（中职）儿科护理第十一章造血系统疾病患儿的护理课件.pptx

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1、儿科护理第十一章造血系统疾病患儿的护理第十一章第十一章造血系统造血系统疾病疾病患患儿的护理儿的护理学习目标1.掌握贫血的分度，贫血性疾病及出血性疾病的护理评估、常见护理诊断及 护理措施。2.熟悉贫血的诊断标准、分类，贫血性疾病及出血性疾病的病因、治疗原则及 健康教育。3.了解儿童造血及血液的特点、缺铁性贫血的发病机制。护理情境患儿，1岁2个月，出生后一直牛奶喂养，8个月以后开始添加粥、米糊，1 岁后偶尔吃鸡蛋。近 1个月来，患儿食欲降低，精神不好，面色苍白。医生经过 检查后考虑为缺铁性贫血，给予硫酸亚铁和维生素 C 口服。请思考：1.请告知家长服用药物时的注意事项。2.如何对患儿家长进行健康教

2、育？髓外造血是儿童造血的特殊方式。婴幼儿的白细胞分类特点主要是中性粒细胞和淋巴细胞比例 变化在出生后 4 6 天和 4 6 岁时出现两次交叉，而在整个婴幼儿时期以淋巴细胞为主。CONTENTS13CONTENTS目录儿童造血及血液特点 儿童贫血概述营养性缺铁性贫血患儿的护理 2454营养性巨幼细胞贫血患儿的护理急性白血病患儿的护理 第 一 节儿童造血及血液特点 一、儿童造血儿童造血可分为胚胎期造血和生后造血。1.胚胎期造血 1）中胚叶造血期 约从胚胎第 3 周开始，卵黄囊上形成许多血岛，其间的细胞分化为原始的血细胞，主要是原始红细胞，至胚胎第 6 周后造血活动逐渐减少。2）肝（脾）造血期 胚胎

3、第 6 周后，肝出现造血功能，第 5 个月时达到高峰，以后逐渐减退，至出生后 4 5 天完 全停止造血。肝主要生成红细胞，在造血高峰时也可生成粒细胞和巨核细胞。在此期间脾也参与造血，虽时间较短，造血功能不强，但生成淋巴细胞的功能可维持终身。3）骨髓造血期 从胚胎第 5 个月开始，骨髓迅速成为生成红细胞和白细胞的主要器官。出生后，骨髓成为唯一 的造血场所。胸腺、淋巴结于胚胎 4 个月开始参与淋巴细胞的生成，直至出生以后。知识拓展胚胎期造血2.生后造血 1）骨髓造血 骨髓为出生后主要的造血器官，各种血细胞均在骨髓生成。出生后至整个婴幼儿时期，所有骨 髓均为红髓，全部参与造血。5 7 岁时，长骨干中

4、的骨髓逐渐被脂肪细胞组成的黄骨髓取代，到 18 岁时，红骨髓仅限于椎骨、肋骨、胸骨、肩胛骨、骨盆及长骨近端等处。当造血需要增加时，黄 骨髓可转变为红骨髓，重新恢复造血功能。儿童因缺乏黄骨髓，潜在的造血能力较弱，当造血需要 增加时，则出现骨髓外造血。2）骨髓外造血 在婴幼儿时期，当出现各种感染或溶血、贫血等需要增加造血时，肝、脾和淋巴结可随时恢复 到胎儿时期的造血状态，而出现肝、脾、淋巴结增大，末梢血液中出现有核红细胞和（或）幼稚中 性粒细胞，这种现象称为骨髓外造血。这是儿童造血器官的一种特殊反应，当感染及贫血等病因去 除后即恢复正常。二、血液特点1.红细胞数和血红蛋白量 由于胎儿处于相对缺氧状

5、态，故新生儿出生时红细胞数和血红蛋白量均较高，红细胞数为（5.0 7.0）1012/L，血红蛋白量为150220 g/L。出生后随着自主呼吸的建立，新生儿的血氧含量增高，大量红细胞自行破坏（生理性溶血），加上儿童生长发育迅速、循环血量迅速增加、红细胞生成素不 足、暂时性骨髓造血功能低下等，红细胞数和血红蛋白量逐渐降低，至生后 2 3 个月时，红细胞数降至 3.01012/L 左右，血红蛋白量降至 110 g/L 左右而出现轻度贫血，称为生理性贫血。以后红 细胞数和血红蛋白量又逐渐增加，12 岁左右达成人水平。2.白细胞数及分类 1）白细胞数 新生儿出生时白细胞数达（15 20）1012/L，出

6、生后 6 12 h 可达（21 28）109/L，然后逐渐下降。婴儿期白细胞数维持在（10 12）109/L，8 岁后接近成人水平。2）白细胞分类 出生时白细胞分类以中性粒细胞为主，约占 65%，淋巴细胞约占 30%，随着白细胞总数的减少，中性粒细胞比例也逐渐下降，生后 4 6 天时中性粒细胞和淋巴细胞比例相等（第一次交叉）；以后 整个婴幼儿期均以淋巴细胞占优势，约占 60%，中性粒细胞占 35%；4 6 岁时两者再次相等（第二次交叉）。6 岁后中性粒细胞比例继续上升，淋巴细胞比例下降，7 岁后白细胞分类与成人相似。嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和单核细胞各年龄差别不大。3.血小板 儿童的血小板数

