修（补）正，有修（补）正人部位超扣 510 分，可累计超扣签名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹b.手书字迹潦草视情扣 12 分；页码标示错误或缺，扣1 分/处；病历2）字迹清楚，病

25、历排序正确，页码标示准确排序不正确，扣 3 分书写基本要求23）病历严禁拷贝，内容应客观准确，不得相互矛盾c.发现不真实记录、报告，一处扣 15 分，可累计超扣4）已书写成文的记录不得异时重抄、重新打印；确要重抄、d.病历内容缺失或误归入，一页扣 10 分；拷贝导致的严重错误，1 处重新打印的要保留原始记录附在本页后扣 10 分；打印病历字迹不清、字体小于五号的，扣 2 分/页e.电子打印病历须有执业医师手写签名备注：本表依据卫生部、国家中医药管理局、本省的规范制订。对病历书写中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分。本表适用于三、二级各等中医（中西医结合）医院，中医专科医院参照执行。另自订立的病历书写规范不予承认；与本表不一，按本表要求评。打印病历应符合本规范内容。总分为 100 分，按检查要求与评分说明可分别评分。再入院、入院不足 24 小时出院或死亡记录按“规范”要求评分。诊治合理性、准4