医疗质量管理小组.docx

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1、医疗质量管理小组 第一篇：医疗质量管理小组 科室质量管理 质量管理小组组长：科主任 质量管理小组副组长：护长 质量管理小组成员：医疗、护理人员 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必定产生良好的社会效益和经济效益。为保证我科在医疗市场竞争中保持可持续、和谐进展，特此制定全程医疗质量限制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 一、实行全面质量管理和全程质量限制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量限制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 二、以

2、各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为根据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。 三、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例探讨制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的的诊疗方案中。 二、管理体系： 全程医疗质量限制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量限制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量限制组织三级的指导、协调、督导作用。 三、科室质控小组职责如下： 1、科室医疗质量限制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 2、结合本专业特点及进展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗

3、常规、药物运用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4、按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施。 四、强化个人管理是实现医院质量限制的源动力。 医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素养、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量限制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例探讨等核心制度，确保医疗质量限制的正确实施。 对各级医生的要求分述如下： 病房住院医师：1病人入院30分钟内进行检查并作出初步处

4、理。2急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。3按规定时间完成病历书写一般病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成。4病历书写完好、规范，不得缺项。524小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。6按专科诊疗常规制定完善的诊疗支配。7对所管病人，每天必需上、下午各巡诊一次。8按规定时间及要求完成病程记录抢救记录、会诊、术前探讨、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡探讨等一切医疗活动均应有具体的记录。9对所管病人的病情转变应刚好向上级医师汇报。10诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防

5、止医院感染病例发生。若有医院感染病例，刚好填表报告。11病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代留意事项。 病房主治医师：1刚好对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。2新入院的一般病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断根据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的留意事项。3新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。4刚好检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。5入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应刚好实行科内或科间会诊。6待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例探讨

6、或院内会诊。7按规定正确分级运用抗菌药物和专科用药。8手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。9术后严密视察患者病情转变，并做好术后工作。10负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 病房主任副主任医师：1组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。2指导下级医师做好医疗工作，催促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。3对新入院的一般病人要求48小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情转变应随时查房；每周组织全科查房2次。4查房内容除对病史和查体的补充外，一般病人应有

7、：诊断及其诊断根据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。 5疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内探讨或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊。6指导和监督下级医师正确分级运用抗菌药物和专科用药。 7组织术前和重要治疗前病例探讨，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。8审批未愈患者出院，并指导病人出院后的接着治疗。 9审签主治医师审查的转科、出院病历。 对护理人员的质量要求： 科护士长：1依据护士长职责组织、协调科室护理人员的工作。2对新入

8、院患者必需见面两次。3组织科护士必需每日查房两次。4检查病区主管护士的健康教化、基础护理状况。 接诊护士：1根据患者的病情等状况马上支配好床位，做好入院宣教工作。2建立病历册并通知主管医生和主管护士。3新入院患者在24小时内完成清洁卫生处置工作，负责护士做好病人的首次健康教化，同时做好基础护理工作。 治疗护士：1根据医生医嘱刚好领药、配药，必需在1小时内将患者的药品运用到位。2严格执行无菌操作规程，并细致视察治疗过程中的特殊反应，刚好向主管医生和护士长反馈。 夜班护士：1必需对每位患者刚好见面，对未经允许擅自离院的患者刚好记录。 2对新入患者完成一切准备和治疗工作。3按护理文书书写要求的内容刚

9、好记录你所干的，做你所写的。 考核内容 全程医疗质量限制包括病房医疗、院外部分医疗活动等多个组成部分。其考核内容按过程分为： 病房医疗： l、病人入院30分钟内应赐予初步处理 l 由经治医师做出初步诊疗看法并完成病历书写24小时内完成住院病历。 l 必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内探讨、科间或院内会诊。 l 急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。 2、入院三天内 l 确诊者按诊疗常规进行。 l 未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内探讨、科间会诊。 3、入院后1周未确诊者 l 必需进行科内病例探讨或院内会诊，确诊者按诊疗支配实施。 4、2周内仍未能确诊者须进行院外

10、或远程会诊。特殊专业按诊疗常规执行。治疗措施 1药物治疗 药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b.加强抗生素的合理运用。 用药后留意视察疗效。 根据病情、疗效刚好更改、调整用药方案。 留意视察药物的不良作用，留意药物间的互相作用，留意药物对其它脏器及其它疾病的影响。 2、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。 转归 1、治愈出院，专科门诊随访。 2、好转专科门诊随访。 3、未愈患者要求出院或转院需履行签字手续。 4、死亡24小时内完成死亡记录，l周内完成死亡病例探讨并刚好上交病案。 出院 1、治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。 2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊接着治疗或