7、与成人相似，为（150 250）109/L。4.血容量 小儿的血容量相对较成人多，新生儿的血容量约占体重的 10，儿童的血容量占体重的 8 10，成人的血容量占体重的 6 8。第 二 节儿童贫血概述一、贫血的定义和分度1.贫血的定义 贫血是指外周血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常。根据 WHO 的资料，血红蛋白（Hb）的低限值在 6 59 个月者为 110 g/L，5 11 岁为 115 g/L，以后与成人相仿，为 120 g/L。我 国小儿童血液研究学术会议（1989 年）规定，新生儿期血红蛋白值小于 145 g/L，l 4 个月时小于 90 g/L，4 6 个月时小于 100 g/

8、L 为贫血。2.贫血的分度 根据外周血中血红蛋白量和红细胞数，贫血可分为轻度、中度、重度和极重度 4 度（表 11-1）。血红蛋白量从正常下限到 90 g/L 为轻度，60 90 g/L 为中度，30 60 g/L 为重度，小于 30 g/L 为 极重度。新生儿血红蛋白量在 120 144 g/L 者为轻度，在 90 120 g/L 者为中度，在 60 90 g/L 者为重度，小于 60 g/L 者为极重度。二、贫血的分类1.按病因分类 按病因，贫血可分为红细胞或血红蛋白生成不足、溶血性贫血和失血性贫血 3 类。1）红细胞或血红蛋白生成不足（1）缺乏造血物质：由铁、维生素 B12、维生素 B6

9、、叶酸、铜、维生素 C、蛋白质缺乏引起的贫 血，如营养性缺铁性贫血、营养性巨幼细胞贫血。（2）骨髓造血功能障碍：再生障碍性贫血或各种原因，如放射线、化学物质、药物等所致骨髓 抑制。（3）其他：感染性贫血、慢性肾病所致贫血。2）溶血性贫血（1）红细胞内在异常：红细胞酶缺陷（如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症）、红细胞膜结构缺陷（如遗传性球形红细胞增多症）、血红蛋白合成与结构异常（如血红蛋白病）等。（2）红细胞外在因素：感染因素，如细菌或疟原虫对红细胞的破坏；免疫因素，如新生儿溶血症、自身免疫性或药物导致的溶血性贫血等；理化因素，如烧伤、苯、蛇毒等可直接损伤红细胞；其他 因素，如脾功能亢进、弥散性血管

10、内凝血等。3）失血性贫血（1）急性失血：如创伤性大出血、出血性疾病等。（2）慢性失血：如溃疡病、钩虫病、肠息肉、鲜牛乳过敏等引起的贫血。2.按细胞形态分类 按平均红细胞容积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）和平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）的值，贫血可分为 4 类（表 11-2）。第 三 节营养性缺铁性贫血患儿的护理营养性缺铁性贫血是体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。营养性缺铁性贫血是儿童时期最常见的一种贫血，以 6 个月至 2 岁儿童的发病率最高，对儿童的危害 性大，是我国重点防治的儿童常见病之一。一、病因任何引起机体铁缺乏的因素都可能导致营养性缺铁性贫

11、血。引起铁缺乏的原因主要有以 下 5 点。1.先天性储铁不足 胎儿在妊娠期最后 3 个月从母体获得的铁最多，足月新生儿从母体获得的铁可以满足其出生后 4 5 个月的造血需要；但是，早产儿、双胎及多胎、胎儿失血、孕母患营养性缺铁性贫血等均可使 胎儿的储存铁减少而发生营养性缺铁性贫血。2.铁摄入量不足 饮食中铁的含量不足是造成儿童营养性缺铁性贫血的主要原因。单纯牛乳、人乳、谷类等低铁 食品喂养而未及时添加含铁丰富的辅食的婴儿，有偏食、挑食习惯的年长儿等容易发生铁摄入量不 足，出现营养性缺铁性贫血。3.生长发育快 婴儿期、青春期的儿童生长发育快，对铁的需要量较多；早产儿和低体重儿的生长发育更快，对铁

12、的需求量相对更多。若未及时添加含铁丰富的辅食，则儿童易缺铁。4.铁吸收障碍 胃肠道疾病，如慢性腹泻、肠黏膜细胞铁代谢相关分子基因突变、反复感染可影响铁的吸收和 利用。饮食搭配不合理可影响铁的吸收，如茶、咖啡、牛乳、蛋类、麦麸、植酸盐等可抑制铁吸收，应避免与含铁丰富的食品同时进食。5.铁丢失过多 正常婴儿每日的排铁量比成人多。出生后 2 个月婴儿的粪便中排出的铁比从食物中摄入的铁多。蛋白过敏，用未经加热的鲜牛乳喂养婴儿，肠息肉、膈疝、钩虫病等引起慢性少量肠出血，致使铁 丢失过多，导致营养性缺铁性贫血。知识拓展缺铁二、发病机制1.铁缺乏对造血系统的影响 铁是合成血红蛋白的原料，机体血清铁减少明显时

