医院医疗质量与安全控制指标.方案.docx
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1、医院医疗质量与安全控制指标.方案 第一篇：医院医疗质量与平安限制指标.方案 医院医疗质量与平安限制指标 一、全部科室：平安指标 一医嘱合格率95%；处方合格率99%； 二紧急值报告、登记、处置率：100%； 三每年医疗平安不良事务或隐患报告例数：每百张开放床位年报告15件；帮助科室2件。 四不良事务上报率：100%。 五传染病漏报率0。 六患者满足度95%。 二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷处理刚好率100%。 三、临床科室 一门诊病历合格率95% 二甲级病案率90%；无丙级病案； 三平均住院日 1.医院：住院患者平均住院日8.50日； 2.各临床科室：出院患者
2、平均住院日限制指标见附表一； 四住院时间超30日患者例数； 五出入院诊断符合率95%； 六治愈好转率95%； 七床位运用率93%； 八在岗人员参加“三基培训覆盖率100%。 九手术知情同意书签署规范，内容完好，合格率100%。 十门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。 十一急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。 十二住院患者抗菌药物运用率：各临床科室住院患者抗菌药物运用率限制指标另行下发 十三抗菌药物运用强度住院患者抗菌药物运用强度限制指标另行下发 十四接受限制运用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物运用前微生物送检率50%；接受特殊运用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物运用前微生物送检率80%。
3、十五I类切口手术患者预防运用抗菌药物比例不超过30%： 十六药品收入占业务收入比例42%； 十七病案首页主要诊断正确率达100%； 十八出院病历3天回来率90%； 十九“住院病历首页各项信息的正确率95%； 二十抢救胜利率80%； 二十一输血治疗知情同意书签署率100%。 二十二输血合格率95%； 四、临床路径与单病种质量管理： 一医院开展7个病种临床路径管理； 二临床路径病例入组率50%； 三临床路径入组率较前上升；入组完成率70%； 五、麻醉质量与平安指标： 一麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。 二严峻麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻
4、醉患者Steward评分大于4分的例数等。 三各类术后患者自控镇痛例数PCA。 六、ICU质量与平安指标: 抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎VAP的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。 七、急诊科质量与平安指标： 1.急救设备完好率100%； 2.急诊留观时间72小时； 3.统计数据： 1接受急诊诊疗总例数与死亡的例数； 2进入急诊抢救室总人数与死亡例数； 3急诊分诊与急诊就诊患者例数之比； 4严峻外伤颅、胸、腹腔内大
5、出血，其它威胁生命需紧急手术手术在30分钟内到达手术室的比率； 3 5实施患者病情严峻程度评估分级之各级的例数； 6急诊患者中收入住院例数与比例； 7急诊住院占全院住院比例。 八、药剂科质量与平安指标： 一处方合格率99%； 二定期对药库、药房药品质量进行抽检，合格率达 99.8%； 三抗菌药物品种原则上不超过35种； 四住院患者抗菌药物运用率不超过60%。 五门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。 六急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。 七抗菌药物运用强度力争限制在每百人天40DDDs以下。 八抗菌药物占西药出库总金额比重：慢慢降低。 九、检验科质量与平安指标： 一临检常规项目30分钟出报
6、告; 生化、免疫常规项目1个工作日出报告; 微生物常规项目4个工作日。 二急诊检验报告时间：临检项目30分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告。 三特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间； 四检验报告合格率95%； 五标本合格率95%； 六仪器设备规范操作合格率95%； 七POCT项目比对95%； 十、输血科质量与平安指标： 一血液的出入库记录完好率为100%。 二供、受血者血型复查率为100%。 三血液有效期内运用率为100%。 四临床输血记录合格率和保存完好率为100%； 五输血治疗知情同意书签署率100%。 六输血治疗合格率95%； 十 一、病理科质量与平安指标： 一病理常规诊断报告精确
