住院超过30天患者管理记录本 .pdf

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1、时间：二O二一年七月二十九日住院时间超越 30 天之蔡仲巾千创作之蔡仲巾千创作时间：二 O 二一年七月二十九日患者管理资料科室名称：2014 年目录一、三级综合医院评审标准条款二、住院时间超越 30 天的患者管理与评价制度三、住院时间超越 30 天的患者专项管理挂号四、住院时间超越 30 天的患者病例讨论记录五、住院时间超越 30 天的患者检查督导及专项通报超越 30 天患者的管理相关条款评审标准评审要点456 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与平安管理小组负责本科室医疗质量与平安管理,能履行职责,按期自查、评估、分析、整改.4565对住院时间超越 30天的患者进行管理与评价.【】1对住

2、院时间超越 30天的患者进行管理与评价有明确管理规定.2科室将住院时间超越 30天的患者,作年夜查房重点,有评价分析记录.3有职能部份监管.时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日【】符合“C”,并：职能部份履行监管职责,有按期监管检查,并有分析、反馈和改进办法.【】符合“B”,并根据对超越 30天住院患者的分析继续改进住院管理质量.清城区人民医院文件编号:主题内容文件名称管理部份四、医疗平安与患者权益16、住院时间超越 30天患者的管理与评价制度医务科适用对象生效日期：201512修订日期：201512临床各科室一、为有效监控我院住院患者是否存在过度诊疗、服务流程分歧理现象,

3、切实减轻群众就医的经济负担,提高医疗服务效能,特制定本制度.二、各临床科室要采用有效办法,严格控制住院时间,缩短平均住院日.三、临床各科室对住院时间超越 30 天患者,科室应进行严格的监控和管理,组织专项年夜查房；对住院时间超越 30 天患者,科室主任应组织全科医护人员进行病例讨论,需要时邀请医务部、质控科或其他专业医师介入.讨论结果记录在住院超越 30 天患者管理记录本中.四、讨论分析记录的内容应包括以下内容：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析（是否存在过度诊疗现象、服务流程是否合理等医源性因素）,制定整时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日

4、改办法.涉及到非医疗因素的事项,要注明原因和处理意见,及时上报质控科.五、主管医师要及时做好患者及家属的沟通工作,防止呈现因沟通不及时或不清楚而呈现纠纷.需要时上级医师介入沟通.六、科室对住院时间超越 30 天患者的分析讨论处理记录,除科室及时挂号外,必需将住院时间超越 30 天的患者专项管理挂号表（新病历系统中）上报质控科、并打印出一份放入住院超越 30 天患者管理记录本存档.七、质控科每月对科室上报的住院时间超越 30 天患者的资料进行收集、整理、总结.八、医院每季度对住院时间超越 30 天患者的病例进行汇总及分析,用数据、图表或实例显示分布情况和改进效果,进行专项通报并反馈.九、质控科每

5、半年对各科室呈现的住院时间超越 30 天患者的情况进行半年分析、汇总.年底对存在突出问题的,将结合年度综合目标进行考核处理.住院时间超越 30 天患者专项管理挂号姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：入院时间入院诊断目前诊断上报时间住院天数类别病情摘要与诊疗经过科原因分析室讨论意见整改办法时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日病情评估经治医师签字：科主任签字：说明：待职能部份填写完毕后,科室以纸质版形式打印并保管 1 份.住院时间超越 30 天的患者病例讨论记录说明：除病例一般情况、原因分析、整改办法、科室讨论意见、各项评估等外容外.还应讨论影响住院时间主要因素,包括：一、医

6、源性因素：1、诊疗、护理质量因素；2、有无过度诊疗现象；3、有无医源性并发症；4、有无医源性故意拖延住院时间因素；5、其它延长住院时间因素二、非医源性因素：1、病人、病情因素；2、社会因素三、疑难病人多学科会诊情况.住院时间超越 30 天患者检查督导及专项通报1、住院时间超越 30 天的患者检查督导评价表（试行）患者姓名入院诊断目前诊断检查要点性别年龄住院号扣分标准扣分及理由检查监督项目年夜查房30分病 例1.是否作为年夜查房重点.2.主任（副主任）医师或科主任是否通过看病人,对主要病史进行弥补询问,仔细查体,及时发现经治医师有无漏问、漏查之处.了解病历书写情况,病史、体征准确情况,病情分析是

7、否恰当.重新病情评估或确认、调整诊疗方案或确认,解决诊疗中的疑难问题,介绍国内外的新进展.3.检查医疗护理工作,包括病历书写、检查检验等,从中了解医疗、护理工作的质量,发现缺乏及时指出,予以纠正.4.结合病人实际,针对性教学,可适当对经治医师提问,针对病史、查体、诊断、治疗中的问题,可以提问最新诊断标准,治疗方案以及生理、病理、药理等方面的问题.对回答不完全者,予以纠正、弥补,体现新观点、新进展.1.科室组织全科进行讨论,分析病情和长时间1.未作为年夜查房重点,扣 30分3.未检查医疗、护理工作,每项扣 2分4.查房无病情评估或确认扣 3分；评估内容不全面,扣 0.52分；5、诊疗计划未调整或

8、确认扣5 分6、查房医师未签字扣2 分7、非（副）主任医师或科主任查房扣 10分1.不讨论,扣 10分时间：二O二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日讨论住院的原因.继续住院原因；整改办法记录2.讨论内容在住院超越 30 天患者管理记录20 分本,中,并在病程记录中体现.1.阶段小结内容符合规范（1）入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄；（2）阶 段主诉、入院诊断、诊疗经过；（3）目前情小结况、目前诊断；（4）诊疗计划；（5）医10 分师签名.2.交接班记录、转科记录可代替阶段小结.沟通内容：医 患1.长时间住院原因,继续住院原因沟通2.目前诊断情况、目前治疗效果情况3.疾病发展、转归20 分上 报2.陈说内容是否齐全（住院时间超越30 天管理患者专项管理挂号）是否空项20 分2.讨论内容不具体,扣 5分3.病程记录中无体现,扣 5分.4.无护士长介入讨论,扣 5分5.科室无讨论记录,扣 5分.不符合规范,缺一项,扣 2分对病情沟通不充沛,每缺一项扣 5分2.上报内容有缺陷或空项,每项扣 2分说明：本评价表每项目扣分,到该项目总分值扣完为止.2、住院时间超越 30 天患者检查情况专项通报时间：二 O 二一年七月二十九日时间：二O二一年七月二十九日