13、，血红素生成不足，血红蛋白合成减少，细胞胞浆减少，细胞变小；而缺铁对细胞的分裂、增殖影响较小。因此，患儿红细胞数的减少程度不如血红蛋白量减少得明显，从而形成小细胞低色素性贫血。2.铁缺乏对非造血系统的影响 机体铁缺乏严重时，多种含铁酶和铁依赖酶（如细胞色素C氧化酶、细胞色素C还原酶、过氧化物酶、琥珀酸脱氢酶、单胺氧化酶等）的活性减低，而这些含铁酶与生物氧化、组织呼吸、神经递质分解和合成等有关，可引起细胞功能紊乱。患儿可出现舌乳头萎缩，口角皲裂，吞咽有障碍感，指甲变薄、变脆甚至反甲，头发变脆易断，精神和行为改变，异食癖，对外界反应差，注意力不集中等非造血系统的表现。此外，铁缺乏还可引起细胞免疫功

14、能降低，使机体的抗感染能力下降。三、护理评估1.健康史评估 护士应了解家长对患儿的喂养方式及饮食习惯，有无饮食结构不合理或患儿偏食的情况；询问患儿母亲孕期是否有严重的贫血，有无多胎、早产等引起先天储铁不足的因素；了解患儿有无因生 长发育过快而导致铁相对不足的因素；了解患儿有无肠道寄生虫、慢性腹泻、反复感染等慢性疾病 使铁丢失、消耗过多及吸收减少的因素。2.身体状况评估 营养性缺铁性贫血起病缓慢、隐匿，多表现为轻、中度贫血。1）一般表现 患儿的皮肤和黏膜逐渐苍白，以唇、口腔黏膜、睑结膜、甲床最明显；易疲乏无力，年长儿可诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。2）骨髓外造血的表现 由于骨髓外造血反应，患儿可出现

15、肝、脾轻度增大；年龄越小、贫血越重、病程越长，患儿的 肝大及脾大越明显。3）非造血系统表现（1）消化系统表现：患儿常有食欲减退，少数有异食癖（如喜食墙皮、泥土、煤渣等）；可有呕吐、腹泻症状；严重者可出现舌炎或舌乳头萎缩、萎缩性胃炎或吸收不良综合征。（2）神经系统表现：患儿表现为萎靡不振、烦躁不安或容易激惹；年长儿常出现注意力不集中、记忆力减退，智力多较同龄儿低，出现学习困难和行为异常。（3）心血管系统表现：患儿有明显的贫血症状时心率加快，严重者可出现心脏扩大，甚至心力 衰竭等表现。（4）其他：因细胞免疫功能降低，患儿易合并感染。细胞内含铁酶缺乏，可出现皮肤干燥、角化，毛发无光泽、变脆，反甲（或

16、匙状指甲）等症状。3.辅助检查 1）血常规检查 患儿的红细胞数、血红蛋白值均低于正常，血红蛋白量降低得比红细胞数明显，呈小细胞低色 素性贫血，网织红细胞数正常或轻度减少；白细胞数、血小板数一般无改变；外周血涂片可见红细 胞大小不等，以小细胞为多，中央淡染区扩大。MCV 为 80 fL，MCH28 pg，MCHC32。2）骨髓象检查 患儿的骨髓象表现为增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。各期红细胞体积均较小，胞质少，边缘不规则，染色偏蓝，胞质成熟程度落后于胞核。粒细胞和巨核细胞一般无明显异常。3）有关铁代谢的检查 血清铁蛋白（SF）能灵敏地反映体内储存铁的情况，是诊断营养性缺铁性贫血的敏感指标，

17、血 清铁蛋白 12 g/L 提示铁缺乏；红细胞缺铁时，红细胞游离原卟啉（FEP）500 g/dL，是红细 胞缺铁的证据；骨髓铁染色是反映体内储存铁可靠及敏感的指标，如铁粒幼细胞 15%，提示红细 胞内和红细胞外铁减少；营养性缺铁性贫血时，血清铁（SI）10.7 mol/L，总铁结合力（TIBC）62.7 mol/L，转铁蛋白饱和度（TS）15。4.社会心理评估 护士应评估家长及年长儿对缺铁性贫血防治知识的了解程度，对该病危害性的认识；患儿是否 有因记忆力减退、学习时注意力不能集中、理解力和记忆力较差，使学习成绩很难提高，造成患儿 情绪改变；家庭和社会是否能正确对待有异食癖的患儿，是否有过多责备

18、甚至歧视患儿的情况。四、治疗原则治疗营养性缺铁性贫血的关键是去除病因和补充铁剂。去除病因主要是纠正不良的饮食习惯，及时添加辅食，积极治疗原发病；铁剂是治疗营养性缺铁性贫血的特效药，因二价铁盐易吸收，所以常用琥珀酸亚铁（含铁35）、多糖铁化合物（含铁46）、硫酸亚铁（含铁20）、富马酸亚铁（含 铁 33）、葡萄糖酸亚铁（含铁 12）等。口服不能耐受或吸收不良者可选用右旋糖酐铁静脉注射。铁剂应服至血红蛋白量正常后 2 个月，以补充储存铁。严重贫血、合并感染、急需外科手术时可少量多次输注浓缩红细胞，以尽快纠正贫血症状。知识链接注射铁剂的适应证 注射铁剂的适应证为：口服铁剂后胃肠道反应重，经调整铁剂的

