2016护理技能操作评分标准及操作流程.pdf

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1、静脉留置针输液法静脉留置针输液法一、一、技术规范技术规范目的规范要点标准1.患者或家属知晓护士告知的事项，对服务满意。2.护士操作过程规范、准确。3.及时发现不良反应，采取适当措施。1.正确使用留置针建1.遵循査对制度，符合无菌技术、标准预防、安全立静脉通道。静脉输液原则。2.保留静脉通路，便于2.根据病情需要合理安排输液顺序，并根据治疗原给药、抢救等。则，按急、缓及药物半衰期等情况合理分配药物，3.避免反复穿刺，减轻药物应现用现配，注意配伍禁忌。患者痛苦；保护血3.告知患者输液目的、输注药物名称，以及留置针管。的作用及注意事项。4.评估患者病情、合作程度、过敏史、用药史及穿刺部位的皮肤、血管

2、情况。5.选择弹性好易于固定的血管穿刺，正确实施静脉输液并留置。6.根据病情、年龄、药物性质调节速度。输液过程中应加强巡视，保持输液通畅，观察有无输液反应，做好记录。7.正确实施封管及维护,标注穿刺日期、时间并签名。8.操作过程中爱护体贴患者，使用尊称。二、操作流程二、操作流程静脉留置针输液法护理操作流程穿刺挂液、排气、选部位查对 解释 评估操作准备1.按规定着装，核对医嘱与执行单、洗手、戴口罩。2.用物准备齐全、放置合理有序；检查药液、一次性物品质量及有效期。3.环境：清洁、舒适、注意保暖。您好！我是您的责任护士XX，需要核对一下信息，请您告诉我您的名字好吗？好的，请让我再看一下您的手腕带。

3、由于XX 原因，遵医嘱给您输液治疗。为减轻多次穿1.查对患者、执行单、输液标签。2.告知输液目的、使用留置针的优点和注意事项，取得配合。3.评估患者病情、合作程度以及穿刺部位的皮肤和血管状况等。4.询问大小便。刺的痛苦和对血管的损伤,建议您使用静脉留置针。留置针柔软,不易外渗，且可保留 35 天，您看可以吗？您选哪只手治疗?我看这条血管适合穿刺（无硬结、红肿等），您这儿有异常感觉吗?我们穿刺这里可以吗？您还需要大小便吗？1.核对检查药物。2.询问是否开始固定输液架3.准备液体：消毒瓶口将液体挂于输液架上插输液管排气。4.根据病情及血管情况选择合适型号的留置针检查、打开留置针包装将针头斜面插入肝

4、素帽并排气待肝素帽内空气驱净后，将针头全部插入排净留置针内空气。5.备敷贴置于治疗盘边协助患者取舒适卧位垫治疗巾选择穿刺部位。消毒在穿刺点上方 6cm 处扎止血带消毒皮肤，消毒面积不小于 8cm8cm再次消毒皮肤，面积略小于第一次局部待干1.松动针芯，使针头斜面朝上，取下针头保护帽，再次排气。2.再次核对患者，嘱患者握拳。操作者左手绷紧皮肤，右手针护翼，在血管上方以 15-30角直刺血管,缓慢进针，仔细观察回血，见回血后降低角度,继续进针0.2cm 左右。x 床 xx 对吗?请您握拳。进针时有点疼，我的动作尽量轻柔，请您忍耐一下！整理解释记录正压封管固定调速送套管左 手 持“Y”接 口,右 手

5、 后 撤 针 芯 约0.5cm-1cm,左手将外套管全部送入,撤针芯，松止血带，嘱患者松拳，打开调速器。1.用无菌透明敷贴以穿刺点为中心做密闭式固定，延长管与穿刺血管呈U 字型固定（Y 接口勿压迫穿刺的血管），用胶布固定插入肝素帽内的输液器针头及输液管，在敷贴上注明留置日期、时间。2.根据患者年龄、病情、药物性质调节滴速，撤去治疗巾、止血带，挂执行单并签字。正确处理用物，洗手，记录。滴速已经调好了，请您和家人不要随意调节滴速；如果您有胸闷不适、穿刺部位肿胀、疼痛等不适时请及时告诉我，我也会经常过来看您的。1.床（使用尊称），输液完毕，撤输液器，消毒肝素帽两遍，将注射器针尖扎进肝素帽仅进针尖，以