11、返院治疗的留意事项，并批准方可出院。 3、未愈者由科主任或正、副主任医师向病人做接着治疗指导并批准方可出院。 4、管床医师必需在患者的门诊病历上书写出院小结。注： 1、根据病情，不受时间限制刚好组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。 报告方式 对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病人须电话报告医务处；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。 五、考核方法和奖惩制度 住院医疗环节质量由质控医生对正在诊疗过程中的运行病历随机抽查，按病案质量考核表内容逐点考核，一般每个月对每位医师考核1次。科室质控小组每季抽查每位管床医师运行病历5份

12、，科室质控员对出院病人的病历二级质量限制；每月科主任例会向各位大夫质量反馈，觉察问题刚好订正。对重大医疗质量问题按医院有关规定视情节赐予罚款，取消先进个人评审资格和对责任人进行行政惩处等处理。 科室质量限制是一个系统工程，不是简洁的用一种方法能够解决的，而是要求各职能科监督指导工作到位，考核方法确实依据要求执行，才能真正到达医院各项工作处于质量不断限制、不断改良、提高的新局面，同时要医院的每个人明白：质量与效益是医院可持续进展的两条轮子，只留意一面就会使医院这辆车轮偏离前进的方向。盼望大家携起手，肩并肩，为科室的事业进展再创佳绩。 其次篇：科室医疗质量管理小组职责 科室医疗质量管理小组职责 1

13、科主任是科室医疗质量管理小组第一责任人，科室管理分工明确，责任到人。 2制定明确的科室管理支配、目标、管理制度、监督制度和绩效支配制度。 3结合本科室特点及进展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物运用规范并组织实施。 4定期组织科室人员学习医院标准化建设文件，不断强化质量意识。 5不定期进行科室内业务质量监控，并进行记录、分析，提出整改措施，做好落实。 6加强业务学问培训学习，医务人员“基础理论、基本学问、基本技能必需人人达标。 第三篇：科室医疗质量管理小组职责 临床、医技科室质控小组工作职责 1.按PDCA要求制定本科室医疗质量限制方案和支配，并组织实施； 2.对科室中存在的医疗缺陷和平

14、安隐患，提出整改措施； 3.催促全科医护人员严格依据“病历书写规范书写病历，并监控本科运行和归档病历，将检查结果记录在质控本中； 4.对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，包括具体的诊疗示范操作、三级查房、疑难危重病例探讨和死亡病例探讨、交接班、手术审批、组织科室业务学习 5.定期对本科医疗质量方面的重大问题及院质控小组检查存在的问题进行分析、查找缘由进行整改； 附： 临床科室医疗质量管理制度 1、科主任为科室医疗质量管理第一责任人，科副主任、护士长根据分工关心科主任科室管理。成立科室医疗质量管理小组，在科主任领导下主动开展科室医疗质量管理，每月活动至少一次，记录完好。 2、严格执行医院各项

15、核心制度，严格三级查房制度、首诊负责制、疑难病例探讨制度手术科室应加强术前探讨制度、围手术期管理制度、手术平安核对制度、交接班制度、会诊制度、知情同意制度、医院感染管理制度。 3、严格执行医疗技术准入管理制度，依法行医。严格执行手术或有创操作管理制度，建立科室技术档案。本科医务人员严格按授权范围开展手术或有创操作。 4、严格执行病历书写制度，限制科室病历质量，使科室病历质量到达甲级率90%，无丙级病历。 5、定期组织医务人员业务学习，提高全科医务人员业务素养。 6、定期组织科内医务人员学习医疗平安管理制度、医疗事故、医疗纠纷防范处理预案，严格执行医疗不良事务报告制度，做好主动报告，提高全科医务

16、人员医疗平安防范意识。 7、规范执行抗生素运用相关管理制度，合理用药，杜绝医药领域商业贿赂，完成医院下达的药品比例。手术科室应规范一类切口抗生素运用。 8、完成医院下达的各项工作任务和业务指标，听从医院临时性工作支配的指令性工作。 9、完成医院下达的以下各项质量限制指标： 入院出诊断符合率95% 急危重病症抢救胜利率80% 以上抽查上一统计报表 临床诊断与病理诊断符合率60% 药品比例医院规定指标25% 抗生素占药比25% 归档病历书写质量：甲级率90%，不出现丙级病历。 院内感染发生率10% 平均住院费用增长率零 科质控小组活动记录 月日 一、参加人员： 二、主持人： 三、上月质量评估反馈：