19、种类、剂量、给药时 间仍无改善者；诊断肯定但口服铁剂后无治疗反应者；由于胃肠道手术或疾病不能应用口服铁剂者。五、护理诊断（1）营养失调，低于机体需要量：与铁供应不足、吸收不良、丢失过多或消耗增加有关。（2）活动无耐力：与贫血致组织缺氧有关。（3）知识缺乏：家长缺乏预防营养性缺铁性贫血的相关知识。六、护理措施1.一般护理 1）休息与活动 对轻度贫血的患儿，护士应根据其活动耐力合理安排休息和活动，不必严格限制活动。对严重贫血的患儿，护士应根据其活动耐力下降的程度指导其采取适当的休息方式、活动强度及每次活动 的持续时间，以不感到疲乏为宜。2）饮食护理 护士应提倡母乳喂养，因为母乳中铁的吸收利用率较高

20、；指导家长为患儿添加铁强化食品和含 铁丰富且易吸收的食物，如铁强化牛乳、铁强化米粉、精肉、动物血、内脏、鱼等；帮助纠正患儿 偏食、挑食等不良饮食习惯，积极创造良好的进餐环境，注意饮食色、香、味、形的调配，以增加 患儿的食欲。护士应告知家长维生素 C、稀盐酸、氨基酸、果糖、脂肪酸等有利于铁的吸收，可与 铁剂或含铁丰富的食品同时进食；而茶、咖啡、牛乳、蛋类、麦麸、植物纤维等可抑制铁的吸收，应避免与铁剂及含铁丰富的食品同食。2.病情观察 观察贫血表现时，护士应在自然光线下观察患儿口唇、睑结膜及甲床等的颜色。对重症贫血患 儿，护士应密切观察其呼吸、脉搏、血压及尿量的变化，注意其有无心悸、气促、发绀、肝

21、大等症 状和体征，警惕心力衰竭，如患儿突发烦躁不安、心悸、尿少、气促、下肢水肿、肝大等表现，应 及时报告医生。护士应注意观察患儿有无感染，如皮肤及口腔黏膜有无损伤及炎症，呼吸系统及其 他系统有无感染等。3.铁剂治疗的护理 1）口服铁剂的护理（1）铁剂对胃肠道有刺激作用，可引起胃肠不适及疼痛、恶心、呕吐、便秘或腹泻，故口服铁 剂应从小剂量开始，在两餐之间用药。（2）铁剂可与稀盐酸、维生素 C 同服，有利于吸收；但忌与茶、咖啡等抑制铁吸收的食品同服。（3）液体铁剂口服可使牙齿染黑，可用滴管或吸管给药，且服药后应漱口。服用铁剂后，患儿 的大便呈黑色或柏油样，停药后恢复正常，护士应向家长及年长儿解释其

22、原因，消除他们紧张、焦 虑的情绪。2）注射铁剂的护理 注射铁剂较易发生不良反应，应谨慎应用。注射铁剂应精确计算剂量，抽药和给药必须使用不 同的针头，应做深部肌内注射，每次更换注射部位，注射后勿按揉注射部位，以防药液漏入皮下组 织而引起局部刺激和皮肤染色。常用的注射铁剂有右旋糖酐铁复合物、山梨醇枸橼酸铁复合物等。偶见因注射右旋糖酐铁而引起过敏性休克，首次注射时应严密观察 1 h。3）疗效观察 铁剂治疗有效者，细胞内含铁酶于给药 12 h 后开始恢复，烦躁等精神症状减轻，食欲增加；2 天后网织红细胞数上升（网织红细胞数 5 7 天达高峰，2 3 周降至正常）；1 周后血红蛋白量 逐渐上升，一般于治

23、疗后 3 4 周达正常。如服药 3 4 周无效，应积极查找原因。4.心理护理 护士应注意年长儿是否因学习时注意力不易集中，理解力、记忆力较差，学习成绩下降，而产 生自卑、抑郁及焦虑等心理问题；评估家长对营养性缺铁性贫血病因、危害性及防治知识的了解程 度。护士应分析患儿及其家长心理问题的产生原因，通过心理上的安慰、支持、疏导，环境调整及 疾病知识指导等方式缓解其心理压力。七、健康教育1.疾病知识指导 护士应为患儿及其家长讲解疾病的相关知识，患儿目前的病情和治疗、护理计划，以取得他们 的配合及支持。2.用药指导 护士应详细告知家长口服铁剂的注意事项、服药的时间、用药后的反应，说明这些反应在停药 后

24、会恢复正常；鼓励患儿坚持全疗程铁剂治疗，定期复诊。3.卫生保健知识指导 护士应指导妊娠晚期妇女和哺乳期母亲加强营养，摄入富含铁的食物时加用维生素 C，以促进铁的吸收；提倡母乳喂养，做好食物转换指导，使幼儿和年长儿的食物富含铁，并应注意食物的合 理搭配，促进铁的吸收；指导家长预防和控制感染，避免贫血患儿到人多的公共场所，避免与感染 性疾病的患儿接触，注意预防交叉感染。贫血纠正后，护士应指导家长坚持合理安排儿童的膳食、培养其良好的饮食习惯，防止疾病复发。第 四 节营养性巨幼细胞贫血患儿的护理营养性巨幼细胞贫血是由缺乏叶酸和（或）维生素 B12 导致的一种大细胞性贫血。营养性巨幼细 胞贫血以贫血、神