6、脉冲式推注 25ml 封管液，剩 0.10.2ml 时边正压封管边关闭小夹子。您在床上活动时要注意管路不要打折、弯曲、受压,或用力牵拉,以免造成静脉置管的阻塞或滑脱。2.请保持敷料区清洁干燥，浸湿或出汗过多请1.再次核对。2.协助取舒适卧位整理床单位。3.询问患者感觉告知注意事项。4.正确处理用物洗手记录告知，我会及时为您更换敷贴。3.如果软管内有少许的血，您不要紧张，属于正常现象。请您好好休息，呼叫器放在枕边,有事请按铃，我也会经常过来看您的，谢谢您的配合！三、操作考核评分标准三、操作考核评分标准项目准备8 分标准分值242查对解释评估10 分33312355462158 6质量标准评分等级

7、AB1312220123546432420310011001110000C020000D001.着装符合要求，核对医嘱与执行单、洗手、戴口罩。22.物品准备齐全，放置合理有序。4用物准备：治疗盘内放输液器 2 个、静脉留置针 2个、无菌透明敷贴 2 个、胶布、止血带、治疗巾、弯盘、皮肤消毒液、棉签、已配置好的药液、配制好的封管液 2-5ML、肝素帽 2 个、医嘱执行单、输液架。检查药液、一次性物品质量及有效期。3.环境清洁、舒适、注意保暖。21.查对患者、医嘱执行单、药液瓶签（药名、浓度、3剂量、用法和时间）。2.告知患者输液的目的、使用留置针的优点和注意事3项，取得配合。3.评估患者病情、合

8、作程度以及穿剌部位的皮肤和血3管状况等。4.询问患者大小便。11.核对检查药物。2.询问是否开始。固定输液架。3.准备液体：消毒瓶塞两遍，挂于输液架上,打开输液器，插入瓶塞至根部，排气一次成功。4.选择合适型号的留置针，打开包装，将头皮针斜面插入肝素帽并排气，待肝素帽内空气驱净后，将针头全部插入，排净留置针内空气。5.准备透明敷贴置于治疗盘边，协助患者取合适卧位，垫治疗巾，选择穿刺部位。6.在穿刺点上方 6cm 处扎止血带，消毒皮肤，消毒面积不小于 8cm8cm，再次消毒皮肤，面积略小于第一次，局部待干。7.松动针芯，使针头斜面朝上，取下针头保护帽，再次排气。8.再次核对。嘱患者握拳。左手绷紧

9、皮肤，右手以拇指和食指夹紧导管针的护翼，在血管上方以1530角直刺血管,缓慢进针，仔细观察回血，见回血后降低角度,继续进针 0.2cm 左右。9.左手持“Y”接口,右手后撤针芯约 0.5cm1cm,左手将外套管全部送入,撤针芯，松止血带，嘱患者松拳，打开调速器。10.用无菌透明敷贴以穿刺点为中心做密闭式固定，延长管与穿刺血管呈 U 字型固定（Y 接口勿压迫穿刺的血管），用胶布固定插入肝素帽内的输液器针235操作步骤59 分2100151310086506540 3头及输液管，在敷贴上注明留置日期、时间11.根据患者年龄、病情、药物性质调节滴速，撤去3治疗巾、止血带。挂执行单并签字。正确处理用物

10、，洗手，记录。输液完毕，撤输液器，消毒肝素帽两遍，将注射器针尖扎进肝素帽仅进针尖，以脉冲式推注2-5ml 封管液，剩 0.10.2ml 时边正压封管边关闭小夹子（软管里全是封管液，而不是血液）。1.再次核对。2.协助取舒适卧位，整理床单元。3.询问患者感觉，告知注意事项。4.整理用物，洗手、记录药物使用的时间、剂量、滴速及输注过程中的反应。置管失败全过程 8 分钟，超过 10 秒扣 0.1 分。5210正压封管5 分5430整理解释记录10 分22332233-2035112224001113000000关键缺陷整体印象33 分超时扣分提问5 分总分5100四、相关知识四、相关知识一、穿刺部位