17、包括存在问题 四、质量改良对策 第四篇：医疗质量管理领导小组制度 医疗质量管理领导小组制度 医院质量管理委员会领导小组在院长领导下进行工作 ，办事机构在院分级办公室。科室质量限制小组在科主任领导下进行工作。 1.医院质量管理领导小组制度 1根据医疗、护理、总务、财务等实际状况及上级要求，结合我院的实际状况，制定质量标准。 2探讨提高质量的方法和限制手段。 3对各科室、各部门的质量完成状况进行考核。 4随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。 2.科室质量管理小组制度： 1根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成状况，上报医院分级管理办公室。 2随时对本科室的质量进行分析，向科领

18、导汇报。 3收集对质量进行分析，向科领导汇报。 4收集对质量限制手段以提高质量方法看法和建议，并与医院分级管理院办公室联系。 第五篇：康复科医疗质量管理小组 康复科医疗质量管理小组人员及职责 一、领导小组组成： 组 长：胡斌祥 副组长：关新红 吴国峰 成 员：叶建峰 张太平 孙天峰 崔琼芳 二、医疗质量管理小组职责：科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： 1、各科室医疗质量限制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 2、结合本专业特点及进展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物运用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效

19、工资挂钩。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 三、医疗质量限制指标： 一过程限制指标如下： 1门诊医师 1严格执行首诊医师负责制。 1 2询问病史具体、物理检查认真，要有初步诊断。 3门诊病历书写完好、规范、精确。 4合理检查，申请单书写规范。 5具体用药在病历中记载。 6药物用法、用量、疗程和配伍合理。 7处方书写合格。 8其次次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。 9第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行

20、签字手续。 10按专科收治病人。 11按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。 2病房住院医师 1病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 2急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 3按规定时间完成病历书写一般病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成。 4病历书写完好、规范，不得缺项。 524小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 6按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 2 7对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 8按规定时间及要求完成病程记录会诊、术前探讨、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字

21、、出院小节和死亡探讨等一切医疗活动均应有具体的记录。 9对所管病人的病情转变应刚好向上级医师汇报。 10诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，刚好填表报告。 11病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代留意事项。 3病房主治医师 1刚好对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 2新入院的一般病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断根据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的留意事项。 3新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 4刚好检查、修改下级医师书写的病历，

22、把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 5入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应刚好实行科内或科间会诊。 3 6待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例探讨或院内会诊。 7按科室规定正确分级运用抗生素和专科用药。 8手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。 9术后严密视察患者病情转变，并做好术后工作。 10负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4病房主任副主任医师 1组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 2指导下级医师做好医疗工作，催促检查下级医师执行各项制

23、度和诊疗常规。 3对新入院的一般病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情转变应随时查房；每周组织全科查房2次。 4查房内容除对病史和查体的补充外，一般病人应有：诊断及其诊断根据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。 4 5疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内探讨或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。 6指导和监督下级医师正确分级运用抗生素和专科用药。 7组织术前和重要治疗前病例探讨，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗

24、要亲自参加。 8审批未愈患者出院，并指导病人出院后的接着治疗。 9审签主治医师审查的转科、出院病历。 5、其他： 1、急诊抢救病人院后起先处置时间5分钟。 2、院内急会诊到位时间10分钟。 3、急诊检查一般项目报告出结果时间2小时。平诊检查一般项目报告时间24小时。 二终末限制指标如下： 1、出入院诊断符合率90% 2、急重症抢救胜利率84% 3、无菌甲级愈合率97%，无菌切口感染率0.5% 4、病床运用率85% 5、院内感染率7%，漏报率为0 6、传染病漏报率为0 7、合理运用抗生素 8、平均住院天数，平均门诊人次。 9、平均门诊人次医疗费用。 10、单病种人均住院费用。 11、病历质量甲级

25、率90%，不能出现丙级病历。 12、临床与放射诊断符合率90% 13、临床诊断与病理诊断符合率90% 14、三日确认率95% 15、X片甲级率30%,不能出现丙级 16、麻醉死亡率0.02% 17、化验室质控VIS150 18、门诊病历合格率90% 四、检查考核方法： 1、科主任每周组织质管小组进行自查。制度不落实的，每次扣2分；执行不完好的，每项扣1分。各项扣分均到个人,并与个人奖金挂钩。 2、医务部每周对各科室抽查1-2次。诊疗环节中的质量问题,每项指标扣个人2分，扣主任1分；统计指标，每项不达标扣个人1分，科主任0.5分。 3、每分分值按医院员工手册之规定执行。 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第25页 共25页第 25 页 共 25 页第 25 页 共 25 页第 25 页 共 25 页第 25 页 共 25 页第 25 页 共 25 页第 25 页 共 25 页第 25 页 共 25 页第 25 页 共 25 页第 25 页 共 25 页第 25 页 共 25 页