25、经精神症状、红细胞胞体变大、骨髓中出现巨幼细胞、用叶酸和（或）维生素 B12 治疗有效为特点，主要见于 2 岁以内的婴幼儿。近年来，营养性巨幼细胞贫血的发病率明显降低。一、病因1.摄入量不足 羊乳中叶酸含量低，牛乳经加热处理、蔬菜过度烹调都可使叶酸遭到破坏，长期进食这类食物 而未及时添加辅食的儿童易致叶酸缺乏。维生素 B12 主要存在于动物性食物中，偏食或仅进食植物性 食物可导致维生素 B12 缺乏。知识链接叶酸和维生素 B12 的来源 人体所需的叶酸主要来源于食物，部分由肠道细菌合成，但吸收很少；新鲜绿叶蔬菜、水果、酵母、谷类和动物肝、肾等富含叶酸，但经加热易被分解破坏。维生素 B12 主要

26、来源 于动物性食物，如肝、肾、肉类、蛋类、海产品等，乳类中含量少，羊乳几乎不含维生素 B12 和叶酸，植物性食物中含量甚少。食物中维生素 B12 进入胃内后，可与内因子结合成复 合物在小肠吸收入血，主要储存在肝脏。由于许多食物中均含有维生素 B12 和叶酸，日常饮 食均衡，一般从食物中摄取的叶酸和维生素 B12 就能满足生理需要。2.需要量增加 早产儿、生长发育过快等均可使叶酸和维生素 B12 的需要量增加。3.吸收、转运障碍 慢性腹泻、小肠病变、严重营养不良、内因子缺乏等均可导致叶酸和（或）维生素 B12 吸收、转 运障碍。4.药物影响 长期应用苯妥英钠、甲氧苄啶、甲氨蝶呤等药物可使叶酸代谢

27、障碍。二、发病机制维生素 B12 和叶酸参与红细胞 DNA 的合成，缺乏时可造成红细胞中 DNA 合成减少，使幼稚红 细胞的分裂和增殖时间延长，导致细胞核的发育落后于细胞质的发育，细胞体积变大而形成巨幼红 细胞贫血。维生素 B12 还参与神经髓鞘脂蛋白的合成，故维生素 B12 缺乏可导致中枢和周围神经髓鞘 受损，患儿可出现神经精神症状。三、护理评估1.健康史评估 护士应询问患儿母亲的营养状况和饮食结构，询问患儿年龄、生长发育情况及喂养史，了解患 儿的用药史及是否患有相关疾病。2.身体状况评估 1）一般贫血表现 患儿表现为皮肤、面色蜡黄，睑结膜、口唇、指甲等处苍白，虚胖或颜面轻度水肿，毛发稀疏、

28、细黄。严重者有出血点或瘀斑。2）骨髓外造血表现 患儿的肝、脾多轻度增大。3）神经精神症状 患儿表现为烦躁不安、易怒等。维生素B12 缺乏时，患儿面无表情，反应迟钝，嗜睡，少哭不笑，哭时无泪，条件反射不易形成，智力、动作发育落后甚至出现倒退现象。重症患儿可出现肢体、头 部或全身震颤，甚至抽搐。3.辅助检查 1）血常规检查 红细胞数的减少比血红蛋白量的降低明显，血涂片可见红细胞大小不等，以大细胞为主，中央淡染区不明显；白细胞计数减少，血小板减少，并可见巨大血小板。2）骨髓象检查 骨髓增生活跃，以三系细胞巨幼变为主要特点。各期红细胞均出现巨幼变，细胞核发育落后于细胞质。3）血清维生素 B12 和叶酸

29、测定 维生素 B12 100 ng/L（正常为 200 800 ng/L），叶酸 3 g/L（正常为 5 6 g/L）。4.社会心理评估 由于对营养性巨幼细胞贫血的发生、临床表现、预后及预防知识缺乏足够的了解，当患儿贫血 持续时间较长，贫血程度较重时，患儿的体格发育及智能发育落后甚至倒退，家长可能会出现焦虑、内疚、担忧等心理反应，年长患儿则易产生自卑心理。护士应评估患儿及其家长的心理状态。四、治疗原则1.补充叶酸和（或）维生素 B12 临床可给予患儿叶酸口服、维生素 B12 肌内注射，用至红细胞和血红蛋白恢复正常为止。2.对症治疗 有明显神经精神症状的患儿可酌情使用镇静药，重度贫血者可输注红细