11、的选择：1.宜选粗，直，富有弹性，避开关节及静脉瓣，且易于固定的血管。如手背静脉、前臂静脉。2.烧伤患者：先上肢后下肢。3.长期卧床患者：避免在下肢远心端使用静脉留置针。4.禁用部位：（1）已有渗漏、静脉炎、感染及血肿的部位。（2）静脉曲张的部位。（3）手术同侧肢体及患侧肢体。（4）反复穿刺的部位。（5）应尽量避免下肢穿刺（下肢静脉穿刺比上肢穿刺造成感染的危险度高）二、操作注意事项：1.穿刺前要转动针芯软管，因为软管与针芯紧密粘合,故穿刺前要转动针芯，以便送管或拔针芯顺利，确保穿刺成功。2.穿刺失败时应重新更换新的留置针。3.延长管肝素帽端固定应高于穿刺点，延长管与穿刺血管平行固定于敷贴下方，

12、呈U型。以防套管针软管内的压力低于穿刺处血管内压力，引起血液回流，造成套管针阻塞。4.不宜从药液输入的管路输血、采血。5.每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿，询问患者有关情况，发现异常时及时拔除留置针，给予处理。胃肠减压技术胃肠减压技术一、技术规范一、技术规范目的1.解除或者缓解肠梗阻所致的症状。2.进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气。3.术后吸出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，减少缝线张力和伤口疼痛，促进伤口愈合，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复。4.通过对胃肠减压吸出物的判断，可观察病情变化和协助诊断规范要点1.遵循査对制度，符合无菌技术、标准预防原则。2.评

13、估患者病情、意识状态、合作程度、鼻腔情况等。3.告知患者胃肠减压的目的、方法、配合要点，取得配合。4.选择合适的胃管，检查胃管是否通畅，测量胃管放置长度。5.插入适当深度并检查胃管是否在胃内，连接胃肠减压器并妥善固定，以防受压、脱出，影响减压效果。6.观察引流物的颜色、性质、量并记录。7.操作过程中严格爱伤观念，使用尊称。标准1.患者或家属知晓护士告知的事项，对服务满意。2.护士操作过程规范、准确。3.确保胃管于胃内，固定稳妥，保持有效胃肠减压。二、操作流程二、操作流程胃肠减压技术护理操作流程整理解释记录连接胃肠减压器插胃管测量胃管长度查对 解释 评估操作准备1.按规定着装，洗手、戴口罩。2.

14、用物准备齐全，放置合理有序；检查物品质量、有效期。3.环境：清洁、舒适、注意保暖。您好！我是您的责任护士 XX，需要核对一下信息，请您告诉我您的名字好吗？好的，我再核对一下您的手腕带，根据病情需要，遵医嘱给您胃肠减压,操作方法是从鼻腔内插管至胃内，然后外接负压引流器。请您配合好吗？您的鼻腔有什么异常感觉吗？让我看一下好吗？床（使用尊称），1.查对患者、医嘱执行单。2.解释操作目的、方法、注意事项及配合要点，取得合作。3.评估病情、合作程度、鼻腔情况等。核对询问是否开始备胶布取合适卧位颌下垫巾，置弯盘清洁鼻孔准备注射器检查胃管戴手套取出胃管试通畅量长度润滑胃管前端插管至预定长度判断是否在胃内脱手

15、套固定注明留置胃管的长度、日期现在要为您插管了，我会动作轻柔，请您深呼吸放松。现在请您慢慢往下咽。胃管已经插好，您感觉怎么样？取减压器接胃管调节负压擦口鼻撤弯盘妥善固定注明名称、留置日期观察引流液的颜色、性质、量床（使用尊称），胃肠减压已经连接,现在感觉怎么样？请您注意胃肠减压期间禁止饮水和进食，并保持口腔清洁。活动时请不要牵拉胃管以防脱出。如果有什么不适请及时告诉我，您好好休息，呼叫器放在枕边，有事请按铃，我也会经常过来看您的，谢谢您的配合！1.再次核对。2.协助取舒适卧位整理床单位。3.询问患者感觉告知注意事项。4.正确处理用物洗手记录。三、评分标准三、评分标准胃肠减压胃肠减压操作评分标准