7、率95%； 二病理诊断报告在5个工作日内发出85%； 三细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，抽查到达规定要求90%。 四常规制片应在取材后12个工作日内完成。 五常规切片的优良率应90%。 六术中快速病理：单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成；病理诊断报告在30分钟内完成。术中快速病理诊断精确率应 90%。 十二、影像科质量与平安指标： 一大型X线设备检查阳性率50%， 二CT检查阳性率60%。 三彩超：阳性率55%； 四设备运行完好率95%； 五医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。 十 三、血液净化科质量与平安指标： 1血液透析机台数/专职医师/专职护士。 2年度血液透析
8、简称“血透总例数。 3年度血透治疗总例次一般血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次。 4年度维持血透患者透析1年内死亡率。 5年度血透中严峻可能严峻危及患者生命并发症发生例次。 6年度可复用透析器复用率与平均复用次数。 7年度血透患者乙肝病毒外表抗原或E抗原转阳病例数。 8年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。 9年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。 10年度血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉干脆穿刺、其他血管通路例次。 11年度血压限制透析间期血压90/60150/90mmHg例数。 12年度平均每名患者透析时间例数。 13年度患
9、者主观舒适度评价。 14年度腹膜透析例次。 6 十 四、中医质量与平安指标： 一中医临床科室病床运用率85%， 二病房中医治疗率70%， 三甲级病案率90%。 十 五、康复科质量与平安指标： 一康复治疗有效率90%； 二年技术过失率1%； 三病历和诊疗记录书写合格率90%； 四住院患者康复功能评定率98%； 五设备完好率90%； 六平均住院日30天。 十 六、护理质量与平安指标： 一、基础护理合格率95%； 二、分级护理合格率90%； 三、急救物品完好率100%； 四、护理文书书写合格率95%； 五、护理核心制度知晓率100%； 六、病人对护理工作的满足度95%； 七、护理技术操作合格率100
10、%； 八、“三基考核合格率100%； 九、护理过失发生率“0； 十、压疮发生率“0； 十一、健康宣教覆盖率100%； 十二、优质护理服务覆盖率50%； 十三、病区管理合格率100%。 十 七、院感质量与平安指标： 一、医院感染监控率为100% 二、医院感染现患率10%，实查率96%，医院感染率8% 三、医院感染漏报率20% 四、清洁手术切口感染率1.5%； 五、无医院感染流行和爆发，爆发报告流程与处置预案知晓率100%； 六、住院患者抗菌药物运用率60%； 七、类切口抗菌药物运用率30%； 八、限制运用级抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率50% 九、特殊运用级抗菌药物治疗钱微生物检验标本送检率
11、80； 十、多重耐药知晓率与预防限制执行率100%； 十一、医务人员手卫生知晓率100%； 十二、洗手正确率90% 十三、手卫生依从性70% 十四、一人一针一管执行率100% 十五、灭菌合格率100% 十六、消毒灭菌效果按规定进行监测，合格率100% 8 十七、在职医务人员培训6学时/年，新进人员岗前培训3学时。 其次篇：三级医院医疗质量管理与限制指标 三级综合医院医疗质量管理与限制指标 2022年版 三级综合医院医疗质量管理与限制指标2022年版包括7类指标：住院死亡类指标Inpatient Mortality Indicators、重返类指标Patients Return Indicato
12、rs、医院感染类指标Hospital Infection Indicators、手术并发症类指标Operation Complication Indicators、患者平安类指标Patient Safety Indicators、医疗机构合理用药指标Rational Use of Drug、医院运行管理类指标Hospital Performance Indicators。 住院死亡类指标 重返类指标 医院感染类指标 指标分类 手术并发症类指标 患者平安类指标 医疗机构合理用药指标 医院运行管理类指标 图：三级综合医院医疗质量管理与限制指标框架 一、住院死亡类指标Inpatient Mortal
13、ity Indicators 一住院总死亡率Total Inpatient Mortality。 表达方式: 住院总死亡患者人数住院总死亡率=100% 同期出院患者总人次 二新生儿患者住院死亡率Neonatal Mortality。 1.新生儿患者总住院死亡率 表达方式： 新生儿患者住院死亡人数新生儿患者总住院死亡率=100% 同期新生儿患者出院人次2.新生儿手术患者住院死亡率 表达方式： 新生儿手术患者新生儿手术患者住院死亡人数=100% 同期新生儿手术患者出院人次住院死亡率3.新生儿非手术患者住院死亡率 表达方式： 新生儿非手术患者新生儿非手术患者住院死亡人数=100% 同期新生儿非手术患