30、胞制剂。五、护理诊断（1）营养失调，低于机体需要量：与叶酸和（或）维生素 B12 缺乏有关。（2）活动无耐力：与贫血致组织缺氧有关。（3）生长发育改变：与营养不足、贫血及维生素 B12 缺乏导致智力、动作发育落后，甚至倒退有关。（4）有受伤的危险：与患儿肢体或全身震颤有关。（5）知识缺乏：与家长缺乏营养性巨幼细胞贫血的预防和护理知识有关。六、护理措施1.休息、活动与环境 护士应合理安排患儿休息，一般不需要严格卧床，但要限制严重贫血患儿的活动。护士应使患 儿的病室安静，阳光充足，空气清新，温、湿度适宜，定期进行消毒。2.给予叶酸、维生素 B12（1）护士应遵医嘱正确使用叶酸及维生素B12，如为患

31、儿肌内注射维生素B12，给予患儿口服叶酸。同服维生素 C 可促进叶酸的吸收，恢复期加用铁剂可预防缺铁性贫血。因使用抗叶酸代谢药物而致 的营养性巨幼细胞贫血可用甲酰四氢叶酸治疗。单纯维生素 B12 缺乏时不宜加用叶酸，以免加重患儿 的神经系统症状。（2）合理喂养：乳母可多吃富含叶酸及维生素 B12 的食物，及时为患儿添加含叶酸和维生素 B12 丰富的辅食，如肉类，蛋类，动物肝、肾，绿叶蔬菜等。对单纯羊乳喂养者，要及时为其补充叶酸。护士应指导家长纠正儿童偏食、单纯素食或单纯肉食的不良饮食习惯。3.注意观察病情，防止患儿受伤 护士应严密观察患儿的病情，监测其生命体征、生长发育状况及神经精神症状。对有

32、舌震颤或 上、下牙齿震颤的患儿，护士可在其上、下牙间垫牙垫，防止患儿咬伤舌头。对烦躁、严重震颤、抽搐的患儿，护士可遵医嘱给予其镇静药。4.心理护理 由于患儿体格发育受影响及智力发育落后甚至倒退，家长可能会出现焦虑、内疚、担忧等情绪 反应，年长患儿则容易产生自卑心理，故护士应做好心理疏导工作。七、健康教育（1）护士应对家长进行合理喂养、正确添加辅食、培养良好饮食习惯的宣传，并给予指导。（2）对智力和运动发育落后的患儿，护士应指导家长多给予其触摸和爱抚，进行相应的感知觉 训练；注意监测儿童的生长发育情况，定期进行健康体检。第 五 节急性白血病患儿的护理白血病（leukemia）是造血系统的恶性血液

33、病。其特点为造血组织中某一血细胞系统过度增生、进入血流并浸润到各组织和器官，从而引起一系列的临床表现。在我国小儿的恶性肿瘤中，白血病的发病率最高。据调查显示，我国 10 岁以下的小儿白血病的发病率为 3/10 万 4/10 万，男性的发病率高于女性。急性白血病占小儿白血病的 90以上。什什么么是是白白血血病病？一、病因白血病的病因尚不完全清楚，可能与以下因素有关。1.病毒因素 属于 RNA 病毒的逆转录病毒又称人类 T 细胞白血病病毒，可引起人类 T 淋巴细胞白血病。2.理化因素 电离辐射、放射、核辐射等可能激活隐藏在体内的白血病病毒，使癌基因畸变或抑制机体的免 疫功能而致白血病。苯及其衍生物

34、、重金属、氯霉素、保泰松和细胞毒药物可诱发急性白血病。3.遗传因素 白血病不属于遗传病，但与遗传因素有关。例如，家中有多发恶性肿瘤、患有其他遗传病或严重联合免疫缺陷的患儿，其白血病的发病率较普通小儿明显增高；单卵孪生儿中一个患白血病，另 一个的患病率为 20。二、分类与分型1.按白血病细胞分化程度及病理分类（1）急性白血病：小儿期多见，自然病程约为半年。（2）慢性白血病：小儿期少见，自然病程在 1 年以上。2.按增生的白细胞种类不同分类 根据增生的白细胞种类不同，白血病可分为急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL，简称急淋）和急性非淋巴细胞白血病（

35、acute non-lymphoblastic leukemia，ANLL，简称急非淋）。在小儿以急淋的发病率最高。知识链接MICM 综合分型 目前，临床常采用形态学（M）、免疫学（I）、细胞遗传学（C）和分子生物学（M），即 MICM 综合分型。（1）形态学分型（FAB 分型）：急淋分 L1 型、L2 型、L3 型，急非淋分M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7 8 型。（2）免疫学分型：应用单克隆抗体检测淋巴细胞表面抗原标记，可将急淋分 T、B 两大 系列，急非淋分 M1、M2、M3、M4、M5 5 型。（3）细胞遗传学改变：应用细胞遗传学技术进行染色体核型和数目检测。三、护理评估

36、1.健康史评估 护士应了解患儿的疾病史、感染史等；本次发病的时间、主要症状、体征等；家族中有无恶性 肿瘤患者或白血病患者；了解患儿有无放射线、辐射、重金属等接触史。2.身体状况评估 各型白血病的临床表现基本相同，主要表现如下。1）起病 大多数患儿起病较急。早期症状有面色苍白、乏力、精神不振、食欲低下、鼻出血或牙龈出血 等；少数以发热和类似风湿热的骨关节疼痛为首发症状。2）发热 白血病所致发热最常见。多数患儿起病时即有发热，热型不定，一般不伴寒战，白血病患儿发 热多为低热且抗生素治疗无效；合并感染时，常伴有持续高热。3）贫血 贫血出现较早，由骨髓造血干细胞受抑制所致，呈进行性加重。患儿表现为苍白