16、操作评分标准(操作时间：10 分钟)考号：考号：得分：得分：操操作作标标准准一、基本要求一、基本要求1衣帽整洁，符合要求。2仪表大方，举止端庄。3语言亲切，态度和蔼。二、准备二、准备3 3111不符合要求扣 1 分。不符合要求扣 1 分。不符合要求扣 1 分。未洗手、未戴口罩各扣 2 分。缺一件扣 1 分，一项不符合要求扣 1分，放置乱扣 1 分。扣扣分分标标准准扣分扣分10101洗手、戴口罩。42用物：治疗盘内放治疗碗2 个（一个内放石蜡油4球，一个内放镊子、纱布、压舌板、注射器）、胃管、治疗巾、弯盘、无菌手套、棉签、别针、听诊器、胃肠减压器、清水、手电筒、记号笔、标示贴、快速手消毒剂等。3

17、核对医嘱执行单。三、评估三、评估1核对患者并自我介绍。2说明目的，向患者解释方法并指导配合。3评估患者病情、意识状态、合作程度，口鼻腔情况，有无义齿及食道疾病等。4操作环境：环境清洁，温湿度适宜。四、操作步骤四、操作步骤1携用物至患者旁，查对患者及医嘱执行单，询问患者是否可以开始。2协助患者取合适卧位，确定剑突位置并做标记，颌下铺治疗巾，清洁鼻孔。3检查胃管日期及包装，打开胃管外包装，检查无菌手套日期及包装，戴无菌手套，取出胃管，检测是否通畅，石蜡油球润滑胃管前段，测量插管长度（口述：前额发际至剑突的长度）。2未核对扣 2 分，不符合要求扣 1 分。1010224238未核对扣 2 分未说明目

18、的、未解释各扣1 分。评估少一项扣 1 分，不符合要求扣 1分未评估环境扣 2 分未核对扣 2 分，未询问扣 1 分，不符合要求扣 1 分。卧位不当、未确定位置、未做标记各扣 2 分，未铺治疗巾、未清洁鼻腔各扣 1 分。7474未检查胃管、手套各扣1 分，未戴手15套、未试通畅、未润滑胃管、未测量长度各扣 2 分，测量不准确、戴手套不正确各扣 2 分，不符合要求扣 1 分。4 再次核对患者，左手托住胃管，右手持胃管前端，25未核对患者扣 2 分，未嘱患者吞咽配沿一侧清洁鼻孔缓缓插入，到咽喉部时（约15）合扣 2 分，插管动作不轻柔扣 2 分，嘱患者做吞咽动作，同时将胃管迅速插入，观察口未检查胃

19、管是否在口中扣2 分，插管腔内无胃管盘曲（约 25），患者做吞咽动作顺势一次不成功扣 8 分，不验证胃管在胃将胃管插入至预定长度。注射器抽吸，验证胃管是内扣 3 分，未盖严胃管末端扣 1 分，否在胃内，见胃液吸出后，将胃管末端盖严，用纱未擦鼻部扣 1 分，未妥善固定胃管扣布擦净鼻部，妥善固定胃管。脱手套，六部洗手法2 分，未洗手扣 1 分，未标记扣 1 分。洗手，标记胃管。5检查胃肠减压器日期及包装，取出胃肠减压器，15未检查包装扣 2 分，未检查装置完好检查装置完好，调节适当负压，连接胃管，撤治疗扣 2 分，未调节负压扣2 分，未注明巾。胃管及减压器均注明留置日期。妥善固定胃肠留置时间各扣

20、2 分，未妥善固定负压减压装置，观察引流是否通畅及引流液颜色、性质、球扣 2 分，未观察引流扣2 分，未撤量。治疗巾扣 1 分。6协助患者卧位舒适，告知相关注意事项。7爱护体贴患者，整理床单元。五整体印象五整体印象合计合计323 310100 0卧位不适扣 1 分，告知不全扣 2 分。缺少爱伤观念扣 1 分，未整理扣 1 分。不符合要求各扣 1 分。8 整理用物，洗手，记录（引流液颜色、性质、量）。3操作时间：操作时间：评委：评委：年年月月日日四、相关知识四、相关知识1.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。2.胃肠减压期间，注意观察患者的水、电解质及胃肠功能恢复情况。3.长期胃肠减压者，每月更换胃管一次，从另一侧鼻孔插入。