14、者出院人次住院死亡率4.新生儿患者诞生体重分级住院死亡率 1诞生体重750克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： 2 诞生体重=750克的新生儿诞生体重=750克的患者住院死亡人数=100% 同期诞生体重=750克的新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次 2诞生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： 诞生体重751=1000克的诞生体重751=1000克的新生儿患者住院死亡人数=100% 克的同期诞生体重751=1000新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次 3诞生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： 诞生体重1001=1800克的诞生体重1001=180
15、0克的新生儿患者住院死亡人数=100% 同期诞生体重1001=1800克的新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次 4诞生体重1801克的新生儿患者住院死亡率 表达方式： 诞生体重=1801克的新生儿诞生体重=1801克的患者住院死亡人数 =100% 同期诞生体重=1801克的新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次5新生儿医院感染患者住院死亡率 表达方式： 3 发生医院感染的新生儿新生儿医院感染患者患者住院死亡人数=100% 同期发生医院感染的住院死亡率新生儿患者出院人次 三手术患者住院死亡率Mortality of Surgical Patients。 1.手术患者总住院死亡率 表达方式： 手
16、术患者住院死亡人数手术患者总住院死亡率=100% 同期手术患者出院人次 2.手术患者围手术期住院死亡率 1手术患者围手术期住院死亡率 表达方式： 手术患者围手术期手术患者围手术期住院死亡人数=100% 同期手术患者出院人次住院死亡率2择期手术患者围手术期住院死亡率 表达方式： 择期手术患者围手择期手术患者围手术期住院死亡人数=100% 同期择期手术患者出院人次术期住院死亡率3麻醉分级ASA分级围手术期住院死亡率 表达方式： 指定ASA分级手术患者ASA分级围手术围手术期住院死亡人数 =100% 同期进行指定期住院死亡率ASA分级的手术例数 4 3.手术并发症患者住院死亡率 表达方式： 发生手术
17、并发症的手术并发症患者手术患者住院死亡人数=100% 同期发生 手术并发症的住院死亡率手术患者出院人次4.重点手术住院死亡率 1冠状动脉旁路移植术CABG患者住院死亡率 ICD-9-CM-3：36.1 表达方式： 接受冠状动脉旁路移植术后冠状动脉旁路移植术死亡的住院患者人数=100% 同期接受冠状动脉旁路患者住院死亡率移植术后出院患者人次2经皮冠状动脉介入治疗PCI患者住院死亡率 ICD-9-CM-3：36.06, 36.07 表达方式： 接受经皮冠状动脉介入治疗后经皮冠状动脉介入治疗住院死亡的患者人数=100% 同期接受经皮冠状动脉介入患者住院死亡率治疗后出院患者人次 3脑血肿去除术患者住院
18、死亡率 ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5 表达方式： 5 接受脑血肿去除术后脑血肿去除术住院死亡的患者人数 =100% 同期接受脑血肿患者住院死亡率去除术后出院患者人次4剖宫产手术产妇住院死亡率 ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99 表达方式： 接受剖宫产手术后剖宫产手术住院死亡的产妇人数=100% 同期接受剖宫产手术后产妇住院死亡率出院的产妇人次5髋关节置换术患者住院死亡率 ICD-9-CM-3：81.51，81.52 表达方式： 接受髋关节置换术后髋关节置换术住院死亡的患者人数=100% 同期接受髋关节置换术患者住院死亡率后出院患者
19、人次6心脏瓣膜置换术患者住院死亡率 ICD-9-CM-3：35.21-28 表达方式： 接受心脏瓣膜置换术后心脏瓣膜置换术住院死亡的患者人数=100% 同期接受心脏瓣膜置换术后患者住院死亡率出院患者人次 6 四重点病种住院死亡率Mortality of Diseases。 1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率 ICD 10: S06 表达方式： 创伤性颅脑损伤创伤性颅脑损伤患者住院死亡人数=100% 同期创伤性颅脑损伤患者出院人次患者住院死亡率2.急性心肌梗塞患者住院死亡率 ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9 表达方式： 急性心肌梗塞急性心肌梗塞患者住院死亡人数 =100%= 同期急
20、性心肌梗塞患者出院人次患者住院死亡率3.脑出血患者住院死亡率 ICD 10：I60、I6 1、I62 表达方式： 脑出血患者住院死亡人数脑出血患者住院死亡率=100% 同期脑出血患者出院人次 4.消化道出血患者住院死亡率 ICD 10:K92.2 表达方式： 消化道出血患者消化道出血患者住院死亡人数=100% 同期消化道出血患者出院人次住院死亡率5.脑梗塞患者住院死亡率 ICD 10:I63 表达方式： 7 脑梗塞患者住院死亡人数脑梗塞患者住院死亡率=100% 同期脑梗塞患者出院人次6.败血症患者住院死亡率 ICD 10: A40-A41 表达方式： 败血症患者住院死亡人数败血症患者住院死亡率
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