37、、虚弱无力、活动后气促等。4）出血 白血病所致出血以皮肤、黏膜出血多见，表现为紫癜、瘀斑、鼻出血、齿龈出血、消化道出血 和血尿。偶见颅内出血，颅内出血是白血病患儿的主要死因之一。5）白血病细胞浸润引起的症状和体征（1）肝、脾、淋巴结肿大：纵隔淋巴结肿大时可致压迫症状（呛咳、呼吸困难、静脉回流受阻）。（2）骨、关节浸润：小儿骨髓多为红髓，易被白血病细胞侵犯，多见于急淋。骨痛的原因是骨 髓腔内白血病细胞大量增生、压迫、破坏邻近骨质及骨膜浸润。约 25%的患儿以四肢长骨、肩、膝、腕、踝等关节疼痛为首发症状。（3）白血病细胞也可浸润皮肤、心脏、消化系统、肾脏、齿龈、口腔黏膜和睾丸等组织器官而 引起相应

38、症状。（4）中枢神经系统浸润：白血病细胞侵犯脑实质和（或）脑膜可导致中枢神经系统白血病（CNSL）。颅内压增高时，患儿表现为头痛、呕吐、嗜睡、视盘水肿；浸润脑膜时可出现脑膜刺激征，也可有 惊厥甚至昏迷的表现，脑脊液中可查出白血病细胞。3.辅助检查 1）外周血象检查 患儿的白细胞计数高低不一，增高者约占50，以原始细胞和幼稚细胞为主，成熟中性粒细胞 减少。红细胞及血红蛋白均减少，呈正细胞正血色素性贫血。网织红细胞计数较低，血小板减少。2）骨髓象检查 骨髓检查是确立诊断和评定疗效的重要依据。典型的骨髓象为该类型白血病的原始细胞及幼稚 细胞极度增生，幼红细胞及巨核细胞减少。但少数患儿的骨髓表现为增生

39、低下。4.社会心理评估 急性白血病的病程较长，死亡率高。护士应评估患儿及其家长对病情的认知程度和心理承受能力，评估其家庭背景、家庭经济状况及支持系统。四、治疗原则急性白血病的治疗主要是以化疗为主的综合疗法。治疗原则为早诊断、早治疗、严格分型、按型选择方案，采用早期连续适度化疗和分阶段长期规范治疗的方针。1.诱导缓解治疗 诱导缓解治疗可联合数种化疗药物最大限度地杀灭白血病细胞，从而尽快达到完全缓解的目的。小儿急性白血病常用化疗药物如表 11-3 所示。2.巩固治疗 巩固治疗可使小儿急淋完全缓解，最大限度地杀灭微小残留白血病细胞，预防早期复发。3.预防髓外白血病 由于大多数化疗药物不能进入中枢神经

40、系统、睾丸等部位，故积极预防髓外白血病是患儿获得 长期生存的关键措施之一。4.维持及加强治疗 巩固疗效可以达到长期缓解或治愈的目的。持续完全缓解 2.5 3.5 年方可停止治疗。知识链接造血干细胞移植 造血干细胞移植是在患者接受超剂量化（放）疗后，将各种来源的正常造血干细胞通 过静脉输注移植入受体内，以替代原有的病理性造血干细胞，使患者正常的造血及免疫功能 得以重建。目前主要包括骨髓移植、外周血干细胞移植、脐血干细胞移植。造血干细胞移植不仅可提高患儿的生存率，而且还可能根治白血病。联合化疗是目前根治小儿白血病的首选 治疗方法。然而仍有 20 30难治、复发的急淋及高危急非淋单纯化疗效果欠佳，经

41、有 效化疗完全缓解后需要进行造血干细胞移植，其 5 年无病生存率为 50 70。五、护理诊断（1）体温过高：与大量白细胞浸润、坏死和（或）感染有关。（2）活动无耐力：与贫血致组织缺氧有关。（3）营养失调，低于机体需要量：与疾病消耗增加、化疗致食欲下降、营养摄入不足及营养消 耗过多有关。（4）疼痛：与白血病细胞浸润有关。（5）恐惧：与病情重、侵入性治疗、护理操作多、预后不良等有关。（6）预感性悲哀：与白血病久治不愈有关。（7）潜在并发症包括出血、药物不良反应等。六、护理措施1.活动无耐力的护理 患儿需卧床休息，但一般不需绝对卧床。护士应指导患儿合理安排生活作息。对长期卧床者，护士应经常帮助其更换

42、体位，预防压疮。2.营养不足的护理 护士应给予患儿高蛋白、高维生素、高热量且适合患儿口味的饮食；使用左旋门冬酰胺酶化疗 期间，给予低脂饮食。护士应鼓励患儿多饮水，特别在诱导缓解期及大剂量应用甲氨蝶呤期间，以 预防因大量白细胞破坏而引起的高尿酸血症，同时有利于药物毒素排泄。患儿禁食坚硬、多刺、过 于粗糙的食物，避免损伤口腔黏膜及牙龈，导致出血和继发感染。护士应指导患儿注意饮食卫生。对不能进食者，护士可遵医嘱为其静脉补充营养。3.观察病情 护士应观察患儿感染的早期表现，注意其体温是否在正常范围内波动，观察热型；注意患儿降 温后的反应，以防虚脱。4.预防感染 1）保护性隔离 白血病患儿应与其他疾病患

43、儿分室居住，防止交叉感染。粒细胞及免疫功能明显低下的患儿应 住单间，有条件者住空气流层病房。房间定时通风、消毒，限制探视人次，有感染者忌探视患儿，接触患儿前需洗手。2）注意个人卫生 护士应帮助患儿勤换衣裤，减少发生皮肤感染的机会；保持患儿口腔清洁，嘱其饭前、饭后用 温开水或漱口液漱口，选用软毛牙刷刷牙。患儿有黏膜真菌感染时可用氟康唑或依曲康唑涂擦患处。护士应保持患儿会阴部清洁；使其保持大便通畅，便后用温开水为其清洁肛周；对肛周脓肿或皮肤 溃烂感染者，应及时通知医生并协助处理。3）观察感染的早期征象 护士应监测患儿的生命体征，每日检查其口腔及咽喉部，观察有无牙龈肿胀、咽红、吞咽疼痛 感，皮肤有无

44、破损、红肿，外阴、肛周有无异常改变等，发现感染先兆时应及时处理。护士应监测患儿的血象。4）严格执行无菌操作技术 护士应有严格的无菌观念，进行任何穿刺前必须严格消毒，各种管道或伤口敷料应定时更换。对粒细胞减少的患儿进行操作时，除需按常规消毒外，护士还应用浸过乙醇的无菌纱布覆盖其局部 皮肤 5 min，再进行穿刺。5）避免有关接种 免疫功能低下的患儿应避免接种水痘、麻疹、风疹、流行性腮腺炎等减毒活疫苗和服用脊髓灰 质炎糖丸，以防发病。5.预防出血 出血是白血病患儿死亡的主要原因之一，应加强观察和护理。护理措施见本章特发性血小板减 少性紫癜的相关内容。6.应用化疗药物的护理 1）正确给药 护士应了解

45、化疗方案、给药途径，熟悉各种化疗药物的药理作用及毒性反应，严格按照方案规定用药。（1）化疗药物多为静脉给药，刺激性较强。药物渗漏可引起局部疼痛、红肿及组织坏死。注意 保护血管，提高穿刺成功率，注射前先输注生理盐水，确认静脉通畅方可注入药物。输液过程中一旦发现药液渗漏，应立即停止输注，并做局部处理。（2）鞘内注射时药物浓度不宜过大，药量不宜过多，应缓慢推入，术后需平卧 4 6 h，注意观 察有无头痛、发热等反应。（3）某些化疗药物静脉滴注时应避光，如甲氨蝶呤、依托泊苷、替尼泊苷等。（4）某些药物如门冬酰胺酶可致过敏反应，用药前应询问患儿用药史及过敏史，用药过程中观察有无过敏反应发生。2）密切观察

46、及处理化疗药物的毒性反应 护士应监测患儿的血象，肝、肾功能，骨髓象，及时防治感染；观察患儿有无出血倾向和贫血 表现；对胃肠道反应重者，应遵医嘱在治疗前半小时给予止吐药；加强患儿的口腔护理；应用环磷 酰胺等可致出血性膀胱炎的药物时，应保证患儿有大量水分摄入；对可能致脱发者，应先告知家长 和患儿，可指导其戴假发、帽子等；应告知家长及患儿应用激素可致满月脸、骨质疏松、感染、情 绪改变等，停药后会改善或消失，多关心、保护患儿，防止其摔伤、骨折、感染。1237.输血的护理 在治疗过程中，患儿常需进行输血液成分或输血的支持治疗。输血时，护士应严格执行输血制 度。一般先慢速滴注观察 15 min，若无不良反

47、应，再按患儿年龄、心肺功能、急慢性贫血及贫血程 度调整滴速。护士应密切观察输血的疗效及患儿有无输血反应。8.心理护理 护士应热心帮助、关心患儿，使年长患儿树立战胜疾病的信心；向家长及年长患儿介绍白血病的有关知识，如国内外的治疗进展、预后等；阐述化疗是治疗白血病的主要手段；定期召开家长座谈会或病友联谊会，提高患儿的自护和应对能力，增强其治愈疾病的信心。七、健康教育护士应告知家长和年长患儿自我护理的技巧，在出现发热、出血等情况时及时就医；指导家长 预防患儿感染及出血，出现异常情况及时就诊。护士应让家长了解定期化验的必要性和坚持化疗的重要性，鼓励患儿积极进行体格锻炼，增强抗病能力。护士应告知家长患儿在化疗间歇期可上学，但应监测治疗方案的执行情况，并告知家长结果；年长儿应坚持定期化疗。对病情完全缓解停止化 疗的患儿，护士应嘱家长定期带其复查，监测血象，骨髓象，肝、肾功能等，以及时发现复发征象。THANKS